Angiogen infeksjon

Angiogen infeksjon er en primær blodbaneinfeksjon som stammer fra blodårer eller hjertehulrom. Bakteriemi regnes som en laboratorieindikator på angiogen infeksjon, og en klinisk indikator er et symptomkompleks av sepsis. Angiogeniske infeksjoner inkluderer infeksiøs endokarditt, septisk tromboflebitt og sepsis forårsaket av infeksjon i vaskulære proteser, stenter, shunter og andre intravaskulære enheter. I praksis på intensivavdelinger er det overveldende flertallet av tilfeller av angiogen infeksjon forbundet med bruk av vaskulære katetre - arterielle, perifere venøse og først og fremst CBC. Derfor vil den videre beskrivelsen spesifikt omhandle kateterassosierte blodbaneinfeksjoner (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Det finnes ingen innenlandske data om forekomsten av angiogen infeksjon, inkludert kroniske infeksiøse sykdommer (CAI), på intensivavdelinger. Ifølge US Centers for Disease Control and Prevention er den gjennomsnittlige forekomsten av CAI assosiert med CBC på intensivavdelingen 5,3 per 1000 kateterdager (summen av dager med kateterbruk). Hvert år i USA er summen av kateterdager for alle intensivpasienter 15 millioner, henholdsvis omtrent 80 000 tilfeller av CAI assosiert med CBC forekommer per år. Dødeligheten på grunn av tilfeller av intravaskulær systemisk infeksjon er fortsatt usikker.

Hvis vi vurderer antall tilfeller av CAIC ikke bare på intensivavdelingen, men på alle sykehus, registreres 250 000 slike episoder årlig. I disse tilfellene er dødeligheten fra denne komplikasjonen anslått til 12–25 %, og minimumshelsekostnadene er 25 000 dollar per tilfelle.

De fleste tilfeller av intravaskulær systemisk infeksjon er assosiert med bruk av CBC-er. Blant pasienter med CBC-er er andelen blodbaneinfeksjoner betydelig høyere enn hos pasienter uten katetre. Forekomsten av CBC-assosierte BSI-er varierer avhengig av størrelsen og profilen til enhetene, og varierer fra 2,9 (på intensivavdelinger for hjertekirurgi) til 11,3 (hos premature spedbarn) tilfeller per 1000 kateterdager.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hva forårsaker angiogene infeksjoner?

De vanligste patogenene som forårsaker nosokomielle BSI-er på intensivavdelingen er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcus aureus. De står for henholdsvis 27 % og 13–16 % av alle BSI-tilfeller. Mer enn 50 % av Staphylococcus aureus-isolater fra intensivpasienter er resistente mot oksacillin. I de senere år har andelen enterokokker økt (fra 8 % til 12,5 %), og stammer som er resistente mot vankomycin har dukket opp. Candida-sopp står for 8 % av nosokomielle BSI-er. Andelen Candida-stammer som er resistente mot vanlige soppdrepende legemidler øker. Opptil 10 % av C. albicans-isolater fra blodet til innlagte pasienter er resistente mot flukonazol. I 48 % av tilfellene av candida-blodbaneinfeksjon er de forårsakende agensene C. glabrata og C. krusei, som enda oftere er resistente mot flukonazol og itrakonazol enn C. albicans.

Antallet tilfeller av kronisk infeksiøs...

Patogenese

Kateterinfeksjon kan forekomme på tre måter. Den første er migrering av mikroorganismer fra huden gjennom kateterutgangsstedet langs den ytre overflaten i retning av det distale segmentet. Denne mekanismen er mest relevant i de første 10 dagene etter kateterplassering. I senere stadier er prioriteten at mikroorganismer kommer inn i blodomløpet gjennom kateterlumen, hvor hovedkildene til infeksjon er forurensede kateterkanyler, infusjonssystemer og løsninger. Den tredje måten er endogen, når mikroorganismer som kommer inn i blodomløpet fra andre kilder, setter seg på det intravaskulære segmentet av kateteret. I denne situasjonen kan kateteret bli en sekundær kilde til bakteriemi.

Patogenesen til koronar byiveiki (CABG) er basert på et komplekst samspill mellom flere faktorer. Kateteret oppfører seg som et fremmedlegeme, og som respons produserer vertsorganismen en fibrinfilm som dekker overflaten av det intravaskulære segmentet av kateteret. Denne filmen er rik på fibrin og fibronektin, som Staphylococcus aureus og Candida spp. har en affinitet til. Begge artene produserer koagulase, noe som gir en fordel i den trombogene prosessen som skjer på kateteroverflaten og fester seg tett til filmen. Koagulase-negative stafylokokker kan feste seg til fibronektin. De produserer et klebrig stoff, glykokalyx, som letter feste og beskytter mot effektene av komplement, fagocytter og antibiotika. Dette faktum kan forklare hvorfor koagulase-negative stafylokokker dominerer i CABG. Andre mikroorganismer, som Pseudomonas aeruginosa og Candida spp., kan syntetisere lignende stoffer, spesielt når de vokser på et glukoserikt medium. Vedlagte mikroorganismer multipliserer seg, danner mikrokolonier og skiller ut en ekstracellulær polysakkaridmatrise som danner den arkitektoniske strukturen til biofilmen. En økning i biofilmens masse og dens fragmentering fører til at mikroorganismer kommer inn i blodomløpet (planktoniske former), noe som klinisk manifesteres av bakteriemi og et symptomkompleks av sepsis.

Klassifisering av angiogene infeksjoner

For tiden brukes klassifiseringen av kateterassosierte infeksjoner utviklet av US Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee i internasjonal praksis.

• Kolonisering av katetervekst >15 CFU ved semikvantitativ mikrobiologisk undersøkelse eller >102 CFU ved kvantitativ undersøkelse av det distale segmentet av det fjernede kateteret i fravær av samtidige kliniske symptomer.
• Infeksjon ved kateterutgangsstedet, erytem, sårhet, infiltrat, pussdannelse innenfor 2 cm rundt kateterets utvendige sted, purulent utflod og feber er ofte kombinert med bakteriemi.
• Lommeinfeksjon, erytem og nekrose i huden over reservoaret til en implantert port eller purulent ekssudat i den subkutane lommen som inneholder porten kan være ledsaget av bakteriemi.
• Tunnelinfeksjon, erytem, sårhet og infiltrasjon av vev rundt kateteret, som strekker seg utover 2 cm fra kateterutgangsstedet, og sprer seg langs den subkutane tunnelen, kan være ledsaget av bakteriemi.
• KAIK-isolering av samme mikroorganisme (dvs. samme art og antibiogram) ved semikvantitativ eller kvantitativ metode for å studere segmentet av det fjernede kateteret og perifert blod hos en pasient med samtidige symptomer på blodbaneinfeksjon og i fravær av en annen smittekilde, i fravær av laboratoriebekreftelse, kan en temperaturreduksjon etter fjerning av kateteret være indirekte bevis på KAIK.
• Infusatassosiert blodbaneinfeksjon (en sjelden type infeksjon som oppstår når forurensede infusjonsløsninger eller blodkomponenter administreres intravenøst gjennom et kateter, og bestemmes ved isolering av den samme mikroorganismen fra infusjonsvæsken og i en blodkultur fra en perifer vene i fravær av en annen infeksjonskilde).

Komplikasjoner av CAIC inkluderer infeksiøs endokarditt, osteomyelitt, septisk artritt og metastatisk purulent utflod fra andre steder.

Med tanke på de ulike periodene med kateterbruk, utføres vurderingen og sammenligningen av hyppigheten av ulike varianter av kateterassosiert infeksjon ikke bare etter antall tilfeller per 100 fungerende kateterassosierte infeksjoner (i %), men også etter antall tilfeller per 1000 kateterdager (summen av dagene med kateterbruk).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose av angiogene infeksjoner

Diagnosen CAIC stilles på grunnlag av kliniske og mikrobiologiske tester.

Kliniske symptomer på kateterassosiert infeksjon er delt inn i lokale og generelle. Lokale symptomer inkluderer smerte, hyperemi, infiltrasjon, hudnekrose, purulent utflod i kateterutgangsområdet, subkutan tunnel eller implantert "port", samt smerte og indurasjon langs venen (flebitt). Generelle manifestasjoner av kateterassosiert infeksjon (CAI) er karakterisert av et symptomkompleks av sepsis, de er klassifisert etter alvorlighetsgrad. Det kliniske bildet av CAI avhenger av graden av kolonisering av kateteret og mikrofloraens natur og varierer fra subfebril feber og mild frysninger etter introduksjon av løsninger gjennom kateteret (med kolonisering av koagulase-negative stafylokokker, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) til alvorlig sepsis og septisk sjokk (med kolonisering av Staphylococcus aureus og gramnegative bakterier). Sopp-CAIC er karakterisert av et langvarig forløp med høy feber. Lokal infeksjon, spesielt purulent, er ofte kombinert med CAIC, men fraværet utelukker ikke infeksjon i den distale intravaskulære delen av kateteret.

Kliniske data alene er utilstrekkelige for diagnostisering av CAI på grunn av lav spesifisitet av de mest sensitive symptomene (som feber, frysninger) eller lav sensitivitet av spesifikke symptomer (som betennelse eller pussdannelse på kateterstedet). Derfor bør forekomst av symptomer på systemisk infeksjon hos en pasient med et vaskulært kateter i 72 timer eller mer og ingen andre infeksjonsfokuser anses som sannsynlig CAI. Isolering av koagulase-negative stafylokokker, Staphylococcus aureus eller Candida spp. fra blodkulturer oppnådd ved punktering av en perifer vene øker sannsynligheten for diagnosen CAI. For ytterligere og mer nøyaktig diagnose bør kvantitative mikrobiologiske studier utføres.

Når kateteret fjernes, utføres en semi-kvantitativ eller kvantitativ mikrobiologisk undersøkelse av det distale (intravaskulære) segmentet av kateteret. Under aseptiske forhold, etter å ha behandlet huden i kateterområdet suksessivt med en antiseptisk løsning og 70 % etylalkoholløsning, fjernes kateteret, den distale enden, 5–6 cm lang, klippes av med en steril saks og plasseres i en steril petriskål. For semi-kvantitativ analyse rulles katetersegmentet over overflaten av blodagar. Vekst > 15 CFU indikerer kolonisering av kateteret og høy sannsynlighet for CAI. Vekst < 15 CFU bør vurderes som kateterkontaminering med lav sannsynlighet for at det tjente som en kilde til systemisk infeksjon (metodens følsomhet er omtrent 60 %). Denne metoden tillater identifisering av ekstern kolonisering av kateteret og er mer informativ med en kateteriseringsvarighet på opptil to uker, når den eksterne infeksjonsveien er mer sannsynlig. I kvantitativ analyse blir segmentet av det fjernede kateteret behandlet på ulike måter (stråleskylling av lumen, risting eller ultralydeksponering), slik at mikroorganismer kan vaskes inn i et flytende næringsmedium ikke bare fra den ytre overflaten, men også fra kateterets lumen. Etter fortynning sås den resulterende vasken på blodagar og inkuberes. Vekst >102 CFU anses som diagnostisk signifikant.

I kombinasjon med samtidig utført blodkultur fra en perifer vene, tolkes resultatene av den bakteriologiske studien som følger. Ved kliniske symptomer på systemisk infeksjon, mikroorganismer isolert fra blodkultur oppnådd ved punktering av en perifer vene og kateterkolonisering (>15 CFU med semikvantitativ metode og >102 CFU med kvantitativ metode), anses sistnevnte som kilden til bakteriemi. Hvis mikroorganismer isoleres fra blodkultur oppnådd ved punktering av en perifer vene og kateteret er forurenset (<15 CFU med semikvantitativ eller <102 CFU med kvantitativ dyrkningsmetoden), er kateteret mest sannsynlig forurenset fra blodbanen og fungerer ikke som kilde til bakteriemi. Ved fravær av vekst i blodkulturen og påvist kateterkolonisering (>15 CFU med semikvantitativ og >102 CFU med kvantitativ metode), er katetermediert bakteriemi intermitterende.

I tilfeller der fjerning eller utskifting av kateter via en ledetråd er umulig eller uønsket, har kvantitative metoder som ikke krever fjerning av kateter blitt foreslått. Like store mengder blod tas samtidig fra kateteret og den perifere venen, deretter sås det på smeltet blodagar og inkuberes i 24–48 timer, hvoretter antallet kolonier telles. Hvis antallet kolonier i kateterkulturen overstiger antallet kolonier sådd fra den perifere venen med en faktor på fem eller mer, anses koronarsykdom (CAD) som bevist. Moderne automatiske diagnostiske systemer tillater å utføre en lignende kvantitativ test ved å sammenligne tiden for en positiv respons i blodkulturer tatt samtidig fra CBC og perifer vene. Forekomst av vekst av samme mikroorganisme i CBC-prøven tidligere enn i det perifere blodet med en forskjell på mer enn 120 minutter indikerer CAD (metodens følsomhet er 91 %, spesifisiteten er 94 %).

Hvis det er mistanke om en infeksjon forbundet med tilstedeværelsen av et kateter i lungearterien, er det nødvendig å utføre en bakteriologisk undersøkelse av det intravaskulære segmentet av introduktoren, siden det er utsatt for infeksjon mye oftere enn segmentet av kateteret som ligger i lungearterien.

Et infisert perifert venekateter fjernes med obligatorisk påfølgende semikvantitativ mikrobiologisk testing. Samtidig er det nødvendig å utføre blodkultur fra en intakt perifer vene før antibiotikabehandling startes.

Ved lokal infeksjon er det nødvendig å dyrke ekssudatet fra kateterutgangsstedet for gramutstryk og dyrking på næringsmedium.

Blodkulturer fra kateteret eller fra et segment av det fjernede kateteret bør kun utføres ved mistanke om kateteratoserende infeksiøs art (CAI). Kvantitative eller semikvantitative studier er passende, mens kvalitative kulturer ikke anbefales på grunn av deres lave informasjonsinnhold. For å påvise bakteriemi bør to blodkulturer utføres, én fra CBC og én fra en perifer vene. Hvis kulturen er isolert fra blod samlet kun fra kateteret, er det vanskelig å avgjøre om katetersåing, kateterkolonisering eller bakteriemi er tilstede. En negativ kateterblodkultur tyder imidlertid sterkt på fravær av kateterassosiert infeksjon. Hvis kulturen fra segmentet av det fjernede kateteret eller blodkulturen samlet fra kateteret er negativ, bør en ytterligere infeksjonskilde søkes.

Hos intensivpasienter med andre infeksjonsfokus (lungebetennelse, peritonitt, purulente sår) har CAI sine egne kjennetegn. Systemisk antibiotikabehandling forhindrer utviklingen av CAI eller forsinker utviklingen, men den fremmer seleksjon av resistente bakteriestammer (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) og øker sannsynligheten for soppinfeksjon. Bakgrunnsinfeksjonen maskerer de kliniske manifestasjonene av CAI, så det er nødvendig å ha en viss årvåkenhet med hensyn til muligheten for å utvikle CAI og ved den minste mistanke utføre en mikrobiologisk undersøkelse. Ved hver ny episode med økende feber, leukocytose og andre tegn på systemisk betennelse, er det i tillegg til å vurdere tilstanden til hovedinfeksjonsfokusene nødvendig å gjenta kvantitative mikrobiologiske studier av blod fra et kateter og en perifer vene.

Vedvarende feber og bakteriemi etter fjerning av kateter og oppstart av antibiotikabehandling indikerer høy sannsynlighet for komplikasjoner. Kombinasjonen av symptomer på systemisk betennelse og tegn på venøs insuffisiens eller smerter langs den kateteriserte venen indikerer utvikling av septisk tromboflebitt, som kan bekreftes med ultralyd (dupleksskanning), flebografi eller computertomografi med vaskulært kontrastmiddel. Hvis S. aureus eller Candida spp. isoleres i blodkulturer, bør transøsofageal eller transthorakal ekkokardiografi utføres for å vurdere tilstanden til mitralklaffens cusps og identifisere vegetasjoner typiske for septisk endokarditt. Metastatiske purulente utfellinger av andre lokalisasjoner (osteomyelitt, septisk artritt) diagnostiseres basert på lokale kliniske symptomer og bekreftes med radiografiske metoder.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling av angiogene infeksjoner

Når man velger behandling for CAI, er det nødvendig å ta hensyn til en rekke omstendigheter: alvorlighetsgraden av infeksjonens kliniske manifestasjoner (subfebril feber, feberfeber, alvorlig sepsis, septisk sjokk), patogenets natur, tilstedeværelsen av lokal betennelse på stedet for kateterinnsetting (infiltrat, purulent utflod, smerte), behovet for CBC og muligheten for alternativ venøs tilgang, typen CBC (avtakbar ikke-tunnelisert, tunnelert, implantert "port").

Behandling av CAIC inkluderer en rekke tiltak:

Fjerning av kateteret

Kateterinnsettingsstedet bør undersøkes nøye. Hvis det frigjøres puss fra kateterinnsettingsstedet eller det er andre tegn på betennelse, bør kateteret fjernes. Hos pasienter med septisk sjokk, og i mangel av annen infeksjonskilde, bør kateteret fjernes og et nytt kateter settes inn på et annet sted. En tunnelert CBC eller en implantert "port" fjernes ved tunnel- eller lommeinfeksjon. I mangel av tegn på lokal betennelse og ukomplisert CBC kan det gjøres et forsøk på å desinfisere den tunnelerte CBC eller den implanterte "porten" uten fjerning. Hvis naturen til den isolerte mikroorganismen (resistente bakteriestammer eller sopp) og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (septisk sjokk) ikke tillater desinfisering av kateteret og mestring av infeksjonen, bør kateteret fjernes.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Forskrivning av antibiotika

Ved alvorlige infeksjoner (alvorlig sepsis, septisk sjokk) eller nedsatt immunitet (nøytropeni, bruk av glukokortikoider, uremi, diabetes mellitus), bør empirisk antibiotikabehandling startes umiddelbart og justeres etter at mikrobiologiske analysedata er innhentet. Empirisk behandling inkluderer vanligvis legemidler som er effektive mot Staphylococcus epidermidis eller S. aureus. Antibiotika som er aktive mot gramnegative mikroorganismer bør foreskrives til pasienter med immunsuppresjon, nøytropeni eller andre risikofaktorer for utvikling av gramnegativ infeksjon. Ved moderate til milde infeksjoner bør antibiotikabehandling vurderes, men hvis infeksjonssymptomene forsvinner etter fjerning av CBC, er antibiotikabehandling ikke nødvendig.

Valg av legemiddel og administreringsvei for antibiotika bestemmes av egenskapene til den isolerte mikroorganismen, alvorlighetsgraden av infeksjonens kliniske manifestasjoner og utformingen av CBC. Tre administreringsveier for antibiotika brukes:

• Systemisk terapi ved intravenøs administrering brukes i det første stadiet og ved alvorlig klinisk forløp av infeksjonen,
• Det anbefales å ta antibiotika oralt når pasientens tilstand stabiliserer seg og det er behov for å fortsette systemisk antibiotikabehandling.
• «Antibakteriell lås» (ligner på heparin-«låsen») er introduksjon av små volumer antibiotikaløsninger i høye konsentrasjoner i lumen til CBC med påfølgende eksponering i flere timer (for eksempel 8–12 timer om natten når CBC ikke brukes).

Den sistnevnte metoden brukes uavhengig eller i kombinasjon med systemisk antibiotikabehandling i tilfeller av intraluminal infeksjon i CBC, hvis fjerning ikke er helt ønskelig (for eksempel en tunnel-CBC eller en implantert "port"). Vankomycin i en konsentrasjon på 1-5 mg/ml, gentamicin eller amikacin i en konsentrasjon på 1-2 mg/ml, ciprofloksacin i en konsentrasjon på 1-2 mg/ml kan brukes som en "lås". Antibiotika løses opp i 2-5 ml isotonisk natriumkloridløsning med tilsetning av 50-100 U heparin. Før senere bruk av kateteret fjernes antibiotika-"låsen".

Hvis koagulase-negative stafylokokker påvises, og den isolerte stammen er følsom for meticillin, administreres oksacillin intravenøst i en dose på 2 g med 4-timers intervaller. Alternative legemidler er førstegenerasjons cefalosporiner (cefazolin 2 g hver 8. time), vankomycin i en dose på 1 g med 12-timers intervaller, eller ko-trimoksazol 3-5 mg/kg hver 8. time. Vankomycin har fordeler fremfor oksacillin og førstegenerasjons cefalosporiner, men sistnevnte er å foretrekke på grunn av veksten av resistens mot vankomycin. Hvis meticillinresistente stammer av koagulase-negative stafylokokker påvises, er det foretrukne legemidlet vankomycin i en dose på 1 g hver 12. time intravenøst. Andrelinjemedisinen er linezolid (Zyvox) i en dose på 600 mg hver 12. time intravenøst (for voksne som veier <40 kg, er linezoliddosen 10 mg/kg). Behandlingsvarigheten er 7 dager. Hvis kateteret ikke fjernes, suppleres systemisk behandling med en "antibiotikalås" i opptil 10–14 dager.

Dersom meticillin-sensitiv S. aureus påvises, administreres oksacillin intravenøst i en dose på 2 g med 4-timers intervaller. Alternative legemidler inkluderer førstegenerasjons cefalosporiner (cefazolin 2 g hver 8. time). Dersom meticillinresistente S. aureus-stammer isoleres, er det foretrukne legemidlet vankomycin i en dose på 1 g intravenøst hver 12. time. Redusert sensitivitet hos S. aureus for vankomycin er mulig. I dette tilfellet legges gentamicin eller rifampicin til resepten. Andrelinjemedisinen er linezolid, som administreres intravenøst med 600 mg hver 12. time, eller kotrimoksazol i en dose på 3–5 mg/kg hver 8. time (ved sensitivitet). Når vankomycinresistente S. aureus-stammer isoleres, er linezolid det foretrukne legemidlet, administrert i en dose på 600 mg intravenøst med 12-timers intervaller (for voksne som veier <40 kg, er linezoliddosen 10 mg/kg). Behandlingsvarigheten er 14 dager. Hvis tunnel-CBC eller porten ikke fjernes, utføres en "antibiotikalås". Ved endokarditt, vedvarende eller tilbakevendende bakteriemi, fjernes CBC, og systemisk antibiotikabehandling fortsettes i 4-6 uker.

For behandling av CAI forårsaket av enterokokker (E. faecalis eller E. faecium), dersom de er følsomme for ampicillin, foreskrives ampicillin i en dose på 2 g hver 4.-6. time som monoterapi eller i kombinasjon med gentamicin i en dose på 1 mg/kg hver 8. time. Vankomycin foreskrives ikke i denne situasjonen på grunn av mulig utvikling av resistens. Hvis enterokokker er resistente mot ampicillin, utføres behandling med vankomycin som monoterapi eller i kombinasjon med gentamicin. Andrelinjemedisinen er linezolid. Hvis det oppdages resistens mot vankomycin, er linezolid det foretrukne legemidlet. Behandlingsvarigheten er 14 dager. For å bevare CAI utføres en "antibiotikablokkering" i opptil 14 dager.

For behandling av infeksjoner forårsaket av gramnegative bakterier foreskrives antibiotika i henhold til følsomheten til den isolerte mikroorganismen. Hvis E. coli eller Klebsiella spp påvises, foreskrives tredjegenerasjons cefalosporiner (ceftriakson 1-2 g per dag). Alternative legemidler er fluorokinoloner (ciprofloksacin, levofloksacin) eller aztreonam. Ved CAIC forårsaket av Enterobacter spp eller S marcescens er førstelinjemedisiner karbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg hver 6. time eller meropenem 1 g hver 8. time), andrelinjemedisiner er fluorokinoloner (ciprofloksacin, levofloksacin). For behandling av infeksjon forårsaket av Acinetobacter spp. foreskrives ampicillin + sulbactam i en dose på 3 g hver 6. time eller karbapenemer (imipenem + cilastatin i en dose på 500 mg hver 6. time eller meropenem i en dose på 1 g hver 8. time). Ved påvisning av S Maltophilia foreskrives ko-trimoksazol i en dose på 3–5 mg/kg hver 8. time, et alternativt legemiddel er ticarcillin + clavulansyre. For å behandle infeksjon forårsaket av P. aeruginosa brukes tredjegenerasjons cefalosporiner (ceftazidim 2 g hver 8. time) eller fjerdegenerasjons (cefepim 2 g hver 12. time), karbapenemer (imipenem + cilastatin 500 mg hver 6. time eller meropenem 1 g hver 8. time), antipseudomonale ß-laktamantibiotika (ticarcillin + clavulansyre i en dose på 3 g hver 4. time) i kombinasjon med aminoglykosider (amikacin 15 mg/kg hver 24. time). For å bevare CBC utføres en "antibiotikalås" i opptil 14 dager. Hvis det ikke er noen effekt, fjernes CBC, og systemisk administrering av antibiotika fortsettes i 10–14 dager.

Det bør huskes at anbefalte antibiotikabehandlingsregimer som har vist høy effektivitet i store statistiske data i forhold til en bestemt type mikroorganisme, kan være ineffektive i forhold til en spesifikk isolert stamme, siden følsomheten til gramnegative bakterier for antibiotika kan variere mye.

Ved behandling av CAI forårsaket av soppmikroflora (C albicans eller Candida spp) spiller amfotericin B en ledende rolle (intravenøst i en dose på 0,3–1 mg/kg daglig). Flukonazol i en dose på 400–600 mg hver 24. time bør kun foreskrives i tilfeller der den isolerte soppstammen har dokumentert følsomhet for den. Ved soppinfeksjon må CAI, uansett type, fjernes på grunn av ineffektivitet av sanitærbehandling. Behandling med soppdrepende legemidler bør fortsette i 14 dager etter siste positive resultat av blodkultur.

Behandling av CBC forårsaket av sjeldne mikroorganismer bør utføres under hensyntagen til deres følsomhet for antibiotika. Hvis Corynebactenum spp eller Flavobacterium spp isoleres, bør vankomycin foreskrives, hvis B. cepacia isoleres, ko-trimoksazol eller karbapenemer, O. anthropi - ko-trimoksazol eller fluorokinoloner, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericin B. I alle tilfeller bør CBC fjernes. Hvis M. futfur oppdages, bør intravenøs administrering av fettemulsjoner stoppes.

Ved organdysfunksjon (nyre- eller leversvikt) er passende justering av antibiotikadosene nødvendig.

Komplisert CAIC krever langvarig antibiotikabehandling for endokarditt - opptil 4-6 uker, for osteomyelitt - opptil 6-8 uker. Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv, er kirurgisk inngrep indisert.

Behandling av komplikasjoner

Patogenetisk sammenheng mellom koagulasjon og infeksjonsprosesser fører ofte til trombose i den kateteriserte sentralvenen. I dette tilfellet bør antikoagulasjonsbehandling med natriumheparin foreskrives.

Kirurgisk behandling

Behandling av septisk tromboflebitt inkluderer obligatorisk fjerning av kateteret, åpning og drenering eller eksisjon av den infiserte perifere venen. Kirurgisk debridement er indisert for subkutan flegmone, purulent artritt, osteomyelitt og septiske lesjoner på andre lokalisasjoner.

Forebygging av angiogene infeksjoner

Forebygging av kateterassosierte infeksjoner er av stor betydning på grunn av dens høye effektivitet. Systemet med forebyggende tiltak er basert på å identifisere risikofaktorer og redusere deres innvirkning ved å bruke ulike forebyggingsmetoder.

Risikofaktorer for utvikling av angiogen infeksjon kan deles inn i tre hovedgrupper.

• pasientrelaterte faktorer
  • o - ekstreme aldersgrupper (barn 1 år og yngre, voksne 60 år og eldre),
  • granulocytopeni (<1,5x10 ⁹ /l med økende risiko ved <0,5x10 ⁹ /l),
  • sykdoms- eller behandlingsrelatert immunsuppresjon,
  • hudlesjoner (psoriasis, brannskader),
  • alvorlighetsgraden av tilstanden,
  • tilstedeværelsen av smittsomme sykdommer eller komplikasjoner,
• faktorer assosiert med vaskulære katetre
  • katetermateriale og -design,
  • vaskulær tilgangsmulighet,
  • kateteriseringsvarighet (>72 timer),
• faktorer knyttet til plassering og bruk av katetre
  • sikre asepsis under installasjon og bruk av kateteret,
  • en rekke manipulasjoner

Den første gruppen av faktorer er praktisk talt ikke mottakelig for korrigering, derfor gjelder anbefalinger for forebygging av CAIC faktorer i den andre og tredje gruppen.

Den ledende rollen i forebygging spilles av faglig opplæring av personell og streng overholdelse av reglene for antisepsis og asepsis ved installasjon og arbeid med vaskulære katetre. For dette formålet bør hvert sykehus utvikle instruksjoner som gjør det mulig å standardisere personellets arbeid og gi et materiell grunnlag for arbeidet. Det er nødvendig å gjennomføre opplæring med personell og kontrollere kunnskap og ferdigheter i forebygging av nosokomiale infeksjoner på intensivavdelingen. Opprettelsen av spesialiserte grupper som kun arbeider med intravenøse avtaler, gjør det mulig å redusere hyppigheten av KAIK med 5-8 ganger. Oppfyllelse av aseptiske krav ved installasjon av en CBC, tilsvarende de som under kirurgiske inngrep (behandling av pasientens hud i punkteringsområdet, foring av det kirurgiske feltet, behandling av legens hender, bruk av sterile hansker, frakk, maske og hette) reduserer risikoen for infeksjon med 4-6 ganger. For å behandle pasientens hud før kateterisering og under kateterpleie er det nødvendig å bruke en 10 % jodopyronløsning, en 70 % etanoloppløsning og en 2 % vandig eller alkoholisk klorheksidinløsning. Sistnevnte er sannsynligvis det mest effektive for å forebygge CAI.

Kateterisering av vena subclavia er assosiert med en lavere forekomst av CABG enn kateterisering av vena jugularis interna eller femorale, som er assosiert med et lavere antall mikroorganismer på hudoverflaten i området der CBC er plassert. Polyuretan- eller teflonkatetre er mindre utsatt for infeksjon enn katetre av polyetylen eller polyvinylklorid. Bruk av katetre med et antimikrobielt belegg av sølvsulfadiazin og klorheksidin reduserer risikoen for CABG innen 14 dager etter kateterisering hos en gruppe pasienter med økt risiko for CABG-utvikling. Tunnelkatetre med en Dacron- eller sølvhylse, som forhindrer infeksjon av kateterets ytre overflate, kan redusere forekomsten av CABG i løpet av de første 10–14 dagene.

Systemisk eller lokal («antibiotikalås» eller daglig behandling av kateterutgangsområdet) profylaktisk bruk av antibiotika eller antiseptika reduserer forekomsten og forlenger utviklingen av kateterinfeksjon, men øker risikoen for fremvekst av antibiotikaresistente bakterier og kolonisering av katetre med soppflora.

Ingen forskjeller i forekomsten av CAIC ble funnet ved bruk av CBC med ett eller flere lumen (to eller tre lumen). For kateterisering bør imidlertid et kateter med minimalt antall lumen som sikrer implementering av behandlingsprogrammet brukes.

Det er nødvendig å overholde utskiftingsperiodene for infusjonssystemer, koblinger, stoppekraner og andre deler koblet til katetre strengt. Vanligvis byttes systemet etter 72 timer. Ved infusjon av fettemulsjoner bør utskiftingsperioden reduseres til 12–24 timer. Ved transfusjon av blodkomponenter må systemet byttes hver 12. time.

Planlagt utskifting av CVC via en ledewire eller med endring i tilgang reduserer ikke risikoen for CVC.

Et effektivt tiltak for å forebygge CAI er regelmessig inspeksjon og vurdering av kateterets tilstand, rettidig behandling av huden og utskifting av bandasje i samsvar med instruksjonene fra det medisinske institusjonen og etter hvert som den blir forurenset.

Nåværende og trinnvis analyse av infeksiøse komplikasjoner forbundet med CVC er ekstremt viktig. Det lar oss fastslå smittekilder og arten av nosokomial mikroflora i en spesifikk avdeling, identifisere og eliminere feil i personalets arbeid og forbedre forebyggende tiltak.