Meningokokkinfeksjon hos barn

Meningokokkinfeksjon er en akutt infeksjonssykdom med kliniske manifestasjoner som spenner fra nasofaryngitt og asymptomatisk bærerskap til generaliserte former - purulent meningitt, meningoencefalitt og meningokokkemi med skade på ulike organer og systemer.

ICD-10-kode

• A39.0 Meningokokkmeningitt.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsens syndrom (meningokokkhemoragisk adrenalitt, meningokokkbinyresyndrom).
• A39.2 Akutt meningokokkemi.
• A39.3 Kronisk meningokokkemi.
• A39.4 Uspesifisert meningokokkemi (meningokokkbakteriemi).
• A39.5 Meningokokksykdom i hjertet (meningokokkkarditt, endokarditt, myokarditt, perikarditt).
• A39.8 Andre meningokokkinfeksjoner (meningokokkartritt, konjunktivitt, encefalitt, optikusnevritt, postmeningokokkartritt).
• A39.9 Uspesifisert meningokokkinfeksjon (meningokokksykdom).

Epidemiologi

Smittekilden er syke og bærere av bakterier. Den syke personen er mest smittsom i begynnelsen av sykdommen, spesielt når det er forkjølelse i nesesvelget. Friske bærere uten akutte betennelsesfenomener i nesesvelget er mindre farlige, hyppigheten av smitte overstiger hyppigheten av sykdommer med 1000 ganger eller mer.

Infeksjonen overføres via luftbårne dråper (aerosoler). Mottakeligheten er lav. Smitteindeksen er 10–15 %. Det er en familiær predisposisjon for meningokokkinfeksjon. Periodiske økninger i forekomsten observeres hvert 8.–30. år, noe som vanligvis forklares med en endring i patogenet (de fleste større epidemier var assosiert med meningokokker gruppe A; i de senere årene skyldes økninger i forekomsten ofte meningokokker gruppe B og C). En forvarsel om en økning i forekomsten er en økning i antall meningokokkbærere.

Insidensraten når toppen i februar–mai; 70–80 % av alle tilfeller forekommer hos barn under 14 år, og blant dem er det største antallet tilfeller barn under 5 år. Barn i de første 3 månedene av livet blir sjelden syke. Tilfeller av sykdommen er også beskrevet i nyfødtperioden. Intrauterin infeksjon er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til meningokokkinfeksjon

Det forårsakende agenset for meningokokkinfeksjon er meningokokker, fra slekten Neisseria - Neisseria meningitidis, en gramnegativ diplokokk som har endotoksin og et allergifremkallende stoff. De serologiske egenskapene til individuelle stammer av meningokokk er heterogene. I henhold til agglutinasjonsreaksjonen er meningokokker delt inn i serogruppene N, X, Y og Z, 29E og W135.

De mest virulente stammene av meningokokker er de fra serogruppe A, som er spesielt invasive. Meningokokkers evne til å danne L-former er bevist, noe som kan forårsake et langvarig forløp av meningokokkmeningitt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesen

I patogenesen av meningokokkinfeksjon spiller patogenet, dets endotoksin og allergifremkallende stoff en rolle.

Inngangsportene for meningokokker er slimhinnene i nesesvelget og orofarynks. I de fleste tilfeller oppstår ingen patologiske fenomener på stedet for meningokokkpenetrasjon. Dette er den såkalte friske bæreren. I andre tilfeller oppstår inflammatoriske forandringer i slimhinnen i nesesvelget - meningokokkneofaryngitt. Hos noen pasienter overvinner meningokokker lokale barrierer og kommer inn i blodet. Dette kan være forbigående bakteriemi, ikke ledsaget av kliniske manifestasjoner, eller det kan oppstå meningokokkemi (meningokokksepsis). I disse tilfellene fraktes meningokokken via blodbanen til forskjellige organer og vev: hud, ledd, binyrer, årehinne, nyrer, endokard, lunger, etc. Meningokokken kan overvinne blod-hjerne-barrieren og forårsake skade på hjernehinnene og hjernevevet med utvikling av et klinisk bilde av purulent hjernehinnebetennelse eller meningoencefalitt.

Symptomer meningokokkinfeksjon

Inkubasjonsperioden er fra 2–4 til 10 dager.

Akutt nesofaryngitt

Akutt naeofaryngitt er den vanligste formen for meningokokkinfeksjon, og står for opptil 80 % av alle tilfeller av meningokokkinfeksjon. Sykdommen begynner akutt, oftest med en økning i kroppstemperatur til 37,5–38,0 °C. Barnet klager over hodepine, noen ganger svimmelhet, sår hals, smerter ved svelging og tett nese. Sløvhet, adynami og blekhet observeres. Ved undersøkelse av svelget observeres hyperemi og hevelse i den bakre svelgveggen, dens granularitet – hyperplasi av lymfoide follikler, hevelse i sideryggene. Det kan være en liten mengde slim på den bakre svelgveggen.

Ofte oppstår sykdommen med normal kroppstemperatur, tilfredsstillende allmenntilstand og svært svake forkjølelsessymptomer i nesesvelget. Moderat nøytrofil leukocytose observeres noen ganger i perifert blod. I halvparten av tilfellene endres ikke blodbildet.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokkemi

Meningokokkemi (meningokokkbakteriemi, meningokokksepsis) er en klinisk form for meningokokkinfeksjon, der i tillegg til huden kan ulike organer (ledd, øyne, milt, lunger, nyrer, binyrer) bli påvirket.

Sykdommen begynner akutt, ofte plutselig, med en økning i kroppstemperatur til høye tall. Det kan være frysninger, gjentatt oppkast, kraftig hodepine, som hos små barn manifesterer seg som et gjennomtrengende skrik. I mer alvorlige tilfeller er bevissthetstap mulig, hos små barn - kramper. Alle kliniske symptomer øker i løpet av 1-2 dager. På slutten av den 1. - begynnelsen av den 2. dagen av sykdommen, vises et hemoragisk utslett på huden. Det vises over hele kroppen samtidig, men mer rikelig på bena og baken. Størrelsen på utslettselementene varierer fra punktblødninger til store blødninger av uregelmessig stjerneformet form med nekrose i midten. På steder med omfattende lesjoner avvises nekrose deretter, og det dannes defekter og arr. I spesielt alvorlige tilfeller er koldbrann i fingertuppene, føttene og ørene mulig. I disse tilfellene er helbredelsen langsom. Det er blødninger i senehinnene, konjunktiva, slimhinner i munnhulen. Ofte kombineres hemoragisk utslett med roseola eller roseola-papulært utslett.

Leddskade i form av synovitt eller leddgikt er mulig.

Uveitt og iridocyklokoroiditt utvikler seg i øyets årehinne. Ved uveitt blir øyets årehinne brun (rusten). Prosessen er vanligvis ensidig. Tilfeller av panoftalmitt er beskrevet. I sjeldne tilfeller kan meningokokkemi forårsake pleuritt, pyelitt, tromboflebitt, purulente leverlesjoner, endo-, myo- og perikarditt. Ved skade på hjertet oppstår dyspné, cyanose, dempede hjertelyder, utvidelse av hjertets grenser, etc.

Nyrepatologi i form av fokal glomerulonefritt opp til utvikling av nyresvikt oppdages også; hepatosplenisk syndrom er tydelig definert.

Endringer i perifert blod under meningokokkemi manifesteres av høy leukocytose, et nøytrofilt skifte til unge og myelocytter, aneosinofili og en økning i ESR.

Det finnes milde, moderate og alvorlige former av sykdommen. Den såkalte fulminante formen for meningokokkemi (superakutt meningokokksepsis) er spesielt alvorlig.

Meningokokk-meningitt

Sykdommen begynner akutt med en økning i kroppstemperatur til 39-40 °C, sterke frysninger. Eldre barn klager over kraftig hodepine, vanligvis diffus, uten klar lokalisering, men smerten kan være spesielt sterk i pannen, tinningene, bakhodet. Barn stønner, klamrer seg til hodet, blir veldig urolige, skriker, søvnen deres er fullstendig forstyrret. Hodepinen intensiveres ved bevegelse, hodevridning, sterke lys- og lydstimuli. Hos noen pasienter erstattes opphisselse av hemning, likegyldighet til omgivelsene. Smertefulle opplevelser langs ryggraden er mulige, spesielt tydelige når man trykker langs nervestammer og nerverøtter. Enhver, selv lett berøring, forårsaker skarp angst hos pasienten og en økning i smerte. Hyperestesi er et av de viktigste symptomene på purulent hjernehinnebetennelse.

Et like karakteristisk initialt symptom på hjernehinnebetennelse er oppkast. Det starter den første dagen og er ikke forbundet med matinntak. De fleste pasienter opplever gjentatt oppkast, noen ganger flere ganger, hyppigere i de første dagene av sykdommen. Oppkast er det første manifeste tegnet på begynnende hjernehinnebetennelse.

Et viktig symptom på meningokokkmeningitt hos små barn er kramper. De er vanligvis klonisk-toniske og oppstår ofte på den første sykdomsdagen.

Meningeale symptomer observeres på 2.-3. dag, men kan være forskjellige fra sykdommens første dag. Oftest bestemmes rigiditet i occipitalmusklene, Kernigs tegn og Brudzinskys øvre tegn.

Senereflekser er ofte forhøyede, men ved alvorlig rus kan de være fraværende, noe som ofte avgjør klonus i føttene, et positivt Babinski-symptom, muskelhypotoni. Raskt forbigående skade på kranialnerver (vanligvis III, VI, VII, VIII par) er mulig. Forekomst av fokale symptomer indikerer ødem og hevelse i hjernen.

Forandringer i cerebrospinalvæsken er av stor betydning for diagnosen. På den første sykdomsdagen kan væsken fortsatt være gjennomsiktig eller litt opaliserende, men blir raskt uklar og purulent på grunn av det høye innholdet av nøytrofiler. Pleocytosen når flere tusen per 1 μl. Det finnes imidlertid tilfeller der pleocytosen er liten, mengden protein økes og innholdet av sukker og klorider reduseres.

Meningokokkmeningoencefalitt

Meningokokkmeningoencefalitt forekommer hovedsakelig hos små barn. I denne formen oppstår og dominerer encefalittsymptomer fra sykdommens første dager: motorisk agitasjon, nedsatt bevissthet, kramper, skade på III, VI, V, VIII og sjeldnere andre kraniale nerver. Hemi- og monoparese er mulig. Bulbær lammelse, cerebellar ataksi, okulomotoriske forstyrrelser og andre nevrologiske symptomer kan forekomme. Meningeale fenomener i den meningoencefalittiske formen er ikke alltid tydelig uttrykt. Sykdommen er spesielt alvorlig og ender ofte ugunstig.

Meningokokkmeningitt og meningokokkemi

De fleste pasienter har en kombinert form for meningokokkinfeksjon - hjernehinnebetennelse med meningokokkemi. I de kliniske symptomene på blandede former kan manifestasjoner av både hjernehinnebetennelse og meningoencefalitt, samt meningokokkemi, dominere.

Skjemaer

Følgende former skilles ut:

• lokalisert form - akutt nesofaryngitt;
• generaliserte former - meningokokkemi, hjernehinnebetennelse;
• blandet form - hjernehinnebetennelse kombinert med meningokokkemi;
• sjeldne former - meningokokkendokarditt, meningokokkpneumoni, meningokokkiridosyklitt, etc.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostikk meningokokkinfeksjon

I typiske tilfeller byr det ikke på noen vanskeligheter. Meningokokkinfeksjon kjennetegnes av akutt debut, høy kroppstemperatur, hodepine, oppkast, hyperestesi, symptomer på irritasjon av hjernehinnene, hemoragisk stellatutslett.

Spinalpunksjon er avgjørende for å diagnostisere meningokokkmeningitt. Væsken kan imidlertid være gjennomsiktig eller svakt opaliserende, pleocytose innenfor 50 til 200 celler med en overvekt av lymfocytter. Dette er de såkalte serøse formene for meningokokkmeningitt, de oppstår vanligvis ved tidlig behandling. I disse tilfellene avbryter antibiotikabehandling prosessen i stadiet med serøs betennelse.

Den viktigste er bakteriologisk undersøkelse av cerebrospinalvæske og blodutstryk (tykk dråpe) for tilstedeværelse av meningokokker. Av de serologiske metodene er RPGA og motimmunoelektroosmoforese-reaksjonen de mest følsomme. Disse reaksjonene er svært følsomme og tillater å oppdage ubetydelige nivåer av spesifikke antistoffer og minimale konsentrasjoner av meningokokktoksin i pasientenes blod.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differensiell diagnose

Meningokokkinfeksjon, som oppstår som meningokokkemi, bør differensieres fra infeksjonssykdommer ledsaget av utslett (meslinger, skarlagensfeber, yersiniose), hemoragisk vaskulitt, sepsis, trombopeniske tilstander, etc.

Sykdomsformer med skade på sentralnervesystemet skiller seg fra giftig influensa, andre akutte luftveisinfeksjoner som oppstår med meningeale og encefalittiske symptomer, samt andre smittsomme sykdommer (alvorlig dysenteri, salmonellose, tyfusfeber, etc.) ledsaget av meningeale symptomer.

Behandling meningokokkinfeksjon

Alle pasienter med meningokokkinfeksjon eller mistenkt for det er underlagt obligatorisk og umiddelbar sykehusinnleggelse på en spesialisert avdeling eller diagnostisk boks. Omfattende behandling utføres med tanke på alvorlighetsgraden av sykdommen.

Antibakteriell behandling for meningokokkinfeksjon

Ved generalisert meningokokkinfeksjon er penicillinbehandling med massive doser fortsatt effektiv. Benzylpenicillinkaliumsalt administreres intramuskulært med en hastighet på 200 000–300 000 U/kg per dag. For barn under 3–6 måneder er dosen 300 000–400 000 U/kg per dag. Den daglige dosen administreres i like deler hver 4. time uten nattepause. For barn i de første 3 månedene av livet anbefales det å forkorte intervallene til 3 timer.

Ved alvorlig meningoencefalitt, og spesielt ved ependymatitt, er intravenøs administrering av benzylpenicillin indisert. En tydelig klinisk effekt observeres allerede etter 10–12 timer fra oppstart av penicillinbehandling. Det anbefales ikke å redusere penicillindosen før hele kuren er fullført (5–8 dager). På dette tidspunktet forbedres allmenntilstanden, kroppstemperaturen normaliseres og meningealt syndrom forsvinner.

Selv om man anerkjenner effektiviteten av behandling av meningokokkinfeksjon med penicilliner, er det fortsatt nødvendig å foretrekke cefalosporin-antibiotikumet ceftriakson (rocephin), som trenger godt inn i cerebrospinalvæsken og sakte skilles ut fra kroppen. Dette gjør det mulig å begrense administreringen til 1, maksimalt 2 ganger daglig i en dose på 50-100 mg/kg per dag.

For å kontrollere effektiviteten av antibiotikabehandlingen utføres en lumbalpunksjon. Hvis den flytende cytosen ikke overstiger 100 celler per 1 mm3 ^og den er lymfocytisk, avsluttes behandlingen. Hvis pleocytosen forblir nøytrofil, bør antibiotikaen fortsettes med samme dose i ytterligere 2–3 dager.

Det anbefales ikke å kombinere to antibiotika, da det ikke øker effektiviteten av behandlingen. Kombinert bruk av antibiotika kan kun brukes når en bakteriell infeksjon (stafylokokker, proteus, etc.) oppstår og purulente komplikasjoner oppstår - lungebetennelse, osteomyelitt, etc.

Om nødvendig kan natriumsuccinat levomycetin foreskrives i en dose på 50–100 mg/kg per dag. Den daglige dosen administreres i 3–4 doser. Behandlingen fortsetter i 6–8 dager.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomatisk behandling av meningokokkinfeksjon

Samtidig med etiotropisk behandling for meningokokkinfeksjon utføres en rekke patogenetiske tiltak for å bekjempe toksikose og normalisere metabolske prosesser. For dette formålet gis pasientene en optimal mengde væske i form av drikke og intravenøse infusjoner av 1,5 % reamberinløsning, reopolyglukzin, 5–10 % glukoseløsning, plasma, albumin, etc. Væsken administreres intravenøst ved drypp med en hastighet på 50–100–200 mg/kg per dag, avhengig av alder, alvorlighetsgrad av tilstanden, vann-elektrolyttbalanse og nyrefunksjon. Administrering av donorimmunoglobulin er indisert, og probiotika (acipol, etc.) foreskrives.

Ved svært alvorlige former for meningokokkemi, som oppstår ved akutt binyreinsuffisienssyndrom, bør behandlingen samtidig med bruk av antibiotika startes med intravenøs væskestråleadministrering (hemodez, rheopolyglucin, 10 % glukoseoppløsning) inntil puls oppstår og hydrokortison (20–50 mg) administreres. Den daglige dosen glukokortikoider kan økes til 5–10 mg/kg prednisolon eller 20–30 mg/kg hydrokortison. Etter at puls oppstår, er det nødvendig å bytte til dryppvæskeadministrering.

Forebygging

I systemet med forebyggende tiltak er tidlig isolering av pasienten eller bæreren av avgjørende betydning. Pasienter med meningokokkemi og purulent hjernehinnebetennelse legges umiddelbart inn på sykehus. Et nødvarsel sendes til SES om hvert tilfelle av sykdommen. Grupper der det er identifisert tilfeller av sykdommen tar ikke imot nye personer på 10 dager og forbyr overføring av barn fra en gruppe til en annen. Bakteriologisk undersøkelse av kontaktpersoner utføres to ganger med et intervall på 3 til 7 dager.

Sykehusinnleggelse av pasienter med nasofaryngitt utføres i henhold til kliniske og epidemiologiske indikasjoner. Slike pasienter behandles med kloramfenikol i 5 dager. Hvis en pasient med nasofaryngitt ikke blir innlagt på sykehus, har personer som har vært i kontakt med ham/henne ikke adgang til førskoler og andre lukkede institusjoner før det foreligger et negativt resultat av en bakteriologisk undersøkelse av slim fra nasofarynks. Friske bærere av meningokokker er ikke underlagt sykehusinnleggelse. Personer som har vært i kontakt med en pasient med en generalisert form av sykdommen eller nasofaryngitt i familien eller leiligheten har ikke adgang til de ovennevnte institusjonene før det foreligger et negativt resultat av en bakteriologisk undersøkelse av slim fra nasofarynks.

Utskrivning av rekonvalesenter etter generalisert meningokokkinfeksjon er tillatt ved klinisk bedring og et to ganger negativt resultat av bakteriologisk undersøkelse av nasofaryngealt slim. Bakteriologisk undersøkelse startes etter at kliniske symptomer er borte, tidligst 3 dager etter avsluttet antibiotikabehandling med et intervall på 1-2 dager. Pasienter med nasofaryngitt skrives ut fra sykehuset etter klinisk bedring og et enkelt negativt resultat av bakteriologisk undersøkelse, utført tidligst 3 dager etter avsluttet behandling.

Generelle hygienetiltak er av stor forebyggende betydning: oppdeling av barnegrupper, hyppig ventilasjon av rom, behandling av husholdningsartikler med klorholdige løsninger, ultrafiolett bestråling av rom, koking av leker, servise osv. Spørsmålet om effektiviteten av gammaglobulinprofylakse krever ytterligere studier.

Drepte vaksiner og polysakkaridvaksiner foreslås for å skape aktiv immunitet. I vårt land er to vaksiner godkjent for bruk: meningokokk gruppe A polysakkarid tørrvaksine og polysakkarid meningokokkvaksine A+C fra Sanofi Pasteur (Frankrike).

Vaksinasjon mot meningokokkinfeksjon brukes til personer over 1 år i infeksjonsfokus, samt til massevaksinasjon under en epidemi. Vaksinasjonsforløpet består av 1 injeksjon. Den resulterende immuniteten gir pålitelig beskyttelse i minst 2 år.

For posteksponeringsprofylakse mot meningokokkinfeksjon kan normalt humant immunglobulin brukes én gang til barn under 7 år fra et meningokokkinfeksjonssted, senest 7 dager etter kontakt, i doser på 1,5 ml (for barn under 2 år) og 3 ml (over 2 år). Bærere av meningokokk gis kjemoprofylakse med ampicillin eller rifampicin i 2–3 dager.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognose

Med rettidig behandling er prognosen for meningokokkinfeksjon gunstig. Imidlertid er dødeligheten fortsatt høy og er i gjennomsnitt omtrent 5 %. Prognosen avhenger av barnets alder og sykdomsformen. Jo yngre barnet er, desto høyere er dødeligheten. Prognosen forverres ved meningokokkmeningoencefalitt.

[ 32 ]