Hvordan kan iskemisk hjerneslag forebygges?

Screening

For å forebygge iskemisk hjerneslag er screening av risikofaktorer og patologiske tilstander som fører til utvikling av akutt fokal iskemi og hjerneinfarkt av praktisk betydning.

Med tanke på den nære sammenhengen mellom obstruktive lesjoner i arteriene brachiocephalicus og utviklingen av iskemisk hjerneslag, samt den utbredte utviklingen av kirurgiske metoder for å forebygge cerebrovaskulære hendelser, er en lovende retning bruk av ultralyddiagnostiske metoder for screening for lesjoner i arteriene brachiocephalicus med påfølgende implementering av et sett med forebyggende tiltak, inkludert kirurgiske metoder. Vanligvis utføres screening for obstruktive lesjoner i arteriene brachiocephalicus på personer over 40 år 1–2 ganger i året. Screening for hjertesykdom, spesielt atrieflimmer, er også anerkjent som en viktig oppgave i forebyggingen av iskemisk hjerneslag.

Primærforebygging av iskemisk hjerneslag

Hovedmålet med systemet for hjerneslagforebygging er å redusere total sykelighet og dødelighet. Aktiviteter rettet mot primær hjerneslagforebygging er basert på den befolkningssosiale strategien for forebygging av cerebrovaskulære sykdommer på delstatsnivå (massestrategi) og medisinsk forebygging (høyrisikostrategi).

Massestrategien er å oppnå positive endringer hos hver person i den generelle befolkningen ved å påvirke modifiserbare risikofaktorer. Høyrisikostrategien innebærer tidlig identifisering av pasienter fra høyrisikogrupper for hjerneslag (f.eks. med arteriell hypertensjon eller hemodynamisk signifikant stenose av halspulsåren interna) med påfølgende forebyggende medikamentell og (om nødvendig) vaskulær kirurgisk behandling, som kan redusere forekomsten av hjerneslag med 50 %. Forebygging av hjerneslag bør individualiseres og inkludere ikke-medikamentelle tiltak, målrettet medikamentell eller vaskulær kirurgisk behandling.

Arbeidet med å forbedre nasjonens helse bestemmes av fire hovedstrategier: utvikling av nasjonal politikk, styrking av organisatorisk og menneskelig ressurspotensial, formidling av informasjon og opplæring av primærleger.

Massestrategien (befolkningsstrategien) tar sikte på å informere befolkningen om modifiserbare risikofaktorer knyttet til livsstil og muligheten for å korrigere disse. Strukturen i forebyggende tiltak inkluderer å informere befolkningen om risikofaktorer gjennom media og utstedelse av spesielle brosjyrer og plakater, samt medisinsk undersøkelse av befolkningen i samsvar med den primære forebyggingsalgoritmen. I henhold til denne algoritmen, basert på resultatene av undersøkelse og konsultasjon med smale spesialister, tildeles pasienter ulike dispensærgrupper:

• Gruppe A - praktisk talt frisk (gjentatt undersøkelse etter 2-3 år);
• Gruppe B - personer med risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer, men uten kliniske manifestasjoner av nevrologiske lidelser, samt pasienter der det ble oppdaget carotisstøy under auskultasjon av halskarene;
• Gruppe B - pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer og kliniske manifestasjoner av nevrologiske lidelser.

Basert på resultatene av undersøkelsen identifiseres dermed en gruppe pasienter som er mest utsatt for utvikling av cerebrovaskulære sykdommer - høyrisikokategorien, gruppe B og C.

Pasienter i høyrisikogrupper (B og C) med livsstilsrelaterte risikofaktorer bør gis anbefalinger som tar sikte på å opprettholde en sunn livsstil: slutte å røyke, redusere alkoholforbruket, spise sunn mat og følge en diett, øke fysisk aktivitet, opprettholde en kroppsmasseindeks på under 25 kg/m2 ^eller redusere kroppsvekten med 5–10 % av startvekten.

Normalisering av blodtrykket kan redusere risikoen for hjerneslag med 40 %, måltrykknivået bør være under 140/90 mm Hg, hvor det diastoliske trykket er spesielt viktig.

Ved diabetes er det viktig å opprettholde optimale blodsukkernivåer.

Pasienter med atrieflimmer får foreskrevet antikoagulantia (vanligvis warfarin) eller platehemmende midler (acetylsalisylsyre).

Ved tilfeller av halspulsårestenose på mer enn 60 %, inkludert asymptomatiske, vurderes muligheten for endarterektomi, tatt i betraktning pasientens alder og risikoen for å utvikle postoperative komplikasjoner. I de senere år har vaskulær angioplastikk (stenting) blitt brukt.

Det er viktig å merke seg viktigheten av å slutte å røyke eller redusere antall sigaretter betydelig, ettersom risikoen for hjerneslag er 1–6 ganger høyere hos røykere enn hos ikke-røykere. I løpet av det første året etter røykeslutt reduseres risikoen for iskemisk hjerneslag med 50 %, og etter 2–5 år går den tilbake til risikonivået for ikke-røykere.

Den beskyttende effekten av fysisk trening er delvis relatert til reduksjon i kroppsvekt og blodtrykk, samt dens rolle i å redusere fibrinogennivåer og øke den fibrinolytiske aktiviteten til vevsplasminogenaktivator i blodplasma, konsentrasjoner av lipoproteiner med høy tetthet og glukosetoleranse.

Alle pasienter bør rådes til å redusere inntaket av bordsalt, øke inntaket av frukt og grønnsaker, og spise fisk minst to ganger i uken. Personer som spiser fet sjøfisk og laks 2–4 ganger i uken har 48 % lavere risiko for hjerneslag enn de som bare spiser fisk én gang i uken.

I løpet av de siste 5 årene har flere programmer rettet mot primærforebygging av karsykdommer blitt implementert: programmer for bekjempelse av arteriell hypertensjon, et landsdekkende program for integrert forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (CINDI), et program for medisinsk undersøkelse av den yrkesaktive befolkningen med identifisering av risikogrupper og forebygging. Innføringen av primærforebygging gjør det mulig å forhindre minst 150 tilfeller av hjerneslag per 100 000 personer i løpet av 3–5 år.

Sekundærforebygging av iskemisk hjerneslag

Det er nå fastslått at sannsynligheten for å utvikle en tilbakevendende cerebrovaskulær hendelse hos pasienter som har overlevd et hjerneslag når 30 %, noe som er 9 ganger høyere enn i den generelle befolkningen. Det er vist at den totale risikoen for en tilbakevendende cerebrovaskulær hendelse i løpet av de første 2 årene etter et hjerneslag er 4–14 %, med et tilbakevendende iskemisk hjerneslag hos 2–3 % av de overlevende i løpet av den første måneden, hos 10–16 % i løpet av det første året, og deretter omtrent 5 % årlig. Hyppigheten av et tilbakevendende hjerneslag i løpet av det første året varierer for ulike kliniske varianter av hjerneinfarkt: ved total infarkt i carotisbekkenet er den 6 %, i lakunærbekkenet - 9 %, ved partiell infarkt i carotisbekkenet - 17 %, ved infarkt i vertebrobasilærbekkenet - 20 %. Personer som har hatt transitorisk iskemisk anfall har også lignende risiko. I det første året etter er den absolutte risikoen for hjerneslag omtrent 12 % i populasjonsstudier og 7 % i sykehusserier, den relative risikoen er 12 ganger høyere sammenlignet med pasienter på samme alder og kjønn uten transitorisk iskemisk anfall (TIA).

Individualisert sekundær hjerneslagforebygging har vist seg å redusere risikoen for tilbakevendende cerebrovaskulære ulykker med 28–30 %. Samlet sett er de økonomiske kostnadene ved hjerneslagforebygging betydelig lavere enn kostnadene som kreves for behandling og medisinsk og sosial rehabilitering av pasienter som har hatt hjerneslag, samt uførepensjon. Dataene som presenteres viser hvor viktig det er å utvikle et tilstrekkelig system for å forebygge tilbakevendende cerebrovaskulære ulykker.

Data fra en rekke internasjonale studier og systematiske oversikter viser som regel effektiviteten til én av retningene for forebygging av sekundært hjerneslag, mens det største resultatet kan oppnås ved å bruke et kompleks av forebyggende tiltak. Et omfattende program for forebygging av sekundært hjerneslag er basert på prinsippene for evidensbasert medisin og en polyterapeutisk tilnærming. Det inkluderer fire retninger: hypotensiv (diuretika, ACE-hemmere), antitrombotisk (platehemmende midler, indirekte antikoagulantia), lipidsenkende behandling (statiner), samt kirurgisk behandling for halspulsårestenose (carotisendaterektomi).

Dermed har følgende tilnærminger til forebygging av sekundært hjerneslag blitt identifisert til dags dato:

• individuelt valg av et program med forebyggende tiltak avhengig av risikofaktorer, type og klinisk variant av hjerneslaget, og samtidige sykdommer;
• kombinasjon av ulike terapeutiske effekter;
• kontinuitet og varighet av forebyggende behandling.

Målet med sekundærforebygging av hjerneslag, basert på en individuell tilnærming til terapeutiske tiltak, er å redusere risikoen for tilbakevendende hjerneslag og andre vaskulære patologier (for eksempel hjerteinfarkt, perifer vaskulær trombose, lungeemboli, etc.), og øke pasientenes forventede levealder. Direkte tilstrekkelige kriterier for å vurdere effektiviteten av terapeutiske tiltak anses å være en reduksjon i forekomsten av tilbakevendende hjerneslag og en økning i forventet levealder.

Kriteriene som bestemmer valg av sekundær forebyggingsstrategi for hjerneslag er som følger:

• risikofaktorer for hjerneslag;
• patogenetisk type hjerneslag, både nåværende og tidligere hatt;
• resultater av instrumentell og laboratorieundersøkelse, inkludert en vurdering av tilstanden til hovedarteriene i hodet og intracerebrale kar, det kardiovaskulære systemet, blodets reologiske egenskaper og hemostase;
• samtidige sykdommer og deres behandling;
• sikkerhet, individuell toleranse og kontraindikasjoner for bruk av et bestemt legemiddel.

Individuell sekundærforebygging av hjerneslag bør startes på sykehus fra 2.-3. dag av sykdommen. Hvis sekundærforebygging ikke ble anbefalt på sykehuset, eller pasienten ble behandlet hjemme, velges terapi av en nevrolog på poliklinikk basert på en tilleggsundersøkelse (hvis ikke utført tidligere), inkludert EKG, Holter-monitorering om nødvendig (for å utelukke forbigående rytmeforstyrrelser og oppdage atrieflimmer), samt ultralydmetoder (for å bestemme graden av stenose i hodets hovedarterier) og en undersøkelse av blodets lipidspektrum (for å bestemme hyperlipidemi). Etter at terapi er valgt, overvåkes pasienten på poliklinikk av en allmennlege en gang hver 3. måned i løpet av det første året, og deretter hver sjette måned. Under besøkene vurderes pasientens tilstand, og alt som har skjedd siden siste besøk analyseres (vaskulære lidelser, sykehusinnleggelser, bivirkninger).

Antihypertensiv behandling

Høyt blodtrykk er den viktigste risikofaktoren for hjerneslag. En metaanalyse av resultatene fra fire randomiserte kliniske studier som studerte effekten av diuretika og betablokkeren atenolol ved arteriell hypertensjon hos pasienter som hadde hatt hjerneslag, uavhengig av blodtrykksnivå, viste en ubetydelig reduksjon i hyppigheten av gjentatte cerebrovaskulære hendelser på 19 %, dvs. at det bare ble observert en tendens til en sjeldnere utvikling av gjentatte hjerneslag mot bakgrunn av en reduksjon i blodtrykket.

Det har blitt bevist at de mest effektive av alle antihypertensive legemidler i dag for å forhindre tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser er ACE-hemmeren perindopril og angiotensin II-reseptorblokkeren eprosartan.

Når man snakker om antihypertensiv behandling som sekundærforebygging av hjerneslag, bør man huske at vi ikke bare snakker om å senke blodtrykket til et målnivå hos pasienter med arteriell hypertensjon, men også om behandling som forhindrer ytterligere ombygging og hypertrofi av karveggen, progresjon av aterosklerotisk skade, inkludert hos pasienter med normalt blodtrykk.

Anbefalinger

• De foretrukne legemidlene for sekundærforebygging av tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser bør vurderes som antihypertensive legemidler fra gruppen ACE-hemmere og angiotensin-reninreseptorblokkere (evidensnivå I).
• ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere reduserer forekomsten av tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser ikke bare hos hypertensive pasienter, men også hos normotensive pasienter på grunn av de ekstra angiobeskyttende, antiaterogene og organbeskyttende egenskapene til disse legemidlene (evidensnivå I).
• Selv om det ikke finnes overbevisende bevis, bør ikke blodtrykket reduseres for mye hos pasienter med risiko for å utvikle hemodynamisk hjerneslag på grunn av okklusive eller alvorlige stenotiske lesjoner i carotis- eller vertebrobasilararteriene (evidensnivå II).
• Ikke-medikamentelle tiltak for hypertensjon bør omfatte røykeslutt, begrense saltinntaket, redusere overvekt, optimalisere fysisk aktivitetsnivå, begrense alkoholforbruket og redusere effektene av kronisk stress, som i seg selv kan føre til økt blodtrykk (evidensnivå II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling inkluderer administrering av blodplatehemmende og antikoagulerende legemidler.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blodplatehemmende behandling

En viktig rolle i patogenesen av akutte cerebrovaskulære hendelser tilskrives aterotrombose og endringer i blodets reologiske egenskaper, inkludert en økning i aggregeringskapasiteten til blodplater og erytrocytter. Økt blodplateaggregeringsaktivitet og massiv dannelse av tromboksan A2 _, påvist ved aterotrombose i hovedkarene i hodet, kan betraktes som tilstrekkelige markører for hemostatisk aktivering, karakteristisk for både trombedannelse og aterogenese. I den gjenværende perioden etter hjerneslag øker reduksjonen av den atrombogene reserven i det vaskulære endotelet (dvs. akutt cerebrovaskulær hendelse), noe som har en betydelig effekt på blodets hemostatiske potensial og hjernens vaskulære system, noe som kan forverre prosessen med uttømming av det atrombogene potensialet i det vaskulære systemet, og dermed bidra til utviklingen av aterotrombose.

En systematisk gjennomgang av studier av platehemmere ga klare bevis for at platehemmere gir fordeler: langvarig platehemmere reduserer risikoen for større vaskulære hendelser (f.eks. hjerteinfarkt, hjerneslag, vaskulær død) med 25 %. Studier som evaluerer platehemmere hos pasienter med tidligere hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall viste at denne behandlingen reduserer 3-årsrisikoen for større vaskulære hendelser fra 22 % til 18 %, tilsvarende å forhindre 40 større vaskulære hendelser per 1000 behandlede pasienter (dvs. 25 høyrisikopersoner må behandles med platehemmere i 3 år for å unngå én vaskulær hendelse).

Fordelene med antitrombotisk behandling har blitt bevist i ulike multisenterstudier. En metaanalyse av randomiserte studier som undersøkte effektiviteten til ulike platehemmende midler og deres kombinasjoner i å forebygge tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser, viste at de har omtrent samme forebyggende effekt. Utvalget av legemidler med platehemmende effekt er ganske bredt, noe som gjør at hver pasient kan velge den optimale behandlingen, tatt i betraktning de individuelle egenskapene til sentral og cerebral hemodynamikk, vaskulær reaktivitet og tilstanden til karveggen. Ved utvelgelse av pasienter er det nødvendig å ta hensyn til risikofaktorene for utvikling av tilbakevendende hjerneslag hos en bestemt pasient (tilstedeværelse av arteriell hypertensjon, diabetes mellitus, hjertesykdom, etc.) og resultatene av undersøkelser ved bruk av tilleggsmetoder. Siden effekten av de antitrombotiske midlene som brukes ikke avviker vesentlig, bør valget av legemiddel være basert på dets sikkerhet, fravær av bivirkninger og egenskapene til hemostase hos en bestemt pasient.

Til dags dato har den mest studerte effekten av acetylsalisylsyre, dipyridamol og klopidogrel i forebygging av tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser vært effekten av acetylsalisylsyre, dipyridamol og klopidogrel.

• Acetylsalisylsyre er det mest brukte legemidlet mot blodplater. Hovedvirkningsmekanismen til acetylsalisylsyre er inaktivering av enzymet cyklooksygenase, noe som resulterer i forstyrrelse av syntesen av prostaglandiner, prostacykliner og irreversibel forstyrrelse av dannelsen av tromboksan A2 _i blodplater. Legemidlet foreskrives i en dose på 75–100 mg/dag (1 mcg/kg), frigjort med et spesielt enterisk belegg eller som et kombinasjonslegemiddel med en syrenøytraliserende komponent.
• Dipyridamol, et pyrimidinderivat med primært blodplatehemmende og vaskulære effekter, er det andre legemidlet som brukes for sekundær forebygging av hjerneslag. Dipyridamol er en kompetitiv hemmer av adenosindeaminase og adenylfosfodiesterase, som øker nivåene av adenosin og cAMP i blodplater og vaskulære glatte muskelceller, og forhindrer inaktivering av disse stoffene. Dipyridamol foreskrives i en dose på 75–225 mg/dag.
• Klopidogrel (Plavice) er en selektiv, ikke-kompetitiv antagonist av blodplatereseptorer til ADP, som har en antitrombotisk effekt på grunn av direkte irreversibel hemming av ADP-binding til reseptorene og påfølgende forebygging av aktivering av GP IIb/IIIa-komplekset.

Anbefalinger

• For å forhindre tilbakevendende cerebrovaskulær hendelse bør tilstrekkelig platehemmende behandling gis (evidensnivå I).
• Acetylsalisylsyre i en dose på 100 mg reduserer effektivt risikoen for tilbakevendende hjerneslag (evidensnivå I). Hyppigheten av gastrointestinal blødning under behandling med acetylsalisylsyre er doseavhengig, lave doser av legemidlet er trygge (evidensnivå I).
• Dipyridamol i en dose på 75–225 mg/dag sammen med acetylsalisylsyre er effektivt i sekundærforebygging av iskemiske lidelser (evidensnivå I). Det kan være det foretrukne legemidlet hos pasienter med intoleranse mot acetylsalisylsyre (evidensnivå II).
• Kombinasjonen av acetylsalisylsyre (50 mg) og dipyridamol med forlenget frisetting (150 mg) er mer effektiv enn acetylsalisylsyre alene for å forebygge tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser (evidensnivå I). Denne kombinasjonen kan anbefales som førstevalg av behandling (evidensnivå I).
• Klopidogrel (Plavice) i en dose på 75 mg/dag er betydelig mer effektivt enn acetylsalisylsyre for forebygging av vaskulære lidelser (evidensnivå I). Det kan foreskrives som førstevalg for legemiddel til pasienter med intoleranse mot acetylsalisylsyre og dipyridamol (evidensnivå IV), samt til høyrisikopasienter (med iskemisk hjertesykdom og/eller aterotrombotisk lesjon i perifere arterier, diabetes mellitus) (evidensnivå II).
• Kombinasjonen av aspirin (50 mg) og klopidogrel (75 mg) er mer effektiv enn monoterapi med disse legemidlene for å forebygge tilbakevendende hjerneslag. Risikoen for livstruende blødninger er imidlertid dobbelt så stor som ved monoterapi med klopidogrel eller aspirin (evidensnivå I).
• Hos pasienter uten hjerteemboli som har hatt tilbakevendende hjerneslag mens de har fått acetylsalisylsyre, gir ikke bruk av antikoagulantia (warfarin) noen fordel (evidensnivå I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulasjonsbehandling

Tromboembolisme fra hjertehulen er årsaken til hvert sjette iskemiske hjerneslag. Atrieflimmer er hovedårsaken til tromboemboliske hjerneslag, og risikoen for tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser er 12 % per år. Antitrombotiske legemidler brukes til langsiktig sekundærforebygging etter transitorisk iskemisk anfall og iskemisk hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer. Det foretrukne legemidlet er det indirekte antikoagulantia warfarin, som har vist sin effektivitet i primærforebygging av vaskulære lidelser hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Flere store randomiserte kliniske studier har blitt utført for å bestemme taktikken for antitrombotisk behandling hos pasienter med atrieflimmer som har hatt et iskemisk hjerneslag, og for å bevise overlegenheten til antikoagulantia over acetylsalisylsyre.

Anbefalinger

• Warfarin er effektivt i å forebygge tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer (evidensnivå I).
• Målverdiene for den internasjonale normaliserte ratioen som sikrer pålitelig forebygging av iskemiske manifestasjoner tilsvarer 2,0–3,0 (evidensnivå I). Høye dødelighetsrater og alvorlige blødninger er observert hos pasienter med overdreven hypokoagulasjon (internasjonal normalisert ratio >3,0) (evidensnivå I).
• Det finnes for øyeblikket ingen overbevisende bevis for warfarins effektivitet i forebygging av ikke-kardiogeniske iskemiske hjerneslag (evidensnivå I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemisk terapi

Høyt plasmakolesterol er en betydelig risikofaktor for aterosklerose og dens iskemiske komplikasjoner. Hypolipidemiske midler har vist seg å være gode i kardiologisk praksis som legemidler for primær og sekundær forebygging av hjerteinfarkt. Statiner har imidlertid ikke like stor rolle i å forebygge hjerneslag. I motsetning til akutte koronarepisoder, der hovedårsaken til hjerteinfarkt er koronar aterosklerose, forårsaker aterosklerose i en stor arterie hjerneslag i mindre enn halvparten av tilfellene. I tillegg er det ikke funnet noen klar sammenheng mellom forekomsten av hjerneslag og kolesterolnivåer i blodet.

Likevel har en rekke randomiserte kliniske studier på primær og sekundær forebygging av koronar hjertesykdom vist at behandling med lipidsenkende legemidler, nemlig statiner, reduserer forekomsten av ikke bare koronarsykdommer, men også hjerneslag. En analyse av fire hovedstudier som undersøkte effektiviteten av lipidsenkende behandling for sekundær forebygging av koronar hjertesykdom, viste at statinbehandling reduserer den totale forekomsten av hjerneslag. I 4S-studien forekom det dermed 70 hjerneslag i pasientgruppen som fikk simvastatin i en dose på 40 mg i gjennomsnitt omtrent 4–5 år, og 98 i placebogruppen. Samtidig sank innholdet av lavdensitetslipoproteinkolesterol med 36 %.

Pravastatin i en dose på 40 mg/dag viste sin effektivitet i den randomiserte kliniske studien PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Legemidlet reduserte risikoen for koronar dødelighet og forekomsten av hjerteinfarkt betydelig, og risikoen for tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser gikk ned med 31 %, selv om forekomsten av fatale hjerneslag ikke endret seg. Pravastatin forhindret effektivt cerebrovaskulære hendelser hos pasienter over 60 år uten arteriell hypertensjon og diabetes mellitus, med en ejeksjonsfraksjon på mer enn 40 %, og hos pasienter med en historie med akutt cerebrovaskulær hendelse.

Det skal bemerkes at alle data som støtter behovet for å bruke statiner for å forebygge hjerneslag, er hentet fra studier der hovedmålet var å identifisere en reduksjon i hyppigheten av koronare episoder. I dette tilfellet analyserte de som regel hvordan statinbehandling påvirker reduksjonen i den totale hyppigheten av hjerneslag uten å ta hensyn til anamnestiske data om hvorvidt hjerneslaget var primært eller tilbakevendende.

Anbefalinger

• Pasienter som har hatt et transitorisk iskemisk anfall eller iskemisk hjerneslag i nærvær av iskemisk hjertesykdom, aterotrombotisk perifer arteriell sykdom eller diabetes mellitus, bør få behandling som inkluderer livsstilsendringer, kosthold og medikamentell behandling (evidensnivå II).
• Det anbefales å opprettholde målnivået for lavdensitetslipoproteinkolesterol under 100 mg/dl hos pasienter med koronar hjertesykdom eller aterotrombotisk sykdom i arteriene i underekstremitetene; under 70 mg/dl (evidensnivå I) hos personer med svært høy risiko og flere risikofaktorer.
• Statinbehandling kan igangsettes innen de første 6 månedene etter hjerneslag (evidensnivå II).
• For øyeblikket finnes det ingen overbevisende bevis for behovet for å bruke statiner i den akutte perioden etter hjerneslag (evidensnivå I).
• Bruk av statiner hos pasienter som har hatt hemoragisk hjerneslag krever spesiell forsiktighet. Beslutningen om slik behandling tas med tanke på alle risikofaktorer og komorbiditeter (evidensnivå II).

Carotis endarterektomi

I de senere år har det blitt innhentet overbevisende data om fordelene med kirurgisk behandling - carotisendarterektomi - sammenlignet med konservativ behandling hos pasienter med hemodynamisk signifikant innsnevring av carotisarteriene (mer enn 70 % av karets lumen). Randomiserte kliniske studier har vist at risikoen for å utvikle hjerneslag under kirurgiske inngrep reduseres fra 26 til 9 % innen det andre året og fra 16,8 til 2,8 % innen det tredje året. En reduksjon i 10-årsdødeligheten fra hjerte- og karsykdommer på 19 % ble observert blant pasienter som gjennomgikk carotisendarterektomi. Denne operasjonen anbefales å utføres på sykehus der risikoen for perioperative komplikasjoner er mindre enn 6 %.

Anbefalinger

• Carotisendarterektomi er indisert for pasienter med symptomatisk carotisstenose større enn 70 % ved sentre med perioperativ komplikasjonsrate (alle hjerneslag og død) mindre enn 6 % (evidensnivå I).
• Carotisendarterektomi kan være indisert hos pasienter med symptomatisk carotisstenose på 50–69 %. I disse tilfellene er carotisendarterektomi mest effektiv hos menn som har hatt et hemisfærisk hjerneslag (evidensnivå III).
• Carotisendarterektomi anbefales ikke hos pasienter med carotisstenose mindre enn 50 % (evidensnivå I).
• Før, under og etter carotisendarterektomi-kirurgi bør pasienter gis platehemmende behandling (evidensnivå II).
• Hos pasienter med kontraindikasjoner for carotisendarterektomi eller med stenose lokalisert på et kirurgisk utilgjengelig sted, kan carotisangioplastikk utføres (evidensnivå IV).
• Tilstedeværelsen av et aterotrombotisk plakk med en ujevn (embologen) overflate øker risikoen for å utvikle iskemisk hjerneslag med 3,1 ganger.
• Pasienter med restenose etter carotisendarterektomi kan gjennomgå carotisangioplastikk eller stenting (evidensnivå IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]