Adenom i spyttkjertlene

Adenom i spyttkjertelen er den første godartede svulsten blant de godartede svulstene. Begrepet «blandet svulst», foreslått av R. Virchow i 1863, gjenspeiler oppfatningen til mange patomorfologer, tilhengere av epitelial og mesenkymal svulstutvikling. For tiden lar komplekse morfologiske studier oss snakke om den epiteliale opprinnelsen til svulsten, og begrepet «adenom i spyttkjertelen» brukes kun betinget, da det gjenspeiler mangfoldet i dens struktur. Det samme gjelder begrepet «pleomorf adenom» som brukes i europeisk og amerikansk litteratur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorf adenom i spyttkjertelen

Det makroskopiske bildet av svulsten er ganske typisk: svulstknuten i kapselen, tydelig avgrenset fra vevet i SG, rund eller oval i formen, men kan være lobulær. Svulstkapselen kan ha ulik tykkelse, kan være delvis eller helt fraværende. Ved liten SG er kapselen ofte dårlig uttrykt eller fraværende. I snittet er svulstvevet hvitaktig, skinnende, tett, noen ganger med brusklignende, geléaktige områder, i store størrelser - med blødninger og nekrose.

Mikroskopisk viser pleomorf adenom i spyttkjertelen morfologisk mangfold. Tumorkapselen er ikke alltid veldefinert, spesielt når myxoid- og kondroidområder er lokalisert langs tumorperiferien. Kapseltykkelsen varierer i området 1,5–17,5 mm. I overveiende mukoide svulster kan kapselen ikke oppdages i det hele tatt, og da grenser svulsten til normalt kjertelvev. Ofte oppdages områder som trenger inn i kapselen i form av utløpere. Noen ganger stikker adenom i spyttkjertelen ut gjennom kapselen og danner separate pseudosatellittnoder. Det er en tendens til å danne sprekker parallelt med og nær kapselen. Sprekker i selve svulsten presser tumorcellene mot kapselveggen. Forholdet mellom cellulære og stromale elementer kan variere betydelig. Epitelkomponenten inkluderer basaloid-, kuboid-, plateepitel-, spindel-, plasmacytoid- og klarcelletyper. Mindre vanlige er slim-, talg- og serøse acinære celler. Cytologisk har de vanligvis vakuolerte kjerner uten synlige nukleoler og lav mitotisk aktivitet. Epitelceller kan variere i størrelse, form og forhold mellom kjerne og cytoplasma. Epitelet danner vanligvis strukturer i form av brede felt eller kanaler. Noen ganger danner epitelkomponenten størstedelen av svulsten, det såkalte cellulære pleomorfe adenomet i spyttkjertelen. Dette fenomenet har ingen prognostisk betydning. Kjertellumen kan dannes av små kubiske eller større sylindriske celler med eosinofil granulær cytoplasma, som ligner epitelet i spyttkjertelen. Kjertelrør med et tolags arrangement av cellulære elementer er ofte synlige. Cellene i basallaget og de omkringliggende kjertel-, mikrocystiske strukturene kan ligne myoepitelceller, noe som skaper vanskeligheter med å tolke deres natur. Formen og proporsjonene av strukturen varierer betydelig: små celler med store runde kjerner og større, lyse celler med optisk "tom" cytoplasma, som ligner epidermoide celler som danner hornperler. Store, lyse celler som inneholder lipidkomplekser påtreffes. Differensialdiagnostiske vanskeligheter oppstår ved adenoid cystisk eller epitelial-myoepitelial kreft, med en liten mengde materiale som skal undersøkes, hvis det finnes myoepitelceller i kanalene, morfologisk lik luminale celler, eller de har lys cytoplasma og hyperkromatiske, kantete kjerner. Tilstedeværelsen av plateepitelmetaplasi med dannelse av keratinperler, noen ganger observert i duktale og solide strukturer, sjeldnere - mucinøs metaplasi og tydelige celleforandringer kan feilaktig tolkes som mukoepidermoid karsinom. Myoepitelocytter kan danne en delikat nettlignende struktur eller brede felt av spindelformede celler, som minner om schwannom. De kan være av plasmacytoid eller hyalin type. Onkocytiske forandringer, hvis de opptar hele svulsten, kan tolkes som onkocytom.

Den stromale komponenten av svulsten er representert av et variabelt forhold mellom myxoidsoner med stellatformede, forlengede celler og kondroide områder med en tett bruskstruktur, med enkle runde celler som ligner på kondrocytter, og områder med fibroblast-lignende celler. Alle komponenter: epitel og stromal uten noen grenser, er blandet med hverandre, noen ganger er epitelcellekomplekser omgitt av en massiv intercellulær basis. Den mesenkymale komponenten kan noen ganger oppta en stor del av svulsten. Cellene inne i slimhinnematerialet er av myoepitelial opprinnelse, og deres periferi har en tendens til å blandes med det omkringliggende stroma. Den bruskholdige komponenten er tilsynelatende ekte brusk, den er positiv med hensyn til type II kollagen og keratinsulfat. I sjeldne tilfeller er den hovedkomponenten i svulsten. Ben kan dannes i denne brusken eller ved benmetaplasi av stroma. Avsetning av homogent eosinofilt hyalint materiale mellom tumorceller og i stroma kan være patognomonisk for denne svulsten. Tufter og masser av kuler som er positive for elastinfarging dannes ofte inne i svulsten. Dette materialet kan skyve til side epitelelementer, og produsere et mønster som ligner sylindrom eller kribriforme strukturer som ved adenoid cystisk karsinom. Progressiv hyalinose og gradvis forsvinning av epitelkomponenten sees i noen langvarige svulster. Det er imidlertid viktig å undersøke de gjenværende epitelelementene nøye i slike hyaliniserte gamle pleomorfe adenomer, siden risikoen for malignitet av disse neoplasmene er betydelig. Adenom i spyttkjertelen med en uttalt lipomatøs stromal komponent (opptil 90 % og mer) kalles lipomatøst pleomorft adenom.

Finnålsbiopsi kan vise mer markert betennelse og nekrose etter spontane infarkter. Økt mitotisk aktivitet og noe cellulær atypi sees i slike svulster. Plateepitelmetaplasi kan også være tilstede. Alle disse endringene kan forveksles med malignitet. Noen svulster viser tegn på cystisk degenerasjon med en "kant" av tumorelementer rundt et sentralt hulrom. I sjeldne tilfeller kan tumorceller sees i vaskulære lumen. Dette sees inne i svulsten og i periferien og antas å være en artefaktuell endring. Av og til sees tumorceller i kar langt fra hovedsvulstmassen. Disse funnene bør imidlertid ikke anses som signifikante for svulstens biologiske oppførsel, spesielt med tanke på risikoen for metastase.

Immunhistokjemisk er de indre kanalcellene i de rørformede og kjertelstrukturene positive for cytokeratinene 3, 6, 10, 11, 13 og 16, mens de neoplastiske myoepitelcellene er fokalt positive for cytokeratinene 13, 16 og 14. De neoplastiske myoepitelcellene uttrykker vimentin og pancytokeratin sammen, og er inkonsistent positive for B-100-protein, glatt muskelaktin, CEAP, calponin, HHP-35 og CPY. De endrede myoepitelcellene er også positive for p53. Ikke-lakunære celler i de kondroide områdene er positive for både pancytokeratin og vimentin, mens de lakunære cellene kun er positive for vimentin. Spindelformede tumormyoepitelceller rundt de kondroide områdene uttrykker benmorfogenetisk protein. Kollagen type II og kondromodulin-1 er tilstede i bruskmatrisen.

Agtrecan finnes ikke bare i bruskmatrisen, men også i myxoidstroma og i de intercellulære rommene i rørformede og kjertelformede strukturer. Aktivt utførte cytogenetiske studier har vist karyotypeavvik hos omtrent 70 % av pleomorfe adenomer. Fire hovedcytogenetiske grupper kan skilles ut:

• Svulster med t8q-translokasjoner 12 (39 %).
• Svulster med 2q3-15-omorganisering (8 %).
• Svulster med sporadiske klonale forandringer, annet enn de som inkluderer de to foregående typene (23 %).
• Svulster med tilsynelatende normal karyotype (30 %).

Tidligere studier har også vist at karyotypisk normale adenomer er betydelig eldre enn de med t8q 12-omorganisering (51,1 år vs. 39,3 år), og at adenomer med normal karyotype har mer fremtredende stroma enn de med t8q 12.

Kliniske og morfologiske studier utført av forfatteren for å avklare forholdet mellom det kliniske forløpet og den dominerende strukturen i en blandet tumor avdekket ikke denne sammenhengen.

Elektronmikroskopiske studier har fastslått den epiteliale og myoepiteliale naturen til tumorkomponentene. Cellene i epitelkomponenten differensierer mot plateepitel, elementer av spyttrør, kanaler, noen ganger - sekreterende epitel av acini, myoepitel; det er lavt differensierte epitelceller. Myoepitelceller finnes i kjertelrør, ledninger og nestede klynger. Lavt differensierte celler i epitelkomponenten, i deres fravær i den stromale komponenten, gir grunn til å anse dem som en sone for tumorproliferasjon. "Basis" for tumoren er representert av epitel- og myoepitelceller med svekkede intercellulære forbindelser, fragmenter av basalmembraner og kollagenfibre mellom dem. Epitelceller differensierer mot plateepitel. Tegn på plateepiteldifferensiering i kondroide områder og områder med langstrakte fibroblastlignende celler, i fravær av fibroblastiske elementer, gir grunnlag for å anse epitelceller med plateepiteldifferensiering og myoepiteliale elementer som dannende mesenkymale områder av svulsten. Polymorfisme og proliferasjon av epitelceller er ikke kriterier for malignitet. Pleomorf adenom i spyttkjertelen har evnen til å komme tilbake og gjennomgå malign transformasjon. Tilbakefall forekommer i gjennomsnitt i 3,5 % av tilfellene innen 5 år etter operasjon og i 6,8 % av tilfellene - etter 10 år. I følge ulike litteraturdata svinger dette tallet fra 1 til 50 %. Forskjeller i tilbakefallsstatistikk er mest sannsynlig forårsaket av inkluderingen av tilfeller med ikke-radikal operasjon i studiene, før subtotal reseksjon ble hovedmetoden for behandling av pleomorf adenom. Tilbakefall utvikles oftere hos unge pasienter. Hovedårsakene til tilbakefall er:

• overvekt av myxoidkomponenten i tumorstrukturen;
• forskjeller i kapseltykkelse sammen med svulstens evne til å trenge inn i kapselen;
• individuelle tumorknuter vegget inne i kapselen;
• "overlevelsesevne" til tumorceller.

Mange tilbakevendende pleomorfe adenomer har et multifokalt vekstmønster, noen ganger så utbredt at kirurgisk kontroll i denne situasjonen blir ganske vanskelig.

Basalcelleadenom i spyttkjertelen

En sjelden godartet svulst karakterisert ved et basaloidcelleutseende og fravær av den myxoide eller kondroide stromale komponenten som er tilstede i pleomorf adenom. Kode - 8147/0.

Basalcelleadenom i spyttkjertelen ble først beskrevet i 1967 av Kleinsasser og Klein. I vårt materiale er basalcelleadenom inkludert i gruppen som noen ganger kan være cystisk. Den membranøse varianten av neoplasmen (en svulst som ligner på huden) kan være multippel og sameksistere med hudsylindere og trikoepiteliomer.

Makroskopisk sett er et spyttkjerteladenom i de fleste tilfeller en liten, tydelig avgrenset, innkapslet knute, som varierer i størrelse fra 1 til 3 cm i diameter, med unntak av den membranøse varianten, som kan være multifokal eller multinodulær. På snittflaten har neoplasmen en tett og jevn konsistens, gråhvit eller brunaktig i fargen.

Basalcelleadenom i spyttkjertelen er representert av basaloidceller med eosinofil cytoplasma, utydelige kanter og en oval-rund kjerne, som danner faste, trabekulære, rørformede og membranøse strukturer. Svulsten kan imidlertid bestå av mer enn én av disse histologiske typene, vanligvis med en overvekt av én av dem. Den faste typen består av fascikler eller øyer i forskjellige størrelser og former, vanligvis med palisaderende kubiske eller prismatiske celler i periferien. Øyene er atskilt fra hverandre av strimler av tett bindevev rikt på kollagen. Den trabekulære strukturtypen er karakterisert av smale strimler, trabekler eller fascikler av basaloidceller atskilt av cellulært og vaskularisert stroma. Et sjeldent, men særegent trekk er tilstedeværelsen av et cellulært stroma bestående av endrede myoepitelceller. Kanalåpningene er ofte synlige blant basaloidcellene, og i slike tilfeller snakker vi om en tubulotrabekulær type. Den membranøse typen av basalcelleadenom har tykke bunter av hyalint materiale i periferien av basaloidcellene og i form av intercellulære dråper. Ved den tubulære typen er de duktale strukturene det mest merkbare tegnet. I alle varianter kan man se cystiske forandringer, tegn på plateepiteldifferensiering i form av "perler" eller "virvel" eller sjeldne kribriforme strukturer. Ved sjeldne svulster, spesielt de med tubulær struktur, kan det være omfattende onkocytiske forandringer.

Immunprofil av basalcelleadenom - keratin, myogene markører, vimentin, p53 indikerer duktal og myoepitelial differensiering. Vimentin og myogene markører kan også farge celler i palisadestrukturer i den solide strukturtypen. Ekspresjonsvarianter reflekterer ulike stadier av tumorcelledifferensiering, alt fra den mindre differensierte solide typen til den mest differensierte - tubulære.

Basalcelleadenom oppstår vanligvis ikke, med unntak av den membranøse typen, som oppstår i omtrent 25 % av tilfellene. Malign transformasjon av basalcelleadenom er rapportert, selv om dette er ekstremt sjeldent.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikulært adenom i spyttkjertelen

En svulst bestående av søyleformede epitelceller arrangert i tynne, anastomoserende bunter, ofte i et "perlemønster". Svulstens stroma har et karakteristisk flercellulært og svært vaskularisert utseende.

Synonymer: basalcelleadenom av kanalikulærtypen, adenomatose i de små spyttkjertlene.

Gjennomsnittsalderen for pasienter og toppforekomsten av kanalikulære adenomer er 65 år. Pasientenes alder varierer generelt mellom 33 og 87 år. Spyttkjerteladenomer er uvanlig hos personer under 50 år, og forholdet mellom berørte menn og kvinner er 1:1,8.

I studier av store serier forekommer denne neoplasmen i 1% av tilfellene av alle svulster i mage-tarmkanalen og i 4% av tilfellene av alle svulster i den lille mage-tarmkanalen.

Kanalikulært adenom i spyttkjertelen påvirker selektivt overleppen (opptil 80 % av observasjonene). Den nest vanligste lokalisasjonen av kanalikulært adenom er munnslimhinnen (9,5 %). Kanalikulært adenom forekommer sjelden i store spyttkjertelceller.

Det kliniske bildet er representert ved en økende lymfeknute uten ledsagende symptomer. Slimhinnen rundt svulsten er hyperemisk, men i noen tilfeller kan den se blåaktig ut.

Av spesiell betydning er tilfeller av multifokale eller multiple kanalikulære adenomer. Vanligvis er overleppen og slimhinnen i kinnet involvert i prosessen, men andre lokalisasjoner kan være påvirket.

Makroskopisk sett når kanalikulære adenomer i spyttkjertelen vanligvis en diameter på 0,5–2 cm og er godt avgrenset fra omkringliggende vev. Fargen varierer fra lysegul til brun.

Mikroskopisk, ved lav forstørrelse, er en tydelig kant synlig. Kanalikulært adenom i spyttkjertelen har en fibrøs kapsel, mens mindre svulster ofte mangler det. Noen ganger kan små noduler sees rundt en tilstøtende stor svulst. I tillegg representerer svært små foci av adenomatøst vev som kan sees det første stadiet av adenommanifestasjon. I noen tilfeller kan man se områder med nekrose.

Epitelkomponenten er representert av to rader med prismatiske celler, som er plassert etter hverandre, i en avstand fra hverandre. Dette fører til det karakteristiske trekket ved denne svulsten - de såkalte "canaliculae", hvor epitelcellene er vidt adskilt. Den vekslende arrangementet av tett motsatte og vidt adskilte epitelceller fører også til det karakteristiske "perleformede" utseendet til denne svulsten. Epitelcellene som danner bunter er vanligvis prismatiske i form, men kan også være kubiske. Kjernene har regelmessig form, og polymorfisme observeres ikke. Nukleolene er lite iøynefallende, og mitotiske figurer er ekstremt sjeldne. Stroma har et karakteristisk utseende, som tjener som en ledetråd til diagnosen. Stroma er cellulært og rikelig vaskularisert. Kapillærene viser ofte tilstedeværelsen av eosinofile "mansjetter" av bindevev.

Immunprofilen til kanalikulært adenom består av en positiv reaksjon på cytokeratiner, vimentin og S-100-protein. I sjeldne tilfeller påvises fokal positivitet med GFAP. Kanalikulært adenom i spyttkjertelen mangler farging for sensitive muskelmarkører som glattmuskelaktin, tunge kjeder i glattmuskelmyosin og calponin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Talgkjertelens adenom

En sjelden, vanligvis godt avgrenset svulst bestående av reir av talgceller i varierende størrelse og form uten tegn til cellulær atypi, ofte med fokus på plateepiteldifferensiering og cystiske forandringer. Kode - 8410/0.

Talgkjerteladenom utgjør 0,1 % av alle svulster. Gjennomsnittsalderen for pasienter er 58 år, selv om svulsten forekommer i et bredt aldersspenn - fra 22 til 90 år. Forholdet mellom menn og kvinner er 1,6:1. I motsetning til talgkjerteltumorer i huden, viser ikke talgkjerteladenom en økning i forekomsten av kreft i ulike viscerale lokalisasjoner.

Talgkjertelens adenom er lokalisert som følger: parotid talgkjertelens adenom - 50%, slimhinne i kinnene og retromolarområdet - henholdsvis 1, 7 og 13%, submandibulært talgkjertelens adenom - 8%.

Det kliniske bildet er representert av en smertefri svulst.

Makroskopisk har talgkjertelens adenom dimensjoner på 0,4-3 cm i den største dimensjonen, med klare grenser eller innkapslet, fargen er fra gråhvit til gulaktig.

Histologisk består talgkjerteladenom av reir av talgceller, ofte med fokus på plateepiteldifferensiering, med ingen eller minimal atypi og polymorfisme uten tendens til lokalt destruktiv vekst. Mange svulster består av flere små cyster eller er hovedsakelig bygget av ektatiske duktale strukturer. Talgkjertlene varierer sterkt i størrelse og form, og er ofte omsluttet av fibrøst stroma. Noen svulster viser tegn til alvorlig onkocytisk metaplasi. Histiocytter og/eller kjempeceller med fremmedlegemeresorpsjon kan sees fokalt. Lymfoide follikler, tegn på cellulær atypi og polymorfisme, nekrose og mitotiske figurer er ikke karakteristisk for denne svulsten. Av og til kan talgadenom være en del av en hybridsvulst.

Når det gjelder prognose og behandling, bør det sies at spyttkjerteladenom ikke kommer tilbake etter tilstrekkelig kirurgisk fjerning.