Endometriose (endometrioide sykdommer)

Endometriose er en godartet tilstand der fungerende endometrievev er implantert utenfor livmorhulen. Symptomer på endometriose avhenger av plasseringen av de endometriotiske lesjonene og kan omfatte dysmenoré, dyspareuni, infertilitet, dysuriske lidelser og smerter under avføring.

Diagnosen endometriose stilles på grunnlag av en biopsi tatt ved laparoskopi. Behandlingen inkluderer forskrivning av betennelsesdempende legemidler, legemidler for å undertrykke eggstokkfunksjonen og undertrykke endometrievekst. I alvorlige tilfeller av sykdommen, hvis fødselen av et barn ikke er planlagt, utføres en hysterektomi med fjerning av eggstokkene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

I strukturen av gynekologiske sykdommer er endometriose på tredjeplass etter inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene og livmorfibroider. Det diagnostiseres hos 2–10 % av kvinner som først oppsøker en gynekolog, og hos 30 % av pasienter som trenger gynekologisk kirurgi. Ved bruk av laparoskopi oppdages foci av endometriose hos 20–50 % av kvinner som lider av infertilitet med uklar opprinnelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fører til endometriose

For tiden finnes det ingen klart formulert teori om opprinnelsen til endometrioide heterotropier. Hovedbegrepene for opprinnelsen til endometriose (endometrioid sykdom):

• Embryonal ("medfødt" form).
• Metaplastisk.
• Endometrial (translokasjon).

De fleste forskere mener at endometriose utvikler seg som et resultat av transplantasjon av levedyktige endometrieceller, som kastes gjennom egglederne under menstruasjon, inn i bukhulen. Deres innpoding og vekst av endometriosefokus skjer når kroppens immunologiske status endres.

Utviklingen av endometriose (endometrioid sykdom) bestemmes av en rekke patogenetiske faktorer.

Ledende patogenetiske faktorer:

• Hormonelle lidelser.
• Dysfunksjon i immunsystemet og pervertert biologisk respons fra endometrieceller på kjønnshormoner.
• Konstitusjonell-arvelig (genetisk) predisposisjon.
• Mangel på kroppens antioksidantsystem.
• Langvarig stress av beskyttende-adaptive reaksjoner og en reduksjon i kroppens uspesifikke motstand.

Ytterligere patogenetiske faktorer:

• Menstruasjonsdysfunksjon (fra menarkens begynnelse).
• Inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene som fører til anovulasjon eller utilstrekkelig funksjon av corpus luteum.
• Forstyrrelser i leveren og bukspyttkjertelen.
• Retrograd bølge av livmorkontraksjoner fra livmorhalsen til fundus under menstruasjon.
• Kirurgiske inngrep, inkludert keisersnitt og hyppige aborter, operasjoner på livmoren og livmorvedheng, diagnostisk utskrapning av livmoren.
• Langvarig bruk av intrauterine prevensjonsmidler.
• Stressfulle situasjoner.
• Forverring av miljøsituasjonen.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg og under behandlingen, kan betydningen av patogenetiske faktorer endre seg.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenesen

Den mest aksepterte hypotesen er at endometrieceller transporteres fra livmorhulen og implanteres i andre organer. Retrograd strømning av menstruasjonsvev gjennom egglederne kan legge til rette for intraabdominal transport av endometrieceller; lymfe- og sirkulasjonssystemet kan også legge til rette for transport av endometriet til fjerne steder (f.eks. pleurahulen).

Det finnes en hypotese om cølomisk metaplasi: transformasjonen av det cølomiske epitelet til kjertler som ligner endometrium.

Mikroskopisk sett består endometriose av kjertler og stroma som er identiske med endometriet. Disse vevene inneholder østrogener og progesteronreseptorer, og vokser, differensierer og blør dermed som respons på hormonelle endringer i løpet av menstruasjonssyklusen.

Endometriose er vanligere hos førstegradsslektninger til pasienter med endometriose. Arvelighet antas å være en risikofaktor for utvikling av sykdommen. En økt forekomst av endometriose observeres hos kvinner som har hatt nulliparitet, få barn, forkortede menstruasjonssykluser (<27 dager), lengre menstruasjoner (>8 dager) og Müllerske kanalanomalier.

Endometriose forekommer hos omtrent 10–15 % av kvinner i alderen 25–44 år med aktiv menstruasjon. Gjennomsnittsalderen for pasienter med endometriose er 27 år, men sykdommen kan også forekomme hos tenåringer.

Omtrent 25–50 % av infertile kvinner har endometriose. Pasienter med alvorlige former av sykdommen, med bekkenadhesjoner og unormal bekkenanatomi, har større sannsynlighet for å være infertile fordi mekanismene for eggfangst og eggledertransport er svekket. Noen pasienter med minimale manifestasjoner av endometriose og normal bekkenanatomi lider også av infertilitet. Disse pasientene kan ha redusert fertilitet på grunn av unormal lutealfase i syklusen eller tilstedeværelse av luteiniseringssyndrom i en uovulert follikkel; økt produksjon av peritoneale prostaglandiner eller økt peritoneal makrofagaktivitet (som fører til fagocytose), eller endometriet er ikke-reseptivt.

Potensielle beskyttende faktorer inkluderer flerlingsgraviditet, bruk av mikrodose-p-piller (kontinuerlige eller sykliske) og regelmessig trening (spesielt hvis det startes før 15-årsalderen og i 7 timer per uke).

Endometriose er vanligvis begrenset til peritoneale eller serøse overflater av bukorganene, oftest eggstokkene, de brede ligamentene, det uterorektale rommet og de uterosakrale ligamentene. Mindre vanlig er endometriose på den serøse overflaten av tynntarmen og tykktarmen, urinlederne, blæren, skjeden, livmorhalsen, i området rundt postoperative arr, pleura og perikard. Blødning fra peritoneale endometrioide foci bidrar til utviklingen av en inflammatorisk prosess, ledsaget av fibrinavsetning og adhesjonsdannelse. Alt dette fører til anatomiske forstyrrelser i bekkenorganene og bukhulen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer endometriose

Korrekt vurderte plager, en detaljert anamnese og analyse av objektive undersøkelsesdata hos pasienter med endometriose (endometrioid sykdom) lar legen stille en foreløpig diagnose og utvikle riktig algoritme for differensialdiagnostisk søk.

Kjennetegn på symptomer på endometriose

Klager. Blant det store antallet klager er de viktigste hos pasienter med endometriose:

Smerte. Alvorlighetsgraden av smertesyndromet avhenger av:

• lokalisering og utbredelse av prosessen;
• graden av endometriose som påvirker bekkenbukhinnen, tarmene og urinveiene;
• sykdommens varighet.

I den innledende perioden er smerten syklisk. Etter hvert som endometriosen utvikler seg, forstyrres smertens sykliske natur, den blir konstant og svekkende, og intensiteten øker. Deretter blir bekkensmerter kroniske; asteni øker, og arbeidsevnen svekkes eller tapes. I slike tilfeller bør det vurderes at pasienten har utviklet vedvarende smertesyndrom. Smerten kan være konstant og utstråle til korsryggen, korsbenet, halebenet, anus og perineum. Forholdet mellom intensiteten av smertesyndromet og alvorlighetsgraden av endometriosen er ikke fastslått.

[ 25 ]

Menstruasjonsdysfunksjon

Arten av menstruasjonsdysfunksjon avhenger i stor grad av plasseringen av endometriosefokus, graden av skade på kjønnsorganene og bekkenorganene. De vanligste er:

• Progressiv algomenoré (med intrauterin endometriose med skade på isthmus, endometriose i eggstokkene, bekkenperitoneum, sacrouterine ligamenter, retrocervikal endometriose med skade på pararektalvevet og endetarmsveggen).
• Menometrorrhagia (med intrauterin endometriose og adenomyose i kombinasjon med livmorfibroider).
• Blødning før og etter menstruasjon, kontaktblodig utflod (ved endometriose i skjeden, livmorhalsen, livmorhalskanalen, endometriose i eggstokkene og adenomyose i livmoren).
• Uregelmessig menstruasjon (med en kombinasjon av eggstokkendometriose og sklerocystisk sykdom).

Dysfunksjon i bekkenorganene

Dysfunksjon i blæren eller endetarmen (hematuri, oppblåsthet, forstoppelse, blod i avføringen) når disse organene er påvirket av endometriose (endometrioid sykdom).

Reproduktiv dysfunksjon

Infertilitet: primær, sekundær, spontanabort. Det er fastslått at 30–40 % av kvinner med endometriose lider av infertilitet.

Sykdomshistorie. I sykdomshistorien er det nødvendig å finne ut når pasienten først besøkte legen, hva det var forbundet med (smerter, menstruasjonsdysfunksjon, infertilitet, dysfunksjon i tilstøtende organer), hvilke endringer som ble oppdaget.

Resultater av instrumentell undersøkelse og behandling. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot bruk av hormonelle legemidler (navn, bruksvarighet, toleranse), deres effekt på arten av endringer i menstruasjonsfunksjonen (syklus, varighet, smerte). Bruk av immunmodulatorer, fysiobalneoterapi (type, behandlingsvarighet, effekt) og andre behandlingsmetoder.

Familiehistorie og arvelighet. Menstruasjons- og reproduksjonsdysfunksjon hos nære slektninger, samt tilstedeværelsen av endometriose hos dem, tyder på et genetisk grunnlag for disse sykdommene.

Tidligere sykdommer. Først og fremst er det nødvendig å finne ut om tidligere gynekologiske sykdommer (akutt og kronisk adnexitt), obstetriske og gynekologiske operasjoner der livmorhulen ble åpnet (konservativ myomektomi, rekonstruktiv og plastisk kirurgi for livmormisdannelser, keisersnitt, suturering av perforasjoner på livmoren, ektopisk graviditet, etc.). Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot operasjoner på livmorhalsen (diatermokirurgisk, kryokirurgisk manipulasjon). Hvis anamnesen indikerer en tidligere operasjon på eggstokkene, bør omfanget av intervensjonen og resultatet av den histologiske undersøkelsen av den tatte prøven avklares.

Av de ekstragenitale sykdommene fortjener leversykdommer, akutte og kroniske infeksjonssykdommer (deres hyppige forverringer, som indikerer svikt i immunsystemet) oppmerksomhet.

Menstruasjonsfunksjon. Menstruasjonsalder, regelmessighet, varighet og smerte (tidspunkt for menstruasjonsdebut, lokalisering, varighet, bestråling). Det er nødvendig å bestemme arten av utflod fra kjønnsorganene før og etter menstruasjon. Kraftig og langvarig menstruasjon, med karakter av meno- og metrorrhagi, er karakteristisk for adenomyose eller livmorfibroider.

Reproduktiv funksjon. Hvis det er graviditeter, er det nødvendig å finne ut av forløpet og utfallet, komplikasjoner under graviditet og fødsel (svakhet i fødselen, blødning i etterfødselen og tidlig etter fødsel, etc.). Hvis pasienten lider av infertilitet, er det nødvendig å finne ut varigheten, resultatene av den utførte undersøkelsen (HSG, laparoskopi, etc.).

Symptomer på endometriose med ulik lokalisering av implantater

Lokalisering	Symptomer
Genitalier	Dysmenoré Smerter i nedre del av magen og bekkenområdet Infertilitet Uregelmessighet i menstruasjonen Smerter i lumbosakralregionen
Mage-tarmkanalen	Tenesmus og rektal blødning forbundet med menstruasjonssyklusen Diaré, tykktarmsobstruksjon
Urinveiene	Hematuri og smerter forbundet med menstruasjonssyklusen Ureterobstruksjon
Kirurgiske arr, navle	Smerter og blødninger forbundet med menstruasjonssyklusen
Lungene	Hemoptyse assosiert med menstruasjonssyklusen

Stages

Stadieinndeling av sykdommen hjelper leger med å formulere en behandlingsplan og vurdere respons på behandlingen. Ifølge American Society for Reproductive Medicine kan endometriose klassifiseres i stadier: I - minimal, II - mild, III - moderat, IV - alvorlig. Klassifiseringen er basert på antall, plassering og dybde av penetrasjon og tilstedeværelsen av løse eller tette sammenvoksninger.

Et annet klassifiseringssystem er basert på forekomst av bekkensmerter. Graden av smerteterskelvurdering varierer, så eksisterende klassifiseringssystemer må revideres.

Symptomer på endometriose (endometrioid sykdom) avhenger i stor grad av lokaliseringen av endometrioid heterotopi.

Klassifisering av stadieinndeling av endometriose (endometrioid sykdom) [Zemm K]

• Stadium I - Endometriosefokus i bekkenet og på den vaginale delen av livmorhalsen som måler mindre enn 5 mm. Begge egglederne er mobile og pasable.
• Stadium II - Endometriosefokus i bekkenet mer enn 5 mm, blod i Douglas-posen, endometriosefokus i blæreområdet, peritubale og periovarielle adhesjoner, alvorlig ampullær stenose eller fimose.
• Stadium III - Endometriosefokus i livmoren, eggleder, "sjokolade"-cyster i eggstokkene, infiltrasjon i området rundt uterosakrale leddbånd og brede leddbånd.
• Stadium IV - Ekstragenitale endometrioide lesjoner i bukhulen og i blæren (cystoskopi), i lungene og på huden

Avhengig av lokaliseringen av endometrioid heterotopi, skilles følgende:

• genital endometriose (lesjoner i kjønnsorganene: livmor, skjede, eggstokker, peritoneum i rekto-uterin og vesiko-uterin rom, perineum);
• ekstragenital endometriose (utvikling av den patologiske prosessen i andre organer og systemer: endetarm, blindtarm, tynntarm og tykktarm, hernialsekk, lunger, pleurahule, hud, navle, lemmer, øyne, lymfeknuter, sentralnervesystem, etc.).

Klassifisering av endometriose fra American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Mindre former: stadium I (1–5 poeng).
• Milde former: stadium II (6–15 poeng).
• Moderate former: stadium III (16–40 poeng). Flere implantater, endometrioide cyster mindre enn 2 cm i diameter, et lite antall adhesjoner.
• Alvorlige former: stadium IV (mer enn 40 poeng). Endometrioide cyster med en diameter på mer enn 2 cm, uttalte sammenvoksninger av eggleder og eggstokker, obstruksjon av egglederne, skade på tarmene og/eller urinveiene.

Adenomyose kan være diffus og fokal (nodulær).

Klassifisering av adenomyose (intern endometriose) av diffus form (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - den patologiske prosessen er begrenset til den submukosale membranen i livmorkroppen.
• Fase II - den patologiske prosessen beveger seg til muskellagene.
• Fase III - spredningen av den patologiske prosessen gjennom hele tykkelsen av livmorens muskelvegg til dens serøse deksel.
• Fase IV - involvering i den patologiske prosessen, i tillegg til livmoren, av parietal peritoneum i det lille bekkenet og tilstøtende organer.

Klassifisering av endometrioide ovariecyster

• Fase I - små, presise endometrioide formasjoner på overflaten av eggstokkene, peritoneum i rektal-livmorrommet uten dannelse av cystiske hulrom.
• Stadium II - endometrioid cyste i en av eggstokkene, ikke større enn 5-6 cm, med små endometrioide inneslutninger i bukhinnen i det tynne bekkenet. Mindre sammenvoksninger i området rundt livmorvedhengene uten involvering av tarmen.
• Stadium III - endometrioide cyster i begge eggstokkene. Små endometrioide heterotropier på det serøse laget av livmoren, egglederne og på parietalperitoneum i det tynne bekkenet. Uttrykte adhesjoner i området rundt livmorvedhengene med delvis involvering av tarmen.
• Stadium IV - store bilaterale endometrioide ovariecyster (mer enn 6 cm) med spredning av den patologiske prosessen til tilstøtende organer - blæren, endetarmen og sigmoid-kolonen. Utbredte adhesjoner.

Klassifisering av endometriose av rektovaginalseptum.

• Stadium I - endometrioide lesjoner er lokalisert i det rektovaginale vevet.
• Fase II - veksten av endometrioidvev inn i livmorhalsen og skjedeveggen med dannelsen av små cyster.
• Fase III - spredningen av den patologiske prosessen til uterosakrale leddbånd og den serøse membranen i endetarmen.
• Fase IV - involvering av endetarmsslimhinnen i den patologiske prosessen, spredning av prosessen til peritoneum i rektal-livmorrommet med dannelse av en adhesjonsprosess i området med livmorvedhengene.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostikk endometriose

Diagnosen stilles basert på typiske symptomer på sykdommen. Diagnosen må bekreftes med biopsi, som utføres under laparoskopi, noen ganger ved laparotomi, vaginal undersøkelse, sigmoidoskopi eller cystoskopi. Ved diagnostisering av endometriose må biopsimaterialet identifisere de intrauterine kjertlene og stroma. Endometriose har følgende makroskopiske tegn: tilstedeværelse av gjennomsiktige, røde, brune, svarte implantater, hvis størrelse endres i løpet av menstruasjonssyklusen; det mest typiske området for endometriose er bekkenperitoneum, hvor det bestemmes tegnsetting av røde, blå eller lilla-brune korn større enn 5 mm.

Endometriosekanaler kan oppdages ved ultralyd, bariumpassasje gjennom tarmen, intravenøs urografi, CT, MR, men dataene som innhentes er ikke spesifikke og tilstrekkelige for diagnose. På dagens nivå utføres serologiske studier av endometriosemarkører (for eksempel serologisk kreftantigen 125 [> 35 enheter / ml], anti-endometrioide antistoffer), som kan hjelpe til med diagnosen, men disse dataene krever videre behandling. Kvinner som har endometriose må undersøkes for infertilitet.

Objektiv undersøkelse av pasienter

Med tanke på de sykliske endringene i pasientenes tilstand, økningen i manifestasjoner av endometriose (endometrioid sykdom) i den andre fasen av menstruasjonssyklusen, er det tilrådelig å gjennomføre en objektiv undersøkelse av pasienter i denne perioden.

Inspeksjon. Høyde, kroppsvekt, kroppstype og konstitusjon. Hudfarge. Tilstedeværelse og tilstand av arr på den fremre bukveggen, tilstanden til navlestrengen. Form og utviklingsgrad av melkekjertlene.

Det anbefales å gjennomføre en gynekologisk undersøkelse for å oppdage endometrioide heterotropier i den andre fasen av menstruasjonssyklusen, 3–5 dager før forventet menstruasjon. Undersøkelsen starter med en undersøkelse av perineum (arr, infiltrater, sår osv.).

Ved undersøkelse av skjeden bør man være oppmerksom på området rundt den bakre fornixen (polypper, infiltrasjon). Ved undersøkelse av livmorhalsen kan man oppdage områder som er mistenkelige for endometriose (nodulære eller små cystiske utvekster, tydelig synlige på kvelden før eller under menstruasjon). Ved palpering av livmoren bestemmes dens form, størrelse, mobilitet og ømhet; tilstanden til isthmusen (infiltrasjon, ømhet ved endometrioid sykdom) og den bakre fornixen i skjeden (infiltrasjon ved endometriose) bør vurderes. Ved palpering av området rundt livmorvedhengene bestemmes deres størrelse, mobilitet, ømhet og konsistens. Tilstanden til de uterosakrale ligamentene vurderes (fortykkede, spente, smertefulle ved endometrioid heterotropi).

Gynekologisk undersøkelse er en av de viktigste metodene for å diagnostisere endometriose.

• Det er nødvendig å undersøke vulva, skjede og livmorhals nøye for å oppdage tegn på endometriose. Ved undersøkelse av den vaginale delen av livmorhalsen er endometrioide lesjoner i forskjellige størrelser og former synlige (fra små prikker til cystiske hulrom med en diameter på 0,7-0,8 cm, i forskjellige farger).
• I livmorens isthmus oppdages kompaktering, ekspansjon og ømhet; i den bakre fornixen av skjeden oppdages vevsinfiltrasjon og adhesjonsforandringer. Palpasjon avslører fortykkelse, spenning og ømhet i sakrouterinligamentene.
• Ved nodulær adenomyose er livmoren av normal størrelse eller litt forstørret med tette, smertefulle lymfeknuter i fundus, kropp eller hjørner. Før og under menstruasjon øker størrelsen på lymfeknutene litt, livmoren mykner opp, og smertene øker kraftig. Ved diffus adenomyose når livmorens størrelse 5–8 uker med svangerskap og mer. Det er en klar avhengighet av livmorens størrelse av fasene i menstruasjonssyklusen.
• Ved ovariell endometriose palperes smertefulle, immobile, tette, forstørrede eggstokker eller et konglomerat av livmorvedheng på en eller begge sider. Størrelsen og ømhet på konglomeratet av livmorvedheng varierer avhengig av syklusfasene. Endometrioide cyster er definert som smertefulle tumorlignende formasjoner med oval form, av varierende størrelse (i gjennomsnitt 6-8 cm), med hard-elastisk konsistens, begrenset mobilitet, plassert på siden og bak livmoren.
• Endometriose av rektovaginalseptum diagnostiseres under vaginal (eller vaginal-rektal) undersøkelse når en tett, smertefull formasjon med en ujevn overflate, 0,8–1 cm eller mer (opptil 4–5 cm) i størrelse, oppdages på den bakre overflaten av livmoris isthmus. Knuten er omgitt av tett, smertefull infiltrasjon som strekker seg til endetarmens fremre vegg og den bakre fornixen av skjeden.

Kolposkopi. Dette utføres på alle pasienter. Denne undersøkelsen kan avdekke foci av ektopi på livmorhalsen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funksjonelle diagnostiske tester

Endometrioid sykdom kjennetegnes av en monofasisk kurve (fravær av eggløsning) av rektal temperatur eller en langsom temperaturstigning i fase II, noe som indikerer utilstrekkelig corpus luteum-funksjon. Det er også mulig å ha en tofaset kurve som indikerer eggløsning.

Metoder for strålingsforskning

Røntgenmetoder. Det anbefales å utføre hysterosalpingografi i den første fasen av menstruasjonssyklusen. Tilstedeværelsen av konturvev er karakteristisk for adenomyose, men dette symptomet er ikke konstant. Ekskretorisk urografi lar oss identifisere involvering av urinveiene (uretere, blære) i prosessen.

Irrigoskopi utføres ved mistanke om endometriose som sprer seg til de nedre delene av tykktarmen. I dette tilfellet bestemmes en innsnevring av tarmlumen eller dens deformasjon. Fyllingsdefekter har glatte og klare konturer.

Røntgenundersøkelse av brystorganene utføres ved mistanke om thoraxformer av endometriose (lunger, pleura, diafragma). Røntgenundersøkelse av korsryggen utføres under differensialdiagnostikk.

Ultralydundersøkelse. Metoden gjør det mulig å fastslå tilstedeværelsen av endometrioide ovariecyster. Den ujevne konsistensen av cysteinnholdet og den nære forbindelsen med livmoren er karakteristisk. Retrocervikal endometriose fremstår som et homogent tett infiltrat, på kvelden før eller under menstruasjon – en cellulær struktur. Adenomyose er preget av sparsomhet i myometriumstrukturen, men dette tegnet er inkonstant.

Computertomografi og magnetisk resonansavbildning. Metodene bidrar til å bestemme ikke bare åpenbare lokaliseringer av heterotropier, men også mindre lesjoner i kjønnsområdet. MR er en av de mest nøyaktige metodene for å fastslå lokaliseringen av endometriosefokus (endometrioid sykdom) basert på forskjellen i tettheten til vevet som undersøkes.

Invasive metoder for diagnostikk av endometriose (endometrioid sykdom)

Laparoskopi. Denne metoden er den mest informative for diagnostisering av genital endometriose. "Små former" av endometriose defineres som øyne med en diameter på 1–5 mm, som stiger over overflaten av peritoneum, knallrøde og mørkebrune i fargen. Den vanligste lokaliseringen av endometrioid heterotropi er peritoneum som dekker sacrouterine ligamenter og rectouterine posen. Endometrioide cyster defineres som avrundede formasjoner med en tykk kapsel, mørkebrunt innhold, med omfattende adhesjoner. Åpenheten til rørene bestemmes ved å introdusere et fargestoff gjennom livmoren.

Hysteroskopi. Ved mistanke om endometriose i livmoren (adenomyose), utføres hysteroskopi i den første fasen av syklusen. I dette tilfellet, mot en tynn slimhinne, kan man se munningen av endometrioide passasjer av rund, oval og spalteformet form, mørkerød eller blåaktig i fargen, hvorfra blod strømmer.

Histomorfologiske studier

Enhver del av det fjernede organet er gjenstand for undersøkelse for å verifisere og oppdage patomorfologiske studier som er karakteristiske for endometriose.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av genital endometriose utføres med:

• livmorfibroider;
• kronisk endometritt;
• hyperplastiske prosesser i endometriet;
• eggstokksvulster;
• metroflebitt;
• ondartede neoplasmer i kjønnsorganene;
• tubo-ovarieformasjoner av inflammatorisk etiologi.

Behandling endometriose

Målet med behandling av endometriose er å fjerne endometriosefokus, lindre kliniske symptomer og gjenopprette reproduktiv funksjon.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Alvorlig smertesyndrom som ikke kan lindres ved bruk av medisiner.
• Ruptur av endometrioid cyste.
• Metrorrhagi assosiert med adenomyose.
• Planlagt kirurgisk behandling.

Ved utbredte former av sykdommen og høy risiko for tilbakefall er den moderne tilnærmingen til behandling av pasienter med endometriose en kombinasjon av kirurgi og hormonbehandling.

Når man velger en behandlingsmetode for endometriose, må følgende faktorer tas i betraktning:

• alder;
• holdning til reproduktiv funksjon;
• generell somatisk tilstand og tidligere sykdommer;
• personlighetstrekk, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, prevalens og alvorlighetsgrad av forløpet (anatomiske og morfologiske endringer, som: inflammatoriske, arr-adhesive prosesser, endometrial hyperplasi, destruktive endringer i eggstokkene og livmoren, etc.).

De viktigste metodene for behandling av endometriose er:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, inkludert hormonell og adjuvant (syndromisk) terapi.
3. Kombinert behandling (kirurgisk og konservativ).

Kirurgisk behandling

Omfanget av kirurgisk behandling for endometriose bestemmes av dens kliniske form og spredningsstadiet av den patologiske prosessen.

Indikasjoner for kirurgi:

• Endometrioide cyster (endometriomer).
• Intern endometriose (adenomyose i livmoren), ledsaget av rikelig blødning og anemi.
• Ineffektivitet av hormonbehandling, intoleranse mot hormonelle legemidler.
• Endometriose av postoperative arr, navle, perineum.
• Fortsatt stenose av tarmlumen eller urinlederne, til tross for eliminering eller reduksjon av smerte under påvirkning av konservativ behandling.
• Kombinasjon av endometriose med kjønnsavvik (endometriose av accessorisk horn).
• En kombinasjon av livmorfibroider, underlagt kirurgisk behandling, med noen lokaliseringer av endometriose (livmoris isthmus, retrocervikal, etc.).
• Endometriose (endometrioid sykdom) hos pasienter som har hatt kreft som har blitt operert, strålebehandling og/eller cellegiftbehandling mot (eggstokkreft, skjoldbruskkreft, magekreft, tykktarmskreft osv.); situasjonen er noe annerledes ved brystkreft. I denne lokaliseringen kan Zoladex brukes til å behandle endometriose.
• Kombinasjon av endometrioid sykdom og infertilitet, når graviditet ikke inntreffer innen 2 år. Operasjonen utføres med et sparsomt volum.
• Tilstedeværelsen av somatisk patologi som utelukker muligheten for langvarig hormonbehandling (kolelithiasis, urolithiasis, tyreotoksikose, hypertensjon med kriseforløp).
• Kombinasjon av endometriose med nefroptose som krever kirurgisk korreksjon, eller Allen-Masters syndrom.

Moderat og alvorlig endometriose behandles mest effektivt med ablasjon eller eksisjon av så mange områder med endometriose som mulig, samtidig som reproduksjonspotensialet bevares. Indikasjoner for kirurgisk behandling er tilstedeværelse av begrenset endometriosevekst, betydelige sammenvoksninger i bekkenområdet, obstruksjon av egglederne, tilstedeværelse av svekkende smerter i bekkenet og pasientens ønske om å bevare reproduktiv funksjon.

Endometriose behandles også med mikrokirurgi for å forhindre adhesjoner. Laparoskopi brukes til å fjerne lesjoner; peritoneale eller ovarielle endometriotiske heterotropier kan fjernes ved elektrokauterisering eller fordampning og lasereksisjon. Etter denne behandlingen er fertiliteten gjenopprettet hos 40–70 % og er omvendt proporsjonal med alvorlighetsgraden av endometriosen. Hvis reseksjonen er ufullstendig, kan p-piller eller GnRH-agonister øke fertilitetsraten. Laparoskopisk reseksjon av uterosakralligamentene med elektrokauterisering eller lasereksisjon kan redusere bekkensmerter. Noen pasienter trenger presakral nevrektomi.

Hysterektomi utføres hos pasienter med endometriose og bekkensmerter av svekkende art, og hos pasienter som har oppfylt fertil funksjon. Etter fjerning av livmor og begge eggstokkene kan østrogener administreres postoperativt, eller hvis det gjenstår en betydelig mengde endometriotisk vev, kan østrogener utsettes i 46 måneder. Dempende legemidler er nødvendige i dette intervallet. Et langvarig progesteron (f.eks. medroksyprogesteronacetat 2,5 mg oralt én gang daglig) kan administreres sammen med østrogener, fordi rent østrogen kan føre til proliferasjon og hyperplasi av gjenværende endometrievev og til endometriekreft.

Konservativ (hormonell og adjuvant) behandling

Målet med hormonbehandling er utviklingen av atrofiske forandringer i vevet til endometrioide heterotropier. Hormonbehandling eliminerer imidlertid ikke det morfologiske substratet til endometriose, men har en indirekte effekt på det; dette forklarer den symptomatiske og kliniske effekten av behandlingen.

Valg av legemidler og metoden for deres bruk avhenger av pasientens alder, plasseringen og omfanget av endometriose, legemiddeltoleranse og tilstedeværelsen av samtidig gynekologisk og somatisk patologi.

Gonadotropinfrigjørende hormonagonister:

• buserelin i form av depot dannes intramuskulært med 3,75 mg én gang hver 28. dag eller buserelin i form av en spray med en dose på 150 mcg i hvert nesebor 3 ganger daglig fra den andre dagen i menstruasjonssyklusen;
• goserelin subkutant 3,6 mg én gang hver 28. dag;
• triptorelin (som depotformer) intramuskulært med 3,75 mg én gang hver 28. dag; Gonadotropinfrigivende hormonagonister er de foretrukne legemidlene ved behandling av endometriose. Behandlingsvarigheten er 3–6 måneder.

Hvis det oppstår alvorlige bivirkninger forbundet med utvikling av en hypoøstrogen effekt (hetetokter, økt svette, hjertebank, nervøsitet, urogenitale lidelser, etc.), er gjenopplivingsterapi med hormonbehandling indikert (for eksempel tibolon, 1 tablett per dag kontinuerlig i 3–6 måneder).

• Dalteperinnatrium foreskrives oralt, 1 kapsel (100 eller 200 mg) 3 eller 4 ganger daglig (daglig dose 400–800 mg) i 3–6 måneder, sjeldnere i 12 måneder.
• Gestrinon foreskrives oralt med 2,5 mg 2 ganger i uken i 6 måneder.
• Kombinasjonsp-piller foreskrives fra den første til den 21. dagen i menstruasjonssyklusen eller kontinuerlig, i en kur på 6–12 måneder.

Progestogener:

• medroksyprogesteronacetat oralt 30 mg/dag eller intramuskulært 150 mg av depotstoffet én gang annenhver uke i 6–9 måneder;
• dydrogesteron oralt 10–20–30 mg/dag i 6–9 måneder.

Følgende legemiddelgrupper brukes for tiden til hormonbehandling av endometriose:

• kombinerte østrogen-gestagen-legemidler (silest marvelon, etc.);
• progestiner (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagener (gestrion);
• antigonadotropiner (danazol, danogen);
• GnRH-agonister (zoladex, buserelin, dekapeptyl);
• antiøstrogener (tamoksifen, zitosonium);
• anabole steroider (nerabol, retabolil).

Når du velger et legemiddel og en metode for hormonbehandling, er det nødvendig å vurdere:

• Pasientens alder. I aktiv reproduktiv alder (opptil 35 år) bør progestiner foretrekkes, deretter kombinerte østrogen-progestin-legemidler, anabole steroider; bruk av androgener bør være minimal. Ved fylte 35 år, i mangel av kontraindikasjoner, er det tillatt å bruke en rekke legemidler.
• Tilknyttede symptomer og syndromer: hyperpolymenoré, virilismesyndrom, overvekt.
• Tilstand i reproduksjonssystemet: samtidige sykdommer (f.eks. melkekjertler), som kan kontraindikere bruk av legemidler.
• Yrke. Gestagenegenskapene til progestiner kan forårsake stemmeendringer (annonsører, sangere, skuespillerinner, lærere osv.).
• Hormonell bakgrunnsprofil: nivåer av gonadotropiner og kjønnssteroider i blodserumet eller deres metabolitter i urinen.
• Terapiperiode: før det kirurgiske stadiet og i den postoperative perioden.
• Aktiviteten av manifestasjonen av kliniske former for endometriose.
• Det nødvendige administrasjonsregimet (kontinuerlig eller syklisk) for legemidler (for hormonelle prevensjonsmidler og gestagener).

Tilstedeværelsen eller fraværet av kontraindikasjoner for bruk av hormonelle legemidler i konservativ terapi, som er:

• Polyvalent allergi.
• Overfølsomhet for spesifikke legemidler.
• Trombose, tromboemboliske prosesser, kronisk tromboflebitt, hyperkoagulasjonssyndrom.
• Graviditet, amming.
• Kombinasjon av endometriose med livmorfibroider*.
• Sykdommer i melkekjertlene**.
• Porfyri.
• Leversykdommer (skrumplever, akutt og kronisk hepatitt, Rotor syndrom, Dubin-Johnson syndrom, kolestatisk gulsott).
• Blodsykdommer (leukopeni, trombocytopeni, hyperkalsemi).
• Blødning av ukjent etiologi fra kjønnsorganene.

*Unntak for monofasiske østrogen-progestogenpreparater.

** Unntak for gestagener.

• Herpes, tidligere gulsott under graviditet, otosklerose, kraftig kløe.
• Dysplasi av epitelet i livmorhalsen og livmorhalskanalen.
• Svulster i livmorvedhengene.
• Nyresykdommer i stadiet av dekompensasjon av deres funksjon (inkludert urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertensjon (stadium II – B).
• Sykdommer i synsorganene (glaukom).
• Organiske sykdommer i sentralnervesystemet og manisk-depressive tilstander (alvorlig depresjon).
• Ondartede svulster av enhver lokalisering.

Hormonbehandling har som mål å skape effekten av "imaginær graviditet" eller "terapeutisk amenoré". Graviditetsutbrudd under behandling av endometriose er en indikasjon for seponering av hormonelle legemidler og implementering av tiltak som tar sikte på å bevare dem. Under hormonbehandling bør forebygging av lever-, mage-tarm- og nyreskader utføres. Kontrollundersøkelser bør utføres minst én gang hver tredje måned.

Kriteriene for terapiens effektivitet er:

• dynamikken i kliniske manifestasjoner av endometriose;
• resultater av histologisk undersøkelse.

Behandling av endometriose starter med forskrivning av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Differensiert behandling bør utføres individuelt, tatt hensyn til pasientens alder, sykdomssymptomer og ønsket om å bevare reproduktiv funksjon. De foretrukne legemidlene er midler for å undertrykke eggstokkfunksjon, vekst og aktivitet av endometriose. Konservativ kirurgisk reseksjon av så mange endometrioide utvekster som mulig er effektivt; skånsomme operasjoner utføres og legemidler foreskrives. I alvorlige tilfeller er p-piller brukt i kontinuerlig modus, GnRH-agonister og danazol legemidler for å undertrykke eggstokkfunksjon og undertrykke endometrievevsvekst. GnRH-agonister undertrykker midlertidig østrogenproduksjon, men behandlingen bør ikke vare i mer enn 6 måneder, fordi lengre bruk kan føre til bentap. Hvis behandlingen varer i mer enn 4-6 måneder, legges daglig bruk av lavdose p-piller til denne behandlingen. Danazol er et syntetisk androgen og antigonadotropin som hemmer eggløsning. Imidlertid begrenser legemidlets androgene bivirkninger bruken. Orale prevensjonsmidler gis syklisk eller kontinuerlig etter danazol eller GnRH-agonister. De kan også bremse sykdomsprogresjon og gi prevensjonsbeskyttelse for kvinner som ikke ønsker å bli gravide i fremtiden. Fertilitetsraten hos kvinner med endometriose forbedres hos 40–60 % etter medikamentell behandling. Det er uklart om fertiliteten forbedres ved behandling av minimal eller mild endometriose.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvant (syndromisk) behandling

Syndrombehandling av endometrioid sykdom har som mål å redusere smerte, blodtap osv. og inkluderer bruk av følgende:

• ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (prostaglandinhemmere);
• immunkorreksjon (levomisol, thymogen, cykloferon);
• antioksidantbehandling (HBO, tokoferolacetat, etc.);
• desensibiliserende terapi (natriumtiosulfat);
• korreksjon av psykosomatiske og nevrotiske lidelser (radon, jod-brombad);
• behandling av samtidige sykdommer.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinasjonsbehandling

Ideen om at pasienter med endometriose hovedsakelig gjennomgår radikal kirurgisk behandling, som har eksistert i flere tiår, har blitt erstattet av en trend mot kombinasjonsbehandling for denne pasientgruppen. Denne taktikken innebærer kirurgisk behandling (som indisert) basert på prinsippene om å minimere kirurgisk traume i kombinasjon med hormonell korreksjon og ulike typer adjuvant behandling.

Kirurgisk behandling spiller en ledende rolle i kombinasjonsbehandlingen av genital endometriose. I det første stadiet utføres endokirurgiske inngrep, og laparoskopi muliggjør objektiv utvelgelse av pasienter for laparotomi i tidligere stadier av skade på tilstøtende organer, fjerning av de mest berørte områdene, kryodestruksjon av det fjernede infiltratet og små foci av endometriose.

Etter endometrioseoperasjoner (spesielt organbevarende, ikke-radikal, samt ved utbredt prosess og kombinert form), er adjuvant hormonmodulerende behandling indisert i 6–12 måneder. Valg av hormonelle legemidler og behandlingsvarighet etter operasjonen bør differensieres for hver pasient, med tanke på sykdommens prevalensgrad, samtidig somatisk patologi og immunsystemets tilstand.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitering

• Gjennomføring av generell styrkebehandling (fysioterapi, multivitaminer, kalsiumtilskudd).
• De aller fleste pasienter trenger 6–12 måneder med anti-tilbakefallsbehandling etter operasjonen, spesielt når det utføres i et sparsomt volum. Behandlingen utføres med obligatorisk inkludering av hormonelle legemidler og immunmodulatorer. Sistnevnte er spesielt nødvendige etter omfattende operasjoner for utbredt genital og ekstragenital endometriose, når sekundær immunforsvarssvikt er betydelig uttrykt. Hormonbehandling er også indisert etter bilateral ooforektomi, hvis det ikke var mulig å utføre radikal fjerning av ekstragenital endometriose. Det er fastslått at hormonbehandling foreskrevet umiddelbart etter operasjonen forbedrer behandlingsresultatene betydelig og reduserer hyppigheten av tilbakefall av sykdommen. Klinisk bedring skjer 8 ganger oftere ved hormonbehandling umiddelbart etter kirurgisk fjerning av endometriose.
• Det anbefales å foreskrive og gjennomføre et anti-tilbakefallsbehandlingsforløp med progestiner (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, etc.) etter eksponering for faktorer som bidrar til forverring av sykdommen (aborter, diatermokirurgiske manipulasjoner på livmorhalsen, forverring av inflammatoriske sykdommer, etc.).
• Fysiske faktorer uten en betydelig termisk komponent (legemiddelelektroforese, ultralyd, magnetoforer, diadynamiske strømmer, etc.) er foreskrevet for å utføre resorpsjon og antiinflammatorisk behandling, og forhindre "klebende sykdom".
• Etter kirurgisk fjerning av endometriosefokus eller undertrykkelse av deres aktivitet med hormonelle legemidler, anbefales det å bruke utveisfaktorer (radon og jod-bromvann) for å eliminere psykoneurologiske manifestasjoner, arr-adhesivt og infiltrativt vev, samt for å normalisere funksjonen i mage-tarmkanalen.
• Behandling av uttalte nevrologiske manifestasjoner hos pasienter med endometrioid sykdom gjør det ikke bare mulig å eliminere lesjoner i det perifere nervesystemet, men også å forhindre utvikling av nevroselignende tilstander. Terapien bør være målrettet, med tanke på de identifiserte nevrologiske syndromene. Bruk av fysiske og rehabiliterende faktorer, beroligende midler, smertestillende midler, psykoterapi og akupunktur muliggjør raskere eliminering av nevrologiske lidelser.

Prognose

Suksessen med kirurgisk inngrep for å gjenopprette reproduktiv funksjon avhenger av forekomsten av endometriose: effektiviteten av behandlingen i stadium I av sykdommen er 60 %, med utbredt endometriose - 30 %. Tilbakefall av sykdommen innen 5 år etter kirurgisk behandling utvikles hos 19 % av pasientene.

Ved bruk av hormonbehandling rapporterer 70–90 % av kvinner smertelindring og en reduksjon i intensiteten av menstruasjonslignende blødninger. Tilbakefallsraten for endometriose ett år etter en behandlingskur er 15–60 %, graviditetsraten er 20–70 %, avhengig av legemiddelgruppen.