Koldbrann i foten

Koldbrann i foten er vevsnekrose som utvikler seg etter en skade eller som følge av sirkulasjonsproblemer i dette området.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvor vanlig er fotgangren?

Utslettende sykdommer i arteriene i bena rammer opptil 2 % av verdens befolkning, det overveldende flertallet av dem er menn. Gradvis progresjon av patologien over 5 år fører til kritisk iskemi i underekstremitetene hos 10–40 % av pasientene. Dødeligheten varierer mellom 6–35 %.

I 30–60 % av tilfellene er koldbrann forårsaket av akutt okklusjon av hovedarteriene, med en dødelighet på opptil 45 %. Dødeligheten av nekrose i lemmene forårsaket av ileofemoral flebotrombose, en ganske sjelden, men ekstremt alvorlig patologi, når 60 %.

Hva forårsaker fotens gangren?

Koldbrann i foten karakteriserer det terminale stadiet av kronisk arteriell insuffisiens i bena. Det er forårsaket av gradvis progredierende sykdommer i hovedarteriene. Plutselig okklusjon av hovedarteriene i underekstremitetene under emboli eller trombose fører til akutt iskemi. Utvikling av kontraktur i leddene indikerer død av muskelvev. Morfologisk undersøkelse av slike pasienter avslører nekrose av benvev, til tross for fravær av ytre tegn på koldbrann.

Ileofemoral flebotrombose, som oppstår med utviklingen av den såkalte blå flegmasien i lemmet; nedsatt blodstrøm i små "ikke-hoved"-kar (for eksempel ved diabetes mellitus og forskjellige arteritter), traumer (mekaniske, termiske, kjemiske) av de distale delene av bena - alt dette fører også til ødeleggelse og nekrose av vev. Utfallet av sykdommen kan ikke bare være tap av et ben, men også pasientens død på grunn av rus.

Hvilke typer fotgangren finnes?

Avhengig av reaksjonen til vevet rundt det nekrotiske fokuset, skilles det mellom våt og tørr gangren i foten.

Hyperemi, hevelse i vev rundt nekrotiske masser i kombinasjon med en karakteristisk vond lukt er karakteristisk for den våte formen. Som regel provoseres utviklingen av putrefaktive mikroorganismer.

Hvordan gjenkjennes fotgangren?

Når man undersøker en pasient med fotgangren, er det viktig å bestemme den underliggende årsaken til utviklingen, samt å vurdere levedyktigheten til benvevet på ulike nivåer. Etter alle undersøkelsene er det nødvendig å avgjøre muligheten for å utføre revaskularisering av lemmet for å forhindre progresjon av nekrose.

Arteriell insuffisiens kjennetegnes av nummenhet og konstante smerter i bena, som avtar når beinet senkes. En historie med gradvis økende claudicatio intermittens er karakteristisk for oblitererende tromboangiitt eller uspesifikk aortoarteritt i ung alder, og for oblitererende aterosklerose hos eldre. En skarp kuldefølelse i bena, nedsatt følsomhet og motorisk aktivitet er notert ved emboli eller trombose i hovedarteriene i bena. Rask utvikling av ødem er typisk for flebotrombose. Moderate smerter lokalisert i nekrosesonen er karakteristiske for sykdommer basert på mikrosirkulasjonsforstyrrelser.

Ved undersøkelse av en pasient med koldbrann i underekstremiteten bør man være oppmerksom på pasientens stilling. For en pasient med dekompensert arteriell insuffisiens er derfor en sittende stilling på en seng med senket ben, som pasienten gnir med jevne mellomrom, typisk. Ved venøs patologi ligger pasienten derimot som regel med hevet underekstremitet.

Etiologien til nekrose kan også bedømmes ut fra lemmens utseende. Hypotrofi, mangel på hår, soppinfeksjon i negleplatene er karakteristiske tegn på kronisk arteriell insuffisiens. Ødem og cyanose eller blekhet i bena er typiske for henholdsvis akutt venøs eller arteriell insuffisiens.

Kald hud ved palpasjon indikerer iskemi i lemmet. Det viktigste stadiet i den kliniske undersøkelsen av en pasient med trofiske lidelser er å bestemme arteriell pulsering i det berørte lemmet. Hvis pulsen oppdages i de distale seksjonene, kan patologi i hovedblodstrømmen utelukkes. Fravær av puls på typiske punkter (under lyskefolden, i knehasefossa, på ryggen eller bak den mediale malleolen) indikerer arteriell insuffisiens. Kontraktur i ankel- eller kneleddene er typisk for alvorlig iskemi.

Fotgangren krever standardtester for kirurgiske pasienter:

• generell blodprøve;
• biokjemisk blodprøve;
• bestemmelse av blodglukosenivåer.

En mikrobiologisk undersøkelse av det nekrotiske fokuset er obligatorisk, med bestemmelse av mikrofloraens følsomhet for ulike antibakterielle legemidler.

Det anbefales å starte den instrumentelle undersøkelsen av pasienten med ultralyd dupleks angioscanning. Denne metoden gir svar på flere grunnleggende spørsmål.

• Er det noen betydelig patologi i hovedkarene i bena?
• Er kirurgisk revaskularisering av lemmet mulig?
• Er okklusiv-stenotisk lesjon av hovedarteriene ledsaget av uttalte hemodynamiske forstyrrelser?

Svaret på det siste spørsmålet kan fås ved å måle det systoliske trykket i hovedarteriene i den nedre tredjedelen av beinet ved hjelp av ultralyd-Doppler. Systolisk trykk i tibialarteriene under 50 mm Hg eller en ankel-brachial indeks på mindre enn 0,3 indikerer kritisk iskemi i de distale delene av bena. Angiografi hos pasienter med koldbrann er kun berettiget som forberedelse til karkirurgi.

En av de mest informative metodene for å vurdere tilstanden til blodstrømmen i vevet ved gangren i bena er scintigrafi med 11Tc-pyrfotech. Dette radiofarmasøytiske legemidlet har affinitet for beinvev og nekrosefokus (spesielt ved perifokal betennelse). Fordelingen av isotopen i bena vurderes 2,5 timer etter intravenøs administrering. Akkumuleringsnivået av 11Tc-pyrfotech i det berørte lemmet, mindre enn 60 % av det i det kontralaterale "friske" lemmet, anses som lavt, noe som indikerer alvorlig iskemi.

Laser-Doppler-flowmetri gjør det mulig å bestemme graden av forstyrrelse i vevets blodstrøm ganske nøyaktig. I tillegg til basalblodstrømindikatorer er det nødvendig å bestemme dens reaksjon på funksjonstester: postural og okklusjonstester. Ved kritisk iskemi har basalblodstrømmen et karakteristisk monofasisk lavamplitudeutseende; reaksjonen på posturaltesten er invertert, på okklusjonstesten - kraftig redusert.

Pasienter med fotgangren som har utviklet seg mot bakgrunn av en systemisk sykdom (f.eks. utslettende aterosklerose, diabetes mellitus, arteritt) bør konsulteres med en terapeut, kardiolog, nevrolog og endokrinolog. Noen ganger er konsultasjon med en gastroenterolog nødvendig, siden 30 % av pasienter med fotgangren mot bakgrunn av kritisk iskemi i bena har erosive og ulcerøse lesjoner i øvre mage-tarmkanal.

Fotgangren er differensiert fra følgende sykdommer:

• med alvorlig dermatitt;
• med nekrotisk form av erysipelas;
• med posisjonskompresjonssyndrom.

Diagnostikkalgoritmen inkluderer en vurdering av tilstanden til bena og andre organer og systemer. Resultatet av den kliniske og instrumentelle undersøkelsen av en pasient med koldbrann i underekstremitetene bør være en tydelig formulert diagnose, som i tillegg til tilstanden og forekomsten av det nekrotisk fokuset, gjenspeiler arten av den underliggende sykdommen.

Hvordan behandles fotgangren?

Målet med behandlingen er å eliminere det purulent-nekrotiske fokuset og påfølgende fullstendig helbredelse av såret. Ønsket om maksimal bevaring av lemmet er postulatet for moderne kirurgi.

Poliklinisk behandling er mulig ved lokal nekrose forårsaket av mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Patologi i hovedkarene i lemmet komplisert av nekrose er en indikasjon for sykehusinnleggelse.

Medikamentell behandling er rettet mot å forbedre blodstrømmen i vevet, og ved russymptomer - kompleks, inkludert antibakteriell, antiinflammatorisk og avgiftende behandling. Ved forskrivning av antibiotika bør det tas hensyn til at hos alle pasienter med langvarig nekrose er det regionale lymfesystemet infisert. Dessuten avslører en mikrobiologisk undersøkelse av popliteale og inguinale lymfeknuter, utført etter 20-30 dagers innleggelse, vanligvis den samme mikrofloraen som var i området med trofiske lidelser på tidspunktet for sykehusinnleggelse. Dermed er antibakteriell behandling for en tilstand som fotgangren langsiktig og foreskrives under hensyntagen til følsomheten for legemidler i både mikrofloraen som finnes i sårutfloden (hvis noen) og mikroorganismer identifisert i det nekrotiske fokuset under sykehusinnleggelse.

Omfanget av kirurgisk inngrep avhenger av størrelsen på det nekrotiske fokuset, egenskapene til regional hemodynamikk og pasientens generelle tilstand.

Utviklingen av nekrose mot bakgrunnen av mikrosirkulasjonsforstyrrelser med bevart hovedblodstrøm i de distale delene av bena lar oss begrense oss til radikal nekrektomi med bruk av et dreneringsvaskesystem (eller uten det) og primær sårsuturering.

Tilfredsstillende perfusjon av vev rundt det nekrotiske fokuset, selv mot bakgrunn av forstyrrelser i hovedblodstrømmen, er grunnlaget for å minimere volumet av desinfiseringsinngrep (kun nekrotiske masser fjernes). Hvis det er tvil om levedyktigheten til det gjenværende vevet, påføres ikke primære suturer, og såret blir åpent.

Hos pasienter med fotgangren mot bakgrunn av lemiskemi, bør alvorlighetsgraden av den generelle tilstanden tas i betraktning, ettersom vaskulære inngrep ved dekompensert samtidig patologi er preget av en høyere dødelighet enn primær amputasjon på lårnivå. Når man velger intervensjonsvolum hos pasienter med kritisk iskemi, er det nødvendig å vurdere om støttefunksjonen vil bli bevart ved hemodynamisk effektiv revaskularisering. Indikasjoner for amputasjon på ben- eller lårnivå:

• total gangren i foten;
• nekrose i hælområdet med involvering av beinstrukturer;
• okklusjon av det distale arterielle laget i bena.

Når man velger intervensjonsnivå, bør man ta hensyn til det kliniske bildet av sykdommen og dataene fra den instrumentelle undersøkelsen. Ved akutt vaskulær patologi (emboli og trombose i hovedarteriene, trombose i hovedvenene) utføres derfor amputasjon 15–20 cm over den proksimale grensen av de kliniske manifestasjonene av iskemi. Bestemmelse av indikatorene for vevsblodstrøm i ulike segmenter av lemmet gjør det mulig å utføre amputasjon i området med tilfredsstillende mikrosirkulasjon.

Kirurgiske taktikker ved kronisk arteriell insuffisiens i bena komplisert av nekrose er differensierte. Direkte revaskularisering av underekstremiteten er indisert når destruksjonsvolumet og påfølgende nekrectomi tillater oss å forvente bevaring av støttefunksjonen, og det finnes et distalt arterielt lag som er egnet for rekonstruksjon. Det anbefales å utføre sanering av lesjonen og vaskulær rekonstruksjon samtidig. Giljotin-nekrektomi er det optimale volumet (minimalt, siden ytterligere traume på iskemisk vev fører til progresjon av nekrose) av samtidig sanitærintervensjon med vaskulær rekonstruksjon. Deretter behandles såret åpent.

I følge instrumentelle forskningsmetoder skjer maksimal gjenoppretting av vevsblodstrøm én måned etter hemodynamisk effektiv vaskulær rekonstruksjon. Derfor anbefales gjentatte inngrep på foten, som vanligvis kombinerer trinnvis nekrectomi og plastisk sårlukking, å utføre tidligst én måned etter revaskularisering.

Kirurgiske behandlingsmetoder

Disartikulasjon av fingeren

Koldbrann i foten og den distale falanks av tåen mot en bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i foten er hovedindikasjonen for kirurgi. Dorsale og plantare kutan-subkutan-fasciale klaffer kuttes ut. Kapselen og laterale ligamenter i det interfalangeale leddet dissekeres, slik at hovedfalanks dreies mot dorsalsiden. Det er nødvendig å forsøke å ikke skade leddflaten på hodet på metatarsalbenet. Etter fjerning av beinstrukturer påføres primære suturer, og om nødvendig dreneres såret.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputasjon av fingre med reseksjon av metatarsalhodet

Indikasjon for kirurgi: koldbrann i foten og distale og hovedfalanger på tåen mot en bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i foten. Dorsale og plantare kutan-subkutan-fasciale klaffer kuttes ut. Metatarsalbenet kuttes proksimalt for hodet med en Gigli-sag, sagingen bearbeides med en rasp. Musklenes sener - fleksorer og ekstensorer på tåen isoleres og kuttes så høyt som mulig. Operasjonen fullføres ved å påføre primære suturer og drenering (eller uten, avhengig av den kliniske situasjonen).

[ 8 ], [ 9 ]

Skarp amputasjon

Indikasjon for kirurgi - koldbrann i foten og flere tær mot bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i foten. Dorsale og plantare hud-subkutane-fasciale klaffer kuttes ut.

Senene i musklene – fingrenes fleksorer og ekstensorer – isoleres og krysses så høyt som mulig. Metatarsale bein isoleres separat og sages i midten, sagingen behandles med en rasp. Operasjonen fullføres med eller uten primærsutur og drenering, avhengig av den kliniske situasjonen.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopard-amputasjon

Indikasjon for kirurgi: koldbrann i fot og tær, som sprer seg til den distale delen mot en bakgrunn av tilfredsstillende vevsblodstrøm i den. To grensesnitt gjøres i området rundt mellomfotsbenenes hoder.

Metatarsalbenene isoleres. Senene krysses så høyt som mulig. Amputasjonen utføres langs linjen av tarsus-leddet (Chopars) med bevaring av calcaneus, talus og deler av metatarsus. Stumpen dekkes med en plantarlapp umiddelbart eller etter at den inflammatoriske prosessen har avtatt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputasjon av leggen

Indikasjon for kirurgi - koldbrann i foten mot bakgrunn av tilfredsstillende blodstrøm i skinnebenet og lavt - i foten. To hud-subkutan-fasciale klaffer kuttes ut: en lang bakre og en kort fremre, henholdsvis 13-15 og 1-2 cm.

Musklene rundt fibula kuttes på tvers, nervus peroneus og kar isoleres og kuttes. Fibula kuttes 1-2 cm over tibianivå. Periosteum forskyves langs disseksjonslinjen kun i distal retning. Først kuttes fibula, og først deretter tibia. De fremre og bakre tibiakarene isoleres og ligeres. Musklene kuttes. På grunn av særegenheter i blodtilførselen anbefales det å fjerne soleusmuskelen.

De avsagede skinnebenene bearbeides, bløtvevet sys sammen uten spenning, slik at det blir en rørformet drenering i bunnen av såret for aktiv aspirasjon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputasjon av låret

Indikasjon for kirurgi - fotgangren mot bakgrunn av lav vevsblodstrøm i foten og leggen. Fremre og bakre hud-subkutane klaffer kuttes ut.

Vena saphenae store isoleres og ligeres. Den høyre fascien på låret dissekeres, sartoriusmuskelen mobiliseres og transekteres. Deretter eksponeres den overfladiske lårbensarterien og venen. Karene mobiliseres, ligeres to ganger og dissekeres. I den bakre gruppen av lårmuskler isoleres isjiasnerven, infiltreres med en bedøvende løsning, ligeres med en absorberbar tråd og kuttes av så høyt som mulig. Etter dette transekteres de fremre og bakre gruppene av lårmusklene med en amputasjonskniv. Det eksponerte lårbenet renses for periosteum i distal retning med en raspator, og etter proksimal abduksjon av musklene sages det med en retraktor.

De skarpe kantene på sagen bearbeides med en rasp og avrundes. Nøye hemostase utføres i de kryssende musklene (de blir deretter enten sydd eller ikke hvis de er hovne, blør dårlig eller har en matt farge). Suturer påføres nødvendigvis fascia og hud, slik at det blir rørformede dren under fascia og muskler for aktiv aspirasjon.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperative komplikasjoner

Den viktigste postoperative komplikasjonen hos pasienter med fotgangren er progresjon av lemnekrose, som vanligvis er forbundet med en feil i valg av intervensjonsnivå. Amputasjoner (mot bakgrunn av arteriell insuffisiens) krever derfor reamputasjon i mer enn 50 % av tilfellene; på skinnebensnivå - hos 10–18 %; lår - bare hos 3 % av pasientene. Ved utvikling av sårkomplikasjoner (suppurasjon, nekrose i sårkantene) er det ofte nødvendig med gjentatte intervensjoner. Langvarige ikke-helende sår, samt beinfragmenter som stikker ut fra bløtvev, er indikasjoner for reamputasjon. Det er imidlertid viktig å huske at dødeligheten for reamputasjoner alltid er høyere enn etter primære intervensjoner på samme nivå.

Pasienter med fotgangren på bakgrunn av aterosklerose utvikler ofte akutt hjerteinfarkt eller akutt cerebrovaskulær hendelse. Antikoagulasjonsbehandling med lavmolekylære hepariner bidrar til å redusere risikoen for å utvikle disse komplikasjonene. En kraftig reduksjon i motorisk aktivitet med tap av støttefunksjon, spesielt hos pasienter med alvorlig samtidig patologi, fører ofte til utvikling av hypostatisk lungebetennelse.

Langvarig smertesyndrom, kronisk rus, ukontrollert bruk av orale smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler i den preoperative perioden, intervensjonens traumatiske natur - alt dette forutbestemmer den hyppige utviklingen av både kroniske og akutte magesår eller tolvfingertarm med påfølgende blødning eller perforasjon. Derfor må alle pasienter med kritisk iskemi i underekstremitetene foreskrives legemidler som hemmer produksjonen av saltsyre (HCl) gjennom hele behandlingsperioden.

Tidlig aktivering av pasienter er tilrådelig. Etter diverse amputasjoner er det mulig å reise seg og gå allerede den første dagen i den postoperative perioden. Hvis støttefunksjonen bevares, er det nødvendig å redusere belastningen på lemmet, og krykker brukes til dette. Hvis sårprosessen forløper gunstig, fjernes suturene 10–14 dager etter operasjonen. Lengre sykehusbehandling (1,5–2 måneder) er nødvendig for pasienter som har gjennomgått revaskularisering av lemmet og nekrektomi, siden blodstrømmen i vevet i foten gradvis gjenopprettes.

Hvordan forebygges fotgangren?

Fotgangren kan forebygges dersom vaskulær patologi identifiseres i tide og tilstrekkelig behandling foreskrives.

Hva er prognosen for fotgangren?

Fotgangren har en annen prognose. Den avhenger først og fremst av årsaken, samt graden av amputasjon av lemmet. Skade på ulike vaskulære bassenger forhåndsbestemmer høy dødelighet ved akutt dekompensert arteriell insuffisiens og gangren på bakgrunn av vaskulær aterosklerose. Den høyeste dødeligheten er preget av amputasjoner på hoftenivå (opptil 40 %), samt komplekse inngrep, inkludert direkte revaskularisering og nekrektomi (opptil 20 %).

Tap av støttefunksjonen i beinet fører til vedvarende funksjonshemming. I følge statistikk bruker bare 30 % av pasientene protese for lemmet etter amputasjon på skinnebensnivå, ikke mer enn 10 % på lårnivå. Bare 15 % av pasientene bruker ortopediske sko etter amputasjoner på ankelleddsnivå. Progresjonen av den underliggende sykdommen og uløste problemer med medisinsk og sosial rehabilitering etter amputasjoner fører til at halvparten av pasientene dør 2 år etter amputasjon av låret, og en tredjedel av de overlevende mister det andre lemmet. Etter amputasjon når dødeligheten 15 % etter 2 år, 10 % av pasientene mister det opererte lemmet, 5 % mister det kontralaterale lemmet, og 1 % av pasientene mister begge lemmer.