Blødning fra livmoren i puberteten

Pubertetsblødning fra livmoren (PUB) er en patologisk blødning forårsaket av abnormiteter i avstøtningen av endometriet hos ungdomsjenter med forstyrret syklisk produksjon av kjønnssteroidhormoner fra første menstruasjon til 18-årsalderen.

Epidemiologi

Hyppigheten av livmorblødning i puberteten i forbindelse med gynekologiske sykdommer i barndommen og ungdomsårene varierer fra 10 til 37,3 %. Over 50 % av alle besøk hos gynekologen av ungdomsjenter er forbundet med livmorblødning i puberteten. Nesten 95 % av all vaginal blødning i puberteten skyldes MCPP. Livmorblødning forekommer oftest hos ungdomsjenter i løpet av de første 3 årene etter menarche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til pubertetsblødning fra livmoren

Hovedårsaken til livmorblødning i puberteten er umodenhet i reproduksjonssystemet i en alder nær menark (opptil 3 år). Ungdomsjenter med livmorblødning har en defekt i den negative tilbakekoblingen fra eggstokkene og hypothalamus-hypofysen i sentralnervesystemet. Økningen i østrogennivåer som er karakteristisk for puberteten fører ikke til en reduksjon i FSH-sekresjon, som igjen stimulerer veksten og utviklingen av mange follikler samtidig. Å opprettholde en høyere enn normal FSH-sekresjon tjener som en faktor som hemmer seleksjon og utvikling av en dominant follikkel fra mange samtidig modne cystiske follikler.

Fravær av eggløsning og påfølgende produksjon av progesteron fra corpus luteum fører til en konstant effekt av østrogener på målorganene, inkludert endometriet. Når det prolifererende endometriet overfyller livmorhulen, oppstår trofiske lidelser i visse områder med påfølgende lokal avstøtning og blødning. Blødning opprettholdes av økt dannelse av prostaglandiner i det langtidspredierende endometriet. Langvarig fravær av eggløsning og påvirkning av progesteron øker risikoen for livmorblødning betydelig under puberteten, mens selv én utilsiktet eggløsning er tilstrekkelig for midlertidig stabilisering av endometriet og en mer fullstendig avstøtning uten blødning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer pubertetsblødning fra livmoren

Følgende kriterier for livmorblødning i puberteten skilles ut.

• Varigheten av vaginal blødning er mindre enn 2 eller mer enn 7 dager på bakgrunn av forkortelse (mindre enn 21–24 dager) eller forlengelse (mer enn 35 dager) av menstruasjonssyklusen.
• Blodtapet er mer enn 80 ml eller er subjektivt mer uttalt sammenlignet med normal menstruasjon.
• Tilstedeværelse av intermenstruell eller postcoital blødning.
• Fravær av strukturell patologi i endometriumet.
• Bekreftelse på anovulatorisk menstruasjonssyklus i perioden med livmorblødning (konsentrasjonen av progesteron i venøst blod på den 21.–25. dagen i menstruasjonssyklusen er mindre enn 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær av preovulatorisk follikkel i henhold til ekkografi).

Skjemaer

Det finnes ingen offisielt akseptert internasjonal klassifisering av livmorblødning i puberteten. Når man bestemmer typen livmorblødning hos ungdomsjenter, så vel som hos kvinner i reproduktiv alder, tas de kliniske trekkene ved livmorblødning (polymenoré, metrorrhagi og menometrorrhagi) med i betraktningen.

• Menoragi (hypermenoré) er livmorblødning hos pasienter med bevart menstruasjonsrytme, der varigheten av blodutskillelsen overstiger 7 dager, blodtapet er mer enn 80 ml og det er et lite antall blodpropper i den rikelige blodutskillelsen, forekomst av hypovolemiske forstyrrelser på menstruasjonsdager og tilstedeværelse av moderat og alvorlig jernmangelanemi.
• Polymenoré er livmorblødning som oppstår mot bakgrunnen av en regelmessig forkortet menstruasjonssyklus (mindre enn 21 dager).
• Metrorrhagi og menometrorrhagi er livmorblødning som ikke har en rytme, ofte forekommer etter perioder med oligomenoré og er preget av periodisk økning i blødning mot bakgrunnen av sparsom eller moderat blodutskillelse.

[ 8 ]

Diagnostikk pubertetsblødning fra livmoren

Diagnosen livmorblødning i puberteten stilles etter å ha utelukket sykdommene som er oppført nedenfor.

• Spontan avbrytelse av graviditet (hos seksuelt aktive jenter).
• Livmorsykdommer (myom, endometriepolypper, endometriitt, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelse av intrauterin prevensjonsanordning, svært sjelden adenokarsinom og sarkom i livmoren).
• Patologi i skjeden og livmorhalsen (traumer, fremmedlegeme, neoplastiske prosesser, eksofytiske kondylomer, polypper, vaginitt).
• Ovariesykdommer (polycystiske eggstokker, for tidlig svikt, svulster og svulstlignende formasjoner).
• Blodsykdommer [von Willebrands sykdom og mangel på andre plasmahemostasefaktorer, Werlhofs sykdom (idiopatisk trombocytopenisk purpura), Glanzmann-Nageli trombasteni, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemi, aplastisk anemi, jernmangelanemi].
• Endokrine sykdommer (hypotyreose, hypertyreose, Addisons eller Cushings sykdom, hyperprolaktinemi, postpubertal form for medfødt binyrehyperplasi, binyretumorer, tom sella-syndrom, mosaikkvariant av Turners syndrom).
• Systemiske sykdommer (leversykdom, kronisk nyresvikt, hypersplenisme).
• Iatrogene årsaker - applikasjonsfeil: manglende overholdelse av doserings- og administrasjonsregime, uberettiget forskrivning av legemidler som inneholder kvinnelige kjønnssteroider, og langvarig bruk av høye doser ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), platehemmende midler og antikoagulantia, psykotrope legemidler, antikonvulsiva og warfarin, cellegift.

[ 9 ], [ 10 ]

Historie og fysisk undersøkelse

• Innsamling av anamnese.
• Fysisk undersøkelse.
  • Sammenligning av graden av fysisk utvikling og seksuell modning i henhold til Tanner med aldersstandarder.
  • Vaginoskopi og undersøkelsesdata gjør det mulig å utelukke fremmedlegemer i skjeden, kondylomer, lichen planus, svulster i skjeden og livmorhalsen. Tilstanden til skjedens slimhinne og østrogenmetning vurderes.
    • Tegn på hyperøstrogenisme: uttalt folding av vaginalslimhinnen, saftig hymen, sylindrisk form på livmorhalsen, positivt "pupill"-symptom, rikelig med slim i blodig utflod.
    • Hypoøstrogenemi er preget av en blekrosa vaginal slimhinne; foldingen er svakt uttrykt, hymen er tynn, livmorhalsen er subkonisk eller konisk i form, og blodig utflod er ikke blandet med slim.
• Evaluering av menstruasjonskalenderen (menocyklogram).
• Avklaring av pasientens psykologiske kjennetegn.

[ 11 ]

Laboratorieforskning

• En generell blodprøve for å bestemme konsentrasjonen av hemoglobin og antall blodplater utføres på alle pasienter med livmorblødning i puberteten.
• Biokjemisk blodprøve: studie av konsentrasjonen av glukose, kreatinin, bilirubin, urea, serumjern, transferrin i blodet.
• Hemostase (bestemmelse av aktivert partiell tromboplastintid, protrombinindeks, aktivert rekalsifiseringstid) og vurdering av blødningstid gjør det mulig å utelukke grov patologi i blodkoagulasjonssystemet.
• Bestemmelse av β-subenheten av humant koriongonadotropin i blodet hos seksuelt aktive jenter.
• Test av blodhormonkonsentrasjon: TSH og fritt T for å avklare skjoldbruskkjertelfunksjon; østradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for å utelukke PCOS; 17-hydroksyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, døgnrytme av kortisolsekresjon for å utelukke medfødt binyrehyperplasi; prolaktin (minst 3 ganger) for å utelukke hyperprolaktinemi; serumprogesteron på dag 21 (med en 28-dagers menstruasjonssyklus) eller på dag 25 (med en 32-dagers menstruasjonssyklus) for å bekrefte den anovulatoriske naturen til livmorblødning.
• Karbohydrattoleransetest for PCOS og overvekt (kroppsmasseindeks lik 25 kg/m2 ^og over).

Instrumentell forskning

• Mikroskopi av et vaginalt utstryk (Gram-farging) og PCR av materiale oppnådd ved skraping fra vaginalveggene utføres for å diagnostisere klamydia, gonoré og mykoplasmose.
• Ultralyd av bekkenorganene gjør det mulig å bestemme størrelsen på livmoren og tilstanden til endometriet for å utelukke graviditet, livmordefekter (bihornet, sadelformet livmor), patologier i livmorkroppen og endometriet (adenomyose, livmormyom, polypper eller hyperplasi, adenomatose og livmorkreft, endometritt, reseptordefekter i endometriet og intrauterine adhesjoner), vurdere størrelsen, strukturen og volumet på eggstokkene, utelukke funksjonelle cyster (follikulære, corpus luteumcyster som fremkaller menstruasjonsforstyrrelser som livmorblødning både mot bakgrunnen av en forkortet menstruasjonssyklus og mot bakgrunnen av en foreløpig forsinkelse i menstruasjonen på opptil 2-4 uker med corpus luteumcyster) og volumetriske formasjoner i livmorvedhengene.
• Diagnostisk hysteroskopi og utskrapning av livmorhulen hos ungdom brukes sjelden og brukes til å avklare tilstanden til endometriet når ultralydtegn på endometriepolypper eller livmorhalskanal oppdages.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Konsultasjon med en endokrinolog er indisert ved mistanke om skjoldbruskkjertelpatologi (kliniske symptomer på hypotyreose eller hypertyreose, diffus forstørrelse eller nodulære formasjoner av skjoldbruskkjertelen ved palpasjon).
• En konsultasjon med en hematolog er nødvendig ved utbrudd av livmorblødning i puberteten med menarche, indikasjoner på hyppige neseblødninger, forekomst av petekkier og hematomer, økt blødning fra kutt, sår og kirurgiske manipulasjoner, og når det oppdages en økning i blødningstid.
• Konsultasjon med en apoteker er indisert ved livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av langvarig vedvarende subfebril temperatur, asyklisk blødning, ofte ledsaget av smertesyndrom, i fravær av et patogent smittestoff i utskillelsen fra urogenitalkanalen, relativ eller absolutt lymfocytose i den generelle blodprøven, positive tuberkulinprøver.
• En konsultasjon med en terapeut bør gjennomføres ved livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av kroniske systemiske sykdommer, inkludert sykdommer i nyrer, lever, lunger, hjerte- og karsystemet, etc.

Differensiell diagnose

Hovedmålet med differensialdiagnostikk av livmorblødning i puberteten er å avklare de viktigste etiologiske faktorene som fremkaller utviklingen av sykdommen. Sykdommene som livmorblødning i puberteten bør differensieres fra er listet opp nedenfor.

• Graviditetskomplikasjoner hos seksuelt aktive ungdommer. Først av alt avklares klager og anamnesedata, noe som gjør det mulig å utelukke avbrutt graviditet eller blødning etter abort, inkludert hos jenter som nekter seksuell kontakt. Blødning forekommer oftere etter en kort menstruasjonsforsinkelse på over 35 dager, sjeldnere ved en forkortet menstruasjonssyklus på mindre enn 21 dager eller til tider nær forventet menstruasjon. Anamnesen indikerer som regel seksuell kontakt i forrige menstruasjonssyklus. Pasienter rapporterer klager over brystsvulster, kvalme. Blodig utflod, vanligvis rikelig, med klumper, med vevsbiter, ofte smertefull. Graviditetstester er positive (bestemmelse av β-subenheten av koriongonadotropin i pasientens blod).
• Defekter i blodkoagulasjonssystemet. For å utelukke defekter i blodkoagulasjonssystemet innhentes familiehistorie (foreldrenes blødningstendens) og livshistorie (neseblødning, forlenget blødningstid under kirurgiske inngrep, hyppig og uforklarlig forekomst av petekkier og hematomer). Livmorblødning har som regel karakter av menoragi, og starter med menarke. Undersøkelsesdata (blekhet i huden, blåmerker, petekkier, gulfarging av håndflatene og øvre gane, hirsutisme, striae, akne, vitiligo, flere fødselsmerker, etc.) og laboratorieforskningsmetoder (koagulogram, generell blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse av konsentrasjonen av de viktigste blodkoagulasjonsfaktorene) gjør det mulig å bekrefte patologien til hemostasesystemet.
• Polypper i livmorhalsen og livmorkroppen. Livmorblødning er vanligvis asyklisk, med korte, lette intervaller; utfloden er moderat, ofte med slimtråder. Ultralyd avslører ofte endometriehyperplasi (endometrietykkelse mot bakgrunnen av blødning er 10-15 mm) med hyperekkoiske formasjoner av varierende størrelse. Diagnosen bekreftes ved hysteroskopi og påfølgende histologisk undersøkelse av den fjernede endometrieformasjonen.
• Adenomyose. Livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av adenomyose er preget av alvorlig dysmenoré, langvarig blodutskillelse med en karakteristisk brun fargetone før og etter menstruasjon. Diagnosen bekreftes av resultatene av ultralyd i 1. og 2. fase av menstruasjonssyklusen og hysteroskopi (hos pasienter med alvorlig smertesyndrom og i fravær av effekt av medikamentell behandling).
• Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Som regel er livmorblødning asyklisk og oppstår etter hypotermi, ubeskyttet, spesielt tilfeldig eller promiskuøs (promiskuøs) samleie hos seksuelt aktive ungdommer, mot bakgrunn av forverring av kroniske bekkensmerter. Smerter i nedre del av magen, dysuri, hypertermi, kraftig patologisk leukoré utenom menstruasjon, samt en skarp, ubehagelig lukt mot bakgrunn av blødning er bekymringsverdige. Rektomoidal undersøkelse avslører en forstørret, myk livmor, pastøsitet av vev i området rundt livmorvedhengene; den utførte undersøkelsen er vanligvis smertefull. Bakteriologiske undersøkelsesdata (mikroskopi av utstryk med Gram-farging, undersøkelse av vaginal utflod for tilstedeværelse av seksuelt overførbare infeksjoner ved bruk av PCR, bakteriologisk undersøkelse av materiale fra bakre vaginal fornix) bidrar til å avklare diagnosen.
• Traume på de ytre kjønnsorganene eller fremmedlegeme i skjeden. Anamnesedata og resultater av vulvovaginoskopi er nødvendig for diagnose.
• Polycystisk ovariesyndrom. Hos pasienter med PCOS under utvikling, livmorblødning i puberteten, sammen med klager over forsinket menstruasjon, overdreven hårvekst, kviser i ansikt, bryst, skuldre, rygg, rumpe og lår, er det indikasjoner på sen menarche med progressive menstruasjonssyklusforstyrrelser som oligomenoré.
• Hormonproduserende eggstokkformasjoner. Livmorblødning i puberteten kan være det første symptomet på østrogenproduserende svulster eller svulstlignende formasjoner av eggstokkene. En mer presis diagnose er mulig etter en ultralydundersøkelse av kjønnsorganene med bestemmelse av eggstokkenes volum og struktur og konsentrasjonen av østrogener i det venøse blodet.
• Skjoldbruskdysfunksjon. Livmorblødning i puberteten forekommer vanligvis hos pasienter med subklinisk eller klinisk hypotyreose. Pasienter klager over frysninger, hevelse, vektøkning, hukommelsestap, døsighet og depresjon. Ved hypotyreose lar palpasjon og ultralyd med bestemmelse av skjoldbruskkjertelens volum og strukturelle egenskaper seg oppdage dens forstørrelse, og undersøkelse av pasienter - tilstedeværelse av tørr subikterisk hud, vevspastøsitet, poser i ansiktet, forstørrelse av tungen, bradykardi og økt avslapningstid for dype senereflekser. Bestemmelse av innholdet av TSH og fritt T4 i blodet gjør det mulig å avklare skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand.
• Hyperprolaktinemi. For å utelukke hyperprolaktinemi som årsak til livmorblødning i puberteten, er undersøkelse og palpasjon av melkekjertlene med avklaring av arten av utflod fra brystvortene, bestemmelse av prolaktininnholdet i blodet, radiografi av hodeskallebeina med en målrettet undersøkelse av størrelsen og konfigurasjonen av sella turcica eller MR av hjernen indisert. Gjennomføring av en prøvebehandling med dopaminomimetiske legemidler hos pasienter med livmorblødning i puberteten forårsaket av hyperprolaktinemi bidrar til å gjenopprette menstruasjonens rytme og natur innen 4 måneder.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling pubertetsblødning fra livmoren

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:

• Kraftig (rikelig) livmorblødning som ikke lindres av medikamentell behandling.
• Livstruende reduksjon i hemoglobinkonsentrasjon (under 70–80 g/l) og hematokrit (under 20 %).
• Behovet for kirurgisk behandling og blodoverføring.

Ikke-medikamentell behandling av livmorblødning i puberteten

Det finnes ingen data som støtter bruk av ikke-medikamentell behandling hos pasienter med livmorblødning i puberteten, unntatt i situasjoner som krever kirurgisk inngrep.

Medikamentell behandling for livmorblødning i puberteten

De generelle målene for medikamentell behandling av livmorblødning i puberteten er:

• Stopp blødning for å unngå akutt hemorragisk syndrom.
• Stabilisering og korreksjon av menstruasjonssyklusen og tilstanden til endometrium.
• Antianemisk terapi.

Følgende legemidler brukes:

I den første fasen av behandlingen anbefales det å bruke hemmere av omdannelse av plasminogen til plasmin (tranexaminsyre og aminokapronsyre). Blødningsintensiteten avtar på grunn av en reduksjon i den fibrinolytiske aktiviteten til blodplasma. Tranexaminsyre foreskrives oralt i en dose på 5 g 3-4 ganger daglig ved kraftig blødning inntil blødningen stopper helt. Intravenøs administrering av 4-5 g av legemidlet er mulig i løpet av den første timen, deretter dryppadministrasjon av legemidler i en dose på 1 g/t i 8 timer. Den totale daglige dosen bør ikke overstige 30 g. Ved store doser øker risikoen for å utvikle intravaskulært koagulasjonssyndrom, og ved samtidig bruk av østrogener er sannsynligheten for tromboemboliske komplikasjoner høy. Det er mulig å bruke legemidlet i en dose på 1 g 4 ganger daglig fra 1. til 4. dag av menstruasjonen, noe som reduserer blodtapet med 50 %.

En signifikant reduksjon i blodtap hos pasienter med menoragi observeres ved bruk av NSAIDs, monofasiske kombinasjonspiller og danazol.

• Danazol brukes svært sjelden hos pasienter med livmorblødning i puberteten på grunn av alvorlige bivirkninger (kvalme, dypere stemme, hårtap og økt oljeaktig hud, akne og hirsutisme).
• NSAIDs (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, etc.) påvirker metabolismen av arakidonsyre, reduserer produksjonen av prostaglandiner og tromboksaner i endometriet, og reduserer dermed blodtapet under menstruasjon med 30–38 %. Ibuprofen foreskrives i en dose på 400 mg hver 4.–6. time (daglig dose 1200–3200 mg) på dagene med menoragi. En økning i den daglige dosen kan imidlertid forårsake en uønsket økning i protrombintid og konsentrasjonen av litiumioner i blodet. Effektiviteten til NSAIDs er sammenlignbar med effektiviteten til aminokapronsyre og kombinasjonspiller. For å øke effektiviteten av hemostatisk behandling er kombinert bruk av NSAIDs og hormonbehandling berettiget. Denne typen kombinasjonsbehandling er imidlertid kontraindisert hos pasienter med hyperprolaktinemi, strukturelle anomalier i kjønnsorganene og skjoldbruskkjertelpatologi.
• Orale lavdose-prevensjonsmidler med moderne progestogener (desogestrel i en dose på 150 mcg, gestoden i en dose på 75 mcg, dienogest i en dose på 2 mg) brukes oftere hos pasienter med kraftig og asyklisk livmorblødning. Etinyløstradiol i kombinasjons-p-piller gir en hemostatisk effekt, og progestogener - stabilisering av stroma og basallaget i endometriet. Kun monofasiske kombinasjons-p-piller er foreskrevet for å stoppe blødning.
  • Det finnes mange ordninger for bruk av kombinasjonspiller for hemostatiske formål hos pasienter med livmorblødning. Følgende ordning anbefales ofte: 1 tablett 4 ganger daglig i 4 dager, deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, og deretter 1 tablett daglig til slutten av den andre pakningen med legemidlet. Utenom blødning foreskrives kombinasjonspiller i 3–6 sykluser for å regulere menstruasjonssyklusen, 1 tablett per dag (21 dagers bruk, 7 dagers hvile). Varigheten av hormonbehandling avhenger av alvorlighetsgraden av den initiale jernmangelanemi og hastigheten på gjenoppretting av hemoglobininnholdet. Bruk av kombinasjonspiller i denne behandlingen er forbundet med en rekke alvorlige bivirkninger: økt blodtrykk, tromboflebitt, kvalme og oppkast, allergier. I tillegg er det vanskeligheter med å velge riktig antianemisk behandling.
  • Et alternativ er å bruke lavdose monofasiske kombinasjonspiller med en dose på en halv tablett hver 4. time inntil fullstendig hemostase, siden maksimal konsentrasjon av legemidlet i blodet oppnås 3-4 timer etter oral administrering av legemidlet og avtar betydelig i løpet av de neste 2-3 timene. Den totale dosen av EE varierer i dette tilfellet fra 60 til 90 mcg, som er mer enn 3 ganger mindre enn med det tradisjonelt brukte behandlingsregimet. I de påfølgende dagene reduseres den daglige dosen av kombinasjonspiller - en halv tablett per dag. Når den daglige dosen reduseres til 1 tablett, anbefales det å fortsette å ta legemidlet, tatt i betraktning hemoglobinkonsentrasjonen. Som regel bør varigheten av den første syklusen med inntak av kombinasjonspiller ikke være mindre enn 21 dager, tellende fra den første dagen etter starten av hormonell hemostase. I løpet av de første 5-7 dagene av legemidlet er en midlertidig økning i tykkelsen på endometriet mulig, som går tilbake uten blødning ved fortsatt behandling.
  • Deretter, for å regulere menstruasjonsrytmen og forhindre tilbakefall av livmorblødning, foreskrives kombinasjonspiller i henhold til standardskjemaet (21-dagers kurer med 7-dagers pauser mellom dem). Alle pasienter som tok medisinene i henhold til det beskrevne skjemaet, bemerket opphør av blødning innen 12–18 timer fra starten av administrasjonen og god toleranse i fravær av bivirkninger. Bruk av kombinasjonspiller i korte kurer (10 dager i den andre fasen av den modulerte syklusen eller i et 21-dagers regime i opptil 3 måneder) er ikke patogenetisk begrunnet.
• Dersom rask stopp av livstruende blødning er nødvendig, er førstelinjemedisinen konjugerte østrogener administrert intravenøst i en dose på 25 mg hver 4.–6. time inntil blødningen stopper helt, noe som skjer innen de første 24 timene. Det er mulig å bruke tablettformen av konjugerte østrogener i en dose på 0,625–3,75 mcg hver 4.–6. time inntil blødningen stopper helt, med en gradvis reduksjon av dosen over de neste 3 dagene til en dose på 0,675 mg/dag, eller østradiol i henhold til et lignende skjema med en startdose på 4 mg/dag. Etter at blødningen stopper, foreskrives progestogener.
• Utenom blødninger, for å regulere menstruasjonssyklusen, foreskrives konjugerte østrogener oralt i en dose på 0,675 mg/dag eller østradiol i en dose på 2 mg/dag i 21 dager med obligatorisk tillegg av progesteron i 12–14 dager i den andre fasen av den modulerte syklusen.
• I noen tilfeller, spesielt hos pasienter med alvorlige bivirkninger, intoleranse eller kontraindikasjoner for bruk av østrogener, kan progesteron alene foreskrives. Lav effekt av lave doser progesteron er observert mot bakgrunn av kraftig uterin blødning, hovedsakelig i den andre fasen av menstruasjonssyklusen med menoragi. Pasienter med kraftig blødning foreskrives høye doser progesteron (medroksyprogesteronacetat i en dose på 5-10 mg, mikronisert progesteron i en dose på 100 mg eller dydrogesteron i en dose på 10 mg), enten hver 2. time ved livstruende blødning, eller 3-4 ganger daglig ved kraftig, men ikke livstruende blødning inntil blødningen stopper. Etter at blødningen stopper, foreskrives legemidlene 2 ganger daglig, 2 tabletter i ikke mer enn 10 dager, da langvarig bruk kan forårsake ny blødning. Reaksjonen med progestogenabstinens manifesterer seg vanligvis i kraftig blødning, som ofte krever bruk av symptomatisk hemostase. For å regulere menstruasjonssyklusen ved menoragi kan medroksyprogesteron foreskrives i en dose på 5–10–20 mg/dag, dydrogesteron i en dose på 10–20 mg per dag, eller mikronisert progesteron i en dose på 300 mg per dag i den andre fasen (ved lutealfasedefekt), eller i en dose på henholdsvis 20, 20 og 300 mg/dag, fra den 5. til den 25. dagen i menstruasjonssyklusen (ved eggløsningsmenoragi). Hos pasienter med anovulatorisk uterin blødning bør progestogener foreskrives i den andre fasen av menstruasjonssyklusen ved konstant bruk av østrogener. Det er mulig å bruke progesteron i mikronisert form i en daglig dose på 200 mg i 12 dager per måned ved kontinuerlig østrogenbehandling.

Fortsatt blødning mot bakgrunnen av hormonell hemostase tjener som en indikasjon for hysteroskopi for å avklare tilstanden til endometriumet.

Alle pasienter med livmorblødning i puberteten får foreskrevet jernpreparater for å forhindre utvikling av jernmangelanemi. Høy effektivitet av bruk av jernsulfat i kombinasjon med askorbinsyre i en dose på 100 mg toverdig jern per dag er bevist. Den daglige dosen av jernsulfat velges under hensyntagen til konsentrasjonen av hemoglobin i blodet. Kriteriet for riktig valg av jernpreparater for jernmangelanemi er utviklingen av en retikulocyttkrise (en økning på 3 ganger eller mer i antall retikulocytter 7-10 dager etter starten av administreringen). Antianemisk behandling utføres i minst 1-3 måneder. Jernsalter bør brukes med forsiktighet hos pasienter med samtidig gastrointestinal patologi.

Natriumetamsylat i anbefalte doser har lav effektivitet i å stoppe rikelig livmorblødning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgisk behandling

Skraping av kroppen og livmorhalsen (separat) under kontroll av et hysteroskop utføres svært sjelden hos jenter. Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

• akutt kraftig livmorblødning som ikke stopper til tross for medikamentell behandling;
• tilstedeværelsen av kliniske og ultralydsmessige tegn på endometriepolypper og/eller livmorhalskanalen.

Hvis det er nødvendig å fjerne en ovariecyste (endometrioid, dermoidfollikulær eller corpus luteumcyste som har vedvart i mer enn 3 måneder) eller å avklare diagnosen hos pasienter med en volumetrisk formasjon i området rundt livmorvedhengene, er terapeutisk og diagnostisk laparoskopi indisert.

Pasientopplæring

• Pasienten bør gis hvile, og ved kraftig blødning – sengeleie. Det er nødvendig å forklare tenåringsjenta behovet for en obligatorisk undersøkelse hos en fødselslege-gynekolog, og ved kraftig blødning – innleggelse på gynekologisk avdeling på sykehuset i de første dagene av blødningen.
• Det anbefales å informere pasienten og hennes nærmeste familie om mulige komplikasjoner og konsekvenser av uoppmerksom holdning til sykdommen.
• Det er tilrådelig å gjennomføre samtaler der årsakene til blødning forklares, og det gjøres et forsøk på å lindre følelsen av frykt og usikkerhet rundt utfallet av sykdommen. Jenta, med tanke på alderen sin, må forklares sykdommens essens og læres hvordan hun skal følge medisinske instruksjoner riktig.

Videre behandling av pasienten

Pasienter med livmorblødning i puberteten trenger konstant dynamisk overvåking én gang i måneden inntil menstruasjonssyklusen er normalisert, hvoretter undersøkelsesfrekvensen kan begrenses til én gang hver 3.–6. måned. Ultralyd av bekkenorganene bør utføres minst én gang hver 6.–12. måned. Alle pasienter bør trenes i reglene for å føre en menstruasjonskalender og vurdere blødningsintensiteten, noe som gjør det mulig å vurdere effektiviteten av behandlingen.

Pasienter bør informeres om hvorvidt det er tilrådelig å korrigere og opprettholde optimal kroppsvekt (både ved under- og overvekt), og å normalisere arbeids- og hvileregimer.

Prognose

De fleste ungdomsjenter responderer på medikamentell behandling og utvikler full eggløsningssyklus og normal menstruasjon i løpet av det første året.

Hos pasienter med livmorblødning i puberteten, er tilbakefall av livmorblødning ekstremt sjeldne mot bakgrunn av behandling som tar sikte på å hemme dannelsen av PCOS i løpet av de første 3-5 årene etter menark. Prognosen for livmorblødning i puberteten assosiert med patologi i hemostasesystemet eller systemiske kroniske sykdommer avhenger av graden av kompensasjon av eksisterende lidelser. Jenter som forblir overvektige og har tilbakefall av livmorblødning i livmorperioden i alderen 15-19 år, bør inkluderes i risikogruppen for utvikling av livmorkreft.

De alvorligste komplikasjonene ved livmorblødning i puberteten er akutt blodtapsyndrom, som imidlertid sjelden fører til dødelig utgang hos somatisk friske jenter, og anemisk syndrom, hvis alvorlighetsgrad avhenger av varigheten og intensiteten av livmorblødningen i puberteten. Dødeligheten hos ungdomsjenter med livmorblødning i puberteten skyldes oftere akutt multiorgandysfunksjon som følge av alvorlig anemi og hypovolemi, komplikasjoner ved transfusjon av fullblod og dets komponenter, og utvikling av irreversible systemiske lidelser mot bakgrunnen av kronisk jernmangelanemi hos jenter med langvarig og tilbakevendende livmorblødning.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]