Selektiv immunglobulin A-mangel: symptomer, diagnose, behandling

Blant de kjente immunsvikttilstandene er den vanligste i befolkningen selektiv immunglobulin A (IgA)-mangel. I Europa er frekvensen 1/400–1/600 personer, i asiatiske og afrikanske land er frekvensen noe lavere.

Selektiv mangel regnes som en tilstand der nivået av serum-IgA er mindre enn 0,05 g/l med normale kvantitative indikatorer for andre deler av immunsystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenese av selektiv immunoglobulin A-mangel

Det molekylærgenetiske grunnlaget for IgA-mangel er fortsatt ukjent. Det antas at patogenesen til defekten skyldes en funksjonell defekt i B-celler, noe som særlig fremgår av en reduksjon i IgA-uttrykkende B-celler hos pasienter med dette syndromet. Det har blitt vist at hos disse pasientene har mange IgA-positive B-lymfocytter en umoden fenotype som uttrykker både IgA og IgD. Dette skyldes sannsynligvis en defekt i faktorer som påvirker de funksjonelle aspektene ved å endre uttrykk og syntese av IgA av B-celler. Defekter i både cytokinproduksjon og forstyrrelser i B-cellenes respons på ulike mediatorer i immunsystemet kan bidra. Rollen til cytokiner som TGF-b1, IL-5, IL-10, samt CD40-CD40-ligandsystemet vurderes.

De fleste tilfeller av IgA-mangel er sporadiske, men familiære tilfeller har blitt rapportert, hvor defekten kan spores gjennom mange generasjoner. Dermed er 88 familiære tilfeller av IgA-mangel beskrevet i litteraturen. Autosomalt recessive og autosomalt dominante former for arv av defekten, samt en autosomalt dominant form med ufullstendig uttrykk av egenskapen, har blitt observert. I 20 familier ble selektiv IgA-mangel og felles variabel mangel (CVID) observert samtidig hos forskjellige medlemmer, noe som tyder på en felles molekylær defekt i disse to immunsvikttilstandene. Nylig har forskere blitt stadig mer overbevist om at selektiv IgA-mangel og CVID er fenotypiske manifestasjoner av den samme, foreløpig uidentifiserte, genetiske defekten. Siden genet som påvirkes av IgA-mangel er ukjent, studeres flere kromosomer som kan være involvert i prosessen.

Hovedoppmerksomheten rettes mot kromosom 6, der genene til det viktigste histokompatibilitetskomplekset befinner seg. Noen arbeider indikerer involvering av MHC klasse III-gener i patogenesen av IgA-mangel.

Deletjoner av den korte armen på kromosom 18 forekommer i halvparten av tilfellene med IgA-mangel, men den nøyaktige plasseringen av defekten hos de fleste pasienter er ikke beskrevet. I andre tilfeller har studier vist at plasseringen av delesjonen av armen på kromosom 18 ikke korrelerer med den fenotypiske alvorlighetsgraden av immunsvikten.

Symptomer på selektiv immunoglobulin A-mangel

Til tross for den høye forekomsten av en slik immunsvikt som selektiv IgA-mangel, har personer med denne defekten ofte ingen kliniske manifestasjoner. Dette skyldes sannsynligvis ulike kompenserende evner i immunsystemet, selv om dette spørsmålet fortsatt er åpent i dag. Ved klinisk uttrykt selektiv IgA-mangel er de viktigste manifestasjonene bronkopulmonale, allergiske, gastrointestinale og autoimmune sykdommer.

Smittsomme symptomer

Enkelte studier har vist at luftveisinfeksjoner er vanligere hos pasienter med IgA-mangel og redusert eller fraværende sekretorisk IgM. Det er mulig at bare kombinasjonen av IgA-mangel og én eller flere IgG-underklasser, som forekommer i 25 % av tilfellene hos pasienter med IgA-mangel, fører til alvorlige bronkopulmonale sykdommer.

De vanligste sykdommene forbundet med IgA-mangel er øvre og nedre luftveisinfeksjoner. I slike tilfeller er de forårsakende agensene for infeksjoner hovedsakelig lavpatogene bakterier: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, som ofte forårsaker mellomørebetennelse, bihulebetennelse, konjunktivitt, bronkitt og lungebetennelse hos disse pasientene. Det finnes rapporter om at for den kliniske manifestasjonen av IgA-mangel er en mangel på en eller flere IgG-underklasser nødvendig, noe som forekommer i 25 % av tilfellene med IgA-mangel. En slik mangel fører til alvorlige bronkopulmonale sykdommer, som hyppig lungebetennelse, kronisk obstruktiv lungesykdom, kronisk bronkitt, bronkiektasi. Den mest ugunstige anses å være en kombinert mangel på IgA- og IgG2-underklasser, som dessverre er den hyppigste.

Pasienter med selektiv IgA-mangel lider ofte av ulike mage-tarmsykdommer av både infeksiøs og ikke-infeksiøs genese. Dermed er Gardia Lamblia -infeksjon (giardiasis) vanlig blant disse pasientene. Andre tarminfeksjoner er også vanlige. Sannsynligvis fører en reduksjon i sekretorisk IgA, som er en del av det lokale immunforsvaret, til hyppigere infeksjon og proliferasjon av mikroorganismer i tarmepitelet, samt til hyppig reinfeksjon etter tilstrekkelig behandling. En konsekvens av kronisk tarminfeksjon er ofte lymfoid hyperplasi, ledsaget av malabsorpsjonssyndrom.

Gastrointestinale lesjoner

Laktoseintoleranse er også vanligere ved selektiv IgA-mangel enn i den generelle befolkningen. De forskjellige diaréene forbundet med IgA-mangel, nodulær lymfoid hyperplasi og malabsorbcillin er vanligvis vanskelige å behandle.

Den hyppige sammenhengen mellom cøliaki og IgA-mangel er bemerkelsesverdig. Omtrent 1 av 200 pasienter med cøliaki har denne immunologiske defekten (14,26). Denne sammenhengen er unik, ettersom ingen sammenheng mellom glutenenteropati og noen annen immunsvikt er identifisert så langt. En kombinasjon av IgA-mangel med autoimmune sykdommer i mage-tarmkanalen er beskrevet. Tilstander som kronisk hepatitt, biliær cirrhose, pernisiøs anemi, ulcerøs kolitt og enteritt er vanlige.

Allergiske sykdommer

De fleste klinikere mener at IgA-mangel er ledsaget av økt frekvens av nesten hele spekteret av allergiske manifestasjoner. Disse er allergisk rhinitt, konjunktivitt, urtikaria, atopisk dermatitt og bronkial astma. Mange spesialister hevder at bronkial astma hos disse pasientene har et mer refraktært forløp, noe som kan skyldes utviklingen av hyppige infeksjonssykdommer som forverrer astmasymptomene. Imidlertid er det ikke utført kontrollerte studier på dette emnet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmun patologi

Autoimmune patologier påvirker ikke bare mage-tarmkanalen hos pasienter med IgA-mangel. Ofte lider disse pasientene av revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og autoimmune cytopenier.

Anti-IgA-antistoffer finnes hos pasienter med IgA-mangel i mer enn 60 % av tilfellene. Årsaken til denne immunprosessen er ikke fullt ut forstått. Tilstedeværelsen av disse antistoffene kan forårsake anafylaktiske reaksjoner når disse pasientene får transfusjoner med IgA-holdige blodprodukter, men i praksis er hyppigheten av slike reaksjoner ganske lav og er omtrent 1 per 1 000 000 administrerte blodprodukter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose av selektiv immunoglobulin A-mangel

Når man studerer humoral immunitet hos barn, er det ganske vanlig å se et redusert nivå av IgA mot bakgrunnen av normale IgM- og IgG-indikatorer. Forbigående IgA-mangel er mulig, der serumnivåene av IgA vanligvis ligger innenfor 0,05-0,3 g/l. Denne tilstanden observeres oftest hos barn under 5 år og er assosiert med umodenhet i immunoglobulinsyntesesystemet.

Ved delvis IgA-mangel faller serum-IgA-nivået, selv om det er lavere enn aldersrelaterte svingninger (mindre enn to sigmaavvik fra normen), fortsatt ikke under 0,05 g/l. Mange pasienter med delvis IgA-mangel har normale nivåer av sekretorisk IgA i spytt og er klinisk friske.

Som nevnt ovenfor defineres selektiv IgA-mangel som serum-IgA-nivåer under 0,05 g/l. I slike tilfeller bestemmes nesten alltid en reduksjon i sekretorisk IgA. Innholdet av IgM og IgG kan være normalt eller, sjeldnere, forhøyet. En reduksjon i individuelle IgG-underklasser, spesielt IgG2 og IgG4, er også vanlig.

[ 14 ]

Behandling av selektiv immunoglobulin A-mangel

Det finnes ingen spesifikk behandling for IgA-mangel, siden det ikke finnes legemidler som aktiverer IgA-produserende B-celler. Teoretisk sett kan infusjon av serum-IgA eller IgA-holdig plasma midlertidig korrigere IgA-mangel, men det er nødvendig å ta hensyn til den høye risikoen for å utvikle anafylaktiske reaksjoner hos sensibiliserte pasienter med anti-IgA-antistoffer. Pasienter med alvorlig infeksjonspatologi på bakgrunn av IgA-mangel assosiert med mangel på IgG-underklasser, eller med en reduksjon i den spesifikke antistoffresponsen mot bakterielle og vaksineantigener, er indisert for intravenøs administrering av immunoglobulin med minimalt IgA-innhold, eller fullstendig fravær i legemidlet.

Ikke-smittsomme sykdommer hos pasienter med IgA-mangel behandles på samme måte som hos normale pasienter. For eksempel responderer pasienter med systemisk lupus erythematosus og IgA-mangel godt på immunsuppressiv behandling. Pasienter med IgA-mangel og bronkial astma behandles i henhold til standard skjemaer. Imidlertid er resistens mot behandling mer vanlig blant slike pasienter, muligens på grunn av utvikling av samtidige infeksjoner.

Prognose

Generelt er prognosen for sykdommen gunstig; livstruende komplikasjoner utvikler seg sjelden.

[ 15 ]