Ekssudativ otitis media

Mellomørebetennelse (sekretorisk eller ikke-purulent mellomørebetennelse) er en mellomørebetennelse der slimhinnene i mellomørehulene er påvirket.

Eksudativ mellomørebetennelse er preget av tilstedeværelsen av ekssudat og hørselstap i fravær av smerte, med en intakt trommehinne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sykdommen utvikler seg oftest i førskolealder, sjeldnere i skolealder. Det er hovedsakelig gutter som rammes. Ifølge M. Tos led 80 % av friske personer av ekssudativ mellomørebetennelse i barndommen. Det bør bemerkes at hos barn med medfødt leppe-ganespalte forekommer sykdommen mye oftere.

I løpet av det siste tiåret har en rekke innenlandske forfattere notert en betydelig økning i sykelighet. Kanskje er det ikke en faktisk økning som skjer, men en forbedring i diagnostikken som følge av at audiologikontorer og -sentre er utstyrt med surdoakustisk utstyr og innføring av objektive forskningsmetoder (impedansmetri, akustisk refleksometri) i praktisk helsevesen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fører til eksudativ otitis media

De vanligste teoriene om utvikling av eksudativ mellomørebetennelse:

• «hydrops ex vacuo», foreslått av A. Politzer (1878), ifølge hvilken sykdommen er basert på årsaker som bidrar til utviklingen av negativt trykk i mellomørets hulrom;
• ekssudativ, som forklarer dannelsen av sekresjon i trommehulen ved inflammatoriske forandringer i slimhinnen i mellomøret;
• sekretorisk, basert på resultatene av å studere faktorene som bidrar til hypersekresjon av slimhinnen i mellomøret.

I sykdommens innledende stadium degenererer det flate epitelet til et sekretorisk epitel. I det sekretoriske stadiet (perioden med akkumulering av ekssudat i mellomøret) utvikles en patologisk høy tetthet av slimhinneceller og slimkjertler. I det degenerative stadiet reduseres sekresjonsproduksjonen på grunn av deres degenerasjon. Prosessen er langsom og ledsages av en gradvis reduksjon i delingsfrekvensen av slimhinneceller.

De presenterte teoriene om utvikling av eksudativ mellomørebetennelse er faktisk koblinger i en enkelt prosess som gjenspeiler ulike stadier av kronisk betennelse. Blant årsakene som fører til utviklingen av sykdommen, fokuserer de fleste forfattere på patologi i de øvre luftveiene av inflammatorisk og allergisk natur. En nødvendig betingelse for utvikling av eksudativ mellomørebetennelse (utløsermekanisme) anses å være tilstedeværelsen av mekanisk obstruksjon av svelgåpningen i ørerøret.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenesen

Endoskopisk undersøkelse av pasienter med dysfunksjon i øregangen viser at årsaken til eksudativ mellomørebetennelse i de fleste tilfeller er et brudd på utstrømningsveiene for sekresjon fra bihulene, primært fra de fremre kamrene (maxillary, frontal, anterior etmoidal), inn i nasofarynx. Normalt går transporten gjennom etmoidtrakten og frontal fordypning til den frie kanten av den bakre delen av uncinate-prosessen, deretter til den mediale overflaten av den nedre nesekonchaen, forbi åpningen av øregangen foran og under; og fra de bakre etmoidcellene og sphenoid sinus - bak og over den rørformede åpningen, forent i orofarynx under tyngdekraftens påvirkning. Ved vasomotoriske sykdommer og kraftig økt viskositet av sekresjonen, reduseres mukociliær clearance. I dette tilfellet observeres en sammensmelting av strømninger til den rørformede åpningen eller patologiske virvler med sirkulasjon av sekresjon rundt øregangens munning med patologisk refluks inn i dens faryngeale åpning. Ved hyperplasi av adenoidvegetasjoner beveger den bakre slimstrømmen seg fremover, også til munningen av ørerøret. Endringer i naturlige utstrømningsveier kan også være forårsaket av endringer i arkitekturen til nesehulen, spesielt den midtre nesepassasjen og nesehulens laterale vegg.

Ved akutt purulent bihulebetennelse (spesielt bihulebetennelse) forstyrres også de naturlige dreneringsveiene fra bihulene på grunn av endringer i sekresjonens viskositet, noe som fører til at utfloden dumpes inn i munningen av ørerøret.

Eksudativ mellomørebetennelse begynner med dannelsen av et vakuum og et trommehule (hydrops ex vacuo). Som et resultat av dysfunksjon i ørerøret absorberes oksygen, trykket i trommehulen synker, og som en konsekvens oppstår transudat. Deretter øker antallet slimhinneceller, slimkjertler dannes i slimhinnen i trommehulen, noe som fører til en økning i sekresjonsvolumet. Sistnevnte fjernes lett fra alle deler gjennom trommehulen. Den høye tettheten av slimhinneceller og slimkjertler fører til en økning i viskositeten og tettheten av sekresjonen, til dens overgang til eksudat, som allerede er vanskeligere eller umulig å evakuere gjennom trommehulen. I fibrøst stadium dominerer degenerative prosesser i slimhinnen i trommehulen: slimhinneceller og sekretoriske kjertler gjennomgår degenerasjon, slimproduksjonen avtar, og stopper deretter helt, fibrøs transformasjon av slimhinnen skjer med involvering av hørselsbenene i prosessen. Overvekten av dannede elementer i ekssudatet fører til utvikling av klebeprosessen, og en økning i formløse elementer fører til utvikling av tympanosklerose.

Selvfølgelig påvirker inflammatorisk og allergisk patologi i øvre luftveier, endringer i lokal og generell immunitet utviklingen av sykdommen og spiller en viktig rolle i utviklingen av den tilbakevendende formen for kronisk ekssudativ mellomørebetennelse.

Utløsermekanismen, som nevnt ovenfor, er dysfunksjon i ørerøret, som kan være forårsaket av mekanisk obstruksjon av svelgåpningen. Dette forekommer oftest ved hypertrofi av svelgmandelen, juvenilt angiofibrom. Obstruksjon forekommer også ved betennelse i slimhinnen i ørerøret, provosert av bakteriell og virusinfeksjon i øvre luftveier og ledsaget av sekundært ødem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer eksudativ otitis media

Lavsymptomatisk forløp av ekssudativ mellomørebetennelse er årsaken til sen diagnose, spesielt hos små barn. Sykdommen innledes ofte av patologi i de øvre luftveiene (akutt eller kronisk). Hørselstap er typisk.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Skjemaer

For tiden er eksudativ mellomørebetennelse delt inn i tre former i henhold til sykdommens varighet.

• akutt (opptil 3 uker);
• subakutt (3–8 uker);
• kronisk (mer enn 8 uker).

Med tanke på vanskelighetene med å bestemme sykdomsutbruddet hos førskolebarn, samt identiteten til behandlingstaktikker for akutte og subakutte former for ekssudativ mellomørebetennelse, anses det som hensiktsmessig å skille kun mellom to former - akutt og kronisk.

I samsvar med sykdommens patogenese aksepteres ulike klassifiseringer av stadiene. M. Tos (1976) identifiserer tre perioder med utvikling av eksudativ mellomørebetennelse:

• primær eller innledende fase av metaplastiske endringer i slimhinnen (mot bakgrunn av funksjonell okklusjon av hørselsrøret);
• sekretorisk (økt aktivitet av slimceller og epitelmetaplasi):
• degenerativ (redusert sekresjon og utvikling av en klebende prosess i trommehulen).

OV Stratieva et al. (1998) skiller mellom fire stadier av ekssudativ mellomørebetennelse:

• initial ekssudativ (initial katarral betennelse);
• uttalt sekretorisk; i henhold til sekresjonens natur er den delt inn i:
  • serøs;
  • slimhinne (mucoid):
  • serøs-slimhinne (serøs-slimoid);
• produktiv sekretorisk (med en overvekt av sekretorisk prosess);
• degenerativ-sekretorisk (med en overvekt av den fibrøs-sklerotiske prosessen);

I følge skjemaet er det:

• fibro-mucoid;
• fibrocystisk;
• fiberholdig klebende (sklerotisk),

Dmitriev NS et al. (1996) foreslo en variant basert på lignende prinsipper (innholdet i trommehulen etter fysiske parametere - viskositet, gjennomsiktighet, farge, tetthet), og forskjellen ligger i å bestemme taktikken for behandling av pasienter avhengig av sykdomsstadiet. Patogenetisk skilles IV-stadier av forløpet:

• katarrhal (opptil 1 måned);
• sekretorisk (1–12 måneder);
• slimhinne (12–24 måneder);
• fiberholdig (mer enn 24 måneder).

Behandlingstaktikk for eksudativ mellomørebetennelse i stadium I: sanering av øvre luftveier; ved kirurgisk inngrep utføres audiometri og tympanometri 1 måned etter operasjonen. Hvis hørselstapet vedvarer og et tympanogram av type C registreres, iverksettes tiltak for å eliminere dysfunksjonen i hørselsrøret. Rettidig behandling i katarralstadiet fører til rask helbredelse av sykdommen, som i dette tilfellet kan tolkes som tubootitt. I fravær av behandling går prosessen videre til neste stadium.

Behandlingstaktikk for stadium II av eksudativ mellomørebetennelse: sanering av øvre luftveier (hvis ikke utført tidligere); myringostomi i fremre del av trommehinnen med innføring av et ventilasjonsrør. Stadiet av eksudativ mellomørebetennelse verifiseres intraoperativt: i stadium II fjernes eksudatet enkelt og fullstendig fra trommehulen gjennom myringostomiåpningen.

Behandlingstaktikk for ekssudativ mellomørebetennelse i stadium III: samtidig sanering av øvre luftveier med shunting (hvis ikke utført tidligere); tympanostomi i fremre deler av trommehinnen med innsetting av et ventilasjonsrør, tympanotomi med revisjon av trommehulen, vasking og fjerning av tykk ekssudat fra alle deler av trommehulen. Indikasjoner for samtidig tympanotomi - umulighet å fjerne tykk ekssudat gjennom tympanostomi.

Behandlingstaktikk for ekssudativ mellomørebetennelse i stadium IV: sanering av øvre luftveier (hvis ikke utført tidligere): tympanostomi i fremre deler av trommehinnen med innsetting av et ventilasjonsrør; ett-trinns tympanotomi med fjerning av tympanosklerotiske foci; mobilisering av den auditive ossikulære kjeden.

Denne klassifiseringen er en algoritme for diagnostiske, terapeutiske og forebyggende tiltak.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostikk eksudativ otitis media

Tidlig diagnose er mulig hos barn over 6 år. I denne alderen (og eldre) er det sannsynlig at man klager over tetthet i øret og hørselsvariasjoner. Smertefulle opplevelser er sjeldne og kortvarige.

Fysisk undersøkelse

Ved undersøkelse varierer fargen på trommehinnen – fra hvitaktig, rosa til cyanotisk mot en bakgrunn av økt vaskularisering. Luftbobler eller et nivå av ekssudat bak trommehinnen kan oppdages. Sistnevnte er vanligvis tilbaketrukket, den lyse kjeglen er deformert, og den korte prosessen til malleus stikker skarpt ut i lumen i den ytre øregangen. Mobiliteten til den tilbaketrukne trommehinnen ved ekssudativ mellomørebetennelse er kraftig begrenset, noe som er ganske enkelt å bestemme ved hjelp av en pneumatisk Zigls-trakt. Fysiske data varierer avhengig av prosessens stadium.

Under otoskopi i katarralstadiet oppdages tilbaketrekning og begrenset mobilitet av trommehinnen, en endring i fargen (fra uklar til rosa) og en forkorting av lyskjeglen. Eksudat bak trommehinnen er ikke synlig, men langvarig negativt trykk på grunn av nedsatt lufting av hulrommet skaper forhold for forekomst av innhold i form av transudat fra karene i neseslimhinnen.

Under otoskopi i sekretorisk stadium oppdages fortykkelse av trommehinnen, endring i farge (til blålig), tilbaketrekning i øvre del og utbuling i nedre del, noe som anses som et indirekte tegn på tilstedeværelse av ekssudat og trommehulen. Metaplastiske forandringer oppstår og øker i slimhinnen i form av en økning i antall sekretoriske kjertler og slimhinneceller, noe som fører til dannelse og akkumulering av slimekssudat og trommehulen.

Slimhinnestadiet er preget av vedvarende hørselstap. Otoskopi avslører en skarp tilbaketrekning av trommehinnen i den avslappede delen, dens fullstendige immobilitet, fortykkelse, cyanose og utbuling i de nedre kvadrantene. Innholdet i trommehulen blir tykt og viskøst, noe som er ledsaget av begrenset mobilitet i hørselsbenkjeden.

Under otoskopi i fibrøst stadium er trommehinnen tynnet, atrofisk og blek. Langvarig ekssudativ mellomørebetennelse fører til dannelse av arr og atelektase, fokus på myringosklerose.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentell forskning

Den grunnleggende diagnostiske metoden er tympanometri. Ved analyse av tympanogrammer brukes klassifiseringen til B. Jerger. I fravær av mellomørepatologi i et normalt fungerende ørerør, er trykket i trommehinnen lik atmosfæretrykket, derfor registreres maksimal ettergivelighet av trommehinnen når man oppretter et trykk i den ytre øregangen lik atmosfæretrykket (tatt som initialtrykket). Den resulterende kurven tilsvarer et tympanogram av type A.

Ved dysfunksjon i ørerøret er trykket i mellomøret negativt. Maksimal ettergivelighet av trommehinnen oppnås ved å skape et negativt trykk i den ytre øregangen som tilsvarer det i trommehulen. I en slik situasjon beholder tympanogrammet sin normale konfigurasjon, men toppen forskyves mot negativt trykk, noe som tilsvarer et type C-tympanogram. Ved ekssudat i trommehulen fører ikke en endring i trykket i den ytre øregangen til en signifikant endring i ettergivelighet. Tympanogrammet er representert av en flat eller horisontalt stigende linje mot negativt trykk og tilsvarer type B.

Ved diagnostisering av eksudativ mellomørebetennelse tas data fra tonal terskel-audiometri med i betraktningen. Nedgangen i hørselsfunksjonen hos pasienter utvikler seg i henhold til den induktive typen, tersklene for lydpersepsjon ligger innenfor 15-40 dB. Hørselshemming er fluktuerende, derfor er det nødvendig med en gjentatt hørselstest under dynamisk observasjon av en pasient med eksudativ mellomørebetennelse. Luftledningskurvens natur på audiogrammet avhenger av mengden eksudat i trommehulen, dens viskositet og verdien av det intratympaniske trykket.

Ved tonal terskel-audiometri i katarralstadiet overstiger ikke tersklene for luftledning 20 dB, mens benledning forblir normal. Brudd på ventilasjonsfunksjonen til hørerøret tilsvarer et tympanogram av type C med et toppavvik mot negativt trykk opptil 200 mm H2O. Ved transudat bestemmes et tympanogram av type B, som oftest inntar en mellomposisjon mellom type C og B: et positivt kne gjentar type C, et negativt kne - type B.

Ved toneterskelaudiometri på sekretorisk stadium oppdages konduktivt hørselstap av første grad med en økning i luftledningsterskler til 20–30 dB. Beinledningsterskler forblir normale. Ved akustisk impedansmetri kan et tympanogram av type C oppnås med et negativt trykk i trommehulen over 200 mm H2O, men type B og fravær av akustiske reflekser registreres oftere.

Slimhinnestadiet kjennetegnes av en økning i luftledningsterskler til 30–45 dB med tonal terskel-audiometri. I noen tilfeller øker benledningsterskler til 10–15 dB i høyfrekvensområdet, noe som indikerer utvikling av sekundær NST, hovedsakelig på grunn av blokkering av labyrintvinduene med viskøst ekssudat. Akustisk impedansmetri registrerer et type B-tympanogram og fravær av akustiske reflekser på den berørte siden.

I det fibrøse stadiet utvikler en blandet form for hørselstap seg: luftledningsterskler øker til 30–50 dB, benledningsterskler til 15–20 dB i høyfrekvensområdet (4–8 kHz). Impedansanalyse registrerer et type B-tympanogram og fravær av akustiske reflekser.

Det er nødvendig å være oppmerksom på den mulige korrelasjonen mellom otoskopiske tegn og typen tympanogram. Dermed, med tilbaketrekning av trommehinnen, forkorting av lysrefleksen, endring i trommehinnens farge, registreres type C oftere. I fravær av lysrefleks, med fortykkelse og cyanose av trommehinnen, utbuling i de nedre kvadrantene, gjennomskinnelighet av ekssudatet, bestemmes type B-tympanogram.

Endoskopi av svelgåpningen i øregangen kan avsløre en hypertrofisk granulasjonsobstruksjonsprosess, noen ganger i kombinasjon med hyperplasi av de nedre muslingebenene. Denne studien gir den mest komplette informasjonen om årsakene til ekssudativ mellomørebetennelse. Endoskopi kan avsløre et ganske bredt spekter av patologiske forandringer i nesehulen og nasofarynksen, noe som fører til dysfunksjon av øregangen og opprettholder sykdomsforløpet. En studie av nasofarynksen bør utføres ved tilbakefall av sykdommen for å avklare årsaken til ekssudativ mellomørebetennelse og utvikle tilstrekkelige behandlingstaktikker.

Røntgenundersøkelse av temporale bein i klassiske projeksjoner hos pasienter med ekssudativ mellomørebetennelse er lite informativ og brukes praktisk talt ikke.

CT av tinningbeinene er en svært informativ diagnostisk metode; den bør utføres ved tilbakefall av ekssudativ mellomørebetennelse, samt i stadium III og IV av sykdommen (i henhold til klassifiseringen til N.S. Dmitriev). CT av tinningbeinene gir pålitelig informasjon om luftigheten i alle mellomørehulrom, tilstanden til slimhinnen, labyrintvinduene, kjeden av hørselsben og den benete delen av ørerøret. Ved patologisk innhold i mellomørehulrommet - dets lokalisering og tetthet.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av ekssudativ mellomørebetennelse utføres ved øresykdommer ledsaget av konduktivt hørselstap med intakt trommehinne. Disse kan være:

• anomalier i utviklingen av hørselsbenene, hvor det noen ganger registreres et type B-tympanogram, en betydelig økning i luftledningsterskler (opptil 60 dB) og hørselstap fra fødselen av. Diagnosen bekreftes endelig etter multifrekvenstympanometri;
• otosklerose, der det otoskopiske bildet samsvarer med normen, og tympanometri registrerer et type A-tympanogram med en utflating av tympanometrikurven.

Noen ganger er det nødvendig å skille mellom eksudativ mellomørebetennelse og en glomus-tumor i trommehulen og en ruptur av hørselsknokkelkjeden. Diagnosen svulst bekreftes av røntgendata, forsvinningen av støy når karbunten på halsen komprimeres, og et pulserende tympanogrambilde. Når hørselsknokkelkjeden er ruptur, tas et type E-tympanogram.

Behandling eksudativ otitis media

Behandlingstaktikk for pasienter med ekssudativ mellomørebetennelse: eliminering av årsakene som forårsaket dysfunksjonen i øregangen, og deretter implementering av terapeutiske tiltak som tar sikte på å gjenopprette hørselsfunksjonen og forhindre vedvarende morfologiske endringer i mellomøret. Ved dysfunksjon i øregangen forårsaket av patologi i nesen, bihulene og svelget, bør den første behandlingstrinnet være sanering av de øvre luftveiene.

Målet med behandlingen er å gjenopprette hørselsfunksjonen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Behovet for kirurgisk inngrep.
• Umulighet av å utføre konservativ behandling på poliklinisk basis.

Ikke-medikamentell behandling

Oppblåsing av ørerøret:

• kateterisering av hørselsrøret;
• Politzer-blåsing;
• Valsalvas manøver.

Ved behandling av pasienter med ekssudativ mellomørebetennelse er fysioterapi mye brukt - intraaural elektroforese med proteolytiske enzymer, steroidhormoner. Endaural fonoforese av acetylcystein er foretrukket (8-10 prosedyrer per behandlingsforløp i stadium I-III), samt på mastoidprosessen med hyaluronidase (8-10 økter per behandlingsforløp i stadium II-IV).

Medikamentell behandling

I andre halvdel av forrige århundre ble det bevist at betennelse i mellomøret med eksudativ mellomørebetennelse i 50 % av tilfellene er aseptisk. Resten var pasienter der Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ble isolert fra ekssudatet, derfor utføres som regel antibakteriell behandling. Antibiotika av samme serie som ved behandling av akutt mellomørebetennelse (amoksicillin + klonulansyre, makrolider) brukes. Spørsmålet om å inkludere antibiotika i behandlingsregimet for eksudativ mellomørebetennelse er imidlertid fortsatt diskutabelt. Effekten deres er bare 15 %, og å ta dem i kombinasjon med tablettglukokortikoider (i 7–14 dager) øker bare resultatet av behandlingen til 25 %. Likevel anser de fleste utenlandske forskere bruken av antibiotika som berettiget. Antihistaminer (difenhydramin, kloropyramin, quifenadin), spesielt i kombinasjon med antibiotika, hemmer dannelsen av vaksineimmunitet og undertrykker uspesifikk antiinfeksjonsresistens. Mange forfattere anbefaler antiinflammatorisk (fenspirid), antiødematøs, uspesifikk kompleks hyposensibiliserende terapi og bruk av vasokonstriktorer for behandling av det akutte stadiet. Barn med ekssudativ mellomørebetennelse i stadium IV får hyaluronidase parallelt med fysioterapi i en dose på 32 U i 10–12 dager. I daglig praksis brukes mukolytika i form av pulver, sirup og tabletter (acetylcystein, karbocystein) mye for å gjøre ekssudat i mellomøret flytende. Behandlingsforløpet er 10–14 dager.

En essensiell betingelse for konservativ behandling av ekssudativ mellomørebetennelse er en vurdering av resultatene av umiddelbar behandling og kontroll etter 1 måned. For dette formålet utføres terskelaudiometri og akustisk impedansmetri.

Kirurgisk behandling

Ved ineffektivitet av konservativ behandling gjennomgår pasienter med kronisk ekssudativ mellomørebetennelse kirurgisk behandling, som har som formål å fjerne ekssudat, gjenopprette hørselsfunksjonen og forhindre tilbakefall av sykdommen. Otokirurgisk inngrep utføres kun etter eller under sanering av de øvre luftveiene.

Myringotomi

Fordeler med metoden:

• rask utjevning av trommetrykket;
• rask evakuering av ekssudat.

Mangler:

• manglende evne til å fjerne tykt ekssudat;
• rask lukking av myringotomiåpningen;
• høy tilbakefallsrate (opptil 50 %).

I forbindelse med det ovennevnte anses metoden som en midlertidig behandlingsprosedyre. Indikasjon - ekssudativ mellomørebetennelse i stadiet under kirurgisk inngrep som tar sikte på å sanere de øvre luftveiene. Tympanopunksjon har de samme ulempene som myringotomi. Bruken av metodene bør seponeres på grunn av deres ineffektivitet og høye risiko for komplikasjoner (traumer på hørselsbenene, labyrintvinduer).

Tympakostoma med innsetting av ventilasjonsrør

Ideen om tympanostomi ble først fremmet av P. Politzer og Delby på 1800-tallet, men først A. Armstrong introduserte shunting i 1954. Han brukte et rett, spydformet polyetylenrør med en diameter på 1,5 mm, som han lot ligge i 3 uker hos en pasient med ekssudativ mellomørebetennelse som ikke forsvant etter konservativ behandling og myringotomi. Senere forbedret otologer utformingen av ventilasjonsrørene ved å bruke bedre materialer til produksjonen (teflon, silikon, silastisk stål, forgylt sølv og titan). Kliniske studier viste imidlertid ingen signifikante forskjeller i behandlingseffektiviteten ved bruk av forskjellige materialer. Utformingen av rørene var avhengig av behandlingsmålene. I de innledende stadiene ble rør for korttidsventilasjon (6–12 uker) fra A. Armstrong, M. Shepard og A. Reiter-Bobbin brukt. Pasienter behandlet med disse rørene (de såkalte sprøyterørene), som er indisert for gjentatt tympanostomi, er kandidater for kirurgi ved bruk av langtidsrør (de såkalte langtidsrørene) av K. Leopold. V. McCabe. Denne pasientgruppen inkluderer også barn med kraniofasiale anomalier, faryngeale svulster etter ganereseksjon eller bestråling.

For tiden er langtidsrør laget av silastisk materiale med en stor medial flens og fleksible kjøler for enklere innsetting (J. Per-lee, T-formet, laget av sølv og gull, titan). Spontan tap av langtidsrør forekommer ekstremt sjelden (for Per-lee-modifikasjonen - i 5 % av tilfellene), bruksvarigheten er opptil 33–51 uker. Tapsfrekvensen avhenger av migrasjonshastigheten til epitelet i trommehinnen. Mange ørekirurger foretrekker tympanostomi i anterior-inferior kvadrant, mens K. Leopold et al. bemerket at rør av Shepard-modifikasjonen foretrekkes å settes inn i anterior-inferior kvadrant, og Renter-Bobbin-typen - i anterior-inferior kvadrant. IB Soldatov (1984) foreslår å shuntere trommehulen gjennom et snitt i huden på den ytre øregangen på en begrenset del av dens posteroinferiore vegg ved å separere den sammen med trommehinnen og installere et polyetylenrør gjennom denne tilgangen. Noen innenlandske forfattere danner en myringostomiåpning i den posteroinferiore kvadranten av trommehinnen ved hjelp av karbondioksidlaserenergi. Etter deres mening lukkes åpningen, som gradvis avtar i størrelse, helt etter 1,5-2 måneder uten tegn til grov arrdannelse. Lavfrekvent ultralyd brukes også til myringotomi, under hvilken biologisk koagulering av snittkantene oppstår, som et resultat av at det praktisk talt ikke er noen blødning, og sannsynligheten for infeksjon reduseres.

Myringotomi med innsetting av et ventilasjonsrør i den fremre øvre kvadranten

Utstyr: operasjonsmikroskop, øretrakter, rette og buede mikronåler, mikroraspatorium, mikroforsept, mikrospisser for sug med diametere på 0,6:1,0 og 2,2 mm. Operasjonen utføres på barn under generell anestesi, på voksne - under lokalbedøvelse.

Det kirurgiske feltet (parotidrommet, aurikkel og ytre øregang) behandles i henhold til allment aksepterte regler. Epidermis dissekeres med en buet nål foran håndtaket i trommehinnens fremre-øvre kvadrant, og avskalles fra mellomlaget. De sirkulære fibrene i trommehinnen dissekeres, og de radiale fibrene flyttes fra hverandre med en mikronål. Hvis disse forholdene overholdes korrekt, får myringotomiåpningen en form, hvis dimensjoner justeres med en mikroraspator i samsvar med ventilasjonsrørets kaliber.

Etter mningotomi fjernes ekssudatet fra trommehulen ved suging: den flytende komponenten - uten problemer i sin helhet; den viskøse komponenten - ved å gjøre den flytende ved å introdusere enzym- og mukolytiske løsninger (trypsin/kymotrypsin, acetylcystein) i trommehulen. Noen ganger er det nødvendig å gjenta denne manipulasjonen inntil ekssudatet er fullstendig fjernet fra alle deler av trommehulen. Ved tilstedeværelse av mukoid ekssudat som ikke kan evakueres, installeres et ventilasjonsrør.

Røret gripes av flensen med mikroforceps, bringes til myringotomiåpningen i en vinkel, og kanten av den andre flensen settes inn i myringostomiens lumen. Mikroforcepsen fjernes fra den ytre øregangen, og en buet mikronål, som presser på den sylindriske delen av røret ved grensen til den andre flensen som er plassert utenfor trommehinnen, fester den i myringotomiåpningen. Etter prosedyren vaskes hulrommet med en 0,1 % deksametasonløsning, 0,5 ml injiseres med en sprøyte: trykket i den ytre øregangen økes ved hjelp av en gummiballong. Hvis løsningen passerer fritt inn i nesesvelget, er operasjonen fullført. Hvis ørerøret er blokkert, aspireres legemidlet og vasokonstriktorer injiseres; trykket i den ytre øregangen økes igjen ved hjelp av en gummiballong. Slike manipulasjoner gjentas til ørerøret er åpent. Med denne teknikken er det ingen spontan, utidig fjerning av røret på grunn av den tette passformen mellom flensene til de radiale fibrene i det midterste laget av trommehinnen.

Ved å installere drenasje i den fremre, øvre delen av trommehinnen er det ikke bare mulig å oppnå optimal ventilasjon av trommehulen, men også å unngå mulig skade på hørselsbenkjeden, noe som er mulig når røret festes i den bakre, øvre kvadranten. I tillegg er risikoen for komplikasjoner i form av atelektase og myringosklerose lavere med denne typen innføring, og selve røret har minimal effekt på lydledningen. Ventilasjonsrøret fjernes i henhold til indikasjoner på forskjellige tidspunkter, avhengig av gjenopprettelsen av ørerørets åpenhet i henhold til resultatene av tympanometri.

Lokaliseringen av myringostomi-snittet kan variere: 53 % av øre-nese-hals-leger plasserer tympanostomien i den posteroinferiore kvadranten, 38 % i den anteroinferiore kvadranten, 5 % i den anterosuperiore kvadranten og 4 % i den posterosuperiore kvadranten. Sistnevnte alternativ er kontraindisert på grunn av den høye sannsynligheten for skade på hørselsbenene, dannelse av en retraktjonslomme eller perforasjon i dette området, noe som fører til utvikling av det mest uttalte hørselstapet. De nedre kvadrantene er å foretrekke for plassering av tympanostomien på grunn av den lavere risikoen for skade på promontoriveggen. Ved generalisert atelektase er det eneste mulige stedet for å sette inn ventilasjonsrøret den anterosuperiore kvadranten.

Shunting av trommehulen ved ekssudativ mellomørebetennelse er svært effektiv når det gjelder å fjerne ekssudat, forbedre hørselen og forhindre tilbakefall, kun i stadium II (serøs) (i henhold til klassifiseringen til N.S. Dmitriev et al.) underlagt dispensærobservasjon i 2 år.

Tympanotomi

Etter at tympanostomi er påført i trommehinnens fremre kvadrant, injiseres 1 % lidokain ved kanten av den bakre øvre veggen av den ytre øregangen for å lette separasjonen av meatotympanisk klaff. Ved hjelp av en pulveriseringskniv under forstørrelse av et operasjonsmikroskop kuttes huden på den ytre øregangen, og trekkes tilbake 2 mm fra trommehinnen langs den bakre øvre veggen i retning fra klokken 12 til 6 i henhold til urskivens mønster. Meatusklaffen separeres med en mikroraspator, og trommehinnen med trommehinnen isoleres med en buet nål. Hele det resulterende komplekset trekkes tilbake anteriort til det oppnås god utsikt over labyrintvinduene, promontoriusveggen og hørselsbenene; tilgang til hypotympanum og epitympanisk fordypning. Eksudatet fjernes ved suging, trommehulen vaskes med acetylcystein (eller enzym), hvoretter utskillelsen evakueres igjen. Spesiell oppmerksomhet rettes mot den epitympaniske fordypningen og kokkoid-malleoralleddet som ligger i den, siden det er på dette stedet at man ofte observerer en muffeformet avleiring av dannet ekssudat. Ved slutten av manipulasjonen vaskes trommehulen med en deksametasonløsning. Den meatotympaniske klaffen settes tilbake på plass og festes med en strimmel gummi fra en kirurgisk hanske.

Videre forvaltning

Hvis det installeres et ventilasjonsrør, advares pasienten om behovet for å beskytte det opererte øret mot vann. Etter fjerning informeres pasienten om muligheten for tilbakefall av eksudativ mellomørebetennelse og behovet for å oppsøke en audiolog/øre-nese-hals-spesialist etter enhver episode med inflammatorisk sykdom i nese og øvre luftveier.

Audiologisk overvåking utføres én måned etter kirurgisk behandling (otoskopi, otomikroskopi og, hvis indisert, vurdering av ørerørets åpenhet). Når hørselen og ørerørets funksjon er normalisert, fjernes ventilasjonsrøret etter 2–3 måneder.

Etter behandlingen er langvarig, nøye og kompetent observasjon på apoteket av en øre-nese-hals-spesialist og audiolog nødvendig, siden sykdommen har en tendens til å komme tilbake. Det virker rasjonelt å differensiere arten av observasjon av pasienter i henhold til det etablerte stadiet av ekssudativ mellomørebetennelse.

Ved stadium I, etter første behandlingstrinn og i stadium II, bør den første undersøkelsen med audiometrisk kontroll utføres 1 måned etter sanering av de øvre luftveiene. Blant trekkene hos barn er det mulig å merke seg forekomsten av en halvmåneformet flekk i trommehinnens fremre kvadranter og registrering av et type C-tympanogram med akustisk impedansmetri. Observasjon av barn i fremtiden bør utføres en gang hver tredje måned i 2 år.

Etter shuntingen av trommehulen bør den første undersøkelsen av pasienten også utføres 1 måned etter utskrivelse fra sykehuset. Ut fra otoskopiindikatorene bør man være oppmerksom på graden av infiltrasjon av trommehinnen og dens farge. Basert på resultatene av tympanometri i metoden for å studere ørerørets åpenhet, kan man bedømme graden av restaurering. Deretter utføres audiologisk overvåking en gang hver tredje måned i 2 år.

På innsettingsstedene for ventilasjonsslanger hos pasienter med stadium II og III av ekssudativ mellomørebetennelse, kan myringosklerose oppstå.

Under otoskopi hos pasienter med stadium IV ekssudativ otitis media kan man forvente atelektase i trommehinnen, perforasjoner og sekundær NST. Ved disse komplikasjonene bør resorpsjonskurer, simulerende og forbedrende mikrosirkulasjonsterapi, utføres: injeksjoner av hyaluronidase, FiBS, glasslegemet intramuskulært i en alderstilpasset dose, fonoforese med hyaluronidase endauralt (10 prosedyrer).

I alle stadier av helbredet eksudativ mellomørebetennelse advares pasienten eller foreldrene hans om obligatorisk audiologisk overvåking etter episoder med langvarig rhinitt av enhver etiologi eller betennelse i mellomøret, siden disse tilstandene kan provosere frem en forverring av sykdommen, hvis utidige diagnose fører til utvikling av et mer alvorlig stadium.

Amerikanske øre-nese-halsleger anbefaler å overvåke pasienter med ekssudativ mellomørebetennelse med et bevart tympanogram av type B i ikke mer enn 3–4 måneder. Deretter er tympanostomi indisert.

Ved tilbakefall av sykdommen, anbefales det å utføre CT av tinningbenene før gjentatt kirurgisk inngrep for å vurdere tilstanden til ørerøret, verifisere tilstedeværelsen av ekssudat i alle hulrom i mellomøret, integriteten til kjeden av hørselsben og utelukke arrdannelsen i trommehulen.

Omtrentlige perioder med uførhet avhenger av sykdomsstadiet og varierer fra 6 til 18 dager.

Forebygging

Forebygging av ekssudativ mellomørebetennelse er rettidig sanering av øvre luftveier.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognose

Dynamikk i stadium I av sykdommen og tilstrekkelig behandling fører til fullstendig bedring av pasientene. Primærdiagnostikk av ekssudativ mellomørebetennelse i stadium II og senere, og som en konsekvens sen oppstart av behandlingen, fører til en progressiv økning i antall ugunstige utfall. Undertrykk, omstrukturering av slimhinnen i trommehulen forårsaker endringer i strukturen til både trommehinnen og slimhinnen. De primære endringene skaper forutsetninger for utvikling av retraksjoner og atelektase, mukositt, immobilisering av den hørbare ossikulære kjeden, blokkering av labyrintvinduene.

• Atelektase er en tilbaketrekning av trommehinnen på grunn av langvarig dysfunksjon i hørselsrøret.
• Atrofi er en fortynning av trommehinnen, ledsaget av en svekkelse eller opphør av funksjonen på grunn av betennelse.
• Myringosklerose er det vanligste utfallet av ekssudativ mellomørebetennelse: den er preget av tilstedeværelsen av hvite formasjoner i trommehinnen, som ligger mellom epidermis og slimhinnen i sistnevnte, og utvikler seg på grunn av organisering av ekssudat i fiberlaget. Under kirurgisk behandling skilles lesjonene lett fra slimhinnen og epidermis uten blødning.
• Retraksjon av trommehinnen. Oppstår som følge av langvarig negativt trykk i trommehulen, kan være lokalisert både i den utrekte delen (panflaccida) og i den utrekte delen (pars tensa), og kan være begrenset og diffus. En atrofisk og tilbaketrukket trommehinne synker. Retraksjon går forut for dannelsen av en retraksjonslomme.
• Perforering av trommehinnen.
• Adhesiv mellomørebetennelse. Karakterisert av arrdannelse i trommehinnen og spredning av fibrøst vev i trommehulen, immobilisering av kjeden av hørselsben, noe som fører til atrofiske forandringer i sistnevnte, opp til nekrose av den lange incus-prosessen.
• Tympanosklerose er dannelsen av tympanosklerotiske foci i trommehulen. De er oftest lokalisert i epitympanum, rundt hørselsbenene og i nisjen i det vestibulære vinduet. Under kirurgisk inngrep skilles tympanosklerotiske foci fra det omkringliggende vevet uten blødning.
• Hørselstap. Manifesteres av konduktive, blandede og nevrosensoriske former. Konduktive og blandede er som regel forårsaket av immobilisering av hørselsbenkjeden på grunn av arr og tympanosklerotiske foci. HCT er en konsekvens av forgiftning av det indre øret og blokkering av labyrintvinduene,

De listede komplikasjonene kan være isolerte eller i forskjellige kombinasjoner.

Utviklingen av en behandlingsalgoritme for pasienter avhengig av stadiet av ekssudativ mellomørebetennelse gjorde det mulig å oppnå gjenoppretting av hørselsfunksjonen hos de fleste pasienter. Samtidig viste observasjoner av barn med ekssudativ mellomørebetennelse over 15 år at 18–34 % av pasientene utvikler tilbakefall. Blant de viktigste årsakene er vedvarende manifestasjoner av kronisk sykdom i slimhinnen i nesehulen og sen behandlingsstart.

[ 43 ], [ 44 ]