Behandling av mitralklaffprolaps

Behandling av mitralklaffprolaps består i å eliminere symptomer på kardialgi, hjertebank, økt tretthet og angst. I mange tilfeller kan det være tilstrekkelig å slutte å drikke kaffe, alkohol og røyke, normalisere det fysiske aktivitetsregimet, psykoterapeutiske tiltak og beroligende behandling. Medikamentell korreksjon av kardialgi, hjertebank, supraventrikulær og ventrikulær ekstrasystol er basert på forskrivning av beta-adrenerge reseptorblokkere. Gitt den etiopatogenetiske rollen magnesiummangel spiller i utviklingen av hjerte- og nevropsykiatriske symptomer, kan pasienter med mitralklaffprolaps anbefales å bruke magnesiumpreparater. Symptomer på postural hypotensjon korrigeres ved å øke væske- og bordsaltinntaket (øke volumet av sirkulerende blod), bruk av elastiske strømper (kompresjon av underekstremitetene) kan anbefales. Sportsaktiviteter hos pasienter med mitralklaffprolaps er utelukket ved synkope, ukontrollerte takyarytmier, forlenget QT-intervall, moderat utvidelse og dysfunksjon av venstre ventrikkel og utvidelse av aortaroten.

Ytterligere medisinske taktikker er rettet mot å forhindre komplikasjoner av mitralventilprolaps.

Ifølge American Heart Association er det tre grupper av pasienter med MVP, avhengig av graden av risiko for komplikasjoner.

1. Lavrisikogruppen inkluderer pasienter uten systolisk bilyd av mitralinsuffisiens under auskultasjon, strukturelle endringer i klaffene, senekordae, papillarmuskulaturen, den fibrøse ringen i mitralklaffen og mitralinsuffisiens i henhold til ekkokardiografi. Pasientene bør informeres om det gunstige forløpet av mitralklaffprolaps og fraværet av behov for å begrense fysisk aktivitet. Dynamisk observasjon med auskultasjon av denne pasientgruppen er indisert med intervaller på 3–5 år.
2. Gruppen med moderat risiko bør inkludere pasienter med MVP (mitralventil prolaps) ved fortykkelse og/eller overdreven forstørrelse av mitralklaffens blader, tynning og/eller forlengelse av chordae tendineae i henhold til Doppler-ekkokardiografi; intermitterende eller vedvarende systolisk bilyd assosiert med mitralinsuffisjon; mindre mitralinsuffisjon i henhold til Doppler-undersøkelse. Rutinemessig ekkokardiografisk undersøkelse ved mindre mitralinsuffisjon er ikke nødvendig, forutsatt at det kliniske bildet er stabilt. Dynamisk ekkokardiografi er indisert for pasienter med MVP som utvikler symptomer assosiert med samtidige hjerte- og karsykdommer. På grunn av den negative effekten av tillegg av arteriell hypertensjon, som bidrar til en økning i graden av mitralinsuffisjon ved mitralklaffprolaps, krever slike pasienter nøye overvåking av blodtrykket og forskrivning av tilstrekkelig antihypertensiv behandling.
3. Gruppen med høy risiko for komplikasjoner inkluderer personer med moderat eller alvorlig mitralinsuffisiens. Slike pasienter trenger årlig undersøkelse med ekkokardiografi, nøye overvåking av blodtrykk og forskrivning av antihypertensiv behandling.

Medikamentell behandling av mitralventilprolaps

Langtidsbruk av warfarin anbefales for pasienter med mitralklaffprolaps som har hatt cerebrovaskulære hendelser og har samtidig mitralinsuffisiens, atrieflimmer eller trombe i venstre atrium. Det er nødvendig å opprettholde INR i området 2,0–3,0.

Behandling av mitralventilprolaps kombinert med atrieflimmer innebærer bruk av warfarin, som er indisert i følgende tilfeller:

• Alder over 65 år.
• Assosiert mitralinsuffisiens.
• Arteriell hypertensjon
• Hjertesvikt

I alle andre tilfeller er det tilstrekkelig å bruke aspirin.

Retningslinjer for behandling av pasienter med symptomatisk mitralventilprolaps (ACC/AHA, 2006)

Anbefalinger	Klasse	Bevisnivå
Aspirin* (75–325 mg/dag) er indisert for pasienter med symptomatisk MVP og en historie med transitorisk iskemisk anfall (TIA).	Jeg	MED
Warfarin er indisert for pasienter med MVP og atrieflimmer over 65 år med arteriell hypertensjon, mitralinsuffisiensbilyd eller tegn på hjertesvikt.	Jeg	MED
Bruk av aspirin* (75–325 mg/dag) er indisert for pasienter med MVP og atrieflimmer under 65 år uten mitralinsufficiens, arteriell hypertensjon og tegn på hjertesvikt.	Jeg	MED
Pasienter med MVP og en historie med akutt cerebrovaskulær hendelse (ACVA) er indisert for behandling med warfarin hvis det er mitralinsuffisiens, atrieflimmer eller venstre atrietrombose.	Jeg	MED
Hos pasienter med tidligere MVP og CVA uten mitralinsufficiens, atrieflimmer eller venstre atrietrombose, er warfarin indisert ved ekkokardiografiske tegn på fortykkelse av mitralklaffen (>5 mm) og/eller forstørrelse (redundans) av klaffen.	II A	MED
Pasienter med tidligere MVP og CVA uten mitralinsufficiens, atrieflimmer eller venstre atrietrombose, samt fravær av ekkokardiografiske tegn på fortykkelse av mitralklaffene (>5 mm) og/eller forstørrelse av klaffene (redundans), anbefales å ta aspirin*.	II A	MED
Warfarin er indisert for pasienter med MVP og utvikling av et transitorisk iskemisk anfall (TIA) under behandling med aspirin*.	II A	MED
Bruk av aspirin* (75–325 mg/dag) er indisert for pasienter med mitralklaffprolaps og akutt cerebrovaskulær hendelse i sykehistorien ved kontraindikasjoner for bruk av antikoagulantia.	II A	I
Bruk av aspirin* (75–325 mg/dag) kan anbefales for pasienter med MVP og sinusrytme dersom det er høy risiko for komplikasjoner ifølge ekkokardiografidata.	II B	MED

* Klassifisering av anbefalinger basert på vekt og evidens: Klasse I – det finnes evidens og/eller generell enighet om at en prosedyre eller behandlingsmetode er nyttig og effektiv; Klasse II – det finnes motstridende evidens og/eller ekspertvurderinger om nytten eller effektiviteten av en intervensjon (Klasse IIA – mer evidens eller mening til fordel for en intervensjon, Klasse IIB – hensiktsmessigheten av en intervensjon er mindre åpenbar). Evidensnivå C (lavt) – anbefalinger er primært basert på ekspertvurdering.

Kirurgisk behandling av mitralventilprolaps

Kirurgisk behandling av mitralklaffprolaps er indisert ved ruptur av akkordene eller deres uttalte forlengelse og ved alvorlig mitralinsuffisiens ledsaget av symptomer på hjertesvikt, samt ved fravær av sistnevnte, men ved alvorlig dysfunksjon av venstre ventrikkel og systolisk trykk i lungearterien >50 mm Hg.

Den vanligste typen kirurgisk inngrep er mitralklaffplastikk, som kjennetegnes av lav kirurgisk dødelighet og en god langtidsprognose.

Ledende russiske spesialister (Storozhakov GI og andre) foreslo følgende anbefalinger for risikostratifisering og taktikker for behandling av pasienter med mitralventilprolaps.

Risikostratifisering og håndteringstaktikker for pasienter med mitralventilprolaps

Grupper		Kriterier		Taktikk for ledelse
Lav risiko		Tilstedeværelse av et isolert systolisk klikk. Mitralklaffens dybde er mindre enn 10 mm, myxomatøs degenerasjon av 0 grad, kliniske manifestasjoner er fraværende eller er forårsaket av syndromet med psykovegetativ dysfunksjon.		Forklaring av den godartede naturen til hjertepatologi, korrigering av psykovegetativ dysfunksjon anbefales, forebyggende undersøkelse hvert 3.-5. år, dynamisk ekkokardiografi-monitorering er ikke indisert.
Middels risiko		Tilstedeværelsen av et isolert systolisk klikk, dybden av mitralventilutstikket er mer enn 10 mm, myxomatøs degenerasjon av grad I-II, mitralinsuffisiens er fraværende eller ubetydelig, alder over 45 år, tilstedeværelsen av arteriell hypertensjon, fokus på kronisk infeksjon, migrene		Forebygging av infeksiøs endokarditt og tromboemboliske komplikasjoner (aspirin) anbefales. Dynamisk overvåking er indisert, inkludert ekkokardiografi hvert 3.-5. år. Korrigering av hypertensjon, sanering av foci av kronisk infeksjon.
Høy risiko		Tilstedeværelse av systolisk klikk og sen systolisk bilyd, dybden av mitralklaffens fremspring er mer enn 12 mm, myxomatøs degenerasjon av grad II-III, moderat og/eller alvorlig mitralinsuffisiens, alder over 50 år, tilstedeværelse av atrieflimmer, arteriell hypertensjon, moderat utvidelse av hjertehulene uten signifikant reduksjon i kontraktilitetsindekser, hjertesvikt (I-II FC)		Moderat begrensning av fysisk aktivitet, forebygging av infeksiøs endokarditt, tromboemboliske komplikasjoner (inkludert bruk av indirekte antikoagulantia) og behandling av hjertesvikt anbefales.
Svært høy risiko		Tilstedeværelse av et systolisk klikk med en sen systolisk bilyd eller isolert systolisk bilyd, myxomatøs degenerasjon grad III, alvorlig mitralinsuffisiens, atrieflimmer, forstørrede hjertekamre, hjertesvikt III-IV FC, redusert myokardkontraktilitet, historie med transitorisk iskemisk anfall eller hjerneslag, historie med infeksiøs endokarditt		Forebygging av infeksiøs endokarditt og tromboemboliske komplikasjoner (bruk av indirekte antikoagulantia), regelmessig klinisk og ekkokardiografisk overvåking anbefales. Ved behov - kirurgisk behandling

Hvordan forhindre mitralventilprolaps?

Forebygging av mitralventilprolaps er ikke utviklet.

Hvis diagnosen MVP stilles, spesielt i kombinasjon med regurgitasjon, er profylakse mot infeksiøs endokarditt indisert under prosedyrer som involverer bakteriemi. I følge American Heart Association (2006) er profylakse mot infeksiøs endokarditt indisert for pasienter med MVP i nærvær av:

1. auskultatorisk tegn på klaffeinsuffisiens (systolisk bilyd);
2. fortykkelse av klaffene (tegn på myxomatøs degenerasjon) i henhold til ekkokardiografi;
3. Ekkokardiografi av tegn på mitralinsufficiens.

Forebygging av infeksiøs endokarditt er ikke indisert hos pasienter med MVP uten mitralinsufficiens og tegn på fortykkelse av mitralbladene i henhold til ekkokardiografi.

Ifølge European Society of Cardiology (2007) er profylakse mot infeksiøs endokarditt ved MVP indisert ved mitralinsufficiens og/eller betydelig fortykkelse av mitralklaffenes blader.

Tilnærmingen til forebygging av infeksiøs endokarditt bør imidlertid individualiseres, ettersom hos en tredjedel av pasienter med MVP oppstår auskultatoriske tegn på klaffeinsuffisjon etter fysisk anstrengelse og kan også være intermitterende i hvile. I tillegg er pasienter med MVP uten ekkokardiografiske data på mitralinsuffisjon med tegn på fortykkelse og/eller økning i størrelsen på klaffen (spesielt menn over 45 år) utsatt for utvikling av infeksiøs endokarditt. Ved foreskriving av forebyggende tiltak for infeksiøs endokarditt tas også hensyn til type og anatomisk område av den foreslåtte invasive intervensjonen, tidligere historie med endokarditt.

Prognose for mitralventilprolaps

De fleste asymptomatiske pasienter med mitralklaffprolaps har en god prognose, men pasienter med mitralinsuffisiens har høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner og dødelighet.