Flebitt i sigmoid sinus: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ifølge VT Palchun et al. (1977) er sigmoideum og transversale bihuler hyppigst rammet (79 %), deretter jugularbulben (12,5 %), de resterende tilfellene forekommer i kavernøse og petrosale bihuler.

Patologisk anatomi. Den inflammatoriske prosessen i bihulene kan begynne med periflebitt eller endoflebitt, avhengig av infeksjonsveien.

Periflebitt oppstår når infeksjon trenger direkte inn fra det berørte området i mellomøret. I dette tilfellet endres fargen på bihulene fra blåaktig til gul-grå, ytterveggen kan være dekket av granulering og fibrinøst plakk, og en abscess kan dannes i nærheten. Periflebitt kan være begrenset eller utbredt. I sistnevnte tilfelle sprer den inflammatoriske prosessen seg til halsvenen og nedover, og oppover - langs den tverrgående sinus til dura mater som dekker lillehjernen, noe som gir opphav til pakymeningitt i den bakre skallegropen. Noen ganger sprer periflebitt seg langs kollateralene til de tverrgående og sigmoide bihulene (bihulene petrous og sagittal, venene emissary i mammillarprocessen), og som et resultat av nekrotisk perforasjon av dura mater oppstår SDA.

Endoflebitt forekommer oftest når infeksjon trenger inn i bihulen gjennom en emissari, for eksempel gjennom vena mastoid, som går direkte inn i sinus sigmoideum. Endoflebitt kan oppstå som følge av skade på sinusveggen forårsaket av periflebitt. Betingelsen for forekomst av endoflebitt er skade på sinusveggen gjennom hele dens tykkelse, noe som skaper betingelser for dannelse av først en parietal (parietal endoflebitt), og deretter en total trombe (oblitererende endoflebitt). Når den er dannet, fortsetter tromben å vokse i begge retninger, noen ganger når den den motsatte laterale sinus på den ene siden, og etter å ha penetrert bulben i vena jugularis og vena jugularis interna, går den ned i vena innominatus. Tromben kan omdannes til en fibrøs plugg, tett sammenvokst med sinusveggen (sinusobliterasjon), som ofte oppdages under kirurgi på mastoidutløpet med eksponering av sinus. Imidlertid blir tromben oftere infisert og pussdannende, noe som ofte fører til svært farlige komplikasjoner (hjernehinnebetennelse, hjerneabscess, septikopyemi, lungeabscesser). Purulente embolier, som kommer inn i den systemiske sirkulasjonen, kan forårsake purulent betennelse i ulike deler av kroppen og indre organer. Ifølge ulike forfattere varierer hyppigheten av metastatiske abscesser ved tromboflebitt i sinus sigmoideum fra 30 til 50 %.

Patogenese av sigmoid sinus flebitt. Den vanligste årsaken til sigmoid sinus og jugularis flebitt er kronisk purulent betennelse i mellomøret (karies, kolesteatom, mastoiditt). I sjeldnere tilfeller kan akutt purulent mellomørebetennelse og akutt mastoiditt forårsake sinusojugular flebitt. Intraoperative og hjemmetraumer i nærvær av kronisk purulent mellomørebetennelse kan bidra til sigmoid sinus flebitt.

Symptomer på tromboflebitt i sigmoid (lateral) sinus består av lokale og generelle symptomer. Lokale symptomer er svakt uttrykt: lett hevelse i parotidregionen (Griesingers symptom), smerter ved dyp palpasjon av den bakre kanten av mastoidprosessen og utgangsstedet til dens utløpere, smerter, hevelse og hyperemi i huden langs den felles halsvenen når flebitt sprer seg til denne venen; når flebitt og trombe sprer seg til den øvre longitudinale sinus, er det en overflod av blod i utløperne til den konveksitale overflaten av hodet og en overflod av venene på hodeoverflaten, deres utvidelse og økt tortuositet (Medusahodesymptom). Generelle symptomer er typiske for flebitt i enhver intrakraniell sinus og gjenspeiler kroppens generelle septiske tilstand.

Sykdomsutbruddet er vanligvis plutselig: mot bakgrunn av akutt eller forverring av kronisk purulent mellomørebetennelse, oppstår alvorlige frysninger med temperaturøkning til 40°C. Noen ganger øker intensiteten av frysningene gradvis, sammen med økningen i kroppstemperatur, fra anfall til anfall, og når en topp ved en temperatur på 40°C. Noen ganger innledes frysningene av økende hemikrani på siden av det berørte øret, noe som kan tjene som et tidlig tegn på utbruddet av flebitt i cerebrale sinus. Etter debuten etableres et karakteristisk klinisk bilde, som for flebitt i lateral (sigmoid) sinus kan forekomme i flere former - fra latent og mild til alvorlig septisk.

Den latente formen oppstår uten sepsis med svært sparsomme symptomer. Den oppdages ofte bare under kirurgi på mastoidutløpet. Noen ganger er det milde tegn på Griesinger-symptomet, Quekenstedt (et tegn på nedsatt sirkulasjon av cerebrospinalvæske i sigmoideum og tverrgående bihuler: hos friske mennesker øker kompresjon av halsvenen det intrakranielle trykket, noe som ses ved økt hyppighet av drypp under lumbalpunksjon; i nærvær av okklusjon av sinus sigmoideum forårsaket av trombose, svulst, observeres ikke dette) med en positiv Stacky-test (Stacky-symptom - når man presser gjennom bukveggen på vena cava inferior, øker trykket i cerebrospinalvæsken). I denne formen er størrelsen på tromben i sinus sigmoideum begrenset til stedet for osteitt i beinveggen i sinuskanalen, og dens proksimale ende forblir uinfisert.

Den pyemiske formen er preget av septisk feber, alvorlige frysninger og tegn på sepsis.

Tyfoidformen skiller seg fra de foregående ved en konstant høy kroppstemperatur uten markerte svingninger. Pasienten utvikler en generell alvorlig tilstand med periodisk bevissthetstap, søvnløshet, toksiske forstyrrelser i kardiovaskulær og respiratorisk aktivitet, forstørret milt og flere intradermale blødninger.

Meningeformen er preget av tegn på hjernehinnebetennelse og inflammatoriske forandringer i cerebrospinalvæsken.

Trombose i halsvenen forekommer oftest ved akutt mellomørebetennelse hos barn. Det manifesterer seg som smertefull hevelse og hyperemi i huden i området rundt mastoidutløpets toppunkt, bak underkjevens vinkel, i den øvre enden av sternocleidomastoideusmuskelen. Disse fenomenene kan lett forveksles med mastoiditt, noe som forsinker den sanne diagnosen av tromboflebitt i halsvenen. Når infeksjonen sprer seg i retning av den lacererte åpningen, kan nervene som ligger her (glossopharyngeal, vagus, hypoglossal) være involvert i den inflammatoriske prosessen, som manifesterer seg ved delvise tegn på Berns syndrom (vekslende lammelse som utvikles på grunn av skade på pyramidekanalen i medulla oblongata, manifestert ved kontralateral spastisk hemiparese, homolateral lammelse av den bløte ganen, svelgemuskler og muskler i strupehodet). Noen ganger manifesterer ikke tromboflebitt i halsvenen seg med lokale symptomer; dens tilstedeværelse kan bare mistenkes på grunnlag av septikopyemi og oppdages under kirurgi på mastoidprosessen.

Jugularvenetrombose manifesterer seg ved smerter i nakken på siden av betennelsen når man dreier hodet, samt hevelse i vevet langs vena jugularis, som sprer seg langs den ytre kanten av sternocleidomastoideus, tilstedeværelsen av en tett og mobil streng i dette området (komprimering av venen og det omkringliggende vevet). Hvis tromben i vena jugularis strekker seg til samløpet med vena subclavia, kan tegn på utvikling av kollateral sirkulasjon oppdages, manifestert ved en økning i det venøse mønsteret på den tilsvarende halvdelen av nakken, samt fravær av en blåselyd under auskultasjon av vena jugularis.

Diagnostisering av lateral sinus tromboflebitt forårsaker ingen spesielle vanskeligheter hvis den utvikler seg som en konsekvens av betennelse i mellomøret, mastoiditt og manifesterer seg med symptomene beskrevet ovenfor. Differensialdiagnose utføres ved andre otogene intrakranielle komplikasjoner, mastoiditt og dens cervikale komplikasjoner.

Behandling av otogen sinustrombose bestemmes av tilstanden til den primære infeksjonskilden, alvorlighetsgraden av det generelle septiske syndromet og tilstedeværelsen eller fraværet av fjerne pyemiske komplikasjoner. I nesten alle tilfeller, etter passende preoperativ rehabiliteringsforberedelse, starter behandlingen med akutt eliminering av den primære infeksjonskilden. En integrert del av behandlingen er ikke-kirurgiske tiltak, inkludert massiv antibiotikabehandling (intravenøs eller intraarteriell), normalisering av blodets reologiske parametere og elektrolyttinnhold, avgiftning av kroppen, metning med vitaminer og styrking av immunforsvaret. I alvorlige tilfeller tyr de til produksjon og bruk av antitoksiske og antimikrobielle serum spesifikke for patogen mikrobiota.

Kirurgisk behandling av trombose i sinus sigmoideum. Denne behandlingen er akutt selv ved den minste mistanke om forekomst av denne sykdommen. Ved enhver type inngrep i mellomøret og mastoidutløpet er det nødvendig å fjerne så fullstendig som mulig alle cellene i mastoidutløpet, alt patologisk endret bein, eksponere og åpne sigmoidutløpet innenfor dets patologiske forandringer. Etter åpning av sinus, dikteres det videre kirurgiske inngrepet av de patologiske forandringene i sinus og pasientens generelle tilstand. Her er ulike alternativer mulige.

1. Bihulene er utad normale: pulseringen er bestemt, fargen er blåaktig, det er ingen fibrinøse avleiringer eller granuleringer på overflaten. I dette tilfellet er to mulige veier:
   1. videre inngrep i sinus stoppes og operasjonen fullføres med utvidet RO; med dette alternativet er det risiko for senere utvikling av sinustrombose;
   2. En bihulepunksjon utføres etter at såret er vasket med en steril antiseptisk løsning (furacilin, rivanol) og en løsning av passende antibiotikum, og bihuleoverflaten er behandlet med en svak alkoholløsning av jod. Hvis det finnes normalt venøst blod i bihulepunksjonen, åpnes ikke bihulene.
2. Sinusoverflaten er hyperemisk, dekket med granulering eller fibrinøs plakk, det er ingen pulsering, sinuspunksjon er obligatorisk. Tilstedeværelsen av friskt blod i sprøyten indikerer at den patologiske prosessen er begrenset til parietal flebitt og muligens parietal trombe. I dette tilfellet åpnes ikke sinusen, og såret behandles åpent. Hvis det ikke er mulig å få ut innholdet i sinusen ved suging eller puss frigjøres gjennom nålen, avhenger videre kirurgisk inngrep av de generelle kliniske tegnene på sinustromboflebitt:
   1. I fravær av sepsis anbefaler noen forfattere å ikke åpne bihulene og ikke fjerne tromben, som i dette tilfellet i utgangspunktet spiller en biologisk beskyttende rolle, som en barriere mot infeksjon, men å innta en avventende holdning; i tilfelle purulent smelting av bare den sentrale delen av tromben (i fravær av tegn på sepsis), innebærer denne taktikken å fjerne det purulente fokuset ved suging gjennom punktering;
   2. Ved sepsis åpnes bihulen eller en del av veggen fjernes (vindu) med tromben fjernet langs hele lengden, inntil friskt blod dukker opp i den proksimale delen; hvis tromben er stor nok til å forhindre fullstendig fjerning, fjernes bare den mest infiserte sentrale delen; tromben fjernes først etter at bihulen er ekskludert fra sirkulasjonen ved tamponade av dens øvre og nedre ender, begrenset av størrelsen på det langsgående snittet i bihuleveggen; for dette settes en øregasbindturunda inn mellom bihulen og den ytre beinveggen til bihulen er fullstendig komprimert; operasjonen fullføres med løs tamponade av det kirurgiske såret med jodoform; vanligvis blir bihulen tom og sklerotisk etter en slik operasjon; hvis tegnene på sepsis ikke forsvinner i løpet av få dager, ligeres og fjernes den patologisk forandrede indre halsvenen.

Prognosen for begrenset tromboflebitt i sinus sigmoideum og rettidig kirurgi, samt effektiv kompleks medikamentell behandling, er gunstig for livet. Prognosen er forsiktig og til og med tvilsom ved sepsis og septikopyemi, spesielt når fjerne infeksjonsfokuser oppstår i indre organer. Ofte fører slike infeksjonsfokus til kronisk sepsis, hvis behandling kan vare i mange måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]