Behandling av trykksår

Behandling av liggesår bør ta sikte på å gjenopprette huden i liggesårområdet. Avhengig av prosessens stadium kan dette oppnås ved konservative tiltak (rensing av såret, stimulering av granulasjonsdannelse, beskyttelse mot uttørking og sekundær infeksjon) eller kirurgisk (kirurgisk fjerning av nekrose og plastisk lukking av bløtvevsdefekten). Uansett behandlingsmetode er riktig organisert behandling av stor betydning: hyppige endringer i pasientens stilling, bruk av liggesårssikre madrasser eller senger, forebygging av traumer på granulasjonsvevet i liggesåret, tilstrekkelig ernæring med tilstrekkelig protein og vitaminer.

Når man velger en behandlingsstrategi, bør målet og oppgavene som skal løses formuleres tydelig. I primærreaksjonsstadiet er målet å beskytte huden; i nekrosestadiet - å redusere varigheten av dette stadiet ved å fjerne nekrotisk vev som støtter den inflammatoriske prosessen og rusen; i granulasjonsstadiet - å skape forhold som fremmer raskere utvikling av granulasjonsvev; i epiteliseringsstadiet - å akselerere differensieringen av ungt bindevev og produksjonen av epitelvev.

De fleste trykksår er infiserte, men rutinemessig bruk av antibiotika anbefales ikke. Indikasjoner for antibakteriell behandling er trykksår i alle stadier, ledsaget av systemisk inflammatorisk responssyndrom og utvikling av purulent-septiske komplikasjoner. Gitt infeksjonens polymikrobielle natur forårsaket av aerob-anaerobe assosiasjoner, foreskrives bredspektrede legemidler empirisk. Beskyttede betalaktamantibiotika [amoksicillin + klavulansyre (augmentin), tikarcillin + klavulansyre, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorokinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin) eller tredje og fjerde generasjons cefalosporiner i kombinasjon med clindamycin eller metronidazol, karbapenemer [imipenem + cilastatin (tienam), meropenem] og andre regimer brukes vanligvis. Etter å ha mottatt data om mikrofloraens følsomhet, byttes det til ordninger med målrettet antibakteriell behandling. Slik praksis i de fleste tilfeller av kompleks behandling gjør det mulig å oppnå kurering av lokale og generelle inflammatoriske fenomener, avgrense nekrotisk vev eller forhindre utvikling av dem. Bruk av antibakterielle legemidler uten å ta hensyn til mikrofloraens følsomhet reduserer ikke antall komplikasjoner, men fører bare til en endring i sammensetningen av mikroorganismer, valg av stammer som er resistente mot antibiotika.

Lokal behandling av liggesår er et ganske komplekst problem, siden det ikke alltid er mulig å fullstendig eliminere årsakene som fører til deres utvikling. I tillegg er pasienter med liggesår ofte svekket av en langvarig alvorlig sykdom, ledsaget av anemi og utmattelse. Alle faser av sårprosessen i nærvær av liggesår er kraftig forlenget i tid og kan vare i mange måneder og til og med år. Lokale endringer er heterogene, og observeres ofte samtidig i områder med både nekrotisk og granulasjonsvev.

Behandlingsresultatet avhenger i stor grad av tilstrekkelig lokal virkning, som er en av de viktigste komponentene i kompleks terapi for pasienter med liggesår. Behandling av liggesår bruker for tiden hele arsenalet av bandasjer, som brukes i samsvar med indikasjonene for bruk av en bestemt bandasje, tatt hensyn til stadiet og egenskapene til sårprosessen.

I kombinasjon med tiltak mot liggesår og lokal behandling brukes fysioterapi, generell styrkende terapi og tilstrekkelig enteral og parenteral ernæring mye.

Stadium III-IV liggesår er karakterisert ved utvikling av nekrotiske hudlesjoner over hele dybden med involvering av subkutant fett, fascia, muskler og, i mer alvorlige tilfeller, bein i den destruktive prosessen. Spontan rensing av liggesår fra nekrose skjer over en lang periode; Passiv behandling av et purulent sår er full av utvikling av ulike komplikasjoner, progresjon av purulent-nekrotiske forandringer og utvikling av sepsis, som blir en av hovedårsakene til død hos pasienter. I denne forbindelse bør behandlingen hos pasienter med slike liggesår starte med en full kirurgisk behandling av det purulente fokuset med fjerning av alt ikke-levedyktig vev, bred disseksjon og drenering av lommer og purulente lekkasjer.

Kirurgisk behandling av liggesår bestemmes av liggesårets stadium og størrelse, samt tilstedeværelsen av purulent-septiske komplikasjoner. Ved utvikling av liggesår i henhold til typen våt progressiv nekrose, utføres kirurgisk behandling i henhold til indikasjoner som er nødvendige for å forhindre spredning av forråtnelsesskader til omkringliggende vev, redusere nivået av rus og oppnå raskere avgrensning av nekrose. I andre tilfeller bør nekrectomi innledes med antiinflammatorisk behandling (antibakteriell og lokal behandling, fysioterapi), som gjør det mulig å oppnå avgrensning av nekrosesonen og stoppe inflammatoriske fenomener i omkringliggende vev. Ellers kan feil og utidig kirurgisk inngrep bare øke sårområdet og provosere frem nekroseprogresjon.

Ved nekrektomi er det vanskeligst å bestemme vevets levedyktighet. Hovedmålet med kirurgisk behandling er kirurgisk fjerning av kun tydelig devitalisert vev opp til blødningsområdet. Bred fjerning av liggesår i visuelt uforandret, men allerede iskemisk vev blir ofte en feil og er ikke alltid tilrådelig, siden det ofte fører til dannelse av en omfattende sone med sekundær nekrose.

Videre behandling som tar sikte på å rense trykksåret fra purulent ekssudat og nekrotisk rest, absorbere utskillelsen og opprettholde et fuktig miljø i såret, er forbundet med tilstrekkelig lokal terapi. Når sekundær nekrose dannes, utføres gjentatte kirurgiske behandlinger inntil trykksåret er fullstendig renset for nekrotisk vev. Behandling av trykksår i fase I av sårprosessen består av bruk av ulike metoder for ytterligere sårbehandling (ultralydkavitasjon, laserablasjon av nekrose, bruk av en pulserende strøm av antiseptiske midler og vakuumaspirasjon).

Hos pasienter med nedre paraplegi og okklusive lesjoner i arteriene i underekstremitetene, er det i noen tilfeller nødvendig å bestemme seg for amputasjon eller eksartikulasjon av lemmet. Flere omfattende liggesår i underekstremiteten som ikke responderer på konservativ behandling over lengre tid og er ledsaget av vedvarende forgiftning, er en indikasjon for amputasjon av lemmet på skinnebenet eller låret, avhengig av forekomsten av purulent-nekrotiske forandringer og sonen med garantert god blodstrøm. Når de ovennevnte forandringene kombineres med et liggesår i trochanter større komplisert av purulent koksitt og osteomyelitt i lårbenshodet, eksartikuleres lemmet i hofteleddet. Ved liggesår i området rundt sittebenet, perineum og korsbenet, anbefales det å bruke hud-muskellapper på bergingslemmet for plastisk kirurgi av de ovennevnte defektene.

Spontan lukking av trykksår skjer over lang tid, er forbundet med utvikling av ulike komplikasjoner som er farlige for pasientens liv, og er bare mulig hos en liten andel av pasientene. I de fleste tilfeller er spontan heling av et dekubitalt sår umulig eller vanskelig, siden årsakene som fører til sårdannelse vedvarer, eller størrelsen på trykksåret er for stor.

Randomiserte kliniske studier har ikke vist noen signifikante forskjeller i helingstiden for trykksår ved bruk av kirurgisk behandling av det purulent-nekrotiske fokuset og hudplastiske inngrep sammenlignet med konservative behandlingsmetoder. Analysen av disse studiene viser imidlertid ikke så mye ineffektiviteten til disse metodene som utilstrekkelig bevis for deres effektivitet.

Den kirurgiske metoden er i noen tilfeller fortsatt den mest radikale, og noen ganger den eneste mulige behandlingen for liggesår. I vårt land har til dags dato bare noen få kirurgiske avdelinger spesifikt engasjert seg i kirurgisk behandling av liggesår, mens det i de fleste utviklede land finnes sentre for plastisk kirurgi av liggesår. I USA brukes det årlig mellom 2 og 5 milliarder dollar på behandling av liggesår hos ryggpasienter. Det er verdt å merke seg at direkte kostnader knyttet til kirurgisk inngrep bare utgjør 2 % av kostnaden for hele behandlingen, mens en betydelig del av midlene brukes på konservative tiltak og rehabilitering av pasienter.

De fleste ledende kirurger som profesjonelt behandler liggesår er overbevist om at på det nåværende stadiet av medisin bør prioriteres kirurgisk behandling med bruk av plastiske metoder for sårlukking. Slike taktikker kan redusere hyppigheten av komplikasjoner og tilbakefall av liggesår betydelig, redusere dødeligheten og rehabiliteringsperiodene til pasienter, forbedre livskvaliteten og redusere behandlingskostnadene. Dette bør innledes av tilstrekkelig forberedelse av pasienten og såret for plastisk kirurgi. Et vellykket resultat av behandlingen av liggesår er nært knyttet til en omfattende tilnærming til behandling. Det er nødvendig å fullstendig eliminere trykket på liggesårområdet, målrettet utføre andre tiltak mot liggesår og gi god behandling. Pasienten bør få tilstrekkelig ernæring. Anemi og hypoproteinemi bør elimineres, og andre infeksjonsfokus bør desinfiseres.

Hudtransplantasjon som behandling av liggesår bør brukes når det ikke foreligger generelle eller lokale kontraindikasjoner for kirurgi, og det er forventet raskere heling av sårdefekten og færre komplikasjoner sammenlignet med spontan sårheling.

Indikasjoner for hudplastikkirurgi

• trykksårets store størrelse, som ikke tillater oss å forvente spontan helbredelse;
• mangel på positiv dynamikk (reduksjon i størrelse med 30 %) i helbredelsen av trykksår med tilstrekkelig konservativ behandling i 6 måneder eller mer;
• behovet for akutte kirurgiske inngrep som krever behandling av infeksjonsfokus (ortopediske operasjoner, inngrep på hjertet og blodårene);
• behovet for å fylle huddefekten med vaskularisert vev for å forhindre utvikling av tilbakevendende liggesår (gjelder for ryggmargs- og andre stillesittende og immobiliserte pasienter).

Hudplastiske inngrep er mulige dersom følgende betingelser er oppfylt:

• stabil generell tilstand hos pasienten;
• vedvarende overgang av sårprosessen til fase II;
• evnen til å lukke et trykksår uten overdreven vevsspenning;
• muligheten for å gi tilstrekkelig postoperativ behandling og pleie til pasienten.

Kontraindikasjoner for hudtransplantasjon er nært knyttet til egenskapene til den lokale sårprosessen, pasientens generelle tilstand og manglende forberedelse av personell for slike inngrep:

• trykksår i fase I av sårhelingsprosessen;
• mangel på tilstrekkelig plastmateriale til at trykksåret kan lukkes uten hindring;
• tilstedeværelsen av sykdommer og tilstander med en forventet levealder på mindre enn 1 år (onkologiske sykdommer, alvorlige hjerneslag);
• ustabil mental tilstand hos pasienten, ledsaget av perioder med agitasjon, upassende oppførsel, hyppige anfall, stupor og koma;
• rask progresjon av den underliggende sykdommen (multippel sklerose, gjentatte slag), dekompensasjon av samtidige sykdommer (alvorlig sirkulasjonssvikt, respirasjonssvikt);
• okklusive sykdommer i karene i nedre ekstremiteter (hvis liggesåret ligger under midjen);
• mangel på ferdigheter og spesialopplæring av kirurger for å utføre de nødvendige hudplastiske inngrepene.

PM Linder formulerte i 1990 den grunnleggende kirurgiske behandlingen av trykksår:

• fravær av tegn på infeksjon og betennelse i trykksåret og omkringliggende vev;
• Under operasjonen plasseres pasienten på en slik måte at maksimal vevsspenning sikres ved suturering av såret;
• alt infisert, kontaminert og arrvev i trykksåret bør fjernes;
• ved osteomyelitt eller behov for å redusere underliggende beinutstikk, utføres en osteotomi;
• Linjen for hudinnsnitt eller suturdannelse skal ikke gå over en benete fremspring;
• defekten som dannes etter fjerning av trykksåret er fylt med godt vaskularisert vev;
• for å eliminere dødt rom og forhindre dannelse av serom, dreneres såret ved hjelp av et lukket vakuumsystem;
• etter operasjonen plasseres pasienten i en stilling som eliminerer trykk på sårområdet;
• Etter operasjonen foreskrives pasienten målrettet antibakteriell terapi.

For å eliminere liggesår kan ulike kirurgiske behandlingsmetoder brukes. Arsenalet av plastiske inngrep er for tiden ganske bredt og mangfoldig, og tillater lukking av liggesår av praktisk talt alle størrelser og plasseringer hos stabile pasienter. Typer hudplastiske inngrep for liggesår:

• autodermoplastikk;
• plastisk kirurgi med lokalt vev ved bruk av: - enkel forskyvning og suturering av vev;
• dosert vevsstrekking;
• VY plastikkirurgi med glidende hud-muskel-klaffer;
• kombinerte metoder for hudplastikkirurgi;
• fri transplantasjon av vevskomplekser på mikrovaskulære anastomoser. Slike inngrep som isolert autodermoplastikk er for tiden
• Tidspunktene er kun av historisk interesse. I noen tilfeller er det tilrådelig å bruke det til midlertidig lukking av en trykksårdefekt som et trinn i pasientforberedelsen. Plastisk kirurgi med en delt hudlapp er også mulig når man lukker omfattende overfladiske defekter som ikke har en støttende funksjon og ikke er utsatt for konstant belastning (bryst, hodebunn, skinneben). Bruk av autodermoplastikk i andre situasjoner er uberettiget, siden det fører til dannelse av et ustabilt arr og tilbakefall av trykksåret.

Lokal vevsplastikk ved å fjerne trykksåret og enkelt sy sammen sårdefekten er mulig for små trykksår uten osteomyelitt i det underliggende beinet og når såret kan lukkes med spenningsfrie suturer. Ved høy risiko for tilbakefall av trykksår er plastisk kirurgi ved å enkelt flytte klaffer og suturere vev upassende.

Ved overdreven vevsspenning brukes metoden med dosert vevsstrekking. For dette formålet, etter fjerning av liggesåret, utføres en bred mobilisering av hudfett eller hudfasciale klaffer, såret dreneres, hyppige suturer påføres det, de strammes med sikker spenning og bindes med en "sløyfe". Gjenværende diastase i såret elimineres deretter ved systematisk daglig (eller sjeldnere) strekk av klaffene ved hjelp av ligaturer. Når klaffene berører hverandre, bindes trådene til slutt og kuttes av.

Tilstedeværelsen av omfattende og tilbakevendende liggesår og mangelen på lokalt plastisk materiale tvinger frem den utbredte bruken av vevsballongdilatasjonsmetoden. Vevet utvides både i umiddelbar nærhet av sårdefekten og i en viss avstand fra den. For å gjøre dette settes en silikonballongdilatator inn gjennom separate snitt under fascia eller muskelen, som sakte fylles med sterilt saltvann over 6–8 uker. Når den nødvendige vevsdilatasjonen er oppnådd, fjernes dilatoren, en klaff dannes og flyttes til liggesårsdefekten.

I de fleste tilfeller av trykksår foretrekkes bruk av hud-fasciale eller hud-muskel-lapper plassert i umiddelbar nærhet av defekten eller i avstand fra den. Fordelen med slike lapper er at de brukes til å erstatte det tidligere iskemiske området med godt perfusjonert vev. Den forskjøvne hud-muskel-lappen fungerer som en myk pute på området som er utsatt for konstant trykk. Den bidrar til jevn trykkfordeling, polstring og bidrar til å unngå tilbakefall av trykksåret.

For tiden brukes transplantasjon av vevskomplekser på mikrovaskulære anastomoser i behandlingen av liggesår sjeldnere sammenlignet med metoder for lokal hudtransplantasjon. Dette skyldes de tekniske vanskelighetene med inngrepet, som krever spesiell kirurgisk forberedelse og utstyr, og hyppige postoperative komplikasjoner. I tillegg er lokale plastiske ressurser i de fleste tilfeller tilstrekkelige for tilstrekkelig påfylling av liggesårsdefekter, og inngrepene er teknisk enklere, gir færre komplikasjoner og er lettere å tolerere for pasientene.

Hudplastiske inngrep for trykksår har sine egne kjennetegn. Det å stoppe blødning selv fra de minste karene hos pasienter med paraplegi byr på betydelige vanskeligheter på grunn av karenes manglende evne til å vasokonstriksjonere, og derfor må såret dreneres over lengre tid med ett eller flere katetre etterfulgt av vakuumaspirasjon. Ved osteomyelitt i det underliggende beinet fjernes det i det blødende beinvevet. Hos ryggpasienter, selv i fravær av osteomyelitt, er reseksjon av beinutstikkere (ischial tuberositas, trochanter større) nødvendig for å forhindre tilbakefall av liggesår. Ved tilpasning av hudlapper til bunnen, sårkantene og til hverandre, bør absorberbare suturer på en atraumatisk nål brukes. Det anbefales å eliminere alle gjenværende hulrom ved lag-for-lag vevssuturering i flere nivåer.

Behandling av liggesår i sakralregionen

Sakrale liggesår er vanligvis store i størrelse med overhengende hudkanter. Korsbenet og halebenet ligger rett under huden. Vaskulariseringen av dette området er god, og utføres fra systemet med de øvre og nedre glutealarteriene, som gir flere anastomoser. Intervensjonen begynner med fullstendig fjerning av liggesårene og omkringliggende arrvev. Om nødvendig fjernes utstående deler av korsbenet og halebenet.

Roterende gluteal fasciokutan lapp har vist seg godt i plastisk kirurgi av små og mellomstore sakrale liggesår. Lappen skjæres ut i den nedre delen av glutealregionen. Hudsnittet gjøres fra den nedre laterale kanten av liggesårsdefekten strengt nedover, parallelt med interglutealfolden, deretter dreies snittlinjen i en vinkel på 70-80° og føres til den ytre overflaten av rumpa. Størrelsen på den dannede lappen bør litt overstige størrelsen på liggesåret. Lappen skjæres ut sammen med glutealfascien, roteres til området med liggesårsdefekten og sys til bunnen og kantene av såret. Donordefekten lukkes ved å flytte og sy hud- og fettlapper i henhold til VY-plastikktypen.

Plastisk kirurgi med en øylignende hud-muskel-lapp i øvre glutealmuskel ifølge S. Dumurgier (1990) brukes hovedsakelig til å lukke mellomstore trykksår. For dette formålet kuttes en hud-lapp med ønsket form og størrelse over den store trochanteren. Uten å bryte forbindelsen med den store glutealmuskelen kuttes sistnevnte av fra den store trochanteren. Hud-muskel-lappen mobiliseres og føres gjennom en subkutan tunnel til trykksårdefekten, hvor den festes med suturer.

Ved plastisk kirurgi av store trykksår brukes vanligvis to hud-fasciale eller hud-muskel-lapper. Klaffene dannes fra den nedre eller øvre delen av seteregionen, eller en øvre og en nedre setelapp brukes. I plastisk kirurgi, ifølge Zoltan (1984), skjæres det ut to øvre hud-muskel-lapper. Hudsnitt lages fra den øvre laterale kanten av trykksåret til den bakre øvre iliac-ryggraden, deretter avrundes de og trekkes ned til nivået av en tenkt linje som går gjennom den nedre kanten av trykksårdefekten. De dannede klaffene inkluderer de store setemusklene, som er avskåret fra det omkringliggende vevet uten å bryte forbindelsen med hudlappen. De dannede klaffene roteres til trykksårets område, festes uten spenning med suturer til bunnen, kantene av sårdefekten og til hverandre. Donorsår lukkes ved å flytte vevet og suturere det i henhold til VY-plastikktypen.

Den glidende hudmuskel-VY-lappen i henhold til Haywood og Quabb (1989) er mye brukt for plastisk kirurgi av store trykksår. To store trekantede lapper dannes langs kantene av det utskårne trykksåret i form av bokstaven V, med spissen av vinkelen rettet mot de større trochanterene og basen mot trykksåret. Snittene fortsetter dypere med disseksjon av glutealfascia. Gluteus maximus-muskelen mobiliseres ved å kutte den av fra korsbenet, og hvis den ikke er tilstrekkelig mobil, fra den større trochanteren og ilium. Blodtilførselen til hudlappene er god, og utføres ved hjelp av en rekke perforerende glutealarterier. Etter at tilstrekkelig mobilitet oppstår, forskyves lappene medialt mot hverandre og sys sammen i lag uten spenning. De laterale områdene av donorsåret lukkes på en slik måte at suturlinjen får en Y-form.

Behandling av trykksår i det større trochanterområdet

Trykksår i trochanterområdet er vanligvis ledsaget av utvikling av en liten huddefekt og omfattende skade på underliggende vev. Trochanter større fungerer som bunnen av trykksåret. Eksisjon av liggesåret utføres i stor grad, sammen med arrvev og bursa i trochanter større. Reseksjon av trochanter større utføres. For plastisk kirurgi av den resulterende defekten brukes oftest en hud-muskel-lapp fra m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Lappen har god aksial blodtilførsel fra grenene til arteria cirkumfleks femoralis laterale. Lengden på lappen kan være 30 cm eller mer. I den distale delen er lappen hud-fascial, i den proksimale delen - hud-muskel. Etter rotasjon av lappen med 90 ° ligger hud-muskel-delen på området til den resekterte trochanter større. Den distale hud-fasciale delen av lappen fyller den gjenværende delen av trykksårdefekten uten mye spenning. Ved store subkutane lommer deepiteliseres den distale delen av klaffen, invagineres inn i lommeområdet og festes med suturer, slik at det gjenværende hulrommet elimineres. Donorsåret lukkes enkelt ved å forskyve i tillegg mobiliserte hudklaffer og påføre vertikale U-formede suturer.

Ved VY-plastikk ifølge Paletta (1989) kuttes en stor trekantet lapp med en bred base som strekker seg utover kantene av trykksåret distalt fra trykksåret. Den brede fasciaen på låret dissekeres, lappen forskyves proksimalt, og sårdefekten dekkes fullstendig med den. Donorsåret lukkes med lokalt vev, og danner en Y-formet suturlinje.

Mye sjeldnere brukt er andre typer plastikkirurgi som bruker øyehud-muskellapper kuttet fra rectus femoris og vastus lateralis muskler.

Behandling av trykksår i isjiasregionen

Ved trykksår i området rundt sittebenet er huddefekten vanligvis liten, men det avdekkes omfattende hulrom/bursae under den. Osteomyelitt i sittebenet observeres ofte. Ytterligere vanskeligheter oppstår under kirurgisk behandling på grunn av den nære plasseringen av blodårer og nerver, samt endetarm, urinrør og penis' kavernøse organer. Fullstendig fjerning av sittebenet er beheftet med trykksår og divertikler i perineum, urinrørsstrikturer, rask utvikling av et lignende trykksår i området rundt sittebenet på motsatt side, og i den forbindelse er det mer tilrådelig å kun utføre delvis reseksjon av beinutstikkene.

For plastisk kirurgi av trykksår i isjiasregionen er den roterende hudmuskellappen i den nedre glutealregionen ifølge Minami (1977) mest brukt. Lappen forsynes rikelig med blod fra grener av arteria gluteal inferior. Den skjæres ut i den nedre delen av glutealregionen, muskelen kuttes av fra femur. Lappen roteres til trykksåret og festes med suturer. Donorsåret lukkes etter ytterligere vevsmobilisering.

For plastisk kirurgi av isjiastrykksår er det også mulig å bruke den roterende gluteal-femorale hud-muskel-lappen i henhold til Hurwitz (1981), og de glidende hud-muskel VY-lappene til biceps femoris i henhold til Tobin (1981).

Ved utvikling av omfattende trykksår i ischial tuberositas i kombinasjon med perineale sår har en øy-hud-muskel-lapp på gracilis m. vist seg å være nyttig. Lappen mates av grener av arteria circumflexa femura interna. En hud-lapp med ønsket form og størrelse dannes langs den posteromediale overflaten av den midtre tredjedelen av låret. Den delikate muskelen kuttes av i den distale delen. Øya-hud-muskel-lappen roteres 180° og føres gjennom en subkutan tunnel til området med trykksårdefekten, hvor den festes med suturer.

Behandling av trykksår i hælområdet

Den vanligste plasseringen av trykksår er den bakre delen av hælområdet. Huddefekter er vanligvis små. Forekomsten av osteomyelitt i hælbeinsknokkelen er omtrent 10 %. Behandling av trykksår på denne lokaliseringen er et betydelig problem på grunn av mangel på tilstrekkelig mengde lokalt plastisk materiale og den hyppige utviklingen av trykksår mot bakgrunn av okklusive sykdommer i karene i underekstremitetene. Såret fjernes i det blødende vevet. Ved osteomyelitt resekteres hælbeinsknokkelen. For små sår brukes plastisk kirurgi med glidende hud-fasciale VY-klaffer i henhold til Dieffenbach. Proksimalt og distalt for trykksåret dannes to trekantede klaffer med en base i defektområdet. De mobiliseres fra tre sider, forskjøvet mot såret til de er helt konvergerte uten vevsspenning. Klaffene sys sammen. Donorsåret lukkes med en Y-formet sutur. Foten fikseres med en dorsal gipsavstøpning i equinus-posisjon. For mellomstore liggesår brukes italiensk hudtransplantasjon. De beste resultatene oppnås med en medial gastrocnemius hud-fascial lapp av den kontralaterale lemmen.

Behovet for hudtransplantasjon av liggesår på andre lokalisasjoner forekommer mye sjeldnere. Valg av metode for plastisk lukking av defekten kan være svært variert og avhenger av lokalisering og område av det kroniske såret.

Postoperativ behandling av liggesår

I den postoperative perioden er det nødvendig å utelukke trykk på det kirurgiske sårområdet i 4-6 uker. Drenet blir liggende i såret i minst 7 dager. Det fjernes etter at utskillelsen fra såret har sunket til 10-15 ml. Målrettet antibakteriell behandling avbrytes dagen etter fjerning av dreneringssystemet. Suturer fjernes på dagen 10.-14. Hvis det utvikles pussdannelse i området rundt flere suturer, fjernes de delvis, sårkantene spres sparsomt med daglig desinfisering av det purulente fokuset og påføring av en bandasje med vannløselig salve eller alginater. Antibakteriell behandling fortsettes ved massiv sårpussdannelse eller lappnekrose, ledsaget av en systemisk inflammatorisk reaksjon. Hvis det utvikles marginal hudnekrose, avgrenses den ved hjelp av bandasjer med antiseptiske løsninger (jodopyron, povidon-jod, dioksidin, lavasept). Etter avgrensning av nekrosen utføres fjerning. Når såret går over i stadium II, brukes bandasjer beregnet for behandling av sår i dette stadiet.