Purulent betennelse i mandlene: når antibiotika er nødvendig

«Purulent betennelse i mandlene» er en vanlig betegnelse på bakteriell betennelse i mandlene, oftest forårsaket av gruppe A-streptokokker. En plakk på mandlene alene beviser ikke bakteriell opprinnelse, da et lignende bilde også kan oppstå ved virusinfeksjoner. Antibiotika er kun indisert hvis streptokokk-opprinnelse er bekreftet eller svært sannsynlig; ellers er det liten nytte, og skaden og resistensen til bakteriene øker. [1]

Hovedprinsipp: Hvis det er åpenbare virustegn, er testing ikke nødvendig, og antibiotika er ikke indisert. Disse tegnene inkluderer hoste, rennende nese, heshet, konjunktivitt og munnsår. Hvis det ikke er virustegn, og klinisk undersøkelse ikke skiller pålitelig mellom virus- og bakterieinfeksjoner, er en hurtig antigentest eller halsprøve nødvendig. [2]

En positiv hurtigtest eller dyrkning bekrefter halsbetennelse, og antibiotika foreskrives deretter. Hos barn med negativ hurtigtest anbefales dyrkning fordi de har høyere risiko for å utvikle akutt revmatisk feber; hos voksne er det vanligvis ikke nødvendig med en reservedyrkning. [3]

Antibiotika forkorter varigheten av symptomer, reduserer infeksjonsevnen og reduserer sannsynligheten for purulente komplikasjoner. Den absolutte effekten er moderat, så hos pasienter med mildt forløp og lav sannsynlighet for streptokokkinfeksjon er en vaktsom avventningstilnærming med symptomatisk behandling berettiget. [4]

Et viktig forbehold: asymptomatisk bærerskap av streptokokker krever vanligvis ikke behandling, ettersom risikoen for komplikasjoner er minimal og fordelen med utryddelse ikke er bevist. Unntak er sjeldne og avgjøres individuelt. [5]

Tabell 1. Når antibiotika virkelig er nødvendig

Situasjon	Hva du skal gjøre
Det er tydelige virustegn	Ingen tester eller antibiotika er nødvendig, kun symptomatisk behandling.
Ingen virustegn	Utfør en hurtigtest eller dyrking
Testen er positiv	Start antibiotika
Barnets hurtigtest er negativ.	Ta en kultur og behandle hvis bekreftet.
Asymptomatisk bærerskap	Behandles vanligvis ikke
[6]

Diagnostikk: Fra kliniske skalaer til bekreftende tester

Kliniske skårer, som Centor eller FeverPAIN, brukes til innledende vurdering av risiko. Lav skåre anbefaler kun egenomsorg; moderat skåre anbefaler «utsatt resept» og observasjon; og høy skåre anbefaler testing og diskusjon av umiddelbar behandling. Dette reduserer unødvendig antibiotikabehandling. [7]

«Gullstandarden» for laboratoriebekreftelse er en halskultur. Hurtigantigentesting har høy spesifisitet, men sensitiviteten varierer. Hos barn suppleres en negativ hurtigtest med dyrkning; hos voksne er en hurtigtest vanligvis tilstrekkelig. [8]

Antibiotikabehandling igangsettes etter laboratoriebekreftelse eller i alvorlige tilfeller med høy sannsynlighet for streptokokk-etiologi, uten å vente på dyrkningsresultater. Hvis bekreftet, startes behandlingen så snart som mulig, ideelt sett innen de første dagene, men forebygging av akutt revmatisk feber opprettholdes dersom den igangsettes innen 9 dager etter symptomdebut. [9]

Gjentatte episoder krever utelukkelse av bærerskap og andre patogener, inkludert stafylokokker, anaerober og gruppe C- og G-streptokokker. Taktikken i disse tilfellene varierer og velges individuelt. [10]

Tabell 2. Centor- og FeverPAIN-skalaer: retningslinjer for praksis

Skilt	Sentrum, poeng	FeberSMERTER, poeng
Feber de siste 24 timene	1	1
Ingen hoste	1	-
Plakk eller alvorlig hyperemi i mandlene	1	1
Smertefulle fremre cervikale lymfeknuter	1	-
Rask utvikling av symptomer på mindre enn 3 dager	-	1
Alvorlig betennelse i mandlene	-	1
Purulent plakk	-	1
Det er ingen rennende nese eller hoste	-	1
Løsning	Lav skåre - selvhjelp; gjennomsnittlig - observasjon og test; høy - test og mulig oppstart	Samme prinsipper
[11]

Førstelinje: penicillin eller amoksicillin, 10-dagers kur

De foretrukne legemidlene for behandling av bekreftet streptokokkinfeksjon i halsen hos barn og voksne er fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin. Den klassiske kuren varer i 10 dager, noe som øker utryddelsen av patogenet og reduserer risikoen for komplikasjoner. Gruppe A-streptokokker forblir følsomme for penicilliner. [12]

Et praktisk alternativt regime er en enkeltdose amoksicillin på 50 mg/kg per dag, opptil maksimalt 1000 mg, i 10 dager, eller 25 mg/kg to ganger daglig, opptil maksimalt 500 mg per dose. Dette gjør regimet lettere å følge, spesielt hos pediatriske pasienter. [13]

I poliklinisk praksis er en enkelt injeksjon av benzathinbenzylpenicillin mulig: for barn som veier mindre enn 27 kg gis 600 000 enheter som en enkelt dose; for de som veier 27 kg eller mer gis 1 200 000 enheter som en enkelt dose. Dette alternativet er praktisk i tilfeller med lav etterlevelse og under forhold der det er vanskelig å overvåke administreringen. [14]

Pasienten slutter vanligvis å være smittsom innen 12–24 timer etter at man har startet med et passende antibiotika og uten feber. Det er mulig å gå tilbake til skole og arbeid når disse betingelsene er oppfylt. [15]

Hvis behandlingen startes senere enn 9 dager etter symptomdebut, reduseres effekten på risikoen for akutt revmatisk feber, så det er viktig å informere pasientene om tidspunktet for presentasjon og testing. [16]

Tabell 3. Førstelinjebehandling hos barn og voksne

Preparat	Dosering og varighet
Fenoksymetylpenicillin	Barn: 250 mg to eller tre ganger daglig i 10 dager. Voksne: 250 mg fire ganger daglig eller 500 mg to ganger daglig i 10 dager.
Amoksicillin	50 mg/kg én gang daglig i 10 dager, maksimalt 1000 mg per dag. Eller 25 mg/kg to ganger daglig i 10 dager, maksimalt 500 mg per dose.
Benzathin-benzylpenicillin	Mindre enn 27 kg 600 000 enheter én gang. 27 kg og mer 1 200 000 enheter én gang
[17]

Hvis du har penicillinallergi: hva du skal erstatte den med og hva du skal være oppmerksom på

Ved penicillinintoleranse uten anafylaksi kan førstegenerasjons orale cefalosporiner, som cefaleksin eller cefadroxil, brukes i en 10-dagers kur. Ved anafylaksi unngås cefalosporiner, og clindamycin eller makrolider brukes. [18]

Klindamycin er effektivt mot gruppe A-streptokokker, men kan forårsake diaré og krever streng dosering og behandlingsvarighet. Makrolider er praktiske, men streptokokkresistens mot azitromycin og klaritromycin varierer betydelig etter region og over tid, noe som reduserer forutsigbarheten av responsen. [19]

Penicillinresistens er ikke identifisert hos gruppe A-streptokokker, så i fravær av allergi forblir disse legemidlene optimale. Dette er en viktig detalj når man velger initial behandling. [20]

Tabell 4. Alternative behandlingsregimer for allergier

Situasjon	Ordning
Allergi uten anafylaksi	Cefaleksin 20 mg/kg to ganger daglig i 10 dager, maksimalt 500 mg per dose. Eller cefadroxil 30 mg/kg én gang daglig i 10 dager, maksimalt 1 g.
Ekte anafylaksi mot beta-laktamer	Klindamycin 7 mg/kg per dose tre ganger daglig i 10 dager, maksimalt 300 mg per dose
Alternativ for clindamycinintoleranse	Azitromycin 12 mg/kg den første dagen, deretter 6 mg/kg én gang daglig i ytterligere 4 dager. Eller klaritromycin 7,5 mg/kg to ganger daglig i 10 dager.
[21]

Spesielle situasjoner: abscesser, tilbakefall, ungdom og Fusobacterium

Ved peritonsillære abscesser er drenasje og antibiotika som dekker streptokokker og anaerober førstelinjebehandling. Egnede behandlingsregimer inkluderer amoksicillin-klavulanat eller penicillin kombinert med metronidazol. Klindamycin kan brukes ved betalaktamintoleranse. Overgang til oral behandling skjer etter stabilisering. [22]

Hos ungdom og unge voksne er noen tilfeller av alvorlig betennelse i mandlene assosiert med Fusobacterium necrophorum. En sjelden, men alvorlig komplikasjon er Lemierres syndrom med septisk trombose i den indre halsvenen. Langvarig feber, alvorlig forgiftning, nakkesmerter eller tegn på sepsis krever øyeblikkelig sykehusinnleggelse, bildediagnostikk og bredspektrede parenterale antibiotika med dekning av anaerober. [23]

Gjentatte episoder etter standardkurer er en grunn til å vurdere intramuskulær benzatinpenicillin, samt vurdere øre-nese-hals-risikofaktorer og bærerskap. I noen tilfelleserier har amoksicillin-klavulanat eller klindamycin blitt brukt for å utrydde tilbakevendende tilfeller. [24]

Orofaryngeale og dype cervikale abscesser er ofte polymikrobielle, så når man bytter til orale regimer etter sykehusinnleggelse, brukes amoksicillin-klavulanat eller clindamycin med foreskrevet varighet under veiledning av en ØNH-spesialist. [25]

Tabell 5. Når man bør vurdere utvidet dekning og sykehusinnleggelse

Situasjon	Taktikk
Mistenkt peritonsillær abscess	Haster ØNH-undersøkelse, drenasje, amoksicillin-klavulanat eller penicillin pluss metronidazol. Alternativt, clindamycin
Vedvarende feber, nakkesmerter og tegn på sepsis hos en tenåring	Utelukk Lemierres syndrom, sykehusinnleggelse, parenterale antibiotika med anaerob dekning
Hyppige tilbakefall etter riktige kurer	Vurder benzatinpenicillin, vurder bærerskap og lokale faktorer
[26]

Symptomatisk lindring og hva som har vist seg å virke

Grunnlaget for symptomatisk behandling inkluderer tilstrekkelig smertestillende og febernedsettende midler, rikelig med væskeinntak, hvile og, om nødvendig, antiseptiske sugetabletter og lokalbedøvelse. Med antibiotika blir pasienten vanligvis ikke-smittsom innen 12–24 timer når temperaturen går tilbake til normalen. [27]

En enkelt dose deksametason lagt til standardbehandling har vist seg å akselerere smertelindring hos voksne i flere studier, men anbefalingen er svak, og avgjørelsen individualiseres basert på pasientens sikkerhetsprofil. Rutinemessig bruk støttes ikke. [28]

Antibiotika er ikke indisert for viral faryngitt og forkorter ikke varigheten. I de fleste tilfeller forsvinner den akutte smerten forbundet med en "enkel" viral sår hals innen omtrent en uke med støttende behandling. [29]

Det er viktig å forklare pasientene «varseltegnene»: økende smerte og trismus, ensidig alvorlig ømhet og hevelse, spyttsekresjon på grunn av manglende evne til å svelge, alvorlig svakhet, pustevansker, nakkesmerter, vedvarende feber og forverring etter en kortvarig bedring. Disse situasjonene krever øyeblikkelig personlig evaluering. [30]

Tabell 6. Symptomatisk behandling

Retning	Hva du skal bruke
Smerter og feber	Paracetamol eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler med mindre det er kontraindisert
Dehydrering	Drikkeregime, om nødvendig, rehydreringsløsninger
Lokale fond	Antiseptiske pastiller, lokalbedøvelse for en kort kur
Kontroversielt alternativ	Enkeltdose deksametason hos voksne for sterke smerter, som anbefalt av lege
Forebygging av spredning	Hjemmebehandling inntil temperaturen går tilbake til normalen og i minst 12–24 timer etter oppstart av antibiotikabehandling
[31]

Vanlige feil og sikkerhetsproblemer

Feil 1. Forskrivning av amoksicillin for infeksiøs mononukleose. Ved Epstein-Barr-virus forårsaker aminopenicilliner ofte et kraftig utslett. Hvis mononukleose er klinisk tilstede, unngås ampicillin og amoksicillin. [32]

Feil 2. Empiriske makrolider uten å ta hensyn til resistens. Resistensen hos gruppe A-streptokokker mot azitromycin og klaritromycin varierer, så disse legemidlene brukes i tilfeller av beta-laktamallergi, med forståelse for risikoen for ineffektivitet. [33]

Feil 3. For korte kurer. Ved bekreftet halsbetennelse er standarden fortsatt 10 dager med orale kurer eller en enkelt dose benzatinpenicillin. For tidlig seponering øker risikoen for tilbakefall. [34]

Feil 4. Bærerbehandling. Hvis det ikke er noen symptomer og tilstanden er normal, er behandling for å «slette» bærertilstanden vanligvis ikke nødvendig. [35]

Feil 5. Neglisjering av testing. Ved fravær av virustegn anbefales ikke behandling «med øye». Bekreftelse ved testing øker nøyaktigheten av forskrivningen og reduserer unødvendige kurer. [36]

Tabell 7. Trygge alternativer under spesielle omstendigheter

Omstendigheter	Hva du bør vurdere
Infeksiøs mononukleose	Unngå ampicillin og amoksicillin på grunn av risiko for utslett
Ekte anafylaksi mot penicilliner	Klindamycin eller makrolider, tatt hensyn til lokal resistens
Lav samsvar	Benzathinpenicillin, administrert én gang under tilsyn av en lege
Tilbakefall av latent bæreevne	Individuell taktikk med en ØNH-lege
[37]

En rask påminnelse om dosering og varighet

Hos barn og voksne med bekreftet streptokokkinfeksjon i halsen er førstelinjebehandlingen fenoksymetylpenicillin eller amoksicillin i 10 dager; et alternativ er en enkelt dose benzatinpenicillin. Ved allergi uten anafylaksi er cefaleksin eller cefadroksil i 10 dager mulig; ved anafylaksi brukes klindamycin eller makrolider, tatt hensyn til resistens. Overvåking av dynamikk over 48–72 timer er obligatorisk. [38]

Tabell 8. Sammendrag av behandlingsregimer

Linje	Eksempler på diagrammer
Første linje	Fenoksymetylpenicillin i 10 dager. Amoksicillin i 10 dager. Benzathinpenicillin én gang.
Allergi uten anafylaksi	Cefaleksin eller cefadroksil 10 dager
Anafylaksi mot beta-laktamer	Klindamycin 10 dager. Azitromycin 5 dager. Klaritromycin 10 dager.
For abscesser og alvorlige former	Drenasje pluss amoksicillin-klavulanat eller penicillin pluss metronidazol; alternativ: clindamycin
[39]