Drukning og ikke-dødelig nedsenking i vann

Ikke-dødelig nedsenking (delvis drukning) er kvelning i vann som ikke resulterer i død; delvis drukning forårsaker hypoksi på grunn av aspirasjon eller laryngospasme. Følgevirkninger av hypoksi kan inkludere hjerneskade og multiorgansvikt. Pasienter utredes med røntgen av brystet, oksymetri eller blodgassmålinger. Behandlingen er støttende, inkludert reversering av hjerteblokk, gjenoppretting av respirasjon og behandling av hypoksi, hypoventilasjon og hypotermi.

Drukning, eller dødelig vannkvelning, er den 7. hyppigste årsaken til utilsiktet død i USA og den nest hyppigste årsaken blant barn i alderen 1–14 år. Drukning forekommer oftest hos barn under 4 år og hos vanskeligstilte barn og innvandrerbarn. Risikofaktorer for mennesker i alle aldre inkluderer alkohol- eller narkotikabruk og tilstander som forårsaker midlertidig uførhet (f.eks. anfall, hypoglykemi, hjerneslag, hjerteinfarkt). Nesten drukning forekommer oftest i svømmebassenger, boblebad, naturlige vannmasser, og blant spedbarn og småbarn, i toaletter, badekar, bøtter med vann eller rengjøringsmidler. For hver drukningsdød resulterer omtrent 4 nesten-drukningshendelser i sykehusinnleggelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofysiologi ved drukning og ikke-dødelig nedsenking

Hypoksi er en viktig faktor i delvis drukning, og forårsaker skade på hjernen, hjertet og annet vev. Hjertestans kan følge respirasjonsstans. Cerebral hypoksi kan forårsake hjerneødem og ofte permanente nevrologiske følgetilstander. Generalisert vevshypoksi kan forårsake metabolsk acidose. Initial hypoksi skyldes aspirasjon av vann eller mageinnhold og akutt reflekslaryngospasme, eller begge deler. Lungeskade fra aspirasjon eller hypoksi kan i seg selv forårsake påfølgende sekundær hypoksi. Aspirasjon, spesielt av partikler eller kjemikalier, kan føre til aspirasjonspneumonitt (noen ganger primær eller sekundær til bakteriell lungebetennelse) og kan svekke alveolær utskillelse av overflateaktivt middel, vanligvis resulterende i fokal pulmonal atelektase. Omfattende atelektase kan gjøre de skadde områdene i lungen stive og dårlig ventilerte, noe som potensielt kan forårsake respirasjonssvikt med hyperkapni og respiratorisk acidose. Perfusjon av dårlig ventilerte områder i lungen (ventilasjons-/perfusjonsubalanse) forverrer hypoksien. Alveolær hypoksi kan forårsake ikke-kardiogent lungeødem.

Laryngospasme begrenser ofte volumet av aspirert væske; men i noen tilfeller kan store mengder væske som aspireres under delvis drukning endre elektrolyttkonsentrasjoner og blodvolum. Sjøvann kan øke Na ⁺ og Cl noe. I motsetning til dette kan store mengder ferskvann redusere elektrolyttkonsentrasjoner betydelig, øke sirkulerende blodvolum og forårsake hemolyse. Skader på bein, bløtvev, hode og visceral organer kan forekomme. Cervikale og andre ryggmargsfrakturer (som kan føre til drukning) kan forekomme hos dykkere i grunt vann. Eksponering for kaldt vann forårsaker systemisk hypotermi, som kan være et alvorlig problem. Hypotermi kan imidlertid også være beskyttende ved å stimulere dykkerrefleksen, senke hjertefrekvensen, trekke sammen perifere arterier og dermed omfordele oksygenrikt blod fra ekstremiteter og tarmer til hjertet og hjernen. Hypotermi reduserer også O2-behovet i vevet _, noe som forlenger overlevelse og forsinker starten på hypoksisk vevsskade. Dykkerrefleksen og de beskyttende kliniske effektene av kaldt vann er generelt større hos små barn.

Symptomer på drukning og ikke-dødelig nedsenking

Barn som ikke kan svømme kan komme seg under vann på under ett minutt, mye raskere enn voksne. Etter redning er uro, oppkast, piping i brystet og nedsatt bevissthet typisk. Pasienten kan ha respirasjonssvikt med takypné og cyanose. Noen ganger utvikler symptomer på respirasjonssvikt seg flere timer etter nedsenking.

Diagnosen stilles av de fleste personer som blir funnet i eller i nærheten av vann, basert på åpenbare kliniske funn. Det første trinnet er å gjenopplive personen, deretter utføre diagnostiske tester. Ved mistanke om skade på nakkesøylen, bør personen immobiliseres, inkludert bevisstløse ofre og personer hvis skademekanisme sannsynligvis er relatert til dykking. Forsøk på å fjerne vann fra lungene er til liten hjelp. Det er nødvendig å vurdere muligheten for sekundær kranio-hjerneskade og tilstander som kan ha bidratt til drukning (f.eks. hypoglykemi, hjerneslag, akutt hjerteinfarkt).

Alle pasienter bør få blodoksygenmetningen vurdert ved hjelp av oksimetri. Ved respirasjonssymptomer bør det utføres røntgen av thorax og blodgassanalyse. Fordi respirasjonssymptomer kan ta litt tid å utvikle seg, transporteres pasienter som ikke har dem likevel til sykehuset for observasjon i flere timer. Pasienter med symptomer eller en historie med langvarig eksponering under vann bør få målt temperaturen, tatt EKG, plasmaelektrolytter bestemt, og kontinuerlig oksimetri og hjertemonitorering igangsatt. Pasienter med mulig nakkesøyleskade bør ha bildediagnostiske undersøkelser. Pasienter med nedsatt bevissthet bør ha CT-skanning av hodet. Ved mistanke om andre patologiske tilstander, bør passende undersøkelser utføres (f.eks. blodsukkerkonsentrasjon, EKG, etc.). Pasienter med lungeinfiltrater, bakteriell lungebetennelse bør differensieres fra aspirasjonspneumonitt ved blodkultur, sputumkultur og gramfarging.

Prognose og behandling av drukning og ikke-dødelig nedsenking

Faktorer som øker en druknende persons sjanse til å overleve uten permanente konsekvenser inkluderer:

• kort varighet av nedsenking;
• kaldere vanntemperatur;
• yngre alder;
• fravær av samtidige sykdommer, sekundært traume og aspirasjon av faste urenheter eller kjemikalier;
• og, viktigst av alt, å starte gjenopplivning så raskt som mulig.

I kaldt vann er overlevelse mulig selv etter mer enn en time, spesielt hos barn. Derfor må pasienten aktivt gjenopplives selv etter et lengre opphold under vann.

Behandlingen tar sikte på å korrigere hjertestans, hypoksi, hypoventilasjon, hypotermi og andre patologiske tilstander. Hvis pasienten ikke puster, bør pusten gjenopprettes umiddelbart, om nødvendig, mens vedkommende fortsatt er i vannet. Hvis spinal immobilisering er nødvendig, utføres den i nøytral stilling, mens kunstig åndedrett utføres, der underkjeven presses fremover uten å kaste hodet bakover eller heve underkjeven. Om nødvendig startes lukket hjertemassasje, etterfulgt av en overgang til utvidet hjerte-redning; oksygenering gis, og luftrøret intuberes så snart som mulig. Pasienter med hypotermi bør varmes opp så raskt som mulig.

Pasienter med tegn på hypoksi eller moderate symptomer legges inn på sykehus. På sykehuset fortsetter behandlingen for å oppnå akseptable arterielle O2- og CO2-nivåer. Kunstig ventilasjon kan være nødvendig. 100 % O2 gis; konsentrasjonen reduseres avhengig av resultatene av blodgassanalyse. Positivt endeekspiratorisk trykk eller positiv variabelt trykkventilasjon kan være nødvendig for å utvide og opprettholde alveolær åpenhet, som igjen opprettholder oksygenering; respirasjonsstøtte kan være nødvendig i mange timer eller dager. Inhalerte beta-adrenerge agonister administrert via en forstøver lindrer bronkospasme og reduserer hvesing. Pasienter med bakteriell lungebetennelse gis antibiotika rettet mot mikroorganismer identifisert eller mistenkt på grunnlag av resultater av bakteriologisk undersøkelse av sputum eller blod. Glukokortikoider brukes ikke.

Væske- eller elektrolytttilskudd for å korrigere elektrolyttforstyrrelser er sjelden nødvendig. Væskerestriksjon er vanligvis ikke indisert, selv ved lunge- eller hjerneødem. Behandling for langvarig hypoksi er den samme som etter hjertestans.

Pasienter med moderate symptomer og normal oksygenering kan observeres på akuttmottaket i flere timer. Hvis symptomene går over og oksygeneringen forblir normal, kan de bli utskrevet med instruksjoner om å komme tilbake hvis symptomene kommer tilbake.

[ 5 ]

Forebygging av drukning og ikke-dødelig nedsenking

Inntak av alkohol eller medisiner, viktige risikofaktorer, bør unngås før bading, båtliv eller oppsyn av barn i nærheten av vann.

Mindre erfarne svømmere bør alltid være i følge med noen som kan svømme godt, eller så bør badeområdet være trygt. Svømming bør stoppes hvis en person føler seg kald, fordi hypotermi kan føre til dårlig selvtillit senere. Når man svømmer i havet, er det viktig å lære å unngå å bryte bølger ved å svømme parallelt med kysten, ikke mot den.

Barn bør bruke flytevester både når de svømmer og i nærheten av vann. Barn bør være under oppsyn av en voksen i nærheten av vann, uavhengig av sted – strand, basseng eller dam. Babyer og småbarn bør også være under oppsyn, helst på armlengdes avstand, i nærheten av toaletter eller beholdere (bøtter, vaskekum) med vann, som helst helles ut umiddelbart etter bruk. Svømmebassenger bør være omgitt av et gjerde som er minst 1,5 m høyt.

I båter er det best for alle å bruke redningsvester, spesielt de som ikke kan svømme og små barn. Utmattede, eldre og de med anfallslidelser eller andre sykdommer som kan forårsake bevissthetstap mens de er i vannet eller på båttur, krever spesiell oppmerksomhet.

Opplærte badevakter bør være tilgjengelige ved offentlige svømmeområder. Omfattende offentlige forebyggingsprogrammer bør rette seg mot risikogrupper, lære barn å svømme så tidlig som mulig, og der det er mulig, introdusere ungdom og voksne til grunnleggende HLR.