Arrhythmias hos barn og deres behandling

Relativ hyppig årsak til sirkulasjonsfeil i pediatrisk praksis er utviklingen av ulike varianter av hjertefrekvensavvik - arytmier hos barn. Det er kjent at pacemakercellene i sinoatriale (CA) node har den høyeste aktiviteten i pulsgenerering, som er kilden til impulsdannelse eller førsteordensautomatikk.

Pacemaker-celler som ligger i atria, atrioventrikulær (AB) veikryss, Gysa-systemet, refererer til automasjonssentrene i 2. Og 3. Rekkefølge. Normalt er de undertrykte impulser som kommer fra SA node, imidlertid, under visse omstendigheter, kan ta på en ledende rolle, forårsaker kardial rytme kontraksjon og redusere effektiviteten av sin pumpefunksjon, slik at en arytmi kan føre til AHF.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomer på arytmi hos barn

Når arytmi oppstår hos barn, klager de på økt hjertefrekvens, angst, svakhet. Brutt ikke bare rytmen til hjertet, men også blodsirkulasjonen (senking av blodtrykk, mikrocirkulasjonsforstyrrelser). Ofte blir arytmier hos barn oppdaget ved en medisinsk undersøkelse, da pasientene ikke opplever smertefulle opplevelser. Spesiell oppmerksomhet forårsake arrytmi, ledsaget av sirkulasjonssvikt, hypoksisk encefalopati (f.eks, i form av angrep av Morgagni-Adams-Stokes komplett AV-blokk). Betydelig innflytelse på blodsirkulasjonen, og har en stabil, serier ventrikulære ekstrasystoler (bigeminy, trigeminy) AB- og ventrikulær tachykardi, ventrikulær flimmer og flimmer, tahiforma atrieflimmer.

Hva er arytmier hos barn?

Den konvensjonelle klassifiseringen av arytmi hos barn eksisterer ikke, men vi kan bruke klassifiseringen av AP Meshkov (1996), hvor to grupper dannes etter kilden til pulsgenerering:

1 st gruppe - nomotopisk arytmier hos barn (fra CA-noden): 

• sinus takykardi, 
• sinuous bradykardi.

2. Gruppe - ektopisk arytmi hos barn (andre impulser):

• passiv (erstatter fravær av pulser fra CA-noden): 
  • langsom AV-rytme, 
  • langsom idiopatisk (ventrikulær) rytme;
• Aktiv (manifesting, i tillegg til impulser fra CA-noden, konkurransedyktig): 
• akselererte ektopiske rytmer som kommer fra forskjellige deler av hjertet,
  • ekstrasystole og parasystole,
  • flimmer og fladder av atriene,
  • flimmer og fladder av ventriklene.

Arrhythmier hos barn i 1. Gruppe oppstår som regel som følge av endringer i vegetativ regulering av hjertet (nevroser, stress, etc.), i forbindelse med hvilke de også kalles funksjonelle arytmier. Den andre gruppen angår den organiske arten av arytmier forbundet med giftige, inflammatoriske eller morfologiske lesjoner i hjertet. Organiske arytmier inkluderer rytmeforstyrrelser i Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW), svakhetssyndrom i CA-noden og andre varianter av tidlig ventrikulær eksitasjon. I deres opprinnelse spiller ytterligere (shunting) måter å utføre puls fra atria til ventriklene, som omgår CA-noden (Kent, James, etc.) en viktig rolle. EKG-tegn på disse anomaliene er forkortelsen av segmentet PQ <0,09 s, tilstedeværelsen av en sigma-bølge på det stigende kneet med utvidelse av ARS-komplekset og en reduksjon eller inversjon av T-bølgen.

Behandling av arytmi hos barn

Bestemmelsen av pulsen hjelper til med diagnosen arytmier, selv om en nøyaktig diagnose bare er mulig når du registrerer og analyserer EKG.

Det er paroksysmale og kroniske arytmier hos barn. Ved paroksysmal rytme forstås det plutselig utseende og forsvinning. Kjennetegnet av paroksysmal supraventrikulær takykardi (POT) er tilgjengeligheten av EKG-P-bølge riktig plassert og smal (<0,12 r) tann QRS. Diagnosen er etablert hvis det er mer enn 3 komplekser på EKG med en hjertefrekvens på 120 til 300 per minutt. Hos barn er sinus PNT vanligere. Når AV-nodal PNT utstikkerne P kan være i forkant av komplekset (2YA8 (kilde hastighet i den øvre del av AV-node), for å smelte sammen med det eller følge den (henholdsvis i midten, og noden bunndel). Bare når PNT effektive refleksterapi (is kinn, ensidig stimulering av karotid sinus reflekser Aschner, Valsalvas - solde, gag) en effektiv beta-blokkere sakte intravenøst kan anvendes, prokainamid (5 mg / kg) med mezatonom (0,1 ml for hver leveår .. Ikke mer enn 1 ml) for å forhindre mulige arterier siell hypotensjon.

Du kan bruke cordaron i en dose på 8-10 mg / kg-dag) i 2-3 peroral administrering i 5-6 dager, etterfulgt av en reduksjon i dosen i 2 ganger. Under inntaket og 15-20 dager etter at cordaron er trukket, blir ikke paroksysmale takykardiangrep gjentatt. Dessverre har dette legemidlet en rekke bivirkninger som begrenser sin langsiktige bruk (for eksempel utviklingen av fibroserende alveolit, hypothyroidisme eller tyrotoksikose).

Hjerteglykosider (digoksin i en metningsdose på 0,05 mg / kg med introduksjon av det fraksjonelle i 24-36 timer) brukes til behandling av supraventrikulær takykardi hos barn. Vanligvis blir digoksin foreskrevet etter en arrestasjon av et angrep av PNT med antiarytmiske stoffer i flere dager eller uker. Oftere er deres bruk vist hos spedbarn med lavt innledende blodtrykk og en reduksjon i myokardets kontraktilitet. Hos nyfødte er dosen av digoksinmetning mindre - 0,01-0,03 mg / kg.

Forsterker effekten av anti-arytmiske behandling administrering barn kalium-preparater i form av polariserende blanding asparkama, deretter - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) steroide anabole (kalium orotat, Riboxinum) så vel som anvendelse av sedasjon, neurometabolic midler i nærvær av pasientene vegetativ vaskulær dystoni.

Ved gjentatte og hyppige angrep av PNT er det nødvendig å ty til elektropulsterapi, samt til kirurgisk ødeleggelse av ytterligere veier i myokardiet.

Hjerteglykosider og verapamil (phinoptin, etc.) er kontraindisert i WPW-syndrom og andre varianter av for tidlig ventrikulær kontraksjon.

Nadzheludochkovye extrasystoles er også forskjellig fra ventrikulær ved tilstedeværelse av tann R. Rettet behandling krever ekstrasystoler som forekommer oftere enn 6-15 ganger per minutt. Påfør obzidan (0,1 mg / kg intravenøst struino) eller finaptin (0,1 mg / kg intravenøst struino), kaliumpreparater, beroligende midler.

Ventrikulære ekstrasystoler utmerker seg ved fraværet av P-bølgen og utvidede (> 0,12 s) QRS-komplekser. De kan være monotopiske; Dette inkluderer allorytmier (bigeminy, trigeminia), polyfokale og volley extrasystoles. Pasienter som trenger nødbehandling med lidokain (bolus går inn 1-2 mg / kg, deretter drypp - 2 mg / kg per time). Med toleranse for lidokain, er elektropulsterapi foreskrevet etterfulgt av introduksjon av cordaron (2-3 mg / kg drypp, deretter innvendig).

Paroksysmal ventrikulær takykardi (ZHPT) er karakterisert ved utseendet på de tre eller flere EKG utvidet (> 0,12 e) QRS-komplekser deformert uten forutgående eller laminert på det QRS bølge kompleks av P. Toveis og kan innbefatte spindelen (piruettbase) danner ZHPT. Det mest effektive lidokainet, kan brukes til bruk av meksyl, rytmylen, cordaron eller novokainamid. I tilfelle av svikt tildelt konvertering, da det i fravær av konverteringsfrekvensen vil etter hvert gi et arytmogene sammenbrudd og lungeødem. Hjerteglykosider er ikke angitt ved behandling av FAT.

Paroksysmal atrieflimmer (IPA) er forårsaket av flutter (Forkortelser fra 220 til 350 i minuttet) eller flimrende (> 350 ppm) og uavhengig av atrial, ventrikulær rytme sjeldnere. I henhold til hyppigheten av ventrikulære sammentrekninger, er brady, normo- og tachyform av MPA preget. Når atrieflutter observert på EKG-rytmen separere gyldige P-bølger i stedet for P-bølger reflekterende puls forekomst i atrium, og den periodiske utseende av konjugatet med de T-bølgen (eller ikke) QRS-komplekser. Den ventrikulære rytmen kan være riktig og feil. Ved fibrillering av atria er det et klinisk observert "delirium i hjertet" med et pulsunderskudd på periferien. På EKG er det ingen tenner P, varighet RR er forskjellig.

Ifølge MA Shkolnikova og medarbeidere. (1999), som brukes i behandlingen av IPA digoksin (spesielt når tahiforme IPA) i kombinasjon med antiarytmika Undergruppe 1a (kinidin, prokainamid, kinilentin, ajmalin) eller 1c (ritmonorm, flecainid). For å styre frekvensen av ventrikulær rate i kronisk atrieflimmer hos barn som bruker Inderal, finoptinum, amiodaron, sotalol. Ved bradyformah er MPA ikke strikt indikert utnevnelsen av antiarytmiske legemidler og hjerteglykosider.

Viktig anvendelse av membranstabiliserende (cytokrom C, polariserende blanding - kalium, glukose), antioksydant (. Dimephosphone, Aevitum et al) og neurometabolic (Trental, koenzymer, Cavintonum, cinnarizin, nootropika et al.), Legemidler som virker på den neurovegetative og metabolske mekanismer arytmier. Dimefosfona særlig effektive (100 mg / kg per dag) intravenøst (varighet i løpet av 10-14 dager) i behandling av arytmier hos barn bemerkes Balikova LA et al. (1999).

Generelle prinsipper for arrytmi behandling:

• etiotropic terapi arytmier hos barn, inkludert behandling, beroligende midler for nevroser, midler, stabiliserings autonom regulering, så vel som behandling av sykdommer forårsaket av et organisk lesjon (myokarditt, myokardial iskemi, revmatisme, rus, infeksjon, etc.);
• grunnleggende behandling av arytmi hos barn, ved hvilket det menes gjenopprettelse av elektrolytt (primært kalium-natrium) og energibalanse (Pananginum polariserende blanding, kalium orotat og andre.) i kardiomyocytter;
• narkotika relatert til forskjellige grupper av antiarytmiske legemidler.

1. blokkere av natriumkanaler eller membran-depressiva (undergruppe 1a - kinidin, novokainamid 1b-lidokain, 1c-etatsizin, etc.);
2. beta-adrenoblokere, som begrenser den sympatiske effekten på hjertet (propranolol cordane, tracicor, etc.);
3. narkotika som øker repolarisasjonsfasen og varigheten av handlingspotensialet (cordapon, etc.);
4. blokkere av langsomme kalsiumkanaler (veragtamil, diltiazem, etc.);
5. forberedelser av blandet handling (rytme monm, bonnecor, etc.).

Bradykardi er registrert med en hjertefrekvens på> 60 per minutt. Det kan være hos friske voksne og ungdommer. Ved en patologi varierer bradykardien på en kilde til automatisme:

1. Sinus: myogen, neurogen.
2. Erstatning idiopatisk eller AV-rytme.
3. Ventrikulær rytme: sinoatrioventrikulær blokade 2: 1 (II grad), fullstendig AV-blokkasje (klasse III).

Når sinus bradykardi på EKG-QRS-komplekset for å alltid ha en positiv spiss R. Neurogen sinus bradykardi observert i autonom dysfunksjon, sykdommer i mage-tarmkanalen, meningitt, og er ledsaget av en tydelig respiratorisk arytmi (innåndings akselerasjonen detekteres, på puster - demping av hjertefrekvensen). Når myogene bradykardi med myokardskade er ikke på grunn av respirasjonssyklusen, holding av pusten. Videre myokardial betennelse (tidligere eller nåværende), kan årsaken til myogene bradykardi være toksiske effekter av legemidler. Minst 40 puls per minutt av sinus bradykardi sannsynligheten er liten.

Ved behandling av sinus bradykardi, er atropin normalt brukt i en dose på 0,05-0,1 ml 0,1% løsning i 1 år av livet (ikke mer enn 0,7 ml per injeksjon) subkutant intravenøst; Det er også mulig å administrere det inne (1 dråpe per 1 års levetid). Du kan også bruke krasavki ekstrakt, bicarbon, besalol. Bellaspan og belloid bør ikke administreres.

En alternativ bradykardi, for eksempel AV-rytme, kan oppstå i syndromet av svakhet i sinusknudepunktet. CA-blokkade 2: 1 på EKG er representert ved den rytmiske nedfallet av hvert 2. Kompleks av NSA, samtidig som den isolerte tannen P opprettholdes gjennom et strengt definert intervall.

Komplet AV-blokkering er ledsaget av to uavhengige rytmer: hyppigere rytmen av atria (tann P) og sjeldne - av ventriklene. Det er ingen regulariteter i forholdet mellom tennene P og QRS.

Stabil hjerteblokk, ledsaget av angrep av Morgagni-Adams-Stokes (tap av bevissthet, kramper) og bradykardi ventrikkel opprinnelse, er en indikasjon for bruk av endokardialyyugo pacemaker. I preoperativperioden kan det nødvendige minuttvolumet av hjertet opprettholdes av dobutamin, isadrin, noen ganger adrenalin, og ved bruk av transesophageal pacemaker. Det samme behandlingsregime brukes også i syndromet av svakhet i sinuskoden, ledsaget av bradykardi.

Sannsynligheten for antiarytmisk effekt i de fleste antiarytmiske legemidler er 50% og bare i noen få kliniske former når arytmi 90-100%.

Alle antiarytmilegemidler behandling av arytmier hos barn OCH kontraindisert i trinn III, og CA-blokade AV blokade II og III grad og syk sinus-syndrom. I disse tilfellene benyttes kardiotonikk, M-cholinolytics (atropin), rytmestyrere. I tillegg, antiarytmiske midler, som inneholder glykosider selv kan bestemme arytmogene virkning, som ofte utvikler seg i nærvær av hypokalemi og alvorlig myokardial skade (betennelse eller toksisk-metaboliske opprinnelse).