Amblyopi hos barn

Amblyopi er en funksjonell reduksjon i synsskarphet forårsaket av manglende bruk av øyet under synsutviklingen. Blindhet kan utvikles i det berørte øyet hvis amblyopi ikke diagnostiseres og behandles før 8-årsalderen. Diagnosen er basert på å oppdage en forskjell i synsskarphet mellom de to øynene. Behandling av amblyopi hos barn avhenger av årsaken.

Det finnes ingen definitiv definisjon av hva amblyopi egentlig er. Dette begrepet betyr en reduksjon i synsskarphet som oppstår når den normale utviklingen av det visuelle systemet forstyrres i løpet av den såkalte «sensitive» perioden. Hvis denne patologien oppdages i tide, mens den «sensitive» perioden ennå ikke er over, er defekten reversibel. Imidlertid reduserer det å stille en diagnose på et senere tidspunkt effektiviteten av behandlingen. Det er generelt akseptert at amblyopi assosiert med monokulær medfødt katarakt ikke responderer på behandling som startes etter de første månedene av livet.

Amblyopi regnes vanligvis som en ensidig reduksjon i synet, men under visse omstendigheter kan lidelsen være tosidig. Det finnes minst fem forskjellige former for amblyopi, som skiller seg i etiologien til synsdeprivasjon og prosessens tosidige eller ensidige natur.

1. Ensidig:
   • form for deprivasjon;
   • strabismus;
   • anisometropi.
2. Dobbeltsidig:
   • ametropisk (inkludert meridional);
   • form for deprivasjon.

Det antas at hver av disse formene har en individuell varighet av den "sensitive" perioden. Dermed avhenger behandlingsmulighetene og utsiktene direkte av sykdommens etiologi. For eksempel, for å oppnå en effekt i behandlingen av anisometropisk amblyopi og amblyopi som oppsto mot bakgrunnen av strabismus, er det nødvendig med flere års hardt arbeid, mens amblyopi som oppsto mot bakgrunnen av okklusjon er kurerbar i løpet av få måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til amblyopi hos barn

Amblyopi forekommer hos omtrent 2–3 % av barn og utvikler seg nesten alltid før toårsalderen.

Hjernen må samtidig motta et klart bilde fra hvert øye. Amblyopi utvikles hvis det er vedvarende forvrengning av det visuelle bildet fra det ene øyet, mens det visuelle bildet fra det andre øyet er klart. Det visuelle området i hjernebarken undertrykker det visuelle bildet fra det berørte øyet.

Det er tre kjente årsaker til amblyopi. Strabismus kan forårsake amblyopi fordi feilstilling av øyeeplene fører til at forskjellige impulser sendes fra netthinnen til hjernens visuelle cortex. På samme måte fører anisometropi (ulik refraksjon av de to øynene, oftest ved astigmatisme, nærsynthet, hypermetropi) til forskjellige bilder på netthinnen, der det visuelle bildet fra øyet med den største brytningsfeilen er mindre fokusert. Nedsatt gjennomsiktighet av synsaksen hvor som helst mellom øyets overflate og netthinnen (for eksempel ved grå stær) svekker eller avbryter fullstendig dannelsen av et bilde på netthinnen i det berørte øyet.

Symptomer på amblyopi hos barn

Barn klager sjelden over redusert syn på ett øye. Svært små barn legger enten ikke merke til eller kan ikke forstå at øynene deres ikke ser likt. Noen eldre barn kan rapportere nedsatt syn på den ene siden eller vise dårlig dybdesyn. Hvis strabismus er årsaken, kan øyeeplets avvik være merkbart for andre. En grå stær, som hindrer lysets passasje gjennom øyet, kan gå ubemerket hen.

Diagnose av amblyopi hos barn

Screening for amblyopi (og strabismus) er indisert for alle barn før skolestart, optimalt fra 3-årsalderen. Fotoscreening er én metode for å screene svært små barn og barn med utviklingsforsinkelser som ikke klarer å bestå subjektive tester. Fotoscreening innebærer å bruke et kamera til å ta bilder av pupillreflekser under fiksering på et visuelt mål og røde reflekser som respons på lys. Bildene sammenlignes deretter for symmetri. Screening av eldre barn består av synsskarphetstesting ved hjelp av figurdiagrammer (f.eks. roterende E-diagrammer, Allen-diagrammer eller HOTV-diagrammer) eller Snellen-diagrammer.

Ytterligere testing er nødvendig for å identifisere den spesifikke årsaken. Strabismus kan bekreftes ved å bruke tester der man dekker til øyet eller tester der man åpner øyet. Anisometropi kan bekreftes ved å utføre en refraksjonstest for å vurdere brytningsevnen til hvert øye. Obstruksjon av synsaksen kan bekreftes ved oftalmoskopi eller spaltelampeundersøkelse.

Det anbefales å diagnostisere amblyopi basert på resultatene av synstesting. I tilfeller der synstesting er umulig (hos små barn), stilles diagnosen basert på tilstedeværelsen av årsaksfaktorer. For eksempel er monokulær medfødt katarakt nødvendigvis ledsaget av amblyopi. Derfor er screening for amblyopi rettet mot å finne potensielle amblyogene faktorer.

• I tidlig barndom: en lys rød refleks fra fundus i begge øyne utelukker tilstedeværelsen av deprivasjonsamblyopi, som følger med defekter som grå stær og hornhinneuklarhet.
• I alderen 1 til 2 år: vurdering av symmetrien i lysstyrken til reflekser fra fundus, en test med vekselvis lukking av høyre og venstre øye, en refraksjonstest for å utelukke strabismus og refraksjonsforstyrrelser.
• I alderen 3 til 6 år: bestemmelse av synsstyrke, screening for anisometropisk amblyopi, samt amblyopi på grunn av strabismus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av amblyopi hos barn

Hovedhindringen for å oppnå høy synsskarphet hos barn med medfødt monokulær og binokulær grå stær er deprivasjonsamblyopi. For å oppnå god funksjonell effekt bør kirurgisk inngrep utføres i de første månedene av barnets liv, og det optiske senteret bør holdes rent gjennom hele den postoperative perioden. Periodiske undersøkelser er obligatoriske for å oppdage refraksjonsfeil og velge passende kontaktlinse.

Imidlertid oppnår ikke et betydelig antall pasienter med monokulær medfødt katarakt behandlet med denne metoden høy synsskarphet. Resultatene er betydelig bedre i tilfeller av binokulær katarakt, men mange pasienter oppnår aldri normal synsskarphet.

Vellykket behandling av amblyopi krever eliminering av patologien i synsorganet. I de fleste tilfeller er det nødvendig å okkludere det bedre (fikserende) øyet. Følgelig forfølges følgende mål ved behandling av enhver form for amblyopi:

1. deprivasjonsform av amblyopi - frigjøring av den optiske aksen ved kirurgiske metoder;
2. amblyopi mot bakgrunnen av strabismus - restaurering av øyets riktige posisjon;
3. anisometropisk amblyopi - korreksjon av brytningsfeil.

Okklusjonsregimet etableres vanligvis etter at synsskarpheten til både det fikserende og det amblyope øyet er kontrollert. Overdreven okklusjon av det fikserende øyet kan provosere frem utviklingen av obskurasjonsamblyopi. Et alternativ til okklusjon er penalisering av det fikserende øyet: i dette tilfellet brukes cykloplegi av det fikserende øyet. For å øke effektiviteten av pleoptisk behandling opprettes en hypermetropisk refraksjon på det fikserende øyet. I noen tilfeller er denne metoden å foretrekke, spesielt ved behandling av amblyopi som har utviklet seg mot bakgrunn av strabismus og nystagmus. Okklusjon som et forsøk på å forbedre funksjonene anbefales selv om amblyopi er kombinert med anatomiske lidelser i det berørte øyet.

Påføring av okklusjon

Jo mer betydelig synstapet er ved amblyopi, desto vanskeligere er det å behandle med okklusjon. Svikt i okklusjonsbehandling er hovedårsaken til den lave effektiviteten av amblyopibehandling, og forekommer med en frekvens på 30–40 %. Og selv om det ikke finnes noen pålitelig teknikk for okklusjonsbehandling, må følgende regler følges når man behandler barn der okklusjon ikke har gitt resultater.

1. Sørg for at foreldrene fullt ut forstår formålet med og viktigheten av okklusjonsresepten. Uten deres oppriktige deltakelse er behandlingen dømt til å mislykkes.
2. Hvis barnet er gammelt nok, forklar ham nødvendigheten av den foreskrevne behandlingen.
3. Tørk av huden før du påfører okkluderen. Kolloidale preparater kan brukes til å beskytte huden.
4. Det er bedre å bruke lukkemekanismen mens barnet sover.
5. Det er bedre å forsterke den ytre overflaten av okkluderen med et ekstra lag med teip.
6. Bruk myke bomullshansker med håndleddsstropper for å hindre at barnet ditt fjerner lukkeren.
7. Bruk myke albuebeskyttere til barnet ditt. De kan være laget av papp eller andre ikke-traumatiske materialer.
8. Ros og belønn barnet ditt på andre måter når det ses positive resultater fra okklusjonen.
9. Husk å understreke behovet for okklusjon ved hver påfølgende undersøkelse av barnet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulær form for deprivasjon

De fleste forskere anbefaler å utføre kirurgiske inngrep i løpet av de første 2–3 månedene av livet for å oppnå høy synsskarphet. I den postoperative perioden bør optisk korreksjon og okklusjoner foreskrives uten forsinkelse. Delvise okklusjoner (50–70 % av hele våkentiden) foreskrives for å unngå risikoen for å utvikle obstruktiv amblyopi i det fikserende øyet og, enda viktigere, å indusere nystagmus i det fikserende øyet.

Binokulær form for deprivasjon

Hvis kirurgisk inngrep og rehabiliteringstiltak utføres hos en pasient med bilateral medfødt katarakt uten nystagmus, er risikoen for å utvikle bilateral deprivasjonsamblyopi praktisk talt fraværende. Men når nystagmus oppstår, reduseres synsskarpheten betydelig, selv med intensiv behandling. I mange tilfeller av binokulær deprivasjon finnes det også en monokulær form, og for å utjevne synsskarpheten er det nødvendig å utføre okklusjon av det ledende fikserende øyet. Komplikasjoner ved kataraktkirurgi hos barn er svært viktige og er ofte uforlignelige med komplikasjoner som oppstår hos voksne pasienter. Disse komplikasjonene inkluderer følgende.

• Amblyopi. Som allerede nevnt er amblyopi den største hindringen for å oppnå høy synsskarphet ved monokulær og binokulær medfødt grå stær. Årsaken er okklusjon av den optiske aksen forårsaket av grå stær. I tillegg kan anisometropi og strabismus være ytterligere faktorer som fremkaller utviklingen av amblyopi.
• Kapselopasifisering. Posterior kapselopasifisering forekommer i nesten 100 % av tilfellene hos små barn og skjer i løpet av de første ukene eller månedene etter operasjonen. Dette er grunnen til at lensvitrektomi-teknikken ble introdusert for å unngå behovet for en postoperativ posterior kapsulektomi.

Ved bruk av aspirasjonsteknikken i den postoperative perioden er det ofte behov for YAG-laser posterior kapsulektomi.

• Hornhinneødem. Mildt hornhinneødem kan oppstå umiddelbart etter kataraktkirurgi hos barn, spesielt når en intrastromal infusjonskanyle brukes. I de fleste tilfeller varer ikke ødemet lenge og forsvinner spontant.
• Cystoid makulaødem. Rapporter om forekomst hos barn er sjeldne.
• Endoftalmitt. Selv om det er sjeldent, forekommer endoftalmitt ved kataraktkirurgi hos barn. Kirurgi i forbindelse med obstruksjon av nasolakrimal kanal, infeksjon i øvre luftveier eller periorbital hudpatologi predisponerer for utvikling av komplikasjonen. Det funksjonelle utfallet hos disse pasientene er vanligvis dårlig. Glaukom. Den viktigste komplikasjonen hos pediatriske pasienter med afaki. Prevalensen ved medfødt katarakt kan nå 20–30 %. Risikoen for å utvikle komplikasjonen øker med kombinert mikroftalmus, PGPS og kjernekatarakt. Det kan hende at det ikke manifesterer seg før i flere år etter operasjonen. Regelmessige målinger av intraokulært trykk, undersøkelser av synsskiven og studier av brytningsfeil anbefales for tidlig oppdagelse av glaukom. En rask reduksjon i hyperopisk refraksjon i et afakisk øye antyder muligheten for glaukom. Resultatene av behandling av afakisk glaukom hos barn er fortsatt utilfredsstillende.
• Uregelmessig pupillform. Uregelmessig pupillform er en vanlig konsekvens av kataraktkirurgi hos barn, men den har liten betydning for det funksjonelle resultatet av operasjonen. I noen tilfeller, når man utfører kirurgi for PGPS, kan det oppstå skade på iris ved fjerning av det stive membranøse vevet og den tilhørende traksjonen av ciliærprosessene.
• Nystagmus. Bilateral nystagmus observeres hos et betydelig antall barn med bilateral medfødt katarakt. Det tyder på at det finnes binokulær deprivasjonsamblyopi. Nystagmus forekommer også hos pasienter med monokulær medfødt katarakt. Det kan være enten ensidig eller bilateralt, men i begge tilfeller forverrer tilstedeværelsen av nystagmus prognosen.
• Netthinneløsning. Forekomsten av netthinneløsning hos barn med afaki har sunket siden introduksjonen av linsevitrektomiteknikken for to tiår siden. Det er imidlertid viktig å huske resultatene fra tidligere studier med andre typer kirurgiske teknikker for fjerning av linsen, som understreker at netthinneløsning kanskje ikke manifesterer seg før om tre eller til og med fire tiår. En konklusjon om den lave risikoen for netthinneløsning ved utførelse av linsevitrektomi hos pasienter med medfødt grå stær kan derfor bare trekkes etter langvarig observasjon.
• Strabismus (vanligvis konvergent) forekommer ofte hos barn med monokulær medfødt katarakt. Det kan oppstå etter fjerning av linsen. Selv om strabismus er sjelden før kirurgi for bilateral medfødt katarakt, kan det oppstå i den postoperative perioden. Strabismus er en ytterligere amblyogen faktor i problemet med visuell rehabilitering hos disse pasientene.

Funksjonelle resultater

I løpet av de siste to tiårene har de funksjonelle resultatene av medfødt og progressiv katarakt blitt betydelig bedre. Dette skyldes en kombinasjon av faktorer – vekt på tidlig oppdagelse av katarakt, forbedringer i kirurgiske teknikker, forbedret kvalitet og større tilgjengelighet av kontaktlinser, og i noen tilfeller implantasjon av intraokulære linser. Ved medfødt katarakt er den viktigste faktoren som bestemmer det visuelle resultatet av kirurgi tidlig oppdagelse, noe som understreker behovet for spesiell undersøkelse av alle nyfødte med et direkte oftalmoskop eller retinoskop for å utelukke uklarheter i linsen. Til tross for at gode visuelle resultater nå er oppnådd ved bilateral medfødt katarakt, og blindhet og alvorlig synshemming som følge av kirurgi er sjeldne, er bilateral medfødt katarakt fortsatt et betydelig problem.

Resultatene av behandling av pasienter med monokulær medfødt katarakt er dårligere, men de gir også håp. Den viktigste postoperative komplikasjonen som fører til en reduksjon i den initialt høye synsskarpheten er glaukom.

Amblyopi hos barn kan bli irreversibel hvis den ikke oppdages og behandles før barnet fyller 8 år, tiden da synssystemet er fullt modent. De fleste barn med amblyopi opplever en viss forbedring av synet hvis det oppdages og behandles før 5 år. Tidlig behandling øker sannsynligheten for fullstendig synsbedring. Tilbakefall er mulig i visse tilfeller før synssystemet modnes.