Metastaser i leveren

Leveren er den hyppigst forekommende lokalisering av hematogene tumormetastaser, uavhengig av om den primære svulsten er drenert av portalveinsystemet eller andre blodårer i sirkulasjonssystemet.

Levermetastaser er karakteristiske for mange kreftformer, spesielt de som kommer fra mage-tarmkanalen, bryst, lunge og bukspyttkjertel. De første tegnene er vanligvis ikke-spesifikke (for eksempel vekttap, ubehag i magen øverst til høyre kvadrant), men noen ganger manifesterer seg som symptomer på primær kreft. Levermetastaser kan forventes hos pasienter med vekttap, hepatomegali og i nærvær av primære svulster med økt risiko for metastasering i leveren. Diagnose er vanligvis bekreftet av instrumentelle undersøkelsesmetoder, oftest ultralyd eller spiral CT med kontrast. Behandlingen omfatter som regel palliativ kjemoterapi.

Epidemiologi

Metastaser i leveren oppdages hos omtrent en tredjedel av pasientene med kreft, og med kreft i mage, bryst, lunger og tynntarm, observeres de hos halvparten av pasientene. Deretter er metastasefrekvensen i leveren kreft i spiserøret, bukspyttkjertelen og melanom. Metastaser i leveren av prostata og eggstokkreft er ekstremt sjeldne.

Metastatisk leverkreft er vanligere enn den primære, og er noen ganger den første kliniske manifestasjonen av en ondartet svulst i mage-tarmkanalen, bryst, lunge eller bukspyttkjertel.

Patogenesen

Invasjon av leveren ved vekst av ondartede svulster i nabolandene, retrograd metastase langs lymfatiske kanaler og spredningen langs blodårene er relativt sjeldne.

Portalemboli faller inn i leveren fra ondartede svulster i organene i portalens portal. Noen ganger kan primære svulster i uterus og eggstokkene, nyrer, prostata eller blære påvirke tilstøtende vev, hvorav blodet strømmer inn i portalveinsystemet, noe som kan føre til emboliske metastaser i leveren. Men metastaser i leveren fra disse organene er ekstremt sjeldne.

Metastatisk sådd gjennom hepatisk arterie, som ser ut til å forekomme ofte, er vanskelig å etablere histologisk, siden bildet er det samme som ved intrahepatisk metastase.

Makroskopisk bilde

Graden av leverskade kan være forskjellig. Det er mulig å oppdage bare mikroskopisk 1-2 noder eller en betydelig forstørret lever, "fylt" med metastaser. Ofte kommer leverens masse til 5000 g. Det er beskrevet et tilfelle hvor leverenes masse påvirket av metastaser var 21 500 g. Metastaser har vanligvis hvite farger og klare grenser. Konsistensen av svulsten avhenger av forholdet mellom volumet av tumorceller og fibrotisk stroma. Noen ganger blir mykning av den sentrale delen av svulsten, dens nekrose og hemorragisk impregnering notert. Central nekrose av metastaserende noder er en konsekvens av utilstrekkelig blodtilførsel; det fører til utseende av tilbaketrekning på overflaten av leveren. Overliggende perifere metastaser utvikler ofte perihepatitt. Nodene er noen ganger omgitt av en sone av venøs hyperemi. Invasjon i portalvenen observeres ofte. Arterier er sjelden påvirket av tumorstrombi, selv om de kan omgis av ondartet vev.

Tumorcellene metastaserer raskt og involverer omfattende områder av leveren både langs de perifere lymfatiske veiene og langs grener av portalvenen.

Resultatene av angiografi indikerer at, i motsetning til hepatocellulær karsinom, er arteriell blodtilførsel til levermetastaser dårlig uttrykt. Dette gjelder spesielt for metastaser av primære svulster i mage-tarmkanalen.

Histologisk undersøkelse

Levermetastaser kan ha samme histologiske struktur som primærtumoren. Dette er imidlertid ikke regelen; ofte er hovedfokus en svært differensiert svulst, mens metastaser i leveren kan være så dårlig differensiert at det er umulig å fastslå sin opprinnelse ved histologisk undersøkelse.

Symptomer metastaser i leveren

Tidlige levermetastaser kan være asymptomatiske. I begynnelsen vises ikke-spesifiserte tegn oftest (for eksempel vekttap, anoreksi, feber). Leveren kan forstørres, tett og smertefullt; uttalt hepatomegali med lett håndterbare noder demonstrerer progressiv lesjon. Sjeldne, men karakteristiske symptomer er friksjonen til peritoneum over leveren og pleuritiske smerter i brystet, smerte i høyre side. Noen ganger utvikler splenomegali, spesielt i tilfelle av kreft i bukspyttkjertelen. Spredning av en svulst med peritoneal skade kan forårsake ascites, men gulsott er vanligvis fraværende eller uttrykt bare litt hvis svulsten ikke forårsaker galdeobstruksjon. I terminalstadiet er progressiv gulsott og hepatisk encefalopati forgjengere av døden.

Det kliniske bildet kan bestå av symptomer på metastaser i leveren og symptomer på primærtumoren.

Pasienter klager over utilpashed, økt tretthet og vekttap. Følelsen av raspiraniya og tyngde i overlivet skyldes økningen i leverstørrelsen. Noen ganger akutt eller paroksysmal smerte i magen, som simulerer gallekolikk. Det kan være feber og svette.

I tilfeller av en signifikant reduksjon i kroppsvekt, synes pasientene å være utarmet, oppdages en abdominal utvidelse. Leveren kan ha normale dimensjoner, men noen ganger øker det så mye at i konturene i øvre del blir konturene sett. Nodene til metastaser har en tett konsistens, noen ganger med en navlestreng på overflaten. Over dem kan friksjonsstøy høres. På grunn av svak blodtilførsel er arteriell støy fraværende. Ofte oppstår splenomegali, selv med normal åpenhet i portalvenen. Gulsott er litt uttrykt eller fraværende. Intensiv gulsott vitner til invasjonen av store gallekanaler.

Hevelsen av underdelene og utvidelsen av venene i den fremre veggen av magen vitner til komprimeringen av den underfreende vena cava av den berørte leveren.

De supraklavulære lymfeknuter til høyre kan påvirkes.

Pleural effusjon sammen med noen andre lokale symptomer kan indikere lungemetastaser eller nærvær i en mild primær tumor.

Utviklingen av ascites gjenspeiler involvering av peritoneum i prosessen, og i noen tilfeller - trombose av portalvenen. På grunn av portalens trombose og portalhypertensjon, kan blødning utvikles. En sjelden komplikasjon av metastaser i leveren av kreft i brystet, tykktarmen eller småcellet lungekreft er utviklingen av mekanisk gulsott.

Metastaser er den vanligste årsaken til ekte leverforstørrelse.

Hypoglykemi er et sjeldent symptom på metastaser i leveren. Den primære svulsten i dette tilfellet er vanligvis en sarkom. I sjeldne tilfeller kan massiv svulstinfiltrering og infarkt i leveren parenchyma føre til fulminant leverinsuffisiens.

Hvis maligne karcinoide svulster i tynntarm og bronkier ledsages av vasomotoriske lidelser og bronkialstenose, så avslører leveren alltid flere metastaser.

Misfarging av avføring skjer bare ved fullstendig hindring av galdekanalen. Ved lokalisering av den primære svulsten i fordøyelseskanalen kan analyse av avføring for latent blod være positiv.

Diagnostikk metastaser i leveren

Hvis levermetastaser blir mistanke, blir det vanligvis utført funksjonelle leverforsøk, men de er ofte ikke spesifikke for denne patologien. Karakteristisk tidlig økning i alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase, og noen ganger - i større grad enn andre enzymer - varierer LDP-nivåene av aminotransferaser. Instrumental forskning er ganske sensitiv og spesifikk. Ultralyd er vanligvis informativ, men spiral CT med kontraster gir ofte mer nøyaktige resultater. MR er relativt nøyaktig.

Leverbiopsi gir den endelige diagnosen og utføres ved utilstrekkelig informasjonsinnhold i andre studier eller om nødvendig histologisk verifisering (for eksempel typen av metastaser i leveren) for å velge en behandlingsmetode. Det er å foretrekke å utføre biopsi under tilsyn av ultralyd eller CT.

Biokjemiske indikatorer

Selv med store leverstørrelser, kan dens funksjon bevares. Kompresjonen av relativt små intrahepatiske gallekanaler kan ikke ledsages av gulsott. Utløp av galle kan utføres gjennom ubeskyttede kanaler. En økning i serum-bilirubinnivået over 2 mg% (34 μmol / l) indikerer et brudd på patenen til store galdekanaler i leverportene.

Biokjemiske kriterier for leverskader ved metastaser inkluderer en økning i aktivitet av alkalisk fosfatase eller LDH. En økning i aktiviteten av serumtransaminaser er mulig. Hvis serumbilirubinkonsentrasjonen, samt aktiviteten av alkalisk fosfatase, LDH og transaminase er innenfor normale grenser, er sannsynligheten for fravær av metastaser 98%.

Konsentrasjonen av albumin i serum er normal eller noe redusert. Nivået på serumglobuliner kan øke, noen ganger betydelig. Elektroforese kan avsløre en økning i innholdet av alfa ₂ - eller y-globulin.

En del av pasientene i serum utviser et karcinoembryonisk antigen.

I ascitisk væske økes proteininnholdet, noen ganger er carcinoembryonisk antigen tilstede; LDH-aktivitet er 3 ganger høyere enn i serum.

Hematologiske endringer

Ofte er det neutrofilt leukocytose, noen ganger øker antallet leukocytter til 40-50 • 10 ⁹ / l. En enkel anemi er mulig.

Punksjon biopsi bakt

Diagnostisk betydning av leverbiopsi øket ved utføring av den under visuell kontroll av ultralyd, CT eller ventroscopy. Svulstvev har en særegen hvit og luftig konsistens. Hvis du klarer å ikke få en søyle av svulstvev, bør undersøke eventuelle blodpropp eller detritus i nærvær av tumorceller. Selv om tumorcellene ikke ble aspirert, deteksjon og patologisk prolifererende galleganger og nøytrofiler i de anti-inflammatoriske terapier portalveiene, samt fokal dilatasjon av sinuskurver indikerer tilstedeværelse av metastaser i de tilstøtende områder.

Histologisk undersøkelse av stoffene gjør det ikke alltid mulig å fastslå lokaliseringen av primærtumoren, spesielt med uttalt anaplasi av metastaser. Cytologisk undersøkelse av aspirert væske og utskrifter av preparater oppnådd med biopsi kan noe øke metodenes diagnostiske verdi.

Histokjemisk farging er spesielt viktig for cytologisk undersøkelse og små dimensjoner av den resulterende vevsprøven. Monoklonale antistoffer, spesielt HEPPARI, som reagerer med hepatocytter, men ikke med gallegang epitel og lever parenchymale celler, tillate å skille kreft fra primær levermetastatisk.

Sannsynligheten for å oppdage metastaser med punktering leverbiopsi er høyere med en signifikant tumormasse, stor leverstørrelse og tilstedeværelse av palperbare noder.

Røntgenundersøkelse

Obstetrisk radiografi av magen avslører en økning i leverstørrelse. Membranen kan heves og har ujevne konturer. Noen ganger observeres kalsifisering av primær kreft eller hemangiom og metastase av tykktarmskreft, laktal, skjoldbruskkjertel og bronkier.

Radiografi av brystet kan avsløre samtidig metastaser i lungene.

Radiopaque undersøkelse av øvre gastrointestinale kanal med barium tillater visualisering av spiserør i spiserøret, forflytning av magen til venstre og stivhet av liten krumning. Irrigoskopi avslører utelatelse av levervinkelen og tverrgående tykktarm.

Skanning

Skanning viser vanligvis lesjoner som er større enn 2 cm i diameter. Det er viktig å fastslå størrelsen på tumor nodene, deres antall og plassering, som er nødvendig for å vurdere muligheten for leverreseksjon og overvåking av pasienten.

Ultralyd er en enkel, effektiv diagnosemetode som ikke krever høye kostnader. Metastaser med ultralyd ser ut som ekkogen foci. For å diagnostisere metastaser i leveren er intraoperativ ultralyd spesielt effektiv.

Med AH-metastaser har formen av foci med lav absorpsjon av stråling. Metastaser fra tykktarmen har vanligvis et stort avaskulært senter med akkumulering av kontrastmedium langs periferien i form av en ring. Omtrent 29% av pasientene som gjennomgikk kolonreseksjon for kreft, med CT-skanning, oppdager latente metastaser til leveren. Forsinket akkumulering av kontrastmiddel øker frekvensen av deteksjon av metastaser. De bruker også CT med kontrasterende iodolipol.

MR i T1-modus er den beste metoden for å oppdage metastaser av tykktarmskreft i leveren. T2-vektede bilder viser ødem i leverenvevet ved siden av metastaser.

MR med innføring av jernoksid eller gadolinium har større følsomhet. Dupleks-farger Doppler-ultralyd avslører mindre uttalt overbelastning i portalvenen enn med cirrhose og portal hypertensjon.

Diagnostiske vanskeligheter

I en pasient med en diagnostisert primær tumor og mistanke om levermetastase er det vanligvis ikke mulig å bekrefte forekomst av metastaser på grunnlag av kliniske data. Mulig metastatisk leverskader er indikert ved økt serumbilirubinnivå, serumtransaminase og alkalisk fosfataseaktivitet. For å bekrefte diagnosen utføres aspiration leverbiopsi, skanning og peritoneoskopi.

Et annet diagnostisk problem, som vanligvis er av rent vitenskapelig interesse, er den ukjente lokaliseringen av primærtumoren i diagnostisert metastatisk leverskade. Den primære svulsten kan være brystkreft, skjoldbruskkreft og lungekreft. Positive resultater av studiet av avføring for latent blod indikerer lokalisering av svulsten i mage-tarmkanalen. Indikasjoner i historien om fjerne hudtumorer og tilstedeværelsen av nevi tillater oss å anta melanom. Mistanke om bukspyttkjertelkreft krever behovet for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Vanligvis, som følge av punktering av leverbiopsi, kan lokalisering av den primære svulsten etableres. Imidlertid kan en biopsi noen ganger bare oppdage skiveformede, skarpe, sylindriske eller anaplastiske celler, men lokaliseringen av primærfokuset forblir ukjent.

Behandling metastaser i leveren

Behandling avhenger av graden av metastase. Med enkelt eller flere metastaser med tarmkanal kan reseksjon forlænge pasientens liv. Avhengig av egenskapene til primærtumoren, kan generell kjemoterapi redusere svulsten og forlenge livet, men fører ikke til utvinning. Intraarteriell kjemoterapi oppnår noen ganger de samme resultatene med færre eller mindre alvorlige systemiske bivirkninger. Stråleterapi i leveren lindrer smerte syndromet ofte med vanlige metastaser, men forlenger ikke livet. En vanlig sykdom er dødelig, så den beste taktikken i dette tilfellet er pasientens palliative omsorg og familiehjelp.

Resultatene av behandlingen forblir utilfredsstillende. Hos pasienter med en gunstigere prognose uten behandling (for eksempel hos pasienter med rektal kreft med metastaser i leveren), forbedres den med spesifikk behandling. De fleste publiserte resultater oppnås i ukontrollerte studier. Likevel bør behandling utføres i alle tilfeller for ikke å frata håpene til pasienter og deres slektninger. Velg behandlingsmetode som mest sannsynlig reduserer veksten av svulsten med de minste bivirkningene.

Kombinert terapi utføres med 5-fluorouracil og mitoxantron i kombinasjon med metotrexat og lomustin. Det er ledsaget av alvorlige bivirkninger, og resultatene av kontrollerte studier gjør det ikke. De beste resultatene av behandlingen observeres ved metastaser av brystkreft.

Metastaser er resistente mot strålebehandling. I karcinoid syndrom er kirurgisk inngrep indisert, som er forbundet med høy risiko. Metastatiske noder er ganske enkle å fjerne. Tilsynelatende er embolisering av tumornoder som fôrer leverarteriene, mer foretrukket. Ved metastaser av andre svulster også ty til embolisering av arterier med gelatinous skum.

Innføring av kjemoterapi i leverarterien

Primær og sekundær levertumorer leveres med blod hovedsakelig fra leverarterien, men en liten rolle i dette er også tildelt til portalvenen. Cytostatika kan målrettes inn i svulsten ved kateterisering av hepatisk arterie. Kateteret er vanligvis plassert i leveren arterien, introduserer den gjennom gastroduodenal arterien. Galleblæren er fjernet. Som en kjemopreparasjon brukes floxuridin vanligvis, 80-95% absorberes i løpet av første passasje gjennom leveren. Det injiseres ved hjelp av en implantatinfiserer gradvis månedlig i 2 uker.

Denne behandlingen fører til regresjon av svulsten hos 20% av pasientene og lindrer tilstanden i 50%. Ved kreft i tykktarm og rektum økte levetiden med slik behandling til 26 måneder sammenlignet med 8 måneder i kontrollgruppen. Ifølge en av studiene var resultatene av regional kjemoterapi bedre enn resultatene av systemisk terapi. I en annen studie, da kjemoterapi ble administrert gjennom leverartarien hos 35 av 69 pasienter, ble forbedring oppnådd, i 9 pasienter endret tilstanden ikke, og i 25 ble tumorprogresjonen registrert.

Blant komplikasjonene var sepsis og dysfunksjon av kateteret, magesår, kjemisk cholecystitis og hepatitt, samt skleroserende kolangitt.

Perfusjon av legemidler gjennom leverarterien kan brukes som en ekstra behandlingsmetode etter leverreseksjon.

Det er en rapport om kombinasjonen av kryoterapi med regional perfusjon av cytostatika gjennom hepatisk arterie.

Interstitiel laserfotokoagulering under overvåkning av ultralyd ble også utført. CT avslørte en reduksjon i tumorvolum med 50%.

Fjerning av metastaser av tykktarmskreft

Metastaserende tumorer vokser sakte, kan være single, de fleste av dem er lokalisert subkapsulært. Reseksjon av det berørte leverområdet kan utføres hos 5-10% av pasientene. Før operasjonen blir leveren skannet. Høy følsomhet er besatt av CT under arteriell portografi. Det er også nødvendig intraoperativ ultralyd. Reseksjon av leveren er indikert i de tilfellene når den ikke har mer enn fire metastaser, og det er ingen lesjoner av andre organer og alvorlige ko-morbiditeter. Hver fjerde pasient under operasjonen må øke estimert volum av reseksjon, og hver åttende pasient - å forlate den. Utfør vanligvis en lobektomi eller segmentektomi.

I en multisenterstudie med 607 pasienter med resektert metastaser, ble tilbakefall av metastaser i leveren observert hos 43% av pasientene, og tilbakefall av metastaser til lungene - i 31%. Hos 36% av pasientene forekom tilbakefall i det første året. Uten tegn på tilbakefall av svulster overlevde 25% av pasientene i 5-årsperioden. I en annen studie var 10-års overlevelsesraten ganske høy på 21%. Hvis konsentrasjonen av carcinoembryonic antigen hos pasienter med serum ikke oversteg 200 ng / ml, reseksjon grense ført i en avstand på ikke mindre enn 1 cm fra tumoren og leveren skåret ut masse av vev er mindre enn 1,000 g, 5-års gjentakelse overlevelse oversteg 50%. En økt risiko for tilbakefall er observert i tilfeller der reseksjon ikke kan trekke seg tilbake fra svulsten til en tilstrekkelig avstand og når metastaser er lokalisert i begge lobes. I en studie av 150 pasienter, Leverreseksjon (46% av pasientene) har økt forventet levealder av gjennomsnittlig opp til 37 måneder, etter at den "ikke-radikale" reseksjon (12% av pasientene) overlevelse var 21,2 måneder, og for inoperable tumorer (42% av pasientene ) - 16,5 måneder.

For den endelige evalueringen av effektiviteten av kirurgisk behandling av metastaser i leveren, er det imidlertid nødvendig med kontrollerte studier.

Levertransplantasjon

To års overlevelse etter levertransplantasjon med metastatisk kreft er i gjennomsnitt bare 6%.

Mer effektiv var levertransplantasjon hos pasienter med endokrine bukspyttkjertormetre og metastaser i leveren, forutsatt at den primære svulsten også ble fjernet.

Prognose

Prognosen avhenger av lokalisering av primær svulst og graden av malignitet. Generelt dør pasienter innen ett år etter deteksjon av metastaser i leveren. En relativt gunstigere prognose observeres med svulster i rektum og tyktarmen. Gjennomsnittlig levetid for pasienter med metastaser i leveren etter reseksjon av tykktarmen er 12 ± 8 måneder.