Prematur anemi

For tidlig fødte spedbarn med en fødselsvekt på under 1,0 kg (vanligvis referert til som spedbarn med ekstremt lav fødselsvekt (ELBW)) har fullført svangerskapsuke ≤29, og nesten alle vil trenge transfusjoner av røde blodlegemer i løpet av de første ukene av livet. Hver uke i USA blir omtrent 10 000 spedbarn født for tidlig (dvs. <37 ukers svangerskap), hvorav 600 (6 %) av disse for tidlig fødte spedbarnene har ekstremt lav fødselsvekt. Omtrent 90 % av ELBW-spedbarn vil motta minst én transfusjon av røde blodlegemer.[ 1 ],[ 2 ]

Fører til prematur anemi

De viktigste faktorene som bidrar til utviklingen av anemi i det første leveåret hos premature spedbarn eller barn født med lav fødselsvekt er opphør av erytropoiese, jernmangel, folatmangel og vitamin E-mangel. Utviklingen av tidlig anemi hos premature barn skyldes først og fremst undertrykkelse av erytropoiese.

Årsaken til tidlig anemi hos premature barn kan være mangel på folsyre, hvis reserver hos en prematur nyfødt er svært små. Behovet for folsyre hos en raskt voksende prematur baby er stort. Folsyredepotet brukes vanligvis opp innen 2-4 uker, noe som fører til mangel på dette vitaminet, forverret av administrering av antibiotika (som undertrykker tarmmikrofloraen og dermed syntesen av folsyre), og tillegg av en tarminfeksjon. Folsyremangel utvikler seg spesielt raskt hos en prematur baby med mangel hos moren under graviditet og amming. Ved mangel på folsyre kan hematopoiesen fra normoblastisk bli til megaloblastisk med ineffektiv erytropoiesen: megaloblastose i beinmargen, økt intramedullær destruksjon av erytrocytter, makrocytose av erytrocytter i blodet.

Hos premature spedbarn spiller vitamin E en viktig rolle i å opprettholde stabiliteten til røde blodlegemer, beskytte membraner mot oksidasjon og delta i syntesen av vitamin E. Årsaken til økt hemolyse av røde blodlegemer forklares med mangel på vitamin E. Reservene hos et prematurt barn ved fødselen er lave: 3 mg med en vekt på 1000 g (hos et fullbårent barn 20 mg med en vekt på 3500 g), og absorpsjonen i tarmen er utilstrekkelig. Dermed kan prematur fødsel i seg selv være årsaken til hypovitaminose E. Absorpsjonen av vitamin E påvirkes negativt av kvelning, fødselsskader i sentralnervesystemet og infeksjoner, som ofte finnes hos premature babyer. Kunstig mating med kumelk øker behovet for vitamin E, og administrering av jernpreparater øker forbruket kraftig. Alt dette fører til mangel på vitamin E i kroppen til et prematurt barn i de første månedene av livet, noe som resulterer i økt hemolyse av røde blodlegemer.

Mangel på sporstoffer, spesielt kobber, magnesium og selen, kan forverre tidlig anemi hos premature fødsler.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesen

Det er fastslått at med starten av spontan pusting øker metningen av arterielt blod med oksygen fra 45 til 95 %, noe som resulterer i at erytropoiesen hemmes kraftig. Samtidig synker nivået av erytropoietin (høyt hos fosteret) til ikke-detekterbart. Den forkortede levetiden til fosterets erytrocytter bidrar også til anemi. En betydelig økning i det totale blodvolumet, ledsaget av en rask økning i kroppsvekt i de første 3 månedene av livet, skaper en situasjon som billedlig har blitt kalt "blødning i sirkulasjonssystemet". Under denne tidlige anemien hos premature barn inneholder benmargen og det retikuloendoteliale systemet en tilstrekkelig mengde jern, og reservene øker til og med, siden volumet av sirkulerende erytrocytter reduseres. Imidlertid har premature spedbarn i de første månedene av livet redusert evne til å gjenbruke endogent jern, jernbalansen deres er negativ (jernutskillelse med avføring økes). Ved 3-6 ukers alder er det laveste hemoglobinnivået 70-90 g/l, og hos spedbarn med svært lav fødselsvekt er det enda lavere.

Type anemi	Mekanisme	Tid for maksimal deteksjon, uker
Tidlig	Forsinket erytropoese + økende blodvolum (masse)	4–8
Middels	Erytropoiesen er lavere enn det som kreves for det økende blodvolumet.	8–16
Sent	Nedbryting av jernlagre som trengs for å forsyne den økende massen av røde blodlegemer	16 og mer
Megaloblastisk	Folatmangel på grunn av ustabil balanse + infeksjon	6–8
Hemolytisk	E-vitaminmangel i perioder med økt følsomhet for oksidasjon av røde blodlegemer	6–10

Den tidlige fasen avsluttes når erytropoiesen gjenopprettes på grunn av utskillelsen av erytropoietin stimulert av den utviklede anemi. Dette er dokumentert ved forekomsten av retikulocytter i det perifere blodet, hvor de ikke var tilstede før. Denne fasen kalles mellomfasen. Nedgangen i hemoglobinnivået stopper hovedsakelig på grunn av gjenopprettelsen av erytropoiesen (ved 3 måneders alder er hemoglobin vanligvis 100-110 g/l), men hemolyse og en økning i blodvolum fortsetter, noe som kan forsinke økningen i hemoglobinkonsentrasjonen. Imidlertid er jernreservene nå allerede brukt opp, og de vil uunngåelig være mindre enn normalt i forhold til kroppsvekten ved fødselen. I uke 16-20 er jernreservene uttømt, og da oppdages hypokrome erytrocytter for første gang, noe som indikerer jernmangelanemi, noe som fører til en ytterligere reduksjon i hemoglobinnivået - sen prematur anemi, med mindre jernbehandling startes. Fra denne beskrivelsen av de patogenetiske mekanismene er det tydelig at jernadministrasjon bare kan eliminere eller forhindre sen anemi.

Hos fullbårne spedbarn synker også hemoglobinnivået i løpet av de første 8–10 ukene av livet. Dette fenomenet kalles fysiologisk anemi hos nyfødte. Det er forårsaket av de samme mekanismene som tidlig anemi hos premature barn, men hos fullbårne spedbarn er levetiden til røde blodlegemer mindre forkortet og blodvolumet øker ikke like raskt, derfor er anemien mindre alvorlig. Hos premature spedbarn med lav kroppsvekt kan hemoglobinnivået nå 80 g/l allerede i en alder av 5 uker, mens hos fullbårne spedbarn synker hemoglobinnivået sjelden under 100 g/l, og minimumsnivået oppdages i 8–10. leveuke.

Symptomer prematur anemi

Symptomer på tidlig anemi hos premature barn kjennetegnes av noe blekhet i hud og slimhinner. Når hemoglobinnivået faller under 90 g/l, øker blekheten, motorisk aktivitet og sugeaktivitet avtar noe, og det kan oppstå systolisk bilyd i hjertets spiss. Forløpet av tidlig anemi hos de fleste barn er gunstig.

Sen prematuritetsanemi, forårsaket av et høyt jernbehov på grunn av en mer intens utviklingshastighet enn hos fullbårne spedbarn, manifesterer seg klinisk ved stadig økende blekhet i hud og slimhinner, sløvhet, svakhet og tap av appetitt. Dempede hjertelyder, systolisk bilyd og takykardi oppdages. En klinisk blodprøve avslører hypokrom anemi, hvis alvorlighetsgrad korrelerer med graden av prematuritet (mild - hemoglobin 83-110 g/l, moderat - hemoglobin 66-82 g/l, og alvorlig - hemoglobin mindre enn 66 g/l - anemi). Et blodutstryk avslører mikrocytose, anisocytose og polykromasi. Serumjerninnholdet er redusert, transferrinmetningskoeffisienten er redusert.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling prematur anemi

Kjennetegn ved jernpreparater til enteral bruk, produsert i flytende form

Jernpreparater	Utgivelsesskjema	Mengde elementært jern	Tilleggsinformasjon
Aktiferrin, dråper	Flasker på 30 ml	1 ml inneholder 9,8 mg Fe2 +	1 ml av preparatet tilsvarer 18 dråper
Hemofer, dråper	10 ml flasker med pipette	1 dråpe inneholder 2,2 mg Fe2 +	1 ml av preparatet tilsvarer 20 dråper
Maltofer, dråper	Flasker på 30 ml	1 ml inneholder 50 mg jern i form av et polymaltosekompleks av Fe3 +-hydroksid	1 ml av preparatet tilsvarer 20 dråper
Totem	Ampuller på 10 ml	50 mg i 1 ampulle	Inneholder 1,3 mg elementært mangan og 0,7 mg elementært kobber i 1 ampulle

Siden tidlig anemi er en tilstand som gjenspeiler utviklingsprosessen, er behandling vanligvis ikke nødvendig, bortsett fra å sikre tilstrekkelig ernæring for normal hematopoiese, spesielt inntak av folsyre og vitamin E, B-vitaminer og askorbinsyre.

Blodtransfusjoner utføres vanligvis ikke, men hvis hemoglobinnivået er under 70 g/l og hematokriten er mindre enn 0,3 l/l eller det er samtidige sykdommer, kan transfusjon av små mengder røde blodlegemer være nødvendig (blodtransfusjonsvolumet bør sikre en økning i hemoglobin til 90 g/l). Mer massive blodtransfusjoner kan forsinke prosessen med spontan bedring på grunn av undertrykkelse av erytropoiesen.

For behandling av sen prematuritetsanemi er det viktig å organisere sykepleien på riktig måte - rasjonell ernæring, turer og søvn i frisk luft, massasje, gymnastikk, forebygging av sammenkommende sykdommer og så videre.

Oral jernbehandling foreskrives med en hastighet på 4–6 mg elementært jern per 1 kg kroppsvekt per dag.

Varigheten av behandlingen med jernpreparater avhenger av alvorlighetsgraden av anemi. I gjennomsnitt gjenopprettes antall røde blodceller etter 6–8 uker, men behandling med jernpreparater hos premature spedbarn bør fortsette i 6–8 uker inntil jernlagrene i depotet er gjenopprettet. Terapi med vedlikeholdsdoser av jernpreparater (2–3 mg/kg/dag) bør fortsettes profylaktisk til slutten av det første leveåret.

Sammen med jernpreparater anbefales det å foreskrive askorbinsyre, vitamin B6 _og B12 _. Ved vedvarende intoleranse mot jernpreparater foreskrevet oralt, ved alvorlig jernmangelanemi, er intramuskulær administrering av jernpreparater (Ferrum-Lek) indisert.

• Rekombinant erytropoietin for behandling av anemi hos premature fødsler

Erkjennelsen av lave plasmaerytropoietin (EPO)-nivåer og normalt responsive erytroide progenitorceller hos premature spedbarn gir et rasjonelt grunnlag for å vurdere rekombinant humant erytropoietin (r-HuEPO) som behandling for prematur anemi. Siden utilstrekkelig plasmaerytropoietin er den primære årsaken til anemi snarere enn en subnormal respons fra erytroide progenitorceller i benmargen på erytropoietin, er det logisk å anta at r-HuEPO ville korrigere EPO-mangelen og effektivt behandle prematur anemi. Uavhengig av den antatte logikken har r-HuEPO ikke blitt mye brukt i klinisk neonatologipraksis fordi effekten er ufullstendig. På den ene siden responderer neonatale klonogene erytroide forløpere godt på r-HuEPO in vitro og på r-HuEPO, og jern stimulerer effektivt erytropoiesen in vivo, noe som fremgår av økningen i retikulocytt- og røde blodlegemer hos nyfødte mottakere (dvs. effekt på benmargsnivå). På den annen side, når hovedmålet med r-HuEPO-behandling er å eliminere transfusjoner av røde blodlegemer, mislykkes ofte r-HuEPO i dette (dvs. at effekten på klinisk nivå ikke alltid har vært vellykket) [ 11 ], [ 12 ]

Forebygging

Forebyggende tiltak inkluderer rettidig sanering av infeksjonsfokus og behandling av toksikose hos gravide, overholdelse av diett og riktig ernæring av den gravide kvinnen.

Amming og forebygging av sideropeni hos mor (ved sideropeni hos mor inneholder morsmelk 3 ganger mindre jern enn normalt, 2 ganger mindre kobber, og andre mikroelementer er reduserte eller fraværende) er viktig, samt optimale forhold for amming av et prematurt barn og forebygging av sykdommer hos babyen. For å forhindre hypovitaminose E anbefales det at alle barn som veier mindre enn 2000 g får vitamin E oralt i en dose på 5–10 mg/dag i løpet av de første 3 månedene av livet. For å forhindre folatmangel i siste trimester av svangerskapet og hos premature babyer anbefales det å foreskrive folsyre i en dose på 1 mg per dag i kurer på 14 dager. Forebygging av jernmangel hos premature babyer utføres fra 2 måneders alder og gjennom hele det første leveåret. Jernpreparater foreskrives oralt med en hastighet på 2–3 mg elementært jern per 1 kg kroppsvekt per dag.