Tørr bjeffende hoste hos et barn: behandling med og uten feber

En tørr, bjeffende hoste hos et barn er oftest forbundet med krupp, en betennelse i strupehodet og luftrøret som fører til hevelse i det subglottiske rommet og innsnevring av de øvre luftveiene. Dette er årsaken til at hosten høres hard og hes ut, og at stemmen blir hes. En støyende innånding, kjent som stridor, forekommer ofte samtidig. [1]

Klassisk krupp har vanligvis en viral opprinnelse. Den vanligste årsaken er fortsatt parainfluensaviruset, men lignende symptomer kan også være forårsaket av andre luftveisvirus, inkludert influensa, respiratorisk syncytialvirus og koronavirus. Dette er viktig for foreldre av to grunner: sykdommen er vanligvis smittsom som en vanlig virusinfeksjon, og i de fleste tilfeller er den selvbegrensende. [2]

Krupp forekommer oftest hos barn i alderen 6 måneder til 6 år, med en toppforekomst mellom 6 måneder og 3 år. Det er mindre vanlig hos barn yngre enn 6 måneder og eldre enn 6 år, så i disse aldersgruppene vurderer leger ofte alternative diagnoser. [3]

Symptomer starter ofte som en vanlig forkjølelse: rennende nese, lett feber og hoste. Deretter, vanligvis om kvelden eller natten, utvikler det seg plutselig en hard, bjeffende hoste, heshet og noen ganger støyende pust. Krupp kjennetegnes av symptomer som ofte forverres om natten, og topper seg den andre eller tredje natten av sykdommen. [4]

Det er viktig å forstå at en bjeffende hoste i seg selv ikke er en diagnose, men et syndrom. Hos de fleste barn er det virkelig viral krupp, men en lignende lyd kan også indikere farligere tilstander. Derfor bør enhver artikkel om dette emnet beskrive ikke bare "hva man skal gi mot hoste", men også hvordan man skiller et typisk forløp fra et mer alvorlig forløp. [5]

Tabell 1. Hva betyr oftest en bjeffende hoste hos et barn?

Tilstand	Hva skjer	Hva er spesielt karakteristisk
Viral krupp	Ødem i strupehodet og luftrøret	Bjeffende hoste, heshet, stridor
Spasmodisk krupp	Et lignende klinisk bilde uten alvorlig forkjølelse	Nattanfall, noen ganger uten høy feber
Epiglottitt	Alvorlig betennelse i epiglottis	Sikling, skarp smerte, svelgevansker
Bakteriell trakeitt	Bakteriell betennelse i luftrøret	Høy feber, giftig utseende, dårlig respons på standardbehandling
Fremmedlegeme	Mekanisk obstruksjon	Plutselig oppstått, kvelning, asymmetrisk pust
Anafylaksi	Rask allergisk luftveissammentrekning	Allergenkontakt, hevelse, utslett, forverring av øyesymptomer

Tabellen er satt sammen i henhold til moderne pediatriske anbefalinger for krupp og differensialdiagnose. [6]

Årsaker og utviklingsmekanisme

Den vanligste årsaken til tørr, bjeffende hoste hos barn er viral krupp. Betennelsen påvirker strupehodet, luftrøret og noen ganger bronkiene, noe som fører til at de øvre luftveiene blir smalere. Hos små barn øker selv mild hevelse i dette området luftveismotstanden betydelig, noe som resulterer i stridor og en hard hoste. [7]

Den primære årsaken anses å være parainfluensaviruset, men krupp kan også utvikles med andre virusinfeksjoner. Ulike anbefalinger nevner også influensavirus, respiratorisk syncytialvirus, adenovirus, rhinovirus og koronavirusinfeksjon som årsaker. Dette forklarer hvorfor det kliniske bildet kan være likt, mens sesongmessigheten og alvorlighetsgraden kan variere fra år til år. [8]

En tørr, bjeffende hoste oppstår nettopp fordi lyden genereres i området rundt det betente og innsnevrede strupehodet. Dette er forskjellig fra hvesing forbundet med bronkial obstruksjon, hvor problemet er lokalisert lenger nede, i bronkiene. Derfor er det viktig å skille mellom lesjoner i øvre og nedre luftveier: stridor og heshet er mer indikative for krupp, mens en typisk hvesinglyd ved utpust indikerer en lesjon i nedre luftveier. [9]

Symptomene forverres ofte om natten. Dette er godt beskrevet i flere kliniske retningslinjer og informasjonsark for foreldre. Det er denne forverringen om natten, noen ganger etter en helt normal dag, som gjør krupp så skremmende for familier. Hos de fleste barn forblir imidlertid tilstandsforløpet mildt, og alvorlige former er sjeldne. [10]

Ikke all bjeffende hoste er forårsaket av en virusinfeksjon. Plutselig oppståelse under spising eller lek tyder på aspirasjon av fremmedlegeme. Et giftig utseende, høy feber og dårlig respons på standardbehandling tyder på bakteriell trakeitt. Sikling, manglende evne til å svelge og en tvungen stilling tyder på epiglottitt eller en annen farlig lesjon i epiglottis og svelget. [11]

Tilbakevendende krupp fortjener spesiell oppmerksomhet. Hvis episodene kommer tilbake ofte, varer lenger enn vanlig, starter i en atypisk alder eller responderer dårlig på standardbehandling, bør man søke etter et underliggende problem: medfødt stenose i subglottisk region, hemangiom, kronisk aspirasjon, gastroøsofageal refluks eller andre luftveisavvik. Nåværende forskning på tilbakevendende krupp støtter i økende grad en mer grundig evaluering av disse barna. [12]

Tabell 2. Hovedårsaker til bjeffende hoste og diagnostiske tegn

Forårsake	Hva hjelper å mistenke
Viral krupp	Nattlig heshet, bjeffende hoste, stridor, forkjølelsessymptomer
Influensa eller annen virusinfeksjon med skade på strupehodet	Feber, sesongvariasjoner, kombinasjon med virussymptomer
Bakteriell trakeitt	Barnet virker alvorlig sykt, har høy temperatur og responderer dårlig på behandlingen.
Epiglottitt	Sikling, svelgevansker, tvungen stilling, alvorlig angst
Fremmedlegeme	Plutselig oppstått etter kvelning, ofte uten rennende nese eller feber
Tilbakevendende krupp assosiert med luftveisavvik	Gjentatte episoder, atypisk alder, langvarig stridor

Tabellen er basert på retningslinjene for vurdering av atypisk og alvorlig krupp.[13]

Symptomer, alvorlighetsgrad og røde flagg

Den klassiske triaden av krupp er bjeffende hoste, heshet og inspiratorisk stridor (støyende innånding). Alvorlighetsgraden av disse symptomene kan imidlertid variere mye. Ett barn kan bare ha en grov hoste og hes stemme, mens et annet utvikler merkbar anstrengt pust med interkostalrom og angst. [14]

I milde tilfeller hoster og piper barnet, men puster normalt i hvile. I moderate tilfeller kan stridor ikke bare forekomme under gråt, og pusten blir mer anstrengt. Ved alvorlig krupp er stridor hørbar i hvile, barnet har problemer med å snakke, er redd, og brystkassen trekker seg merkbart tilbake med hvert åndedrag. [15]

En svært viktig merknad fra kliniske retningslinjer: Stridorvolumet gjenspeiler ikke alltid den faktiske graden av fare. En rolig eller svekkende stridor, ledsaget av en forverret generell tilstand, kan indikere ikke bedring, men snarere utmattelse og en økende trussel om fullstendig obstruksjon. Derfor er det nødvendig å vurdere ikke bare lyden, men også hudfarge, årvåkenhetsnivå, respirasjonsfrekvens, retraksjoner og evnen til å drikke og snakke. [16]

Røde flagg inkluderer stridor i hvile, cyanose i leppene, blekhet, markert døsighet, svak pusteinnsats, økende interkostalrom, manglende evne til å drikke, sikling, svelgevansker og manglende evne til å snakke i normale setninger. Disse tegnene indikerer farlig innsnevring av luftveiene og krever øyeblikkelig hjelp. [17]

Atypiske tegn bør gi spesiell grunn til bekymring. Alder yngre enn 6 måneder eller eldre enn 6 år, hoste som varer lenger enn 10 dager, stridor som varer lenger enn 4 dager, en tilbakevendende episode innen 30 dager, mer enn 3 episoder i løpet av 12 måneder, toksisk utseende, asymmetri i pustelyder og dårlig respons på behandling gir alle grunn til bekymring om en annen årsak eller underliggende patologi. [18]

Det er spesielt viktig for foreldre å kjenne til en enkel, praktisk retningslinje. Hvis et barn bare puster høyt når det gråter og roer seg raskt, er situasjonen ofte mindre farlig. Men hvis den høylytte pusten vedvarer mens barnet er i ro, virker trøtt, ikke klarer å svelge eller begynner å bli blått, bør det søkes hjelp umiddelbart. [19]

Tabell 3. Hvordan man grovt vurderer alvorlighetsgraden av tilstanden

Skilt	Mild strømning	Moderat strømning	Alvorlig forløp
Bjeffende hoste	Spise	Spise	Spise
Heshet	Ofte er det	Spise	Spise
Stridor i hvile	Ingen	Kan dukke opp	Spise
Pustearbeid	Ingen eller minimal	Moderat	Uttrykt
Evnen til å drikke og snakke	Lagret	Det kan være vanskelig	Ofte merkbart svekket
Oppførsel	Rolig	Bekymret	Engstelig, utmattet, søvnig

Tabellen er basert på moderne kliniske algoritmer for alvorlighetsgraden av krupp.[20]

Diagnose og differensialdiagnose

Krupp diagnostiseres vanligvis klinisk. Dette betyr at barnets plager, alder, hostemønster, heshet, stridor og tegn på pusteanstrengelse er de avgjørende faktorene, ikke laboratorietester. Gjeldende retningslinjer sier eksplisitt at ytterligere testing er unødvendig for et typisk klinisk bilde. [21]

Undersøkelsen bør være så skånsom som mulig. Man bør forsøke å unngå å skremme barnet, tvinge det til å legge seg ned, skille det fra forelderen eller utføre unødvendige, smertefulle prosedyrer. Noen retningslinjer bemerker spesifikt at selv målinger som blodoksygenmetning og blodtrykk kan utsettes dersom de øker ubehaget betydelig hos et barn med typisk, ukomplisert krupp. [22]

En undersøkelse av orofarynx er vanligvis ikke nødvendig ved krupp. Dessuten, hvis det er mistanke om epiglottitt eller en annen alvorlig tilstand, kan en aggressiv undersøkelse av svelget være skadelig hvis den øker angsten og fremkaller respirasjonsdekompensasjon. Derfor vurderer legen først ytre tegn: tilstedeværelse av spyttsekresjon, barnets holdning, stemme, inspirasjonskvalitet, retraksjoner og en generell følelse av tyngde. [23]

Røntgen, virusutstryk og blodprøver er ikke rutinemessig indisert for typisk krupp. De vurderes kun når presentasjonen er atypisk, forløpet er alvorlig, det er dårlig respons på behandling, eller en annen patologi må utelukkes. Dette punktet er avgjørende, fordi overdreven testing ikke forbedrer behandlingen av typisk krupp og kan øke barnets stress. [24]

Differensialdiagnose omfatter primært epiglottitt, bakteriell trakeitt, fremmedlegemeaspirasjon, anafylaksi, retrofaryngeal abscess, peritonsillær abscess og medfødte anomalier i strupehodet og subglottis. En alternativ diagnose støttes av spyttsekresjon, sterke smerter, et giftig utseende, fravær av typisk forkjølelse, asymmetrisk pust, cyanose, atypisk alder og dårlig respons på standardbehandling. [25]

Hvis episodene kommer tilbake eller forløpet er uvanlig, kan barnet trenge en mer grundig evaluering av en øre-nese-hals-lege, pulmonolog eller et såkalt aerodigestivt team. Nyere forskning på tilbakevendende krupp viser at noen barn med tilbakevendende krupp har strukturelle eller inflammatoriske luftveisavvik som forblir uoppdaget uten videre undersøkelse. [26]

Tabell 4. Når du trenger å tenke utover korn

Skilt	Hvorfor er dette alarmerende?
Alder mindre enn 6 måneder	Dette er ikke typisk for en typisk frokostblanding.
Alder over 6 år	En bredere differensialdiagnose er nødvendig
Stridor som varer i mer enn 4 dager	Vi må se etter en annen eller ytterligere årsak.
Hoste som varer i mer enn 10 dager	Atypisk forløp
Gjentatte episoder	Mulig luftveisavvik
Giftig utseende, spyttsekresjon, manglende evne til å svelge	En farlig ikke-krupøs patologi er mulig
Dårlig respons på behandling	Øker sannsynligheten for en alternativ diagnose

Tabellen er satt sammen i henhold til kriteriene for atypisk og tilbakevendende krupp. [27]

Behandling

Glukokortikosteroider regnes nå som hovedbehandlingen for krupp. De anbefales for så godt som alle barn med en klinisk diagnose av krupp fordi de reduserer hevelse i luftveiene, lindrer symptomer, forkorter sykdomsvarigheten og reduserer sannsynligheten for tilbakefall og behovet for sykehusopphold. Deksametason er fortsatt det mest studerte legemidlet. [28]

Ulike retningslinjer bruker litt forskjellige doseringsmetoder. For mild til moderat krupp brukes ofte deksametason i en dose på 0,15–0,3 milligram per kilogram kroppsvekt, mens for alvorlige og livstruende tilfeller brukes 0,6 milligram per kilogram kroppsvekt, vanligvis med en maksimal dose på 12 milligram. Hvis oral administrering ikke er mulig, er andre administreringsveier akseptable, og noen regimer vurderer til og med forstøvet budesonid hvis gjentatt oppkast oppstår. [29]

Hvis et barn har stridor i hvile og betydelig pustevansker, legges adrenalin i forstøveren til steroidene. Det virker raskt, vanligvis forbedrer tilstanden i løpet av minutter og "kjøper tid" for at deksametason skal virke. Effekten av adrenalin er imidlertid midlertidig, så observasjon er nødvendig etterpå i stedet for umiddelbar utskriving. [30]

Etter forstøvet adrenalin blir barnet vanligvis observert i minst 3 timer for å sikre at stridor i hvile og respirasjonssvikt ikke kommer tilbake. En del av utskrivningsretningslinjene krever også at barnet skal kunne drikke, kommunisere normalt og ikke trenge oksygen. Tilbakefall av forverring etter 2 doser adrenalin er en grunn til øyeblikkelig henvisning til intensivavdeling. [31]

Hjemmeomsorg er også viktig, men det erstatter ikke en vurdering av alvorlighetsgraden. Barnet bør holdes rolig, unngås å gråte overdrevent, gis rikelig med væske og observeres for støyende pust i hvile. Informasjonsark for foreldre understreker at bare et barn som puster lett i hvile, drikker væske og forblir våkent og kommunikativt, bør observeres hjemme. [32]

Det finnes også behandlinger som ikke rutinemessig anbefales i dag. Antibiotika er ikke nyttige for vanlig viral krupp. Damp og dampinhalasjon har ikke vist seg å være nyttig. Hostedempende midler forbedrer heller ikke forløpet av krupp og kan øke sedasjonen eller skape en falsk trygghetsfølelse. Kjølig uteluft kan gi kortsiktig lindring av moderate symptomer, men det er ikke en primærbehandling og er ikke en erstatning for medisinsk evaluering. [33]

Tabell 5. Moderne behandlingstilnærming

Situasjon	Hva gjør de vanligvis?
Lett frokostblanding	Observasjon, ro, deksametason om nødvendig
Moderat korn	Deksametason, observasjon, hvis forverring, forstøvet adrenalin
Tung frokostblanding	Nebulisert adrenalin, deksametason, øyeblikkelig vurdering på akuttmottaket
Livstruende forløp	Oksygen, adrenalin, deksametason, luftveishåndtering
Gjentatte episoder eller dårlig respons	Revisjon av diagnose og utvidet diagnostikk

Tabellen er basert på viktige kliniske retningslinjer for akuttbehandling av krupp hos barn.[34]

Tabell 6. Hva som vanligvis ikke anbefales av vanlige frokostblandinger

Metode	Hvorfor regnes ikke det som rutine?
Antibiotika	Ved vanlig krupp er årsaken oftest viral.
Dampinnånding	Ingen dokumentert fordel ble vist
Fuktet luft som hovedbehandling	En pålitelig klinisk effekt er ikke bevist.
Hostestillende medisiner	De forbedrer ikke kruppforløpet
Gjentatte doser steroider uten indikasjon	Vanligvis ikke nødvendig i typisk kurs
Rutinemessige tester og radiografi	Ikke nødvendig for et typisk bilde

Tabellen er satt sammen fra kliniske retningslinjer og systematiske oversikter. [35]

Hjemmesykepleie, forebygging og prognose

De fleste barn med krupp har et mildt til moderat forløp og et vellykket resultat. Ifølge Canadian Pediatric Society utgjør alvorlige tilfeller mindre enn 1 % av tilfellene, sykehusinnleggelse er nødvendig hos et mindretall av barna, og intubasjon er sjelden nødvendig. Dette er viktig for foreldre å vite: sykdommen kan være skremmende, men i de fleste tilfeller, med riktig behandling, er resultatet godt. [36]

Symptomene forverres vanligvis om natten og topper seg ofte den andre eller tredje natten. Hos mange barn forsvinner piping i pusten og alvorlig kortpustethet innen 48 timer, men noen ganger vedvarer symptomene i opptil en uke. Hosten i seg selv kan vare betydelig lenger, noen ganger opptil flere uker. Dette indikerer ikke alltid en komplikasjon hvis pusten allerede er normal og barnet er i bedring. [37]

Hjemme er det viktigste ikke å «behandle hosten for enhver pris», men å overvåke barnets pust. De prøver å roe barnet ned, ikke pakke det inn for mye, gi det væske og holde det i nærheten om natten slik at eventuell forverring raskt kan oppdages. Hvis det utvikles stridor, tilbaketrekninger under ribbeina eller drikkevansker til tross for hvile, er ikke dette lenger en hjemmesituasjon. [38]

Forebygging innebærer primært standardtiltak mot virusinfeksjoner: håndvask, begrensning av kontakt med syke personer, luftveishygiene og rettidig vaksinasjon mot de infeksjonene det finnes vaksiner mot, som for eksempel influensa. Siden krupp er forårsaket av virus, er ikke selve «bjeffehosten» smittsom som en separat tilstand, men patogenet som forårsaker den er det. [39]

Tilbakevendende krupp krever spesiell vurdering. Hvis episodene oppstår etter hverandre, forekommer utenfor det typiske aldersområdet, responderer dårlig på standardbehandling eller er ledsaget av langvarig stridor, avhenger prognosen ikke bare av viruset, men også av om en underliggende årsak kan identifiseres. I slike tilfeller forbedrer rettidig henvisning til spesialiserte spesialister det langsiktige resultatet. [40]

Vanlige spørsmål

1. Er en bjeffende hoste hos et barn alltid krupp?
Nei. Oftest er det riktignok viral krupp, men et lignende bilde kan være forårsaket av epiglottitt, bakteriell trakeitt, et fremmedlegeme, anafylaksi og noen abnormaliteter i øvre luftveier. Derfor er ikke bare hostelyden viktig, men også barnets generelle utseende, tilstedeværelsen av stridor i hvile, spyttsekresjon og respons på behandling. [41]

2. Er antibiotika nødvendig?
For vanlig krupp, nei. De fleste tilfeller er av viral natur, og antibiotika har ingen effekt på sykdomsforløpet. Unntaket er når det viser seg at kruppen ikke er viral i det hele tatt, men en bakteriell patologi, for eksempel bakteriell trakeitt. [42]

3. Hjelper damp i badekaret eller dampinhalasjon?
Gjeldende retningslinjer anser ikke damp eller dampinhalasjon som en dokumentert behandling for krupp. Historisk sett har denne tilnærmingen vært mye brukt, men den har ikke vist overbevisende forbedring av symptomene. [43]

4. Når bør du ringe ambulanse raskt?
Når et barn har støyende pust i hvile, blålige lepper, kraftig døsighet, kraftig innsnevring av brystet, manglende evne til å drikke eller svelge, sikling, et veldig blekt utseende eller raskt forverret respirasjonssvikt. Disse tegnene indikerer en potensielt farlig innsnevring av luftveiene. [44]

5. Kan behandling utføres hjemme?
Ja, men bare hvis barnet puster lett i hvile, drikker væske, holder seg våkent og ikke har stridor i hvile. Selv når barnet observeres hjemme, bør det sjekkes ofte med krupp, da forverring ofte oppstår om natten. [45]

6. Hvorfor får et barn deksametason hvis det er et virus?
Fordi den største faren med krupp ikke er selve viruset, men hevelse i de øvre luftveiene. Deksametason reduserer denne hevelsen, og letter dermed pusten og reduserer sannsynligheten for gjentatte sykehusinnleggelser. [46]

7. Hva betyr tilbakevendende krupp?
Gjentatte episoder er en grunn til å vurdere ikke bare virus, men også et underliggende luftveisproblem. Spesielt bekymringsfullt er to episoder innen kort tid, mer enn tre episoder innen 12 måneder, dårlig respons på behandling og en atypisk alder. [47]

8. Hvor lenge kan en hoste vedvare?
Akutte symptomer avtar vanligvis i løpet av få dager, men selve bjeffehosten kan vedvare betydelig lenger hos noen barn, noen ganger opptil flere uker. Hvis pusten nå er rolig og det ikke er noen stridor i hvile, indikerer ikke dette nødvendigvis en komplikasjon. Imidlertid krever en hoste som varer lenger enn 10 dager, og spesielt stridor som varer lenger enn 4 dager, en ny vurdering. [48]