Diaré ved kreft: årsaker, varseltegn, diagnose og behandling

Diaré ved kreft er mer enn bare en «magesyke», men et symptom som raskt kan føre til dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, svakhet, hudskader rundt anus, sykehusinnleggelse, forsinkelser i behandling og reduserte doser av kreftmedisiner. National Cancer Institute bemerker at diaré ofte oppstår ved cellegift, immunterapi, strålebehandling, målrettet terapi, kirurgi og benmargstransplantasjoner, og konsekvensene kan være fysisk og følelsesmessig plagsomme. [1]

Den største feilen er å betrakte enhver diaré forbundet med kreft som en «normal bivirkning» og vente på at den skal gå over av seg selv. Kreftpasienter kan ha ulike årsaker: toksisk slimhinneskade, immunmediert tarmbetennelse, infeksjon, Clostridioides difficile-infeksjon etter antibiotika, stråle-enteritt, kort tarmsyndrom etter operasjon, bukspyttkjertelinsuffisiens, gallesyrediaré, tumorhormonsekresjon, sondeernæring eller medisiner. European Society for Medical Oncology anser diaré hos voksne kreftpasienter som et distinkt klinisk problem forbundet med cellegift, målrettede legemidler, immunterapi, strålebehandling, kirurgi og selve sykdommen. [2]

Oppsøk øyeblikkelig legehjelp hvis du har diaré ledsaget av feber, frysninger, alvorlig svakhet, svimmelhet, blod i avføringen, sterke magesmerter, gjentatt oppkast, manglende evne til å drikke, tegn på dehydrering, redusert urinproduksjon, forvirring, svart avføring, hyppig løs avføring mer enn 6 ganger daglig, eller diaré forbundet med lavt antall nøytrofiler. Febril nøytropeni og nøytropen enterokolitt kan utvikle seg etter intensiv cellegiftbehandling og presentere seg med feber, magesmerter, oppblåsthet, kvalme og diaré, noen ganger med blod. [3]

Behandlingen avhenger av årsaken. Ved mild, ukomplisert diaré kan væskeinntak, kostholdsendringer og foreskrevet loperamid hjelpe. I tilfeller av immunkolitt, infeksjon, nøytropeni, blodig avføring, sterke smerter eller dehydrering kan imidlertid standard loperamid være utilstrekkelig eller til og med farlig uten diagnose. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology for immunrelaterte bivirkninger beskriver diaré og kolitt hos immunkontrollpunkthemmere som tilstander som krever alvorlighetsvurdering, utelukkelse av infeksjon og rask antiinflammatorisk behandling. [4]

En praktisk retningslinje for trygg oppførsel er å telle antall løs avføring per dag, vurdere feber, smerter, blod, oppkast, vannlating og forholdet til behandling, ikke blindt ta antidiarémedisiner hvis varseltegn oppstår, og umiddelbart kontakte onkologiteamet. Canadian Cancer Society definerer alvorlig diaré som 7–8 løs avføring i løpet av 24 timer og understreker at diaré må behandles raskt for å forhindre dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hudnedbrytning. [5]

Situasjon	Hva kan dette bety?	Slik går du frem
1–3 løse avføringer per dag uten smerter eller feber	Mild diaré, men årsaken er fortsatt viktig	Fortell legen din, drikk væske og følg med på fremgangen din.
4–6 løse avføringer per dag	Moderat diaré, risiko for dehydrering	Kontakt onkologiteamet
Mer enn 6 løse avføringer per dag	Alvorlig diaré	Haster medisinsk vurdering
Diaré med feber	Mulig infeksjon eller febril nøytropeni	Haster hjelp
Diaré med blod eller sterke smerter	Kolitt, iskemi, infeksjon, nøytropenisk enterokolitt	Haster hjelp
Diaré under immunterapi	Mulig immunkolitt	Kontakt en onkolog samme dag

Kilder til tabellen: [6]

Hvorfor er diaré så vanlig ved kreft?

Tarmen er et vev med rask celleomsetning, noe som gjør den følsom for kreftbehandling. Mange legemidler skader slimhinneceller, forstyrrer vann- og saltopptaket, endrer mikrobiotaen, øker betennelse og akselererer tarmpassasjen. Det amerikanske nasjonale kreftinstituttet bemerker at kreftbehandlinger kan skade mage-tarmkanalen, og diaré er ofte en konsekvens av cellegift, immunterapi, strålebehandling, kirurgi og benmargstransplantasjon. [7]

Kjemoterapiindusert diaré er spesielt vanlig med visse behandlingsregimer, inkludert fluorouracilbaserte legemidler, kapecitabin og irinotekan. Med irinotekan oppstår tidlig kolinerg diaré kort tid etter administrering, og sen diaré oppstår flere dager senere på grunn av slimhinneskade og legemiddelmetabolisme. European Society for Medical Oncology identifiserer spesifikt kjemoterapiindusert diaré og anser fluorouracil, irinotekan og andre cytotoksiske legemidler som viktige årsaker til denne komplikasjonen. [8]

Målrettede legemidler forårsaker også ofte diaré, men mekanismen kan avvike fra konvensjonell cellegift. Epidermale vekstfaktorreseptorhemmere, noen tyrosinkinasehemmere, anti-humane epidermale vekstfaktor type 2-midler, cyklinavhengige kinasehemmere og andre midler kan endre tarmslimhinnefunksjon, sekresjon og motilitet. European Society for Medical Oncology inkluderer målrettede midler i sin liste over onkologiske behandlinger assosiert med diaré. [9]

Immunterapi forårsaker en spesifikk type diaré fordi immunsystemet begynner å angripe tarmvev. Dette kan innebære mer enn bare hyppig avføring, men snarere inflammatorisk kolitt med smerter, slim, blod, feber og risiko for tarmperforasjon i alvorlige tilfeller. En gjennomgang fra 2024 av diaré og kolitt forårsaket av immunkontrollpunkthemmere indikerer at gastrointestinale immunmedierte bivirkninger fortsatt er en vanlig komplikasjon av denne behandlingen, med diaré og kolitt som de viktigste manifestasjonene. [10]

Strålebehandling av mage, bekken eller endetarm kan forårsake stråleenteritt eller proktitt. Dette skader friske tarmceller i det behandlede området, svekker absorpsjonen og forårsaker betennelse, kramper, hastverk, slim, smerter og løs avføring. National Cancer Institute oppgir spesifikt at strålebehandling av mage, bekken eller endetarm kan forårsake diaré på grunn av skade på sunt mage-tarmvev. [11]

Forårsake	Mekanisme	Typiske tips
cellegiftbehandling	Skade på slimhinnen, nedsatt absorpsjon og sekresjon	Kursrelatert: kvalme, mukositt, svakhet
Irinotekan	Tidlig og sen medikamentindusert diaré	Diaré på administrasjonsdagen eller etter noen dager
Målrettet terapi	Forstyrrelse av signalveier i slimhinnen og sekresjonen	Vedvarende vannaktig diaré etter oppstart av medisinen
Immunterapi	Immunmediert tarmbetennelse	Smerte, slim, blod, betennelsestegn
Strålebehandling	Stråling enteritt eller proktitt	Diaré etter bestråling av mage, bekken eller endetarm
Infeksjon	Bakterier, virus, Clostridioides difficile	Temperatur, antibiotika, smerte, kontakt med syke mennesker

Kilder til tabellen: [12]

Når diaré blir farlig

Hovedfaren ved diaré er dehydrering. Ved løs avføring mister kroppen vann, natrium, kalium, bikarbonat og andre elektrolytter, og oppkast øker disse tapene. Dette kan føre til svakhet, svimmelhet, lavt blodtrykk, uregelmessig hjerterytme, nyresvikt og manglende evne til å fortsette kreftbehandling. Det amerikanske nasjonale kreftinstituttet bemerker at diaré forbundet med kreft kan føre til dehydrering og underernæring, og i alvorlige tilfeller krever aktiv behandling. [13]

Det andre farlige scenariet er diaré med feber etter cellegiftbehandling. Hvis nøytrofilene er lave i denne perioden, kan infeksjonen raskt bli alvorlig, selv om symptomene i utgangspunktet virker milde. European Society for Medical Oncology identifiserer febril nøytropeni som en komplikasjon som krever risikovurdering og rask behandling, mens nøytropen enterokolitt klassisk presenterer seg med feber, nøytropeni, magesmerter, oppblåsthet, kvalme og diaré. [14]

Et tredje farescenario er blod i avføringen, svart avføring, sterke magesmerter eller strekk i magemusklene. Disse tegnene kan indikere alvorlig kolitt, infeksjon, blødning, iskemi, perforasjon, nøytropen enterokolitt eller svulstkomplikasjoner. Med disse symptomene bør ikke kosthold og hjemmemedisiner være den eneste behandlingen. Retningslinjer og oversikter om nøytropen enterokolitt understreker at nøytropene pasienter med feber og magesymptomer, inkludert smerter, oppblåsthet, diaré og gastrointestinal blødning, krever en tarmundersøkelse. [15]

Et fjerde risikoscenario er diaré forbundet med immunterapi. Immun kolitt kan begynne som en enkel økning i avføringsfrekvens, men etter hvert som den utvikler seg, kan den føre til alvorlig betennelse, blødning, perforasjon og behov for sykehusinnleggelse. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology for immunrelaterte bivirkninger beskriver gastrointestinale toksisiteter som et spekter fra hyppig løs avføring til kolitt med slim, blod, smerter og systemiske manifestasjoner. [16]

Et femte risikoscenario er diaré etter antibiotika, sykehusinnleggelse eller cellegiftbehandling, spesielt hvis den er vannaktig, hyppig og ledsaget av smerter og feber. Clostridioides difficile er en vanlig årsak til antibiotikaassosiert diaré, og ifølge US Centers for Disease Control and Prevention står den for omtrent 15–25 % av alle episoder med antibiotikaassosiert diaré. Dette er spesielt viktig for kreftpasienter, fordi Clostridioides difficile-assosiert diaré krever en annen behandling enn typisk cellegiftassosiert diaré. [17]

Et alarmerende tegn	Mulig fare	Hvorfor kan vi ikke vente?
Feber og diaré etter cellegiftbehandling	Febril nøytropeni, infeksjon	Risiko for rask forverring
Blod i avføringen	Kolitt, blødning, infeksjon, iskemi	Akutt diagnostikk er nødvendig
Sterke magesmerter	Enterokolitt, perforasjon, iskemi	Hjemmebehandling er farlig
Lite urin, tørrhet, svimmelhet	Dehydrering	Risiko for nyresvikt
Diaré under immunterapi	Immun kolitt	Kan bli tung fort
Diaré etter antibiotikabehandling	Clostridioides difficile	En avføringsanalyse og spesifikk behandling er nødvendig.

Kilder til tabellen: [18]

Diaré under cellegift og målrettet behandling

Kjemoterapiindusert diaré kan oppstå på forskjellige tidspunkter: på dagen for medisinadministrasjon, noen dager senere eller etter gjentatte sykluser. Legen spør alltid om regimet, syklusdagen, eventuell oppkast, mukositt, feber, antibiotikabruk og mengden avføring de siste 24 timene. European Society for Medical Oncology beskriver kjemoterapiindusert diaré som en vanlig komplikasjon ved behandling, spesielt med visse cytotoksiske regimer. [19]

Med irinotekan kan tidlig diaré oppstå under eller kort tid etter infusjon, og den er ofte ledsaget av svetting, kramper, spyttsekresjon og andre kolinerge symptomer. Sen diaré utvikler seg senere og kan være alvorlig, med dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Derfor blir pasienter som bruker irinotekan vanligvis informert på forhånd om når de skal starte antidiarébehandling og når de skal kontakte legen sin umiddelbart. European Society for Medical Oncology anser spesifikt irinotekan som et legemiddel assosiert med diaré. [20]

Fluorouracil og kapecitabin kan forårsake diaré på grunn av skade på tarmslimhinnen, og alvorlig toksisitet er noen ganger forbundet med nedsatt fluoropyrimidinmetabolisme. Hvis diaréen er alvorlig, ledsaget av munnsår, alvorlig svakhet, lavt antall hvite blodlegemer, eller oppstår veldig tidlig etter behandlingsstart, vurderer legen risikoen for alvorlig legemiddeltoksisitet. Det amerikanske nasjonale kreftinstituttet lister opp cellegiftbehandling som en ledende årsak til diaré hos pasienter som gjennomgår kreftbehandling. [21]

Målrettede legemidler kan forårsake langvarig vannaktig diaré, som ikke alltid er ledsaget av feber. Faren er at pasienten blir vant til daglig løs avføring og er sen med å rapportere det til legen, samtidig som dehydrering, vekttap og elektrolyttforstyrrelser forverres. European Society for Medical Oncology bemerker at diaré ikke bare er forbundet med konvensjonell cellegift, men også med målrettede legemidler, så behandlingen bør skreddersys til det spesifikke legemidlet. [22]

Ved cellegiftindusert og målrettet diaré bør ikke kreftmedisiner seponeres på egenhånd uten å konsultere lege, men hard avføring bør ikke tolereres før neste legebesøk. Legen kan midlertidig seponere legemidlet, endre dosen, foreskrive loperamid, oktreotid, infusjoner, tester, dyrkninger, testing for Clostridioides difficile eller sykehusinnleggelse. European Society for Medical Oncology anbefaler at alle pasienter med diaré får støttende behandling, inkludert hydrering, elektrolyttutskiftning og kostholdsveiledning, og loperamid er et vanlig førstelinjemedisin for ukomplisert diaré. [23]

Medisinsk situasjon	Hva er viktig å spørre om?	Hvorfor påvirker dette taktikken?
Irinotekan	Tidlig eller sen diaré	Ulike mekanismer og ulik håndtering
Fluorouracil eller kapecitabin	Er det mukositt og alvorlig svakhet?	Alvorlig fluoropyrimidintoksisitet er mulig.
Målrettet terapi	Når begynte løs avføring etter at man startet med medisinen?	Dosejustering kan være nødvendig
Diaré med feber	Er det nøytropeni?	Det er behov for en akutt smittevurdering.
Diaré etter antibiotikabehandling	Clostridioides difficile er mulig	En avføringsanalyse er nødvendig
Diaré med dehydrering	Er det en reduksjon i urinproduksjon og svimmelhet?	Intravenøs væske kan være nødvendig.

Kilder til tabellen: [24]

Diaré under immunterapi

Immunkontrollpunkthemmere kan forårsake diaré og kolitt fordi det aktiverte immunsystemet starter et inflammatorisk angrep på tarmslimhinnen. Dette er fundamentalt forskjellig fra vanlig matforgiftning eller irritabel tarm-syndrom. National Cancer Network bemerker i sin pasientveiledning om bivirkninger av immunterapi at immunkontrollpunkthemmere ofte forårsaker diaré og andre tarmproblemer, med symptomer som ofte begynner innen de første 6–8 ukene av behandlingen. [25]

Immun kolitt kan presentere seg med økt avføringsfrekvens, løs avføring, slim, blod, kramper, magesmerter, feber, nattlig diaré og plutselig trang til å urinere. Symptomer oppstår noen ganger etter at immunterapi er avsluttet, så pasienter bør rapportere diaré til onkologen sin selv om den siste kuren var for flere uker eller måneder siden. En gjennomgang fra 2024 bekrefter at immun diaré og kolitt fortsatt er vanlige gastrointestinale komplikasjoner ved behandling med immunkontrollpunkthemmere. [26]

Ved mild diaré kan legen tillate fortsatt immunterapi under observasjon, men ved mer alvorlige symptomer blir legemidlet ofte midlertidig seponert. Ved mistanke om immunmediert kolitt er det viktig å utelukke infeksjon, inkludert Clostridioides difficile, og vurdere alvorlighetsgraden av betennelsen. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology for immunrelaterte bivirkninger understreker at behandlingen avhenger av alvorlighetsgraden, og at alvorlig toksisitet krever rask behandling og en tverrfaglig tilnærming. [27]

Systemiske glukokortikosteroider er ofte hovedbehandlingen for moderat til alvorlig immunmediert kolitt, med ytterligere immunsuppressive midler, som infliximab eller vedolizumab, som brukes når det er indisert. Dette er ikke medisiner som kan forskrives selv fordi infeksjon, perforasjon, tumorterapiaktivitet og komorbiditeter må tas i betraktning. Oncology Nursing Society rapporterer at de fleste pasienter med kolitt, enteritt eller gastritt assosiert med immunkontrollpunkthemmere responderer på høydose kortikosteroider som trappes ned over 4–6 uker, men noen pasienter trenger annen immunsuppresjon. [28]

Det er avgjørende å ikke "undertrykke" immundiaré med loperamid alene uten å konsultere lege. Hvis det underliggende symptomet er inflammatorisk kolitt, kan utsettelse av antiinflammatorisk behandling føre til forverring. Pasienter med blod, sterke smerter, feber, nattlig diaré, hyppig avføring eller manglende evne til å drikke bør søke øyeblikkelig legehjelp. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology beskriver de kliniske manifestasjonene av immun gastrointestinal toksisitet som et spekter som spenner fra hyppig løs avføring til kolitt med systemiske symptomer. [29]

Logg inn immunterapi	Hva kan det bety?	Handling
Løs avføring oftere enn vanlig	Tidlig immuntoksisitet	Varsle onkologen
Slim eller blod	Kolitt	Hastevurdering
Nattlig diaré	Inflammatorisk prosess	Ikke vent på et planlagt besøk
Magesmerter	Kolitt, enteritt, komplikasjon	Kontakt en lege
Temperatur	Infeksjon eller alvorlig betennelse	Haster hjelp
Ingen respons på loperamid	Immun kolitt er mulig	En revurdering er nødvendig

Kilder til tabellen: [30]

Strålebehandling, kirurgisk behandling og svulstdiaré

Strålingsdiaré forekommer oftest ved strålebehandling av mage, bekken, endetarm, prostata, livmorhals, livmor, blære og tarmsvulster, der tarmslynger er innenfor strålefeltet. Skade på slimhinnen forstyrrer absorpsjonen av vann og salter, øker betennelse og øker tarmfølsomheten. National Cancer Institute bemerker at strålebehandling av mage, bekken eller endetarm kan forårsake diaré på grunn av skade på sunt mage-tarmvev. [31]

Etter kirurgi i magesekk, galleblæren, tynntarmen, tykktarmen, bukspyttkjertelen eller endetarmen kan diaré være forbundet med endringer i anatomi og fordøyelse. Akselerert mattransport, fettmalabsorpsjon, gallesyrediaré, korttarmssyndrom, bakteriell overvekst, enzymmangel og endret mikrobiota er mulig. Det amerikanske National Cancer Institute lister opp kirurgisk behandling av spiserøret, magesekk, galleblæren og tarmene som årsaker til diaré hos kreftpasienter. [32]

Noen svulster kan i seg selv forårsake diaré. For eksempel kan nevroendokrine svulster frigjøre biologisk aktive stoffer, inkludert serotonin, noe som fører til karsinoid syndrom med diaré, rødme, bronkospasme og hjerteskade hos noen pasienter. European Society for Medical Oncology bemerker at diaré i nevroendokrine svulster ofte er forbundet med frigjøring av bioaktive aminer, først og fremst serotonin. [33]

Ved kreft i bukspyttkjertelen, kirurgi i bukspyttkjertelen eller skade på galleveiene kan diaréen være fet, rikelig, vanskelig å skylle ut, ledsaget av vekttap og mangel på fettløselige vitaminer. I slike tilfeller er det ikke bare behov for antidiarémedisiner, men også en vurdering av enzymmangel, ernæring, vekt, protein og mikronæringsstoffer. Det amerikanske National Cancer Institute understreker at diaré ved kreft kan ha mange årsaker, inkludert kirurgi og behandling, så diagnosen må være årsakssammenhengende. [34]

Etter rektalkirurgi eller bekkenstrålebehandling kan hyppig avføringshastighet, inkontinens, smerter, slim, ufullstendig avføring og vekslende diaré og forstoppelse forekomme. Pasienten kan referere til dette som «diaré», men legen bør avklare om det er ekte løs avføring, hyppige tynntarmbevegelser, avføringshastighet eller inkontinens. Dette er viktig fordi behandlingen vil variere, alt fra kosthold og medisiner til bekkenrehabilitering, betennelseskontroll og gallesyrebehandling. European Society for Medical Oncology anser diaré ved kreft som et symptom med flere mekanismer som krever evaluering av den underliggende årsaken. [35]

Type diaré	Mulig årsak	Hva bidrar til å avklare diagnosen
Etter bekkenbestråling	Stråling enteritt eller proktitt	Strålebehandlingsrelatert, trang, slim
Etter tarmoperasjon	Endret anatomi, akselerert transitt	Type kirurgi, omfang av reseksjon
Fet, voluminøs avføring	Insuffisiens i bukspyttkjertelen eller galle	Vekttap, fett i avføringen
Diaré med rødme	Karsinoid syndrom	Nevroendokrin tumor, serotoninmarkører
Diaré med inkontinens	Lesjoner i endetarmen, lukkemusklene, bekkenet	Undersøkelse og vurdering av bekkenbunnsfunksjon
Vekslende forstoppelse og løs avføring	Overløp, delvis obstruksjon, medisiner	Undersøkelse, visualisering i henhold til indikasjoner

Kilder til tabellen: [36]

Infeksiøs diaré og Clostridioides difficile

Infeksiøs diaré ved kreft er spesielt viktig fordi immunforsvaret kan svekkes av cellegift, hematologisk sykdom, glukokortikosteroider, transplantasjon, underernæring eller en alvorlig generell tilstand. En vanlig tarminfeksjon hos en slik pasient kan være mer alvorlig og raskt føre til dehydrering og kreve sykehusinnleggelse. Det amerikanske National Cancer Institute lister opp infeksjon som en årsak til akutt diaré hos pasienter som gjennomgår kreftbehandling. [37]

Clostridioides difficile bør mistenkes hos pasienter med diaré etter antibiotikabruk, nylig sykehusinnleggelse, cellegiftbehandling, lengre opphold på helseinstitusjoner eller hos immunkompromitterte pasienter. De amerikanske sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) oppgir at Clostridioides difficile er en vanlig årsak til antibiotikaassosiert diaré, og at diaré under eller etter bruk av antibiotika bør vurderes av helsepersonell. [38]

En diagnose av Clostridioides difficile kan ikke stilles utelukkende ut fra lukt, farge eller hyppighet av avføring. En avføringsprøve bør testes hvis legen mistenker infeksjonen. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler at hvis Clostridioides difficile mistenkes, vurderer en helsepersonell symptomer og bestiller laboratorietesting av en avføringsprøve. [39]

Behandling av Clostridioides difficile er forskjellig fra behandling av typisk cellegiftindusert diaré. Ved denne infeksjonen anbefales det ikke å bare undertrykke avføring uten diagnose, da betennelse og giftstoffer kan utvikle seg. De oppdaterte retningslinjene fra 2021 fra Infectious Diseases Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America tar spesifikt for seg behandling av Clostridioides difficile hos voksne og inkluderer nåværende tilnærminger med fidaksomicin, vankomycin og forebygging av tilbakefall i risikogrupper. [40]

En annen sjelden, men farlig årsak er nøytropen enterokolitt, eller typhlitt. Den oppstår oftest etter intensiv cellegiftbehandling og presenterer seg med en kombinasjon av nøytropeni, feber, magesmerter, oppblåsthet, kvalme og diaré, noen ganger med blod. Dette er ikke en hjemmenødsituasjon: pasienten trenger øyeblikkelig evaluering, testing, bildediagnostikk, antibiotikabehandling, væskestøtte og observasjon. [41]

Smittsom situasjon	Tips	Det som vanligvis trengs
Clostridioides difficile	Diaré etter antibiotika eller sykehusinnleggelse	Avføringsanalyse, spesifikk behandling
Viral gastroenteritt	Kontakt med syke mennesker, oppkast, vannaktig avføring	Dehydrering og risikovurdering
Bakteriell infeksjon	Temperatur, smerte, blod, alvorlig tilstand	Tester og kulturer som angitt
Nøytropenisk enterokolitt	Nøytropeni, feber, smerter, oppblåsthet	Akutt sykehusinnleggelse
Parasittinfeksjon	Langvarig diaré, reise, svekket immunforsvar	Avføringsundersøkelse
Infeksjon under immunterapi	Kan etterligne immunkolitt	Utelukk infeksjon før immunsuppresjon

Kilder til tabellen: [42]

Diagnostikk: Hvilke spørsmål og tester er nødvendige?

Det første pasienten bør gjøre er å telle avføringen nøyaktig. Det er viktig at legen vet hvor mye løs avføring det har vært de siste 24 timene, hvor mye mer enn vanlig, om det har vært noen nattlige episoder, blod, slim, smerter, feber, oppkast, tørste, redusert urinproduksjon og svakhet. National Cancer Institute definerer diaré som hyppigere, mykere, løs eller vannaktig avføring enn vanlig, og understreker at dette symptomet ofte er forbundet med kreftbehandling. [43]

Det andre trinnet er å koble symptomet til behandlingen. Du bør fortelle legen din om alle kreftmedisiner, syklusdagen din, datoen for siste infusjon, immunterapi, strålebehandling, kirurgi, antibiotika, avføringsmidler, magnesium, metformin, protonpumpehemmere, jerntilskudd, smertestillende og kosttilskudd. National Cancer Institute bemerker at diaré hos kreftpasienter kan være forårsaket av cellegift, immunterapi, strålebehandling, kirurgi, antibiotika, sondeernæring, stress og infeksjon. [44]

Det tredje trinnet er blodprøver. Vanligvis vurderes en fullstendig blodtelling, nøytrofiler, hemoglobin, blodplater, natrium, kalium, magnesium, kreatinin, urea, leverfunksjonstester, albumin, inflammatoriske markører og andre parametere. Dette er nødvendig for å avgjøre om det er nøytropeni, dehydrering, nyreskade, elektrolyttforstyrrelser, anemi eller systemisk betennelse. European Society for Medical Oncology understreker at diaré hos kreftpasienter krever en vurdering av alvorlighetsgraden og komplikasjoner. [45]

Det fjerde trinnet er en avføringstest. Hvis du har alvorlig, langvarig, blodig diaré, feber, nylig bruk av antibiotika, sykehusinnleggelse, immun kolitt eller nøytropeni, kan legen din bestille en Clostridioides difficile-test, kulturer, parasittologitester eller molekylære paneler. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler at hvis det er mistanke om Clostridioides difficile, bør en avføringsprøve testes for laboratorietesting. [46]

Det femte trinnet er diagnostisk avbildning. Ved sterke smerter, oppblåsthet, mistanke om nøytropenisk enterokolitt, perforasjon, iskemi eller delvis obstruksjon, kan CT-skanning av abdomen være nødvendig. Ved mistanke om immunkolitt er endoskopi med biopsi noen ganger nødvendig, men avgjørelsen avhenger av tilstandens alvorlighetsgrad og risikoen for komplikasjoner. Retningslinjer for immuntoksisitet og oversikter indikerer at laboratorietester, avbildning og endoskopi kan være nødvendig for gastrointestinale immunmedierte bivirkninger for å bekrefte diagnosen og veilede behandlingen. [47]

Diagnostisk trinn	Hva viser det?	Når det er spesielt behov for det
24-timers avføringstelling	Alvorlighetsgrad	Alltid
Temperatur og trykk	Infeksjon, dehydrering, alvorlighetsgraden av tilstanden	For moderat til alvorlig diaré
Fullstendig blodtelling	Nøytropeni, anemi, blodplater	Etter cellegiftbehandling
Elektrolytter og kreatinin	Væsketap og nyrerisiko	Med hyppig avføring og oppkast
Clostridioides difficile-test	Smittsom årsak	Etter antibiotika eller sykehusinnleggelse
Computertomografi	Enterokolitt, komplikasjoner, obstruksjon	For smerter, oppblåsthet, alvorlig tilstand
Endoskopi	Betennelse, immunkolitt, biopsi	Etter legens avgjørelse

Kilder til tabellen: [48]

Behandling av diaré ved kreft

Behandlingen starter med en vurdering av alvorlighetsgraden og årsaken. Hvis diaréen er mild, uten feber, blod, sterke smerter, nøytropeni eller dehydrering, kan legen anbefale væskeerstatning, midlertidige kostholdsjusteringer og loperamid. Hvis diaréen er moderat eller alvorlig, det er varseltegn, eller pasienten får immunterapi, endres algoritmen: infeksjon, inflammatorisk kolitt, nøytropen enterokolitt og andre komplikasjoner må utelukkes. European Society for Medical Oncology anbefaler at behandling av diaré hos kreftpasienter inkluderer støttende behandling, hydrering, elektrolytthåndtering, kostholdsveiledning og medikamentell behandling etter behov. [49]

Rehydrering er hovedbehandlingen. Ved mild diaré er det ofte tilstrekkelig å drikke vann, orale rehydreringsløsninger, mager kraft og andre trygge væsker, så lenge det ikke er oppkast og pasienten holder væsken nede. Alvorlig svakhet, redusert urinproduksjon, svimmelhet, takykardi, oppkast eller elektrolyttforstyrrelser kan kreve intravenøs væskeinntak og sykehusvurdering. Det amerikanske National Cancer Institute og Canadian Cancer Society understreker risikoen for dehydrering og elektrolyttforstyrrelser ved diaré hos kreftpasienter. [50]

Loperamid brukes ofte som førstelinjebehandling for ukomplisert medikamentindusert diaré, men det bør ikke brukes som en universell "nødløsning" i alle situasjoner. Ved blod i avføringen, høy feber, mistanke om alvorlig infeksjon, toksisk megakolon, sterke smerter, nøytropenisk enterokolitt eller immun kolitt, kan antidiarémedisiner forsinke diagnosen uten en leges vurdering. European Society for Medical Oncology anser loperamid som et vanlig førstelinjebehandling for diaré, men innenfor rammen av klinisk vurdering og støttende behandling. [51]

Ved alvorlig cellegiftindusert diaré, spesielt hvis loperamid ikke er effektiv, kan legen foreskrive oktreotid, intravenøs rehydrering, elektrolytterstatning, midlertidig seponering av kreftmedisinen, testing for infeksjoner og sykehusinnleggelse. Ved immun kolitt inkluderer behandlingen ofte glukokortikosteroider, og i steroidresistente tilfeller ytterligere antiinflammatoriske legemidler. Retningslinjer fra American Society of Clinical Oncology og materiale fra Oncology Nursing Society beskriver behovet for systemisk antiinflammatorisk behandling ved moderat til alvorlig immunmediert intestinal toksisitet. [52]

Clostridioides difficile krever spesifikke antibiotika i stedet for den vanlige behandlingen for cellegiftindusert diaré. Retningslinjene fra 2021 fra Infectious Diseases Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America oppdaterte behandlingsmetoder for denne infeksjonen hos voksne, inkludert rollen til fidaxomicin, vankomycin og bezlotoksumab for visse risikogrupper. Hvis det er mistanke om Clostridioides difficile, er det derfor viktig å først bekrefte diagnosen og velge riktig behandling. [53]

Årsak eller situasjon	Grunnleggende taktikker
Mild ukomplisert diaré	Væske, diett, loperamid som foreskrevet
Alvorlig cellegiftdiaré	Rehydrering, elektrolytter, oktreotid som indisert, gjennomgang av behandling
Immun kolitt	Utelukkelse av infeksjon, glukokortikosteroider, infliksimab eller vedolizumab som indisert
Clostridioides difficile	Spesifikk antibakteriell terapi
Nøytropenisk enterokolitt	Sykehusinnleggelse, antibiotika, bildediagnostikk, støttende behandling
Strålingsenteritt	Symptomatisk behandling, ernæring og behandling av betennelse etter behov
Postoperativ diaré	Søk etter en mekanisme: gallesyrer, enzymer, korttarm, mikrobiota

Kilder til tabellen: [54]

Ernærings- og drikkeregime

Under diaré bør man følge et skånsomt kosthold, men ikke sult. Målet er å redusere tarmirritasjon, fylle på væske og salter, og spare protein og energi. Vanligvis inkluderer midlertidig bedre tolererte matvarer ris, havregryn, bananer, eplemos, poteter, kjeks, magert fjærkre, fisk, egg, usøtet yoghurt hvis det tolereres, og små porsjoner myk mat. National Cancer Institute understreker at krefternæring bør tilpasses symptomene på behandlingen, inkludert diaré, kvalme og redusert appetitt. [55]

Fet mat, stekt mat, alkohol, koffeinrikt, sterke sauser, veldig søte drikker, mat med sukkeralkoholer, store porsjoner rå grønnsaker, belgfrukter og fiberrikt inntak er ofte midlertidig begrenset. Dette betyr ikke at disse matvarene er "dårlige for kreft" for alltid; de kan midlertidig øke avføringen under en akutt episode. Mayo Clinic påpeker at kreft og behandlinger kan forårsake diaré, og kosthold og væskeinntak bør justeres for å redusere tarmirritasjon og forhindre dehydrering. [56]

Når det gjelder diaré, er ikke bare vann, men også salter viktige. Vann hjelper, men hvis du har hyppig avføring, kan orale rehydreringsløsninger være nødvendige fordi de etterfyller natrium og glukose i riktig forhold. Hvis en pasient bare drikker liter vann, men fortsetter å miste salter, kan svakhet og elektrolyttforstyrrelser vedvare. Det amerikanske National Cancer Institute og Canadian Cancer Society fremhever dehydrering og elektrolyttforstyrrelser som viktige komplikasjoner av diaré ved kreft. [57]

Meieriprodukter varierer fra person til person. Etter cellegift, infeksjon eller stråleskader opplever noen midlertidig nedsatt laktose-toleranse, og melk kan forverre diaré, oppblåsthet og kramper. Yoghurt eller usøtede fermenterte melkeprodukter tolereres noen ganger bedre, men de bør brukes med forsiktighet ved alvorlig nøytropeni og bare hvis produktet er trygt. Det amerikanske National Cancer Institute anbefaler at kostholdet under behandlingen justeres etter toleranse og risiko for infeksjon. [58]

Probiotika kan ikke anses som helt trygge for alle kreftpasienter. De diskuteres noen ganger hos personer uten alvorlig immunsvekkelse, men hos pasienter med nøytropeni, sentralt venekateter, alvorlig mukositt, transplantasjon, sepsis eller andre alvorlige sykdommer kan probiotika være risikabelt. Avgjørelsen bør tas av en lege, fordi infeksjonskontroll er viktigere enn generell promotering av "gunstige bakterier" i kreftbehandling. Det amerikanske National Cancer Institute lister opp infeksjon og behandling som viktige årsaker til gastrointestinale komplikasjoner hos kreftpasienter. [59]

Hva tolereres vanligvis bedre?	Det som ofte forverrer diaré midlertidig
Ris, poteter, havregryn	Stekt og fet mat
Banan, eplemos	Sterke sauser og marinader
Magert fjærkre, fisk, egg	Alkohol
Små porsjoner med myk mat	Veldig søte drikker
Rehydreringsløsninger	Sukkeralkoholer
Sukkerfri yoghurt hvis tolerert	Melk for laktoseintoleranse
Varmt vann, buljong	Store porsjoner råfiber

Kilder til tabellen: [60]

Forebygging og selvkontroll

Forebygging begynner ikke med medisiner, men med informasjon. Pasienter bør vite på forhånd hvilke medisiner i behandlingsregimet deres som ofte forårsaker diaré, når det kan starte, hvor mye avføring som anses som alarmerende, hvilke medisiner som kan tas hjemme, og hvilket nummer man skal ringe hvis symptomene forverres. European Society for Medical Oncology understreker at diaré hos voksne kreftpasienter er forbundet med ulike behandlinger og krever strukturert behandling. [61]

Før hver kur er det viktig å informere legen din om du hadde diaré etter forrige syklus, hvor lenge den varte, om loperamid hjalp, og om det var feber, blod, dehydrering, sykehusinnleggelse eller behandlingsforsinkelse. Dette bidrar til å justere profylakse, dosering, vedlikeholdsbehandling eller testing på forhånd. US National Cancer Institute bemerker at bivirkninger av behandlingen kan kreve endringer i kosthold, symptombehandling og støttende behandling. [62]

Det er nyttig for pasienter å føre en enkel dagbok: antall avføringsepisoder, konsistens, smerte, temperatur, oppkast, væskeinntak, vannlating, medisiner, kosthold og forholdet til kreftbehandling. Dette er spesielt viktig under immunterapi og målrettet terapi, der diaré kan være gradvis og kronisk. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology for immunrelaterte bivirkninger anbefaler å vurdere alvorlighetsgraden av symptomer og raskt gripe inn ved toksisitet. [63]

Forebygging av smittsom diaré inkluderer håndhygiene, trygg matlaging, forsiktighet med rå mat hvis immunforsvaret er svekket, fornuftig bruk av antibiotika og isolasjonstiltak hvis det er mistanke om Clostridioides difficile. De amerikanske sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) oppgir at forebygging av Clostridioides difficile inkluderer passende bruk av antibiotika og infeksjonskontroll for å forhindre overføring. [64]

Antidiarémedisiner bør ikke tas «profylaktisk» uten resept, da dette kan maskere tidlige tegn på infeksjon, kolitt eller tarmkomplikasjoner. Unntak kan gjøres for spesifikke behandlingsregimer og individuelle pasienter, men de må forskrives av en lege. European Society for Medical Oncology ser på behandling av diaré som en klinisk algoritme, der valg av legemiddel avhenger av årsak, alvorlighetsgrad og komplikasjoner. [65]

Hva man skal overvåke hjemme	Hvorfor er dette nødvendig?
Antall løse avføringer per dag	Bestemme alvorlighetsgraden
Temperatur	Tidlig oppdagelse av infeksjon og nøytropeni
Urinering	Vurdering av dehydrering
Magesmerter og oppblåsthet	Søk etter komplikasjoner
Blod eller slim	Mistenkt kolitt eller infeksjon
Forholdet til behandlingsforløpet	Søk etter en medisinsk årsak
Respons på behandling	Beslutning om hastevurdering

Kilder til tabellen: [66]

Vanlige spørsmål

Indikerer diaré ved kreft alltid svulstprogresjon? Nei. Det er oftest forbundet med behandling, infeksjon, kosthold, medisiner, kirurgi eller strålingsindusert tarmskade. Ved noen svulster, som nevroendokrine svulster, kan imidlertid selve svulsten også forårsake diaré ved å frigjøre biologisk aktive stoffer. European Society for Medical Oncology bemerker at diaré ved kreft kan være relatert til både behandling og selve sykdommen. [67]

Når bør du kontakte legen din umiddelbart? Kontakt legen din umiddelbart hvis du har feber, frysninger, blod i avføringen, sterke magesmerter, hyppig løs avføring (mer enn 6 ganger daglig), oppkast, manglende evne til å drikke, svimmelhet, redusert urinproduksjon, forvirring, diaré etter cellegiftbehandling med mulig nøytropeni, eller diaré forbundet med immunterapi. Nøytropen enterokolitt og febril nøytropeni krever rask medisinsk vurdering. [68]

Kan loperamid tas alene? Loperamid brukes ofte mot mild, ukomplisert diaré, men det er best å konsultere en onkolog på forhånd. Loperamid bør ikke brukes alene ved blodforgiftning, feber, sterke smerter, alvorlig svakhet, mistenkt infeksjon, nøytropeni eller immunkolitt. European Society for Medical Oncology anser loperamid som et førstelinjemiddel i passende situasjoner, men ikke en erstatning for å diagnostisere komplikasjoner. [69]

Hvorfor er diaré under immunterapi farlig? Fordi det kan være en manifestasjon av immunkolitt, som er tarmbetennelse forårsaket av overaktivering av immunsystemet. Denne tilstanden krever noen ganger glukokortikosteroider og andre antiinflammatoriske legemidler, ikke bare antidiarémidler. American Society of Clinical Oncology beskriver immundiaré og kolitt som bivirkninger som krever vurdering av alvorlighetsgrad og rask behandling. [70]

Hva er Clostridioides difficile, og hvorfor vurderes det ved kreft? Det er en bakterie som kan forårsake diaré og kolitt, spesielt etter antibiotika og sykehusinnleggelse. Hos kreftpasienter forveksles den lett med cellegiftindusert diaré, men behandlingen er annerledes. De amerikanske sentrene for sykdomskontroll og forebygging (CDC) bemerker at Clostridioides difficile er en vanlig årsak til antibiotikaassosiert diaré og krever evaluering for diaré under eller etter antibiotikabehandling. [71]

Hva bør du drikke mot diaré under kreftbehandling? Hvis du ikke kaster opp og legen din ikke har begrenset væskeinntaket ditt, er hyppige små slurker med vann, orale rehydreringsløsninger, mager buljong eller andre trygge væsker vanligvis alt du trenger. Hvis du opplever svimmelhet, sjelden vannlating, alvorlig svakhet eller manglende evne til å drikke, må du oppsøke lege, da intravenøs væsketilførsel kan være nødvendig. National Cancer Institute og Canadian Cancer Society understreker risikoen for dehydrering ved diaré. [72]

Bør du faste når du har diaré? Vanligvis ikke. Langvarig faste forverrer svakhet og vekttap, spesielt hos kreftpasienter. Det er best å midlertidig bytte til små porsjoner myk mat og væske, og hvis diaréen er alvorlig, kontakt lege. National Cancer Institute anbefaler at ernæring hos kreftpasienter bør tilpasses bivirkningene av behandlingen, men det er fortsatt viktig å opprettholde ernæringsstatusen. [73]

Kan probiotika brukes? Ikke for alle. Probiotika kan være utrygge i tilfeller av alvorlig immunsuppresjon, nøytropeni, alvorlig mukositt, plassering av sentralkateter, transplantasjon eller andre alvorlige medisinske tilstander. En lege bør ta avgjørelsen. US National Cancer Institute bemerker at infeksjonskomplikasjoner og kreftbehandling er viktige faktorer i utviklingen av gastrointestinale symptomer. [74]

Hvorfor kan diaré oppstå etter operasjon? Etter fjerning av deler av magesekken, tarmene, galleblæren eller bukspyttkjertelen, endres fordøyelsen, absorpsjonen av gallesyrer og enzymer, og hastigheten på matpassasjen. Derfor avhenger behandling av postoperativ diaré av mekanismen, ikke bare hyppigheten av avføring. Det amerikanske National Cancer Institute lister opp kirurgi i spiserøret, magesekken, galleblæren og tarmene som årsaker til diaré hos kreftpasienter. [75]

Når er sykehusinnleggelse nødvendig? Sykehusinnleggelse kan være nødvendig ved dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, høy feber, nøytropeni, sterke smerter, blodig avføring, mistanke om nøytropen enterokolitt, alvorlig immunkolitt, nyresvikt eller manglende evne til å drikke. Nøytropen enterokolitt beskrives som en tilstand med feber, nøytropeni, magesmerter, oppblåsthet, kvalme og diaré som krever umiddelbar evaluering.[76]

Viktige poeng fra eksperter

Paolo Bossi, MD, onkolog, er hovedforfatter av European Society for Medical Oncology (ESMO) sine kliniske retningslinjer for diaré hos voksne kreftpasienter. Det praktiske poenget: diaré ved kreft er ikke en enkelt diagnose, men et syndrom med flere årsaker, så klinikeren må vurdere cellegift, målrettet behandling, immunterapi, strålebehandling, kirurgi, infeksjoner og tumormekanismer. ESMO-retningslinjene beskriver en omfattende vurdering av diaré i onkologisk praksis. [77]

Julie R. Brahmer, MD, professor i onkologi og hovedforfatter av den oppdaterte retningslinjen fra American Society of Clinical Oncology om immunrelaterte bivirkninger. Praksisuttalelse: Diaré på immunkontrollpunkthemmere bør betraktes som en mulig immunkolitt snarere enn et vanlig mage-tarmproblem, spesielt hvis det er ledsaget av smerter, blod, slim, feber eller hyppig avføring. Retningslinjene fra American Society of Clinical Oncology beskriver diagnose og behandling av immunrelaterte bivirkninger, inkludert gastrointestinal toksisitet. [78]

David Cella, PhD, og ekspertpaneler om livskvalitet ved kreft. Poenget: Diaré er viktig ikke bare som en medisinsk komplikasjon, men også som et symptom som dramatisk svekker daglig funksjon, søvn, ernæring, sosial aktivitet og evnen til å takle behandling. National Cancer Institute bemerker at gastrointestinale komplikasjoner ved kreft kan være fysisk og følelsesmessig plagsomme. [79]

Stuart Johnson, MD, er en av forfatterne av de oppdaterte retningslinjene for Clostridioides difficile fra Infectious Diseases Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America. Praksisuttalelsen: Diaré etter antibiotika hos en kreftpasient bør gi grunn til bekymring om Clostridioides difficile fordi dette ikke er en situasjon der rutinemessige antidiarémidler er tilstrekkelige. Retningslinjene fra 2021 oppdaterte behandlingen av Clostridioides difficile-infeksjon hos voksne, inkludert nåværende tilnærminger til fidaksomicin, vankomycin og forebygging av tilbakefall. [80]

National Cancer Institutes ekspertredaksjonsråd om støttende og palliativ behandling. Praksisuttalelse: Diaré hos en pasient med kreft krever vurdering av årsak, alvorlighetsgrad, risiko for dehydrering, infeksjon, ernæringstap og innvirkning på kreftbehandling. National Cancer Institute beskriver i sin oppdatering fra 2025 diaré som en vanlig bivirkning av cellegift, immunterapi, strålebehandling, målrettet behandling og kirurgi. [81]

Resultat

Diaré ved kreft er en vanlig, men potensielt farlig komplikasjon, ettersom de samme symptomene kan maskere cellegiftindusert slimhinneskade, immunkolitt, strålingsenteritt, Clostridioides difficile-infeksjon, nøytropenisk enterokolitt, kirurgiske følgetilstander, enzymmangel eller tumorsekresjon. Derfor er det viktig ikke bare å stoppe avføringen, men også å forstå den underliggende mekanismen. European Society for Medical Oncology og US National Cancer Institute anser diaré hos kreftpasienter som et klinisk problem som krever vurdering av årsak og alvorlighetsgrad. [82]

De viktigste varseltegnene er feber, blod, sterke magesmerter, alvorlig svakhet, svimmelhet, redusert urinproduksjon, oppkast, manglende evne til å drikke, hyppig løs avføring (mer enn 6 ganger per dag), diaré etter antibiotika, diaré etter cellegift med mulig nøytropeni og diaré under immunterapi. I disse situasjonene er det bedre å søke legehjelp tidlig i stedet for å kaste bort tiden. Retningslinjer for febril nøytropeni, immuntoksisitet og Clostridioides difficile bekrefter at slike scenarier krever rask medisinsk evaluering. [83]

En trygg strategi for pasienten: kjenn onkologens handlingsplan på forhånd, tell avføring, drikk væske med salter, vær åpen for symptomer, ikke ta loperamid blindt hvis varseltegn oppstår, sjekk for infeksjonsårsaker og juster kreftbehandling kun i samråd med legen. Denne tilnærmingen reduserer risikoen for dehydrering, sykehusinnleggelse, alvorlig kolitt og avbrudd i behandlingen. Det amerikanske National Cancer Institute og Canadian Cancer Society understreker at diaré ved kreft bør behandles raskt og effektivt for å forhindre dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hudskader. [84]