Akutt leversvikt hos barn

Akutt leversvikt hos barn (ALF) er en raskt utviklende lidelse i leverens syntetiske funksjon, karakterisert ved alvorlig koagulopati og hepatisk encefalopati. Fravær av en historie med leversykdom er en forutsetning for diagnosen akutt leversvikt. Det observeres en reduksjon i PTI eller en økning i protrombintid, samt en reduksjon i konsentrasjonen av blodkoagulasjonsfaktor V på mer enn 50 % av normen i kombinasjon med ethvert stadium av hepatisk encefalopati som varer mindre enn 26 uker.

Begrepet «fulminant leversvikt» ble først introdusert av Trey og Davidson i 1970 for å definere et klinisk syndrom karakterisert ved akutt debut, koagulopati og hepatisk encefalopati som oppstår innen 8 uker etter debut.

Diagnosen subfulminant leversvikt stilles når leversvikt utvikles uten hepatisk encefalopati innen 26 uker.

I noen tilfeller oppstår akutt leversvikt på bakgrunn av en tidligere udiagnostisert leversykdom. For eksempel kan akutt leversvikt være det første symptomet på Wilsons sykdom eller alfa-1-antitrypsinmangel. Hvis tidligere sykdommer oppdages, brukes ikke begrepet "akutt leversvikt" (siden sykdomsvarigheten overstiger 26 uker). Noen ganger er det imidlertid umulig å fastslå at det foreligger kronisk leversykdom. Unntaket er pasienter med Wilsons sykdom, som er infeksjon med hepatitt B-virus eller utvikler autoimmun hepatitt. Disse sykdommene er de umiddelbare årsakene til kortvarig leversvikt (mindre enn 26 uker).

Konsepter brukt i forhold til tidspunktet for debut av hepatisk encefalopati etter påvisning av gulsott:

• Hyperakutt leversvikt (mindre enn 7 dager).
• Akutt leversvikt (8 til 28 dager).
• Subakutt leversvikt (4 til 12 uker).

ICD-10-kode

K 72 0 Akutt og subakutt leversvikt.

K 72 9 Uspesifisert leversvikt.

Epidemiologi av akutt leversvikt

Forekomsten av akutt leversvikt er relativt lav. Studier har vist at omtrent 2000 tilfeller diagnostiseres årlig i USA. Det finnes ingen data om forekomsten av akutt leversvikt hos russere i litteraturen. Dødeligheten av akutt leversvikt er i gjennomsnitt 3–4 personer per år per 1 million innbyggere og avhenger av mange faktorer, først og fremst av pasientens etiologi og alder. De mest prognostisk ugunstige årsakene til akutt leversvikt er viral hepatitt B og hepatitt delta, samt alder (yngre enn 10 år og eldre enn 40 år).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker akutt nyresvikt?

Viral og medikamentindusert hepatitt er hovedårsakene til akutt leversvikt. Ifølge data innhentet i USA, oppstår ARF i mer enn halvparten av tilfellene på grunn av medikamentindusert leverskade. I 42 % av tilfellene er ARF forårsaket av en overdose av paracetamol. I Europa er førsteplassen blant årsakene til ARF også okkupert av en overdose av paracetamol. I utviklingsland er viral hepatitt B og delta (som koinfeksjon eller superinfeksjon) dominerende blant sykdommene som forårsaker ARF. Annen viral hepatitt forårsaker ARF sjeldnere. Hos omtrent 15 % av pasientene kan ikke årsaken til akutt leversvikt bestemmes.

Årsaker til akutt leversvikt

Hepatittvirus A, B (+5), C, E, G7	Gallesyresynteseforstyrrelse
Cytomegalovirus	Galaktosemi
Herpes simplex-virus	Fruktosemi
Epstein-Barr-viruset	Tyrosinemi
Paramyxovirus	Neonatal hemokromatose
Adenovirus	Wilsons sykdom
Legemidler og giftstoffer	α-1-antitrypsin-mangel
Doseavhengig	Neoplastisk
Paracetamol	Lymfom
CCI4	Levermetastaser fra bryst- eller lungekreft, melanom
Amanita-soppforgiftning	Graviditetsrelatert
Gult fosfor	Akutt fettlever under graviditet
Bacillus cereus-toksin	HELLP-syndrom (hemolyse, forhøyede leverfunksjonstester, redusert antall blodplater)
Idiosynkratisk	Andre grunner
Halotan	Budd-Chiari syndrom
Isoniazid	Veno-okklusiv sykdom
Rifampicin	Autoimmun hepatitt
Vappronsyre	Iskemisk sjokk i leveren
Disulfiram	Heteslag
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler	Avstøtningsreaksjon etter levertransplantasjon
Nortriptylin	Kryptogen
Reyes syndrom (salisylsyre)
Urtemedisin
Annen

Symptomer på akutt leversvikt

De viktigste kliniske symptomene på akutt leversvikt er gulsott (ikke alltid diagnostisert) og smerter i høyre hypokondrium. Leveren er ikke forstørret ved undersøkelse. Karakteristisk for utviklingen av ascites og dens kombinasjon i alvorlige tilfeller med perifert ødem og anasarka. Hematomer finnes noen ganger på hudoverflaten. Blødning fra slimhinnene i mage-tarmkanalen observeres ofte, mens pasientene har tjæreaktig avføring (melena) eller oppkast med blod. Encefalopati av varierende alvorlighetsgrad og økt intrakranielt trykk bestemmes. Når cerebralt ødem oppstår, observeres systemisk hypertensjon, hyperventilering, endrede pupillreflekser, muskelstivhet, og i alvorlige tilfeller decerebrat koma.

Etter inntak av store doser paracetamol utvikler anoreksi seg i løpet av den første dagen, pasienten plages av kvalme og oppkast (de forsvinner senere). Deretter oppdages symptomene på akutt leversvikt beskrevet ovenfor.

Ved soppforgiftning observeres sterke magesmerter og vannaktig diaré, som oppstår 6–24 timer etter å ha spist sopp og fortsetter i flere dager (vanligvis fra 1 til 4 dager). Etter 2–4 dager oppstår lungeemboli.

Diagnose av akutt leversvikt

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorieforskning

• Trombocytopeni.
• Endringer i indikatorer som gjenspeiler leverens syntetiske funksjon. Redusert konsentrasjon av albumin og kolesterol, blodkoagulasjonsfaktor V og fibrinogen, redusert aktivitet av AChE, redusert PTI (eller forlengelse av protrombintid).
• Signifikant økning i aktiviteten til transaminasene ALAT og AST. Ved overdosering av paracetamol kan AST-aktiviteten overstige 10 000 U/l (normal - opptil 40 U/l). Økt aktivitet av alkalisk fosfatase registreres ikke alltid.
• Økt konsentrasjon av bilirubin og ammoniakk i blodserumet.
• Hypoglykemi.
• Økte serumlaktatnivåer.
• Økt konsentrasjon av kreatinin og urea i blodserumet (med utvikling av hepatorenalt syndrom).

Instrumentell diagnostikk av akutt leversvikt

Ultralyd og Doppler-undersøkelse avslører uspesifikke forandringer: utarming av vaskulært mønster, forstyrrelser i portal blodstrøm i varierende grad og fritt væske i bukhulen. Leveren er liten i størrelse.

Histologisk undersøkelse av leverbiopsi avslører nekrose av hepatocytter, noe som i de fleste tilfeller ikke tillater å fastslå årsaken til sykdommen. Ved akutt leversvikt utføres ikke punkteringsbiopsi på grunn av høy sannsynlighet for blødning på grunn av hypokoagulasjon. Denne studien utføres kun hvis levertransplantasjon er nødvendig eller under obduksjon.

Behandling av akutt leversvikt

Grunnlaget for behandling av akutt leversvikt består av tiltak som tar sikte på å eliminere etiologiske faktorer (hvis oppdaget) og syndrombasert terapi, som muliggjør korrigering av komplikasjoner.

Ved paracetamolforgiftning utføres mageskylling gjennom et bredt rør. Hvis en tablett finnes i skyllevannet, foreskrives enterosorbenter (for eksempel aktivt kull). Hvis det ikke er noen tablett i skyllevannet, anbefales det å administrere acetylcystein i en dose på 140 mg/kg (på én gang gjennom en nasogastrisk sonde), og deretter foreskrive 70 mg/kg oralt hver 4. time i tre dager. Acetylcystein gir størst effekt når det brukes i løpet av de første 36 timene etter paracetamolforgiftning.

De vanligste årsakene til forgiftning er sopper av slekten Amatia og Galerina. Sopper av slekten Amatia inneholder α-amanitin, som har en toksisk effekt ved irreversibel hemming av RNA-polymerase. Terapi for denne tilstanden inkluderer bruk av silibinin [oralt i en dose på 20–50 mg/(kg x dag)] og penicillin G [intravenøst i en dose på 1 mg/(kg x dag) eller 1 800 000 IE/(kg x dag)]. Virkningen av silibinin er basert på dets evne til å forhindre opptak av α-amanitin av hepatocytter og øke antioksidantaktiviteten. Dette legemidlet gir maksimal effekt i løpet av de første 48 timene etter forgiftning. Penicillin G bidrar til å redusere konsentrasjonen av α-amanitin i galle ved å forstyrre den enterohepatiske sirkulasjonen av toksinet.

Tiltak iverksatt ved påvisning av akutt leversvikt av enhver etiologi:

• Sørg for tilstrekkelig oksygentilførsel. Sørg for ekstra oksygen og, om nødvendig, mekanisk ventilasjon.
• Korrigering av metabolske forstyrrelser, elektrolytter og syre-basebalanse.
• Overvåking av hemodynamiske parametere.
• Kontroll av intrakranielt trykk.
• Parenteral administrering av glukose for å korrigere hypoglykemi.
• Administrering av mannitol for å redusere ICP.
• Parenteral administrering av protonpumpehemmere eller histamin II-reseptorblokkere for å forhindre gastrointestinal blødning.

Behandling av komplikasjoner ved akutt leversvikt

Hepatisk encefalopati

For å korrigere PE er det nødvendig å begrense proteininntaket med mat og foreskrive laktulose i en dose på 3–10 g/dag oralt (for barn under ett år - 3 g/dag, fra 1 til 6 år - 3–7 g/dag, 7–14 år - 7–10 mg/dag).

Cerebralt ødem

Generelle tiltak inkluderer å sikre hvile og en viss hodeposisjon (i en vinkel på 100 grader i forhold til den horisontale overflaten), forebygging av arteriell hypotensjon og hypoksemi. Spesifikk terapi består av å foreskrive mannitol i en dose på 0,4 g/kg hver time (intravenøs bolus) inntil normalisering av ICP. Det skal bemerkes at bruk av dette legemidlet er ineffektivt ved nyresvikt og hyperosmolaritet i blodserumet. Ved utvikling av leverkoma har hyperventilering ofte en positiv effekt. Ved behandling av hjerneødem forårsaket av akutt leversvikt er administrering av glukokortikoidlegemidler upassende (på grunn av manglende effekt).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulasjon

FFP administreres [intravenøst via drypp i en dose på 10 ml/(kg x dag)] og vicasol [intramuskulært eller intravenøst i en dose på 1 mg/(kg x dag)]. Dersom legemidlene ikke er tilstrekkelig effektive, brukes blodkoagulasjonsfaktorer (Feiba TIM-4 Immuno - blodkoagulasjonsfaktorer II, VII, IX og X i kombinasjon 75–100 IE/kg). For å forhindre gastrointestinal blødning mot bakgrunn av hypokoagulasjon, administreres protonpumpehemmere eller histamin type II-reseptorblokkere parenteralt [for eksempel quamatel med 1–2 mg/(kg x dag) i 2–3 doser, men ikke mer enn 300 mg/dag].

Hepatorenalt syndrom

Behandlingstiltak inkluderer påfyll av BCC ved hypovolemi (infusjon av 5 % glukoseløsning), administrering av dopamin [i en dose på 2–4 mcg/(kg time)], og hvis legemidlene er ineffektive, utføres HD. Det anbefales også å bruke venovenøs hemofiltrasjon.

Utvikling av sepsis er en indikasjon for bruk av antibakterielle legemidler. Legemidlene foreskrives under hensyntagen til følsomheten til den dyrkede mikrofloraen. Bruk av antibiotika kombineres med passiv immunisering med pentaglobin. Nyfødte foreskrives 250 mg/kg, spedbarn - 1,7 ml/(kg t) intravenøst via drypp. Eldre barn og voksne anbefales å administrere 0,4 ml/(kg t) inntil en total dose på 100 ml er nådd, deretter utføres kontinuerlig infusjon av pentaglobin4 i løpet av de neste 72 timene [med 0,2 ml/(kg t), økende administreringshastighet til 15 ml/(kg t)].

Hvis konservativ behandling er ineffektiv og det ikke foreligger kontraindikasjoner, anbefales levertransplantasjon. Å bestemme indikasjoner for levertransplantasjon er en ekstremt vanskelig oppgave. Selv ved alvorlige former for akutt leversvikt er det en sjanse for bedring. På den annen side kan det når som helst oppstå irreversible forandringer i andre organer, inkludert hjernen, som anses som en kontraindikasjon for levertransplantasjon.

Ved utvikling av akutt leversvikt forekommer spontan bedring sjelden hos pasienter med betydelig redusert syntetisk leverfunksjon (lav albuminkonsentrasjon, alvorlig koagulopati), høye bilirubinnivåer, lav ALT-aktivitet, samt med en lengre periode mellom sykdomsdebut og tegn på encefalopati.

Kriterier for å bestemme indikasjoner for levertransplantasjon ved utvikling av akutt leversvikt (i henhold til data fra ulike studier):

• Økt bilirubinkonsentrasjon over 299 µmol/l.
• Økt protrombintid (mer enn 62 sekunder).
• ALAT-aktiviteten sank til under 1288 U/L.
• Leukocytose (mer enn 9 tusen).
• Sykdommens varighet før utvikling av PE er mer enn 10,5 dager.
• Alder under to år.

Forebygging av akutt leversvikt

Forebygging innebærer behandling og forebygging av leversykdommer som kan forårsake akutt leversvikt, unngå bruk av potensielt hepatotoksiske stoffer og overdosering av legemidler, inkludert paracetamol.

Hva er prognosen for akutt leversvikt?

Ved overdosering av paracetamol brukes ytterligere kriterier for å vurdere alvorlighetsgraden av pasientens tilstand:

• Hypoglykemi (mindre enn 2,5 mmol/l).
• Økt kreatininkonsentrasjon (mer enn 200 mmol/l).
• Tilstedeværelse av metabolsk acidose (pH mindre enn 7,3).
• Økt protrombintid (mer enn 100 sekunder).
• PE klasse III.

Tilstedeværelsen av disse lidelsene hos barn indikerer økt sannsynlighet for død og indikerer også en forverret prognose.

Ugunstige prognostiske faktorer i utviklingen av akutt leversvikt:

• Økt protrombintid (mer enn 100 sekunder).
• Reduserte nivåer av blodkoagulasjonsfaktor V (mindre enn 20–30 %).
• Langvarig gulsott (mer enn 7 dager).
• Alder (under 11 og over 40 år).

Akutt leversvikt på grunn av hepatitt A eller etter paracetamolforgiftning har en god prognose.

Overlevelsesraten for organet etter levertransplantasjon utført ved akutt leversvikt er vanligvis ikke veldig høy (sammenlignet med kirurgi for kronisk leversykdom). I følge litteraturen er overlevelsesraten for pasienter etter akutt transplantasjon i løpet av det første året 66 %, og 59 % innen fem år. Etter operasjoner utført for kronisk leversvikt, avhengig av diagnosen, er det registrert en økning i overlevelse til 82–90 % i løpet av det første året og til 71–86 % innen fem år.