Fistler i spyttkjertler og deres utskillelseskanaler: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Fistler i den submandibulære spyttkjertelen er ekstremt sjeldne i fredstid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker submandibulære spyttkjertelfistler?

Submandibulære spyttkjertelfistler oppstår vanligvis som et resultat av skuddsår i submandibulærregionen.

Fistler i parotidkjertlene og deres kanaler observeres relativt ofte selv i fredstid på grunn av suppurasjon av kjertelen, flegmon i parotid-masticatorisk region, kreft- eller nomatøs prosess, utilsiktet skade på kjertelen, inkludert under åpning av abscesser og infiltrater.

Fistler i ørespyttkjertelen forekommer spesielt ofte når et skuddsår kompliseres av gjentatte ganger tilbakevendende slim. Konsekvensen av langvarig behandling av et slikt sår i kjertelområdet er epitelisering av sårkanalen, som ansiktshudens epitel og selve kjertelen vokser inn i. I dette tilfellet dannes en fast epitelisert fistelkanal, assosiert med kjertelen eller dens kanal.

Symptomer på spyttkjertelfistler

I nærvær av en spyttkjertelfistel klager pasienter over mer eller mindre intens spyttsekresjon fra fistlen, spesielt når de spiser sur, salt eller bitter mat.

Utenom måltider reduseres eller stopper spyttsekresjonen helt.

Det plager spesielt pasientene om vinteren (spyttet kjøler ned huden, fukter kragen). De er tvunget til å bruke bandasje hele året eller ustanselig tørke bort det utskilte spyttet med et lommetørkle. Kronisk dermatitt observeres på huden rundt fistlens munn.

Objektivt sett, i området med arr hud, finnes en presis fistel, hvorfra en gjennomsiktig, litt klissete væske frigjøres; noen ganger blandes små flak med den.

Hvis den inflammatoriske prosessen i kjertelen ennå ikke er avsluttet, har spyttet en uklar fargetone.

Fistler er lokalisert på kinnet eller i tyggeområdet, noen ganger bak underkjevens vinkel eller i submandibulærområdet. Lengden på fisteltrakten er 10–18 mm.

Det er fistler i spyttkjertelen i parotis og dens utskillelseskanal. Skade på utskillelseskanalen fører til dannelsen av de mest vedvarende fistlene, som er vanskelige å behandle.

Fistler i dukten parotis kan være komplette eller ufullstendige. En komplett fistel kjennetegnes av fullstendig utslettelse av den perifere enden av kanalen, noe som fører til at selv den tynneste sonden eller mandrinen med en oliven på enden ikke kan føres gjennom den (fra munnen og inn i fistlen). Som et resultat drikkes alt spyttet ut.

Hvis bare veggen i gangen parotis er skadet, oppstår en ufullstendig fistel, der deler av spyttet frigjøres ut (på huden), og deler inn i munnen. I dette tilfellet er det mulig å undersøke den perifere enden av gangen og føre enden av proben inn i den ytre fistelåpningen.

For å bestemme fistelens natur (kjerteldel eller kanal, komplett eller ufullstendig), kan du bruke en av følgende metoder.

1. Undersøkelse av munningen av parotidkanalen eller submandibulær kjertelkanalen fra munnhulen: hvis noe spytt strømmer gjennom den, er fistlen ufullstendig, og omvendt.
2. Undersøkelse av fisteltrakten i retning av munningen av ductus parotis eller gjennom munnen i retning av fistlen ved hjelp av den tynneste øyesonden, en polyamidtråd (0,2 mm i diameter) eller et stykke balalaikasnor med en tinnoliven loddet fast i enden.
3. Kontrastsialografi av fisteltrakten og ductus parotis: Hvis den perifere delen av ductus er koblet til fistlen, vil en stripe med kontrastmiddel være synlig mellom dem på bildet. Hvis fistlen er koblet til bare én av kjertelens fliker, vil sialogrammet vise det forgrenede nettverket av kanaler i bare denne fliken.
4. Innføring av en metylenblåttløsning (1–1,5 ml) i fistlen: hvis fistlen er ufullstendig, vil fargestoffet komme til syne i munnen.
5. Bilateral funksjonell studie av refleks spyttsekresjon som respons på en matstimulus (tørrfôr) eller subkutan injeksjon av 1 ml 1 % pilokarpinløsning. Ved en ufullstendig fistel vil mengden spytt som samles i Krasnogorsky-kapselen være større på den friske siden enn på den syke siden. Ved en komplett fistel vil ikke spytt på den syke siden komme inn i kapselen i det hele tatt.

Diagnose av spyttkjertelfistler

Hvis fistelen er lokalisert foran øregangen, er det nødvendig å skille den fra den rudimentære ytre hørselsgangen, som vanligvis ender blindt på en dybde på 3-5 mm; spytt skilles ikke ut fra den.

Hvis spyttkjertelfistelen er lokalisert i den nedre delen av parotis-masticatoriske regionen, differensieres den fra den medfødte laterale fistelen i gjellekløften. Spytt skilles heller ikke ut fra denne fistelen.

Ved hjelp av kontrastradiografi avsløres fraværet av en sammenheng mellom de listede medfødte anomaliene og spyttkjertelen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av spyttkjertelfistler

Behandling av spyttkjertelfistler er en vanskelig oppgave. Det store antallet eksisterende (over 60) behandlingsmetoder forklares av mangfoldet i fisteltraktenes natur og lokalisering, samt vanskelighetene med å utføre en rekke radikale kirurgiske inngrep på grunn av den mulige faren for å skade stammen eller grenene til ansiktsnerven.

Klassifisering av metoder for behandling av spyttkjertelfistler

Gruppe I – «konservative» metoder som kan forårsake langvarig eller permanent undertrykkelse eller opphør av funksjonen til spyttkjertelen i ørespyttkjertelen. Disse inkluderer:

1. metoder som fører til ødeleggelse av kjertelvev eller dets atrofi (økende trykk på kjertelen; injeksjon av steril olje, svovelsyre, alkohol i kjertelen; ligering av den ytre halspulsåren; ligering av den sentrale enden av parotidkanalen; røntgenbestråling av kjertelen);
2. metoder for permanent å stoppe kjertelens funksjon (vridning av aurikulotemporalnerven; injeksjon av alkohol i den tredje grenen av trigeminusnerven ved foramen ovale; fjerning av den øvre cervikale sympatiske ganglionen; en kombinasjon av denervering og røntgenbestråling av kjertelen);
3. metoder for å fjerne kjertelen (fullstendig eller delvis utryddelse);
4. metoder for farmakologisk undertrykkelse av spyttproduksjon før hvert måltid.

Gruppe II - metoder som tar sikte på å eliminere fistelen, men som ikke sørger for utstrømning av spytt i munnen. Disse inkluderer:

1. metoder for mekanisk blodløs lukking av fistelåpningen med en gullplate, plaster; forsegling av fistlen med kollodium; injeksjon av parafin i vevet rundt fistlen;
2. metoder for termisk eller kjemisk virkning på fistelkanalen, som fører til lukking av fistelkanalens lumen (bruk av varmluft i kombinasjon med dyp massasje; kauterisering av fistelen med en diatermokoagulator, en varm nål eller en termokauter, monobromeddiksyre, alkohol, lapis krystaller; en kombinasjon av medikamentell behandling med røntgenbehandling, etc.);
3. metoder for blind lukking av fistelkanalen ved kirurgiske midler:
   • skraping av fistelen etterfulgt av påføring av hudsutur;
   • eksisjon av fistelen med påfølgende suturering av kjertelen, fascia og hud;
   • lukking av kanalen eller kjerteldefekten med et stykke fascia ved påføring av blinde suturer over fascia og på huden;
   • eksisjon av fisteltrakten, påføring av en pungestrengsutur på det skadede området av kjertelen, lukking av den med en fasciaklaff på et ben med påføring av en blindsutur på huden;
   • eksisjon av fisteltrakten og trelags lukking av fistelåpningen med fasciaklaffer med nedsenkede, avtakbare metallsuturer;
   • påføring av en nedsenkende pungtrådsutur rundt fistelen og en blindsutur på huden over fistelen (ifølge KP Sapozhkov);
   • ligering av fistelkanalen med nedsenkingsligaturer:
   • disseksjon av fistel og plast med en klaff med blind sutur;
   • eksisjon av fisteltrakten ved bruk av platesutur og mottrekantede hudlapper i henhold til Serre-AA Limberg eller plastisk kirurgi i henhold til Burov.

Gruppe III - metoder for å lukke fistler som sørger for å bevare kjertelens funksjon og sikre utstrømning av spytt i munnen.

Blant dem kan man skille ut flere undergrupper:

1. opprettelse av en ny bane (passasje) for utstrømning av spytt inn i munnhulen:
   • stikk av kinnet med et varmt strykejern eller trokar, slik at det blir en gummislange i kanalen;
   • punktering av kinnet med en silketråd som er igjen i kanalen;
   • dobbel punktering av kinnet med pressing av broen (fra kinnets bløtvev) med en trådløkke, silketråd, gummistrikk;
   • dannelse av en kanal i tykkelsen av bløtvevet i kinnet for å drenere spytt fra den ytre fistelen mot munnen og øret;
   • drenering av kanalen med flerrads silkedrenering, forsterket med platesutur;
   • drenering av sårkanalen fra munnhulen med et metall- eller tynt gummirør (nippelrør) (ifølge AV Klementov);
2. restaurering av integriteten til den skadede parotidkanalen:
   • suturering av endene av kanalen over et polyetylenkateter;
   • suturering av kanalfragmenter etter foreløpig utvidelse av endene deres ved hjelp av en streng eller pinner;
   • sy delene av kanalen over sølvtråden;
   • mobilisering av den perifere delen av kanalen og suturering av den til den sentrale delen ved hjelp av en katguttråd;
   • suturering av endene av kanalen med en vaskulær sutur;
3. restaurering av den perifere delen av kanalen med plastiske metoder:
   • erstatning av den manglende delen av kanalen med en del av ansiktsvenen;
   • erstatning av den manglende delen av kanalen ved fri hudtransplantasjon i henhold til AS Yatsenko-Tiersch;
   • gjenopprettelse av spyttutstrømningen i munnhulen ved å punktere kinnet og sette inn et elastisk gummirør pakket inn i et epidermalt transplantat i sårkanalen, ifølge Yu. I. Vernadsky;
   • erstatning av den manglende delen av kanalen med hud fra kinnet;
   • restaurering av den manglende delen av kanalen med klaffer av forskjellige former, kuttet fra slimhinnen i kinnet, ifølge G.A. Vasiliev;
4. å bringe den sentrale delen av den skadede kanalen ut til den indre overflaten av kinnet ved å suturere den:
   • inn i snittet på slimhinnen i kinnet;
   • gjennom hakket i området ved den fremre kanten av selve massetermuskelen og foran grenen av underkjeven;
   • inn i slimhinnen i kinnet mellom den bakre kanten av selve massetermuskelen og grenen av underkjeven;
   • dannelse av en stump passasje i kinnmuskelen og suturering av den sentrale delen av kanalen inn i gapet i denne muskelen;
   • suturering av den proksimale enden av kanalen inn i slimhinnen i kinnet med dens foreløpige oppdeling i to halvmåneformede klaffer;
5. Metoder for å bringe fistelmunnen til den indre overflaten av kinnet eller til gulvet i munnhulen:
   • transplantasjon av den mobiliserte fistelåpningen til kinnets indre overflate og fiksering av den i denne posisjonen med suturer til slimhinnen;
   • suturering av fistelåpningen med ductus submandibularis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av kronisk ufullstendig fistel i kanalen eller en separat lob av parotidkjertelen

Med denne formen for fistel kan både konservativ og kirurgisk behandling brukes.

Konservative metoder

Undertrykkelse av kjertelens sekretoriske funksjon oppnås ved å introdusere en 0,1 % løsning av atropinsulfat under huden (0,5 ml 2–3 ganger daglig) eller belladonna-tinktur oralt (5–8 dråper 30 minutter før måltider). Samtidig foreskrives et skånsomt kosthold.

Injeksjoner av alkohol, 5 % alkoholløsning av jod eller diatermokoagulering av fistelen inn i fistelen. Som et resultat dør kanalens epitel, aseptisk betennelse utvikler seg rundt fistlen, og som et resultat vokser veggene sammen. Kauterisering av fistelen må kombineres med introduksjon av atropin eller belladonna-tinktur.

Kauterisering av fistelen. Enden av en tynn øyesonde, pakket inn i bomullsdott, fuktes i en 30 % sølvnitratløsning og føres inn i fistelkanalen 2–3 ganger i løpet av en økt, og gjentas annenhver dag i en uke. Hvis fistelkanalen er veldig smal og det er umulig å føre sonden inn i den med bomullsdott, varmes enden av sonden opp over en alkohollampe og senkes ned i en sølvnitratpinne. Deretter påføres en pungtrådsutur rundt den aponevrotiske åpningen av fistlen, og en silketråd (nr. 7 eller nr. 8) føres gjennom hakkene. Deretter føres den rødglødende enden av sonden, dekket med et tynt lag sølv, (én gang) inn i kanalen. Den tynne trådelektroden til diatermokoagulatoren føres inn i fistelkanalen så dypt som mulig, og den elektriske strømmen slås på i 2–3 sekunder.

Kirurgisk metode av KP Sapozhkov

Under infiltrasjonsbedøvelse med 0,5 % novokain- eller trimekainløsning lages et ovalt snitt i huden rundt fistlens munning, en tynn knappsonde settes inn i den, og med den som veiledning isoleres fisteltrakten til sin maksimale dybde, hvoretter det preparerte vevet i fisteltrakten kuttes av sammen med den ovale hudkanten som ble dannet under disseksjonen i begynnelsen av operasjonen.

Gå 2–3 cm tilbake fra kantene av det resulterende avlange såret opp og ned, og lag snitt i huden til aponeurosen.

Ved hjelp av en skarpt buet nål føres en sirkulær (pungtråd) sutur med silketråd (nr. 7 eller nr. 8) gjennom hakkene rundt den aponevrotiske åpningen i sinus og knytes tett; nedsenkingssuturer med catgut påføres såret, og blinde suturer med en vene (tynn fiskesnøre) påføres huden. For pungtråd og nedsenkingssuturer kan langvarig ikke-absorberbar kromsyre catgut brukes, siden ved pussdannelse av silkesuturen reduseres hele effekten av operasjonen til null.

Behandling av fersk inkomplett fistel

Ved ferske traumatiske, ufullstendige fistler i kanalen eller individuelle kjertelopper, kan to metoder fra AA Limberg (1938) eller Serre-AA Limberg-Burov-metoden anbefales:

1. Hvis fistlen er inkludert i et relativt lite arr og en liten mengde spytt frigjøres fra den, brukes det enkleste alternativet: fjerning av arret sammen med fistelkanalen, mobilisering av sårkantene, påføring av en plastsutur og vanlige avbrutte suturer på huden; et usuturert område blir igjen i den nedre delen av såret for midlertidig utstrømning av spytt.
2. Hvis fistlen befinner seg under øreflippen i området med et bredt arr der det er umulig å bevege de trekantede motflappene uten problemer, ligner det utskårne arrområdet med fistlen en trekant i formen. Den resulterende sårflaten dekkes med hud blandet ved hjelp av Burov-metoden; det blir igjen et gap i sårhjørnet for utstrømning av spytt.
3. Når fistelen er lokalisert i området med et omfattende arr, skjæres kanalen ut sammen med arrvevet, to motstående trekantede hudklaffer dannes i en vinkel på 45°, og et lite gap etterlates i den nedre delen av såret for midlertidig utstrømning av spytt.

Ved hjelp av operasjonen i henhold til metoden til AA Limberg eller Serre-AA Limberg forsøker de dermed å skape slike biologiske forhold som fremmer gunstig sårheling: for det første å sikre muligheten for midlertidig utstrømning av spytt til utsiden i den postoperative perioden, noe som forhindrer separasjon (opphopning av spytt) av såroverflatene; for det andre fjerning av arrvev i full dybde med forskyvning av omkringliggende normalt vev, spesielt hud, til området med den skadede delen av kjertelen; for det tredje utelukkelse i den postoperative perioden av legemidler som undertrykker spyttproduksjon.

De beskrevne metodene er mest effektive for ferske traumatiske fistler, i tilfelle betydelig spyttutstrømning i munnen og i fravær av akutte inflammatoriske fenomener i operasjonsområdet.

Ved langvarige fistler utføres operasjonen ved å påføre katgut-suturer i dybden og blindsuturer med en vene på huden. I den postoperative perioden er det nødvendig å foreskrive legemidler som reduserer spyttsekresjonen.

Behandling av kroniske komplette parotisduktfistler

Ved denne typen spyttfistler, spesielt hvis de er lokalisert i området med store arr, er det nødvendig å bruke metodene for plastisk rekonstruksjon av kanalen i henhold til G.A. Vasiliev, A.V. Klementov, Yu. I. Vernadsky, S.M. Solomenny et al.

Metoden til G.A. Vasiliev

Under infiltrasjonsanestesi gjøres bueformede snitt i horisontal retning, som rammer inn åpningen av fistelkanalen i samsvar med forløpet av ductus parotis, slik at den fremre polen av det kirurgiske såret er plassert 1 cm foran den fremre kanten av selve massetermuskelen. Det er best å dissekere vevet ved å sette tynne øyeprober inn i fisteltrakten og ductus parotis.

Den sentrale delen av kanalen dissekeres fra det omkringliggende vevet, og den tilstøtende huddelen med fistelkanalen som passerer gjennom den kuttes av.

Fra munnhulen dannes en tungeformet flik på omtrent 1 cm bredde fra kinnets slimhinne ved et bueformet snitt. Bunnen av denne klaffen skal være på nivå med den fremre kanten av selve tyggemuskelen, over tennenes okklusjonslinje. Lengden på klaffen avhenger av fistlens plassering.

Det lages et snitt (punktur) mellom den fremre kanten av selve massetermuskelen og fettklumpen i kinnet, og gjennom det føres den kuttede fliken ut i såret på kinnet.

Den sentrale enden av den preparerte kanalen dissekeres på langs i 35 mm, og en slimhinneflik (P) sys fast til den (med tynn katgut). Langs den epiteliserte overflaten av denne fliken er det igjen en smal gummilist (fra en hanske), som sys fast med katgut til slimhinnen i kinnet.

Defekten på slimhinnen i kinnet (der fliken er skåret ut av den) lukkes ved å bringe sårkantene sammen og sette på katgut-suturer på en slik måte at den inverterte fliken ikke trekkes for stramt sammen ved bunnen (der gummilisten ligger).

Det ytre såret sys tett i lag, og en løsning av antibiotika som mikrofloraen i munnhulen til den opererte pasienten er følsom for, introduseres i det omkringliggende vevet (følsomheten bestemmes i den preoperative perioden).

For å øke spyttkjertelens sekretoriske funksjon etter operasjonen, anbefales det å foreskrive 8-10 dråper 1% pilokarpinløsning oralt 3 ganger daglig, og før måltider i løpet av de første 3 dagene, utfør en lett massasje av parotidkjertelen for å frigjøre den fra sekresjon.

Gummistrimlen fjernes etter 12–14 dager, når det allerede har dannet seg en epitelkanal rundt den.

Metoden til AV Klementov

Fisteltrakten med tilstøtende arrvev skjæres ut med ovale snitt. Det gjøres et stikk i munnhulen i sårets dybde med en smal (okulær) skalpell. En dreneringsslange av gummi (nippel) føres inn i perforasjonen.

Det ytre såret lukkes ved å bevege motstående trekantede hudklaffer.

Gummislangen festes i munnhulen til kantene av slimhinnesnittet med to silkesuturer og blir liggende i såret i 2 uker. I løpet av denne tiden epiteliserer den kunstige indre fistelen seg, hvoretter slangen fjernes.

I løpet av de første dagene etter operasjonen kan spytt samle seg under de forskjøvne hudlappene under måltider. For å forhindre dette anbefales det å legge en trykkbandasje etter operasjonen og foreskrive 8–10 dråper belladonna-tinktur eller 0,1 % atropinsulfatløsning oralt 15–20 minutter før måltider. Hvis spytt samler seg, utføres en lett massasje over en serviett plassert på det opererte området.

Metoden til YI Vernadsky

Metoden til YI Vernadsky ligner på metoden til A.V. Klementov. Forskjellen er for det første at en tynn epidermal flik tatt fra pasientens mage eller arm limes (med lim) til et dreneringsrør av gummi. I dette tilfellet vender den ytre (epiteliale) overflaten av fliken mot gummien. For det andre brukes ikke et tynt nippelrør til dette formålet, men et tykkere og stivere rør, hvis indre lumen er 4-5 mm. Dette sikrer uhindret passasje av spytt inn i munnen og tett vedheft av sårflaten på hudfliken limt til røret til sårkanalen-punkteringen. For det tredje, for å observere passasjen av spytt fra kjertelen, føres enden av røret ut av munnhulen. For å forhindre at spytt kommer på halsen og brystet, kan en bomullsgaspute festes til enden av røret, hvor spyttet absorberes og hvorfra det gradvis fordamper.

Etter 14–16 dager fjernes røret. I løpet av denne tiden epiteliserer den nyopprettede kanalen seg og spyttet kan fritt passere gjennom.

Etter en slik operasjon er det ikke nødvendig å foreskrive legemidler som stimulerer spyttsekresjonen eller tvert imot undertrykker den. Forebyggende administrering av antibiotika (intramuskulært) er obligatorisk.

Metode fra SM Solomennyi og medforfattere

Den skiller seg fra metoden til Yu. I. Vernadsky ved at i stedet for en epidermal autograft brukes en venøs autograft for å gjenopprette kanalen, som er sydd ende-til-ende med stumpen av den proksimale enden av kjertelens ekskretjonskanal (ved bruk av ikke-absorberbart suturmateriale og en atraumatisk nål).

Behandling av ferske kuttesår i parotidkanalen

Ved kuttskader i gangen parotis kan endene sys sammen ved hjelp av Kazanjan-Converse-metoden. For å gjøre dette, etter å ha stoppet blødningen fra såret, føres et tynt (nr. 24) polyetylenkateter inn gjennom åpningen på gangen parotis. Enden av kateteret som kommer opp i såret, føres inn i det proksimale fragmentet av gangen ekskretjons, fragmentene av gangen bringes sammen og sys sammen med tynn silke på en atraumatisk nål. Deretter sys såret i ansiktet lag for lag.