Svikt i flere organer

Multippel organsvikt ble først beskrevet hos kirurgiske pasienter; det ble senere identifisert som et separat syndrom (Baue A., 1975; 1980). I følge VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985) kan multippel organsvikt betraktes som et sammenbrudd i organets tilpasningsrespons, og den uspesifikke naturen til endringene som oppstår i dette tilfellet manifesterer seg i ensartetheten av lidelser uavhengig av etiologisk faktor og patologisk prosess som forårsaker dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvordan utvikler multippel organsvikt seg?

Multippel organsvikt er ledsaget av betydelige metabolske forstyrrelser.

Muskelproteinkatabolisme (eller "autokannibalisme") er spesielt uttalt i sykdommens terminale stadium. Dette skyldes forstyrrelser i utnyttelsen av normale energisubstrater - karbohydrater og fett hos pasienter i en ekstremt alvorlig tilstand med dannelse av et uopprettelig energiunderskudd og utvikling av proteinavhengig energimetabolisme, som er basert på aktivering av proteolyse og nedbrytning av strukturelle proteiner i vitale organer og muskelvev.

Stoffer som skilles ut av aktiverte mikrobielle og virale toksiner, makrofager, mastocytter, leukocytter (leukotriener, lysosomale enzymer, oksygenradikaler, forskjellige biologisk aktive stoffer) er i seg selv i stand til å forårsake celle- og vevsskade. En spesiell plass i patogenesen av multippel organsvikt gis til oksidasjon av frie radikaler – en av de universelle mekanismene for celleskade.

Det er samlet inn materiale om den ledende rollen til immunsystemforstyrrelser og septiske prosesser i multippel organsvikt, og blant de viktigste årsakene til sepsis er gramnegative bakterier som trenger fra pasientens mage-tarmkanal inn i blodet og organene. I forbindelse med dette har det blitt foreslått at mage-tarmkanalen er en slags generator for multippel organsvikt.

Funksjoner ved utvikling av multippel organsvikt

Vanlige trekk hos pasienter i kritisk tilstand er infeksjon, traume, betennelse, vevshypoperfusjon og hypermetabolisme. Resultatet er utvikling av multiorgansvikt.

Ethvert traume fører til utvikling av multifokale patofysiologiske prosesser. Mediatorer spiller en ledende rolle i opprinnelsen til cellulær skade i organer og vev. Frigjøringen av dem avhenger av alvorlighetsgraden av traumet og sjokk, aktivering av ulike mediatorkaskader under posttraumatisk (postoperativ) skade. Graden av skade som oppstår i løpet av den første dagen etter traumet påvirker utfallet av multippel organsvikt. Inflammatoriske mediatorer - indikatorer på organskade - tjener til å avklare denne prognosen.

Ved multiorgansvikt er følgende av primær betydning:

• bakterielle toksiner,
• inflammatoriske mediatorer,
• endotelskade,
• homeostaseforstyrrelser,
• skade på mikrosirkulasjonen.

Som et resultat av hypoksi og reperfusjon skjer aggregering og adhesjon av nøytrofiler, sammen med aktivering av endotelet. Nøytrofiler bruker sine mediatorer oksygenradikaler, myeloperoksidase, hypokloritt og proteaser. Alle disse ødelegger cellemembranen i organer og vev og forverrer vevshypoksi.

I den innledende fasen av traumer og sjokk aktiveres komplementsystemet, koagulasjon, fibrinolyse og kallikrein-kinin-systemet. Vevsskade aktiverer komplement via den alternative veien, og bakterier via de klassiske og alternative veiene. Aktivert komplement øker produksjonen av proinflammatoriske cytokiner [TNF, IL-1, blodplateaktiverende faktor (PAF)] av makrofager. Membranangrepskomplekset av komplement (C5b-C9) forårsaker produksjon av sekundære inflammatoriske mediatorer PGE2, tromboksan og leukotriener. Konsentrasjonen av C3a og C5b-C9 den første dagen etter traumet er høyere hos de pasientene som utvikler multippel organsvikt. Frigjøring av frie radikaler, proteaser, histamin, C5b-C9-komplekset og trombin fører til en økning i uttrykket av P- og L-selektiner og økt adhesjon av nøytrofiler til endotelet, noe som bidrar til en ytterligere økning i vevsskade og forverrer alvorlighetsgraden av multippel organsvikt.

I den innledende fasen av alvorlig traume aktiveres et stort antall celler, som syntetiserer mediatorer som har en toksisk effekt på vev. Resultatet av mediatorenes virkning er en systemisk inflammatorisk reaksjon. I mange tilfeller fører systemisk betennelse til hypoksi og skade på organfunksjonen med utvikling av multippel organsvikt. Hypoksi og reperfusjonsskade forårsaker enterocyttnekrose og øker permeabiliteten i tarmveggen. I tynntarmen og tykktarmen (allerede i de tidlige stadiene av sjokk) translokeres bakterier og deres giftstoffer fra tarmlumen til blodet. Hypoksi i tarmveggen fører til aktivering av lymfoidvevet assosiert med tarmen. Et stort antall inflammatoriske mediatorer (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, difensiner) kommer inn i den systemiske blodbanen, noe som forårsaker vaskulær insuffisiens. Hovedårsaken anses å være nitrogenoksid (NO). Økt NO-produksjon oppstår under hypoksi på grunn av induksjon av NO-syntase i lunger, lever, milt og tarm. Renin-angiotensin-systemet spiller en viktig rolle i reguleringen av organblodstrømmen. Angiotensin II er en mediator som øker total vaskulær motstand og reduserer mesenterisk blodstrøm. Det er en positiv korrelasjon mellom innholdet av fosfolipase A2 (PLA2), utviklingen av ARDS og dødelighet. Iskemisk skade på tarmslimhinnen under sjokk er ledsaget av bakteriell translokasjon og en økning i PLA2. Tarmslimhinnen inneholder en stor mengde PLA2, som hyperaktiveres under organhypoperfusjon. Under virkningen av PLA2 syntetiseres de proinflammatoriske lipidene lysofosfolipider (forløpere til PAF) og arakidonsyre (et substrat for syntesen av eikosanoider). Resultatet er akselerasjon og intensivering av vevsskadeprosesser.

Allerede i de tidlige stadiene deltar koagulasjonssystemet i patogenesen av multippel organsvikt. Aktivering av ekstern og intern trombindannelse skjer, noe som stimulerer uttrykket av P-selektiner på endotelceller, omdanner fibrinogen til fibrinmonomer og fremmer trombedannelse fra den. Fibrinavsetning i alveolens lumen, økt vaskulær permeabilitet og transudasjon av plasmaproteiner inn i det interstitielle rommet i lungevevet fører til utvikling av ARDS. Aktivering av koagulasjon via den ekstrinsiske banen skjer med deltakelse av vev og VII-koagulasjonsfaktor. Vevsfaktor finnes i mange vev, inkludert hjernen, endotelet, makrofager og interstitiet i lungealveolene. Fibrinavsetning, kombinert med hemming av fibrinolytisk aktivitet (økt konsentrasjon av plasminogenaktivatorhemmer), regnes som årsaken til atelektase, ubalanse i ventilasjon/perfusjon og morfologisk skade på lungenes alveolære struktur. Hyperkoagulasjon bidrar til utviklingen av DIC-syndrom, fibrinavsetning i det mikrovaskulære laget reduserer blodstrømmen i vevet og akselererer utviklingen av multippel organsvikt. Høy prokoagulant aktivitet er typisk for pasienter med traumer og sepsis, noe som forårsaker organdysfunksjon i mediatorskadekjeden, spesielt i lungene. PAF er en giftig mediator som fører til utvikling av multippel organsvikt på grunn av økt vaskulær permeabilitet.

Aktivering av koagulasjonssystemet og hemming av fibrinolyse forårsaker alvorlig organhypoperfusjon. De negative aspektene ved dette fenomenet korrigeres ved hjelp av aktivert protein C. Det har antiinflammatoriske, antikoagulerende og profibrinolytiske effekter. Aktivert protein C degraderer koagulasjonsfaktorene Va og VIlla, noe som reduserer trombedannelsesprosesser og hemmer trombinsyntese. Fibrinolyse aktiveres som et resultat av undertrykkelse av plasminogenaktivatorhemmeren. Virkningen av aktivert protein C fører til bevaring av endotelfunksjoner på grunn av redusert interaksjon mellom leukocytter og selektiner på endotelet. Syntesen av cytokiner (spesielt TNF) av monocytter reduseres. Endotelet er beskyttet mot apoptose. Aktivert protein C har en antiinflammatorisk effekt på nøytrofiler og endotelceller.

Hos pasienter i kritisk tilstand (på grunn av alvorlig sekundær immunsvikt) observeres økt mottakelighet for infeksjon. Det er en sammenheng mellom pasientens alvorlige tilstand og utviklingen av generaliserte infeksjonskomplikasjoner. Pasientens kritiske tilstand er alltid, av objektive årsaker, ledsaget av et stort antall infeksjonskomplikasjoner. Forstyrrelser i immunsystemet under kritiske tilstander bidrar til samtidig forekomst av infeksjon og multiorgansvikt.

For tiden vurderes spørsmålet om å inkludere immunsystemsvikt (sekundær immunsvikt) i definisjonen av multippel organsvikt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på multippel organsvikt

Kliniske symptomer på multiorgansvikt og forverret prognose for sykdommen er oftest forårsaket av kombinerte forstyrrelser i hjerte- og karsystemet, luftveiene, nyrene og leverfunksjonen.

Det finnes flere stadier av multippel organsvikt – latent, åpenbar, dekompensert og terminal. Rettidig diagnose av multippel organsvikt byr imidlertid på betydelige vanskeligheter: bare med en spesiell studie eller retrospektiv analyse avsløres det at pasientene allerede på et tidlig stadium av sykdommen hadde latent svikt i mange organer. Sen diagnose av multippel organsvikt forklares ikke bare av varierende grad av skade på individuelle organer og systemer, men også av utilstrekkelig følsomhet i metodene som brukes for å vurdere deres funksjon.

Utvikler multippel organsviktsyndrom seg hos barn med infeksjonssykdommer? Man kan argumentere for at det manifesterer seg i de mest alvorlige sykdomsformene. Hos barn med milde former for infeksjonssykdommer bestemmes vanligvis ikke kliniske symptomer på skade på individuelle organer. Ved hjelp av laboratorie- og instrumenttester er det imidlertid ofte mulig å oppdage kompensert eller subkompensert multippel organsvikt, som kan tolkes som et forstadium til multippel organsvikt, beredskap for et totalt sammenbrudd av kroppens kompensasjonsevner. Rettidig og detaljert bestemmelse av organers og systemers funksjonelle tilstand i forstadiet til multippel organsvikt, samt tilgjengeligheten av reserver for deres kompensasjon, vil tillate å velge det optimale utvalget av terapeutiske intervensjoner og implementeringsmåten deres, for å forhindre utvikling av klinisk åpenbar multippel organsvikt.

Etter hvert som alvorlighetsgraden av det toksiske syndromet øker hos barn, utvikler hemodynamiske forstyrrelser i hud, nyrer og lever seg, helt opp til utvikling av iskemi, sirkulasjonsblokkade, som finnes hos pasienter med de mest alvorlige formene for toksisose i sykdommens terminale stadium. Parallelt med hemodynamiske forstyrrelser akkumuleres forskjellige metabolitter med toksiske egenskaper i barns blod, noe som indikerer et brudd på utskillelsesfunksjonen til nyrer, lever og mage-tarmkanalen. Et brudd på de biokjemiske avgiftningsprosessene i leveren indikeres også av akkumulering av ammoniakk i blodet hos barn med toksisose, siden reaksjonen med å omdanne giftig ammoniakk til relativt ufarlig urea er en av de mest stabile i fylogenetiske termer. Det samme kan sies om akkumulering av fri fenol i blodet, som binder seg til glukuronsyre eller svovelsyre i leveren og bør skilles ut i denne formen med urin. Akkumulering av middels tunge peptider i blodet (normalt skilles 90 % av dem ut gjennom nyrene) er tegn på nyresvikt. I tillegg har vi slått fast at bindingskapasiteten til albumin, som er det viktigste sirkulerende sorbentet av giftstoffer i blodet, også avtar kraftig i forhold til alvorlighetsgraden av det toksiske syndromet, graden av toksemi.

Følgelig er retensjon av metabolitter i blodet hos barn på høyden av kliniske manifestasjoner av toksisose ikke bare forårsaket av mekaniske årsaker knyttet til forverring av inntaket (tilførselen) av giftstoffer til organene som skiller dem ut, men også av forstyrrelse av hele avgiftningskomplekset, inkludert stadiet med foreløpig biokjemisk transformasjon av metabolitter og prosessene for deres eliminering fra kroppen. Samtidig tror vi at utløseren for utviklingen av endotoksemi hos barn med toksisose er reaksjonen på sentralisering av den systemiske sirkulasjonen, som er hovedårsaken til sirkulasjonshypoksi i organer og vev i barnets kropp. Utvilsomt har en rekke organer som er direkte involvert i reguleringen av tilpasningssyndromet beskrevet av G. Selye (1955) en direkte innvirkning på implementeringen og opprettholdelsen av hemodynamisk sentralisering. Disse inkluderer spesielt hormoner i renin-angiotensin-systemet, binyrene (katekolaminer, GCS, aldosteron), hypofysen (vasopressin), samt en rekke biologisk aktive stoffer som er involvert i reguleringen av blodsirkulasjonen og påvirker permeabiliteten til karveggen: histamin, serotonin, kininer, etc., frigjort fra depotceller som følge av en stressreaksjon hos barn med alvorlige former for infeksjonssykdommer.

Deres lange tilstedeværelse i det sirkulerende blodet forutbestemmer en like lang bevaring av sentraliseringen av blodsirkulasjonen, og dermed den sirkulerende "tyverien" av kroppens organer og vev. Tilsynelatende, i tidlig alder, blir kroppens stressreaksjon (i hovedsak beskyttende) under visse omstendigheter (dette inkluderer barns anatomiske og fysiologiske egenskaper, og infeksjonens egenskaper - dens virulens) til nød - en selvfordypende patologisk prosess, som er ekstremt farlig for barnet i prognostiske termer.

Normalt skjer utnyttelsen av de fleste hormoner, biologisk aktive stoffer og metabolitter i leveren. Ved infeksjonspatologi fører økt produksjon av disse stoffene, kombinert med undertrykkelse av leverfunksjonen, til akkumulering og langvarig opprettholdelse av høye konsentrasjoner i blodet. Deres patologiske effekt i kroppen forsterkes på grunn av det faktum at med utviklingen av toksiske syndromer hos barn, skjer inaktivering av deres spesifikke hemmere og inaktivatorer som sirkulerer i blodet.

Følgelig, i patogenesen av multippel organsvikt, som naturlig utvikler seg hos barn med toksikose, er hovedfaktorene infeksiøst stress, forstyrrelse av systemisk sirkulasjon med utvikling av iskemi i de fleste organer og vev i barnets kropp, økende hypoksi og progressiv metabolsk forstyrrelse med akkumulering av metabolske produkter, undertrykkelse av immunitet og de beskyttende egenskapene til biologiske barrierer for mikroflora og dens giftige stoffer, en økning i konsentrasjonen av alle slags giftstoffer i blodet, inkludert mikrober og deres giftstoffer, samt hormoner og biologisk aktive stoffer. Dessuten er retensjonen av giftstoffer i kroppen til et sykt barn ikke bare forårsaket av forverring av evnen til å levere giftstoffer til utskillelsesorganene, men også av en forstyrrelse av hele avgiftningskomplekset, inkludert stadiene av deres foreløpige nøytralisering, biokjemiske transformasjon og eliminering.

Det tredje leddet i patogenesen ved multippel organsvikt er tilsynelatende dannelsen av flere onde sirkler, hvis gjensidige forverring fører til et uunngåelig dødelig utfall. Som regel er onde sirkler basert på adaptive reaksjoner som til slutt blir patologiske. Dekompensasjon av det kardiovaskulære systemet, nyrene og (eller) leveren er også årsaken til den sterkeste langsiktige stimuleringen av hjernens vegetative sentre og hypofyse-binyresystemet. Vi oppdaget uttømmingen av dette systemet da vi studerte patogenesen ved akutt binyreinsuffisiens hos barn med alvorlige former for akutte tarminfeksjoner og meningokokkinfeksjon. Det ble funnet en sammenheng mellom alvorlighetsgraden av toksisk syndrom og tarmparese, samt nivået av giftige stoffer (for eksempel PSM, som akkumuleres under toksikose) og funksjonell insuffisiens i nyrer og lever. Dette betyr at med forekomsten av funksjonell dekompensasjon av selv ett organ i avgiftnings- og eliminasjonssystemet, dannes en ond sirkel av endotoksindannelse og ytterligere fordypning av den patologiske prosessen. Til en viss grad ligner utviklingen av multippel organsvikt et skred, som involverer alt som er i dens vei i bevegelsen. Det samme gjelder for et barns kropp: en svikt i arbeidet til ett organ under en alvorlig smittsom sykdom påvirker arbeidet til andre, som et snøskred.

Behandling av multippel organsvikt

Dermed er multippel organsvikt hos barn med toksikose en selvfordypende prosess, en variant av en ond sirkel, hvis utløser oftest er akutt kardiovaskulær og nyre-leversvikt. Ved forekomst av multippel organsvikt øker sannsynligheten for et ugunstig utfall av sykdommen betydelig. Samtidig kan rettidig diagnose og riktig valgt behandlingstaktikk redusere bivirkningene av multippel organsvikt og forhindre pasientens død.

Multippel organsvikt hos barn med toksikose krever umiddelbar inkludering i behandlingskomplekset av metoder for funksjonell støtte av livsstøttende organer (kunstig ventilasjon, pacemaker, kardiotoniske legemidler og vasopressorer), ekstrakorporal eliminering av giftige stoffer (plasmaferese, dialyse, hemofiltrasjon, hemosorpsjon, etc.) inntil funksjonene til kroppens egne avgiftnings- og elimineringsorganer er gjenopprettet, noe som vil tillate kroppen å uavhengig opprettholde homeostase.