Aldersspesifikke trekk ved behandling av akutt forgiftning

Funksjoner ved intensivbehandling av akutt forgiftning hos barn

Særegenheter ved gjenopplivning og intensivbehandling hos barn er knyttet til kvantitative og kvalitative forskjeller mellom voksen- og barneorganismen. Disse forskjellene er mest tydelige i tidlig barndom (opptil 5 år) og skyldes betydelige trekk ved metabolske prosesser (spesielt vann-saltmetabolisme), økt membranpermeabilitet (BBB og endotel i blodårene), nervøs og humoral regulering av funksjonene til det kardiovaskulære systemet og utskillelsesorganene (lever, nyrer).

Den vanlige oppfatningen om at barnets kropp er «ufullkommen» og har lav toleranse for giftstoffer som årsak til et mer alvorlig klinisk forgiftningsforløp i barndommen, er fundamentalt feil. Aldersfaktorens innflytelse på kroppens motstand og tilpasningsevne ved akutt forgiftning er ikke tilstrekkelig studert for øyeblikket. Basert på kliniske toksiometridata ble det imidlertid observert større motstand i det kardiovaskulære systemet mot virkningen av det giftige stoffet hos barn i alderen 1–3 år og voksne med samme konsentrasjon av barbiturater i blodet enn hos voksne, basert på kliniske toksiometridata. En studie av det autonome nervesystemet i de samme pasientgruppene viste at voksne og barn har ensrettede endringer i autonom homeostase i form av uttalt hypersympatikotoni forårsaket av en økning i aktiviteten til den sympatiske delen av det autonome nervesystemet og undertrykkelse av den parasympatiske. Hos barn var imidlertid graden av spenning i kompenserende-adaptive mekanismer mindre uttalt enn hos voksne. Dette fenomenet kan forklares med de anatomiske og fysiologiske egenskapene til det kardiovaskulære og autonome nervesystemet hos små barn.

Det er velkjent at kroppen i den tidlige nyfødtperioden har økt toleranse for effektene av mange giftstoffer som har en stimulerende effekt på sentralnervesystemet (stryknin) eller som får toksisitet som følge av "dødelig syntese" på grunn av utilstrekkelig utvikling av visse enzymsystemer hos barn (organofosforstoffer, metylalkohol, etylenglykol, etc.). Det er kjent at barn har høyere renal clearance av de fleste vannløselige giftstoffer.

Meningen om det mer alvorlige forgiftningsforløpet hos barn er basert på en rekke omstendigheter. For det første er 60–73 % av alle forgiftninger hos barn forårsaket av legemidler, hvorav mer enn halvparten er psykotrope stoffer som har en deprimerende effekt på sentralnervesystemets vegetative funksjoner, og toleransen for disse er betydelig redusert hos små barn. Barn mister vanligvis den spesifikke og uspesifikke toleransen for narkotiske stoffer (alkohol, narkotika osv.) som voksne har, og derfor utvikler det kliniske bildet av forgiftning seg mye raskere, med en overvekt av sløvhet og koma.

For det andre er det nødvendig å ta hensyn til den mer intense naturen til somatogene reaksjoner på "kjemisk traume", som avhenger av økt reaktivitet i barnets kropp og den raskere utviklingen av noen komplikasjoner, som giftig hjerneødem.

Behandlingstiltakene for akutt forgiftning hos barn skiller seg ikke fundamentalt fra den komplekse metoden for å bekjempe forgiftning hos voksne. Legens hovedfokus er som regel rettet mot raskest og mest effektiv fjerning av giftstoffet fra kroppen ved hjelp av metoder for å forbedre naturlig avgiftning, kunstig avgiftning, samt spesifikk terapi med motgift og terapi for dysfunksjon av vitale organer og systemer.

I utenlandsk litteratur diskuteres det hvorvidt man bør bruke ipecac eller apomorfin for kunstig å fremkalle brekninger hos barn. I vårt land brukes ikke disse stoffene på grunn av den åpenbare faren for komplikasjoner ved aspirasjon. I tillegg hemmer apomorfin respirasjonssenteret hos små barn. Derfor er mageskylling den mest populære blant metodene for å rense mage-tarmkanalen. Mageskylling anses som passende dersom barnet har kliniske manifestasjoner av forgiftning som er karakteristiske for den toksikogene fasen.

Små barn må immobiliseres (svøpes) før lavage. Hos barn med undertrykte faryngereflekser og i koma, utføres prosedyren etter en innledende trakealintubasjon.

For å skylle ut magen, bruk drikkevann ved romtemperatur.

Ved forgiftning med etsende væsker er mageskylling gjennom en sonde obligatorisk de første timene etter inntak av giften. Tilstedeværelsen av blod i skyllevannet fungerer ikke som en kontraindikasjon for denne prosedyren. I disse tilfellene smøres sonden rikelig (langs hele lengden) med vaselin før den settes inn i magen. 0,1 ml per leveår av en 1 % løsning av trimeperidin eller omnopon administreres subkutant. Nøytralisering av syre i magen med en alkalisk løsning er ikke effektiv, og bruk av natriumbikarbonat til dette formålet forverrer barnets tilstand betydelig på grunn av betydelig utvidelse av magen med det dannede karbondioksidet. Avføringsmidler administreres ikke ved forgiftning med etsende gifter. Vegetabilsk olje gis oralt 4-5 ganger daglig (barn under 3 år - 1 teskje, fra 3 til 7 år - en dessertskje, over 7 år - en spiseskje).

Ved forgiftning med KMnO4-krystaller brukes en 1% løsning av askorbinsyre for å rense slimhinnene i leppene, munnhulen og tungen fra brunsvart plakk.

Ved forgiftning med bensin, parafin og andre petroleumsprodukter, er det nødvendig å tilsette 20-50 ml vaselin (eller 3 ml per 1 kg av barnets kroppsvekt) før du skyller magen, og skyll deretter i henhold til vanlig ordning.

For å adsorbere stoffer i mage-tarmkanalen før og etter mageskylling, brukes aktivt kull (eller andre adsorbenter) med en mengde på 1 g/kg kroppsvekt for barn under 5 år og 0,5 g/kg for barn over 5 år.

Rensing av tarmene er av stor betydning i behandling av forgiftning hos barn. Til dette formålet brukes avføringsmidler - saltvann i en dose på 0,5 g / kg eller, ved forgiftning med fettløselige stoffer, vaselinolje (3 ml / kg). I tillegg brukes rensende klyster for å tømme tarmene.

Metoden med tvungen diurese er mye brukt for å fjerne giftige stoffer fra blodet hos barn. Som hos voksne pasienter er denne metoden indisert for de fleste tilfeller av forgiftning med vannløselige giftstoffer, når elimineringen hovedsakelig utføres av nyrene.

Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, presenteres tvungen diurese i form av en oral vannbelastning eller intravenøs administrering av løsninger.

Ved mild forgiftning utføres vannbelastningen hos barn med en hastighet på 5-6 ml/(kg t). Ved moderat forgiftning økes væskemengden til 7,5 ml/(kg t). Vannbelastningen utføres i den toksikogene fasen av forgiftningen. For dette brukes 5-10 % glukoseløsninger, elektrolytter, samt drikkevann, juice, mineralvann osv. Hvis barnet nekter å drikke væske, reagerer negativt på personalet osv., utføres vannbelastningen gjennom en slange. For å gjøre dette settes en tynn slange inn i magen, festes med tape og den nødvendige mengden væske administreres i små porsjoner (30-50 ml). Hvis pasienten er innlagt i en alvorlig tilstand, utføres tvungen diurese i form av intravenøse infusjoner med en hastighet på 8-10 (opptil 12) ml/(kg t). Korttidsvirkende hemodilutanter brukes (0,9 % isotonisk natriumkloridløsning, Ringers løsning, 5-10 % glukoseløsninger). Forholdet mellom administrerte ikke-elektrolytter og elektrolytter hos barn under 1 år er 3:1, fra 1 år til 5 år - 2:1, og over 5 år - 11. Hvis den påførte hemodilusjonen ikke gir en tilstrekkelig økning i diuresen, brukes diuretika - furosemid 1-3 mg / kg, mannitol - 1-2 g tørrstoff per 1 kg kroppsvekt. I dette tilfellet er det nødvendig å overvåke elektrolyttinnholdet og kontinuerlig administrere en intravenøs elektrolyttløsning i en mengde som tilsvarer timediuresen.

Ved behandling av akutt forgiftning med barbiturater, salisylater og andre kjemikalier hvis løsninger har en sur reaksjon, samt ved behandling av forgiftning med hemolytiske giftstoffer, er alkalisering av plasma i kombinasjon med tvungen diurese indisert.

Å ta en stor mengde av stoffet, en rask økning i forgiftningssymptomer, samt mangelen på en positiv effekt fra metoder for å forbedre naturlige avgiftningsprosesser, tjener som en indikasjon på bruk av kunstige avgiftningsmetoder hos barn.

Blodutskiftningskirurgi (BRS) er en av de enkleste, men minst effektive avgiftningsmetodene som brukes i pediatrisk praksis.

Indikasjoner for bruk av OZK hos barn er hovedsakelig forgiftning med stoffer som forårsaker giftig skade på blodet - dannelse av methemoglobin og massiv hemolyse, samt alvorlig forgiftning med legemidler i fravær av muligheten for å bruke mer intensive avgiftningsmetoder - hemosorpsjon og HD.

For bloderstatning brukes individuelt utvalgt Rh-kompatibelt donorblod av én gruppe. En positiv effekt observeres etter erstatning av 25 % av BCC (BCC = 70–75 ml x kilogram kroppsvekt).

Optimalt sett erstattes 1 BCC. Operasjonhastigheten bør være 25–30 % av BCC per time. Ved bruk av donorblod som inneholder natriumsitrat, administreres 10 ml 4 % natriumbikarbonatløsning og 1–2 ml 10 % kalsiumglukonatløsning intravenøst for hver 100 ml transfundert blod. Antihistaminer, hormoner og oksygeninhalasjoner foreskrives etter behov. Blant metodene for kunstig avgiftning er hemosorpsjon, som er mye brukt i behandling av mange typer forgiftning hos barn, den mest effektive. De viktigste kontraindikasjonene for hemosorpsjon hos barn er redusert blodtrykk, spesielt med en reduksjon i total perifer motstand.

I de senere årene har HD ved bruk av et «kunstig nyre»-apparat blitt mer vanlig i behandlingen av forgiftning med dialysemidler hos barn. Indikasjonene for bruken er ikke forskjellige fra de for voksne. I tillegg er en absolutt indikasjon for HD den anuriske fasen av akutt nyresvikt som følge av forgiftning.

For å forsterke den totale effekten av avgiftning er det mulig å bruke metodene ovenfor i kombinasjon.

I behandlingsregimet for akutt medikamentforgiftning hos barn utføres spesifikk antidot-farmakoterapi i henhold til de samme reglene som hos voksne, nemlig differensiert avhengig av sykdommens stadium og alvorlighetsgrad. I det toksikogene stadiet av forgiftning er antidotbehandling basert på allment aksepterte indikasjoner med streng overholdelse av alderstilpasset dosering av legemidler.

Infusjonsbehandling og andre symptomatiske tiltak har heller ingen karakteristiske trekk, bortsett fra åpenbare justeringer for pasientens alder og kroppsvekt. Behandling av barn med akutt forgiftning bør utføres på intensivavdelinger for barn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funksjoner ved intensivbehandling av akutt forgiftning hos eldre

I alderdom og senil alder, på grunn av en reduksjon i kroppens tilpasningsevne, får det kliniske forløpet av forgiftning visse trekk som har en merkbar innvirkning på sykdomsutfallet og arten av den intensive terapien.

Langsom og treg utvikling av de viktigste patologiske syndromene ved akutt forgiftning, hyppig tilvekst av mellomliggende sykdommer og forverring av kroniske er typisk for eldre og senile pasienter. For eksempel observeres lungebetennelse hos slike pasienter 2 ganger oftere enn hos unge pasienter, og akutt kardiovaskulær svikt i det somatogene stadiet av forgiftning ("sekundær somatogen kollaps") - mer enn 3 ganger oftere. Følgelig er restitusjonsperioden langsommere, og overgangen til et kronisk sykdomsforløp observeres oftere (med kjemiske forbrenninger i spiserøret og magen, giftig leverdystrofi og nefropati).

Samtidig forekommer akutte stresstilstander som følge av kjemisk traume sjeldnere og senere hos eldre og senile individer. For eksempel er utviklingen av eksotoksisk sjokk ved forgiftning med etsende væsker bare observert hos 10,2 % av eldre pasienter (sammenlignet med 17,6 % hos unge pasienter).

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot redusert toleranse hos eldre pasienter for ulike giftstoffer, noe som fremgår av den kraftige nedgangen i kritiske og irreversible nivåer av giftstoffer i blodet, i en slik grad at de i en alder av over 70 år synker med 10 eller flere ganger, og terskelnivåene for konsentrasjon i blodet av mange giftstoffer er allerede lite forskjellige fra kritisk.

Derfor krever valg av behandlingsmetoder for disse pasientene en strengt individuell tilnærming. Først og fremst gjelder dette volumet av infusjonsbehandling. Væskeoverbelastning av det kardiovaskulære systemet hos eldre pasienter er svært farlig på grunn av den raske utviklingen av hyperhydrering, OL, kavitært og perifert ødem og andre tegn på sirkulasjonssvikt. Dette er forårsaket av en reduksjon i myokardiets kontraktilitet, en reduksjon i nyrenes filtreringsfunksjon, etc. Som et resultat må de utføre mer nøye overvåking av hovedindikatorene for sentral og perifer hemodynamikk, syre-base og osmotisk tilstand, innholdet av basiske elektrolytter i plasma, timediurese og kroppsvekt.

Infusjonsbehandling i løpet av de første 2–3 timene etter forgiftning utføres med en hastighet på 5–6 ml/min. Deretter, med økt diurese og reduksjon i CVP, kan den økes til 15–20 ml/min slik at CVP forblir innenfor 80–90 mm H2O.

Ved valg av diuretika foretrekkes furosemid, som administreres i fraksjonelle doser på 50–80 mg 3–4 ganger med 1 times intervall, noe som gjør det mulig å opprettholde en stabil timelig (300–500 ml/t) og daglig diurese (4–5 l). Sammensetningen av elektrolyttløsningen som brukes, må inneholde en glukose-kaliumblanding og kalium- og magnesiumaspartat.

Av metodene for ekstrarenal kroppsrensing hos eldre er de mest akseptable tarmskylling, veno-venøs glasafføring og paracetamol, som ikke forårsaker merkbare hemodynamiske forstyrrelser hvis de utføres riktig. Volumet av dialysat som introduseres samtidig i bukhulen bør ikke overstige 1,0–1,5 l, og pasienter i komatøs tilstand må gjennomgå kunstig åndedrett gjennom hele operasjonsperioden. For å forhindre væskeretensjon i bukhulen økes glukoseinnholdet i dialysatet (med 20–30 %).

Alle andre typer kunstig avgiftning brukes som foretrukne metoder når konsentrasjonen av giftstoffer i blodet er betydelig lavere (omtrent 10 ganger lavere).

Gjennomføring av medikamentell behandling hos eldre pasienter krever spesiell forsiktighet og hensyn til individuell medikamenttoleranse.

[ 8 ], [ 9 ]