Orbitale frakturer

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Eksplosiv" fraktur i orbitagulvet

En «ren» orbitalfraktur involverer ikke orbitarand, mens en «blandet» fraktur involverer orbitarand og tilstøtende ansiktsbein. En «blowout» orbitalbunnfraktur er vanligvis forårsaket av en plutselig økning i intraorbitalt trykk fra et støt med en gjenstand større enn 5 cm i diameter, for eksempel en knyttneve eller tennisball. Fordi sideveggen og taket på orbita vanligvis tåler et slikt støt, involverer frakturen oftest orbitalbunnen sammen med de tynne beinene som danner veggene i den infraorbitale fissuren. I noen tilfeller er også den mediale orbitalveggen frakturert. Kliniske manifestasjoner varierer avhengig av skadens alvorlighetsgrad og tidsintervallet mellom skade og undersøkelse.

Symptomer på en eksplosjonsfraktur i orbitalgulvet

1. Periokulære tegn: kjemose, ødem og subkutant emfysem i varierende grad.
2. Anestesi av distribusjonsområdet til infraorbitalnerven påvirker nedre øyelokk, kinn, neserygg, øvre øyelokk, øvre tenner og tannkjøtt, siden et "blowout"-brudd ofte påvirker veggene i infraorbitalfissuren.
3. Diplopi kan være forårsaket av en av følgende mekanismer:
   • Blødning og ødem forårsaker kompaktering av orbitavevet mellom den nedre rectus rectus, de nedre skrå musklene og periosteum, noe som begrenser øyeeplets mobilitet. Øyemobiliteten forbedres vanligvis etter at blødningen og ødemet forsvinner.
   • Mekanisk fastklemming av den nedre rectus-muskelen eller den nedre skrå muskelen eller tilstøtende binde- og fettvev i bruddområdet. Diplopi er vanligvis tilstede både oppover og nedover (dobbel diplopi). I disse tilfellene er traksjonstesten og differensiell reposisjonstest av øyeeplet positive. Diplopi kan senere avta hvis det hovedsakelig var forårsaket av fastklemming av bindevev og fettvev, men vedvarer vanligvis hvis musklene er direkte involvert i bruddet.
   • Direkte traume på ekstraokulære muskler i kombinasjon med negativ traksjonstest. Muskelfibre regenereres vanligvis og normal funksjon gjenopprettes innen 2 måneder.
4. Enoftalmos oppstår ved alvorlige brudd, selv om det vanligvis oppstår flere dager etter at hevelsen har begynt å avta. Uten kirurgisk inngrep kan enoftalmos øke i opptil 6 måneder på grunn av posttraumatisk degenerasjon og vevsfibrose.
5. Øyeskader (hyphem, vinkelresesjon, netthinneavløsning) er vanligvis uvanlige, men bør utelukkes ved nøye spaltelampeundersøkelse og oftalmoskopi.

Diagnose av eksplosjonsfraktur i orbitagulvet

1. CT i koronalprojeksjonen er spesielt nyttig for å vurdere omfanget av frakturen, samt for å bestemme arten av bløtvevstettheten i sinus maxillaris, som kan være fylt med orbitalt fett, ekstraokulære muskler, hematom eller polypper som ikke er relatert til traume.
2. Hess-testen er nyttig for å vurdere og overvåke dynamikken i diplopi.
3. Det binokulære synsfeltet kan vurderes ved hjelp av Lister- eller Golgmann-perimeteret.

Behandling av eksplosjonsfraktur i orbitagulvet

Initialt konservativt og inkluderer antibiotika hvis bruddet påvirker sinus maxillaris.

Pasienten bør frarådes å snyte seg.

Den påfølgende behandlingen har som mål å forhindre permanent vertikal diplopi og/eller kosmetisk uakseptabel anoftalmos. Det er tre faktorer som bestemmer risikoen for disse komplikasjonene: bruddstørrelse, herniering av orbitalinnhold i sinus maxillaris og muskelklemming. Selv om det kan være noe forvirring mellom trekkene, faller de fleste brudd inn under en av følgende kategorier:

• Små sprekker uten brokkdannelse krever ikke behandling, siden risikoen for komplikasjoner er ubetydelig.
• Frakturer som påvirker mindre enn halvparten av orbitabunnen, med små eller ingen brokk, og positiv dynamikk i diplopi krever heller ikke behandling før anoftalmos større enn 2 mm oppstår.
• Frakturer som involverer halvparten eller mer av orbitabunnen, med innestengning av orbitalinnhold og vedvarende diplopi i oppreist stilling, bør opereres innen 2 uker. Hvis kirurgisk inngrep forsinkes, vil resultatene være mindre effektive på grunn av utvikling av fibrøse forandringer i orbita.

Kirurgisk behandlingsteknikk

• transkonjunktival eller subciliær hudinnsnitt;
• periosteum separeres og løftes fra orbitabunnen, alt fanget orbitalinnhold fjernes fra sinus;
• orbitalbunnsdefekten gjenopprettes ved hjelp av et syntetisk materiale som supramide, silikon eller teflon;
• periosteumet er sydd sammen.

CT-skanning viser postoperativ status etter rekonstruksjon av høyre sprengfraktur ved bruk av plastimplantat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst"-brudd i medialveggen

De fleste frakturer i mediale orbitavegg er assosiert med frakturer i orbitagulvet. Isolerte frakturer er sjeldne.

Symptomer på et medialveggbrudd

• Periorbital subkutan emfysem, som vanligvis utvikler seg under neseblåsing. På grunn av muligheten for orbital infeksjon med bihuleinnhold, bør man forsøke å unngå denne metoden for å tømme nesehulen.
• Endringer i okulær motilitet, inkludert adduksjon og abduksjon, hvis den mediale rectusmuskelen er fanget i bruddet.

Behandlingen innebærer å frigjøre det fangede vevet og reparere beinfeilen.

[ 12 ]

Orbital takbrudd

Øyeleger støter sjelden på brudd i orbitataket. Isolerte brudd forårsaket av mindre traumer, som å falle på en skarp gjenstand eller et slag mot øyenbrynet eller pannen, er vanligere hos små barn. Kompliserte brudd forårsaket av alvorlig traume, kombinert med forskyvning av orbitakanten, samt skade på andre kraniofaciale bein, er vanligst hos voksne.

En orbital takfraktur manifesterer seg i løpet av få timer som et hematom og periokulær kjemose, som kan spre seg til motsatt side.

Omfattende beindefekter med nedadgående forskyvning av fragmenter krever vanligvis rekonstruktive kirurgiske inngrep.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Brudd i orbitas laterale vegg

Øyeleger støter sjelden på akutte brudd i sideveggen. Siden ytterveggen i øyehulen er sterkere enn de andre, er bruddet vanligvis kombinert med omfattende ansiktsskader.

Symptomer på lateral veggfraktur

• Forskyvning av øyeeplet aksialt eller nedover.
• Store frakturer kan være assosiert med ikke-bruit-relatert okulær pulsering på grunn av overføring av cerebrospinalvæskepulsering, best oppdaget ved applanasjonstonometri.

Behandling av lateral veggfraktur

Mindre brudd krever kanskje ikke behandling, men det er viktig å overvåke pasienten for å utelukke muligheten for lekkasje av cerebrospinalvæske, som kan føre til hjernehinnebetennelse.

[ 16 ], [ 17 ]