Svulster i kjønnscellene

Kimcelletumorer er neoplasmer som utvikler seg fra de primære kimcellene i det menneskelige embryoet, hvorfra sædceller og egg normalt dannes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Kimcelletumorer regnes som sjeldne: de utgjør 3 % av alle registrerte ondartede svulster i barndommen. Samtidig utgjør teratomer og teratoblastomer 20 % av alle registrerte neoplasmer i løpet av det første leveåret. Hyppigheten er 1 tilfelle per 26 000–34 000 fødsler. Den andre toppen av forekomsten observeres hos ungdom i alderen 15–19 år.

Som et resultat av migrasjonen av kimceller utvikler kimcelletumorer seg ikke bare i gonadene, men også i andre organer og vev hos fosteret og barnet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hyppigheten av kimcelletumorer i ulike lokalisasjoner

• Sakrococcygealregionen - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitonealrommet - 4
• Testikkel - 9
• Eggstokk - 24
• Pinealkjertelområdet - 6
• Andre områder - 6

Denne artikkelen omhandler kun ekstrakranielle kimcelletumorer.

Histogenese av kimcelletumorer

Kimcelletumorer utvikler seg fra pluripotente kimceller. De oppstår i endodermen i plommesekken og migrerer normalt derfra langs baktarmen mot den urogenitale ryggen på den bakre bukveggen, hvor de blir en del av de utviklende gonadene. Avhengig av hvor de stopper langs migrasjonsveien, kan embryonale kimceller gi opphav til tumorvekst i ett eller annet område langs kroppens midtlinje. Derfor finnes kimcelletumorer i forskjellige deler av kroppen; de kan ha gonadale og ekstragonadale lokaliseringer.

På grunn av det faktum at kimcellene i den kaudale delen av urogenitalryggen vedvarer lenger under embryogenesen sammenlignet med hodet, finnes teratomer og teratoblastomer oftere i bekkenregionen, sakrococcygealregionen, retroperitonealrommet enn i mediastinum, i nakkeregionen og den intrakranielle regionen.

Kimcelletumorer stammer fra en plurilotent kimcelle og kan derfor bestå av derivater fra alle tre kimlagene. Som et resultat kan de inneholde vev som ikke er typisk for det anatomiske stedet der svulsten oppstår.

Hvilken type svulst som utvikler seg avhenger av migrasjonsruten og graden av modenhet til de ektopiske cellene.

Histologisk klassifisering

Histologisk deles kimcelletumorer inn i germinomer og ikke-kimcelletumorer. Sistnevnte inkluderer teratomer, plommesekktumorer, embryonal kreft, koriokarsinom og blandede kimcelletumorer.

• Germinomer er svulster i kimceller som oppstår i ekstragonadale områder (pinealregionen, fremre mediastinum, retroperitonealrommet). En neoplasme som er histologisk identisk med et germinom, men utvikler seg i testikelen, kalles et seminom, og i eggstokkene et dysgerminom.

Kimcelletumorer deles inn i de som skiller ut (alfa-fetoprotein, beta-koriongonadotropin) og de som ikke gjør det.

• Teratomer er embryonale svulster som inneholder vev fra alle tre kimlagene: ektoderm, endoderm og mesoderm. De oppstår i sakrococcygealregionen, mediastinum, eggstokkene, og er delt inn i modne teratomer (benign variant), umodne teratomer (mellomvariant) og ondartede svulster - teratoblastomer. I henhold til strukturen er teratomer delt inn i cystiske og solide.
• Plommesekktumorer (endodermal sinus) er ekstragonadale kimcelletumorer som forekommer hos små barn i sakrococcygealregionen, og hos eldre barn i eggstokkene. To aldersrelaterte typer er typiske for lokalisering i testiklene - hos yngre barn og hos ungdom. Det er mulig å ha foci av plommesekktumor i teratoblastomer. Plommesekktumorer klassifiseres som svært ondartede.
• Embryonal kreft (embryonal karsinom) kan finnes både i ren form og som en komponent av teratoblastom. Den er lokalisert i testiklene og eggstokkene. Den forekommer oftere i ungdomsårene.

Hvordan manifesterer kimcelletumorer seg?

Kimcelletumorer manifesterer seg på forskjellige måter. Symptomene deres avhenger av hvor svulsten er lokalisert.

• Lumbal-sakral region - Deformasjon og forstørrelse av denne regionen på grunn av neoplasma.
• Mediastinum - Pustevansker når svulsten når store størrelser.
• Retroperitonealrommet - Symptomer som er karakteristiske for denne lokaliseringen.
• Testikkel - Forstørrelse av testikkelen på grunn av en tett, knollformet formasjon.
• Eggstokk - Palpabel svulst i bukhulen og bekkenet; hvis svulststilken er vridd - magesmerter.
• Pinealkjertelregionen - Fokale og generelle cerebrale symptomer.

Sakrokoccygeal teratom oppdages vanligvis ved fødselen og diagnostiseres uten store vanskeligheter. Manifestasjon av kimcelletumorer i testiklene har to insidenstopper: opptil 4 år (de fleste tilfeller) og i perioden over 14-15 år. Samtidig er biologien i tidlig barndom og ungdomstid annerledes: i den yngre aldersgruppen forekommer plommesekktumorer og modne teratomer, mens hos ungdom - teratoblastom og seminom. I motsetning til den godt visualiserte lokaliseringen i testikkelen, opptrer andre ekstrakranielle kimcelletumorer (mediastinal, bukhule, lite bekken) hos barn vanligvis i stadium III-IV av prosessen. Manifestasjon av ovariedysgerminom forekommer i prepubertal og pubertetsperioden (8-12 år). Kimcelletumorer i mediastinum oppdages i tidlig barndom og hos ungdom. Samtidig, i alderen fra 6 måneder til 4 år, er de representert av teratoblastomer, plommesekktumorer og embryonal kreft. I ungdomsårene dominerer kimcelletumortypen mediastinum blant kimcelletumorer.

Symptomer på metastatiske lesjoner avhenger av lokalisering og utviklingsgrad av den metastatiske prosessen og har ingen spesifikke tegn sammenlignet med andre ondartede neoplasmer. Et tumorsymptomkompleks kan utvikle seg med teratoblastom i tilfelle massive, disintegrerende neoplasmer.

Klassifisering (klinisk stadieinndeling)

POG/CCSG-studiegruppen bruker separate postoperative stadiesystemer for testikkel-, ovarie- og ekstragonadale kimcelle-neoplasmer.

I. Kimcelletumorer i testikkelen.

• Stadium I - svulsten er begrenset til testikelen, fullstendig fjernet ved høy inguinal eller transskrotal orkofunikulektomi. Det er ingen kliniske, radiologiske eller histologiske tegn på svulstspredning utover organet. Innholdet av tumormarkører, studert med tanke på halveringstiden (alfa-fetoprotein - 5 dager, beta-hCG - 16 timer), er ikke økt. Hos pasienter med normale eller ukjente initialverdier av tumormarkører, påvirkes ikke retroperitoneale lymfeknuter.
• Stadium II - transskrotal orkiektomi utføres. Mikroskopisk bestemmes tilstedeværelsen av en neoplasme i pungen eller høyt oppe i sædstrengen (mindre enn 5 cm fra dens proksimale ende). Retroperitoneale lymfeknuter er påvirket av svulsten (størrelse mindre enn 2 cm) og/eller innholdet av tumormarkører er økt (med tanke på halveringstiden).
• Stadium III - svulsten påvirker de retroperitoneale lymfeknutene (størrelse mer enn 2 cm), men det er ingen svulstskade på bukorganene og ingen spredning av svulsten utover bukhulen.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inkludert leveren.

II. Kimcelletumorer i eggstokkene.

• Stadium I – svulsten er begrenset til eggstokken (eggstokkene), skyllevæsken fra peritoneum inneholder ikke ondartede celler. Det er ingen kliniske, radiologiske eller histologiske tegn på svulstspredning utover eggstokkene (tilstedeværelsen av peritoneal gliomatose anses ikke som grunnlag for å endre stadium I til et høyere). Innholdet av tumormarkører er ikke økt gitt deres halveringstid.
• Stadium II - mikroskopisk påvisning av tumorlesjoner i lymfeknutene (størrelse mindre enn 2 cm), skyllevæsker fra bukhinnen inneholder ikke ondartede celler (tilstedeværelsen av peritoneal gliomatose anses ikke som grunnlag for å endre stadium II til et høyere). Innholdet av tumormarkører økes ikke gitt halveringstiden.
• Stadium III - lymfeknuter er påvirket av en svulst (størrelse mer enn 2 cm). Etter operasjonen gjenstår en massiv svulst eller det utføres bare en biopsi. Svulstskade på tilstøtende organer (f.eks. omentum, tarm, blære), skyllevæske fra bukhinnen inneholder ondartede celler. Innholdet av tumormarkører kan være normalt eller forhøyet.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inkludert leveren.

III. Ekstragonadale kimcelletumorer.

• Fase I - fullstendig fjerning av svulsten på hvilken som helst av dens steder; hvis lokalisert i sakrococcygealregionen, fjernes halebenet, histologisk skjer reseksjonen i friskt vev. Innholdet av tumormarkører er normalt eller økt (men avtar tatt i betraktning halveringstiden). Regionale lymfeknuter påvirkes ikke.
• Stadium II - ondartede celler identifiseres mikroskopisk langs reseksjonslinjen, lymfeknuter påvirkes ikke, innholdet av tumormarkører er normalt eller forhøyet.
• Stadium III - etter operasjonen gjenstår en massiv neoplasme, eller det utføres bare en biopsi. Retroperitoneale lymfeknuter kan være påvirket av svulsten, men ikke nødvendigvis. Tumormarkørnivåene er normale eller forhøyede.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inkludert leveren.

[ 17 ], [ 18 ]

Hvordan gjenkjennes kjønnscelletumorer?

Diagnostikk av den primære lesjonen i kimcelletumorer inkluderer ultralyd, radiografi, CT og/eller MR, ultralyd Doppler angioscanning. Diagnostikk av mulige metastaser inkluderer røntgen av thorax, ultralyd av bukhulen og regionale soner, myelogramundersøkelse. For å utelukke en svulst av nevrogen natur ved lokalisering av svulsten i mediastinum, retroperitonealrommet, presakralregionen, bør utskillelsen av katekolaminer og deres metabolitter studeres.

Kimcelletumorer i sakrococcygealregionen krever identifisering (hvis noen) av den presakrale komponenten av neoplasmen. Dette krever en rektal undersøkelse og nøye evaluering av ultralyd- og CT- eller MR-data.

Kimcelletumorer kjennetegnes ved at det er mulig å vurdere graden av malignitet før man tar en histologisk konklusjon ved hjelp av Abelev-Tatarinov-reaksjonen - en studie av konsentrasjonen av alfa-føtoprotein i blodserumet. Dette proteinet syntetiseres normalt av celler i plommesekken, leveren og (i små mengder) fosterets mage-tarmkanal. Den biologiske rollen til alfa-føtoprotein er at det, når det trenger inn i blodet til en gravid kvinne gjennom morkaken, hemmer den immunologiske reaksjonen på avstøting av fosteret fra morens kropp. Alfa-føtoprotein begynner å syntetiseres i de tidlige stadiene av intrauterin utvikling. Innholdet når sitt maksimum ved en graviditetsperiode på 12-14 måneder og faller til nivået for en voksen innen 6-12 måneder etter fødselen. Maligne kimmelcelletumorer er i stand til å syntetisere alfa-føtoprotein, derfor lar studiet av Abelev-Tatarinov-reaksjonen oss vurdere graden av malignitet i svulsten. Hos et barn under 3 år med en alvorlig tilstand som gjør ethvert kirurgisk inngrep uønsket, selv i biopsivolum, kan en høy titer av alfa-føtoprotein tjene som grunnlag for å starte antitumorbehandling uten morfologisk verifisering av diagnosen. Ved bestemmelse av dynamikken i alfa-føtoproteininnholdet i blodserumet, bør halveringstiden til dette proteinet og avhengigheten av denne indikatoren av alder tas i betraktning.

I diagnostikken av teratoblastom og andre kjønnscelletumorer spiller andre tumormarkører også en viktig rolle - kreftembryonalt antigen (CEA), beta-humant koriongonadotropin (beta-hCG) og placentalt alkalisk fosfat. En økning i sistnevnte indikator er assosiert med tilstedeværelsen av syncytiotrofoblaster i neoplasmens vev. Halveringstiden for beta-hCG er 16 timer (hos barn under ett år - 24-36 timer).

I en mindre andel tilfeller kan teratoblastom utvikle seg uten en økning i alfa-fetoprotein og andre tumormarkører. På den annen side indikerer ikke en økning i alfa-fetoprotein nødvendigvis tilstedeværelsen av en kimcelletumor. Denne indikatoren øker også ved ondartede levertumorer.

Obligatoriske og tilleggsstudier hos pasienter med mistenkte kimcelletumorer

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullstendig fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokjemi (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfatase, fosfor-kalsiummetabolisme)
• Koagulogram
• Ultralyd av det berørte området
• Ultralyd av mageorganene og retroperitonealrommet
• CT (MR) av det berørte området
• Røntgenbilde av brystorganene i fem projeksjoner (rette, to laterale, to skrå)
• Forskning på tumormarkører
• Studie av katekolaminutskillelse
• Benmargspunksjon fra to punkter
• EKG
• EkkoCG
• Audiogram
• Hos barn over 3 år og med normale og tvilsomme verdier av alfa-fetoprotein eller beta-hCG
• Det siste stadiet er en biopsi av neoplasmen (eller fullstendig fjerning) for å bekrefte den cytologiske diagnosen. Det anbefales å ta utskrifter fra biopsien for cytologisk undersøkelse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ytterligere diagnostiske tester

• Ved mistanke om metastaser til lungene – CT av brystorganene
• Ved mistanke om metastaser til hjernen - EkkoEG og CT av hjernen
• Ultralyd fargedupleksangioskanning av det berørte området

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hvordan behandles kimcelletumorer?

Behandling av godartede kimcelletumorer er kirurgisk, mens ondartede svulster behandles kombinert og omfattende. Strålebehandling og cellegiftkur med platina, ifosfamid og etoposid brukes. Ved dysgerminomer foreskrives kjemoradioterapi initialt for inoperable svulster og etter kirurgi - i postoperative stadier II-IV. Ved andre histologiske varianter av ondartede kimcelletumorer (f.eks. plommesekktumor, koriokarsinom, embryonal kreft) består behandlingen i alle stadier av kirurgi og postoperativ cellegift.

Hvis det oppdages en resektabel neoplasme, er første behandlingstrinn radikal kirurgi. Ved inoperabel primærtumor bør biopsi være tilstrekkelig. Radikal kirurgi utføres etter neoadjuvant kjemoterapi og når svulsten viser tegn på resektabilitet mot bakgrunnen. Ved påvisning av neoplasme hos barn under 3 år og uønsket kirurgi selv i biopsivolum på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, tjener en høy titer av alfa-fetoprotein eller B-hCG som grunnlag for å nekte diagnostisk kirurgi og starte kjemoterapi uten morfologisk bekreftelse av diagnosen.

Medfødt teratoid svulst i sakrokoccygealregionen bør fjernes så tidlig som mulig. Det bør tas i betraktning at denne neoplasmen kan ha to komponenter: sakrokoccygeal, fjernet gjennom perineal tilnærming, og presakral, fjernet gjennom laparotomisk tilnærming. I slike tilfeller er derfor en operasjon gjennom en kombinert abdominoperineal tilnærming nødvendig. En uoppdaget og ufjernet presakral komponent blir en kilde til tilbakevendende vekst, mens i tilfelle en initialt godartet variant av neoplasmen, er dens malignitet med utvikling av et malignt tilbakefall mulig. Før operasjonen, for å unngå skade på endetarmen, settes et rør inn i den for å kontrollere dens posisjon. Det er viktig å resektere halebenet, og i tilfelle utbredte lesjoner - korsbenet. Under operasjonen bør svulsttypen (cystisk, solid) tas i betraktning. I det første tilfellet er det nødvendig å unngå å åpne cystiske hulrom.

Hvis morfologiske data om prosessens godartede natur innhentes etter fjerning av sakrokoccygealtumoren, vurderes svulsten som et modent teratom, og behandlingen avsluttes. Bildet av malignitet i histologiske preparater blir grunnlaget for diagnosen teratoblastom, som krever kjemoradioterapi. Ved umodne teratomer blir pasientene liggende under observasjon etter operasjonen, kjemoterapi utføres kun hvis et tilbakefall av neoplasmen diagnostiseres.

Ovarielle kimcelletumorer, som andre neoplasmer i det retroperitoneale rommet, fjernes laparotomisk. Salpingo-ooforektomi med svulsten utføres. Ved ensidig ovariell skade bør det utføres en biopsi av den motsatte eggstokken i tillegg til fjerningen. Ved fjerning av en ovariell svulst er det også nødvendig å resektere det større omentum (sistnevnte kan, på grunn av mekanismen for kontaktmetastase, bli påvirket av metastaser) og utføre en biopsi av de retroperitoneale lymfeknutene. Tilstedeværelsen av ascitesvæske er en indikasjon for cytologisk undersøkelse. Bilateral tumorskade er en indikasjon for fjerning av begge eggstokkene.

Et kjennetegn ved ovarieteratomer er muligheten for å tilsette tumorceller i peritoneum (såkalt peritoneal gliomatose). Peritoneal gliomatose kan være en mikroskopisk eller makroskopisk lesjon. Ved peritoneal gliomatose anbefales det å foreskrive postoperativ cellegiftbehandling.

Kimcelletumorer i mediastinum

Hvis svulsten er lokalisert i mediastinum, utføres torakotomi. I noen tilfeller, avhengig av lokalisering, er sternotomi mulig.

Kimcelletumorer i testikelen

Ved tumorskade på testikkelen utføres orkofunikulektomi fra inguinale tilgang med høy ligering av sædstrengen. Fjerning eller biopsi av retroperitoneale lymfeknuter utføres (fra laparotomisk tilgang) som en sekundær operasjon, etter programkjemoterapi som indisert.

Hvis lungemetastaser som er tilstede før behandlingsstart, vedvarer på røntgenbilder og CT-skanninger og anses som resektable, er kirurgisk fjerning nødvendig.

Hva er prognosen for kjønnscelletumorer?

Ondartede ekstrakranielle kimcelletumorer hadde en ekstremt ugunstig prognose før effektiv cellegiftbehandling. Ved bruk av cellegiftbehandling oppnåddes en 5-års overlevelsesrate på 60–90 %. Prognosen avhenger av den histologiske varianten, alder, lokalisering og prevalens av neoplasmen, samt det initiale nivået av tumormarkører. Ved teratomer i sakrococcygealregionen er prognosen bedre hos pasienter opptil 2 måneder. Ved teratomer i mediastinum er prognosen bedre hos pasienter opptil 15 år. Gunstige histologiske kimcelletumorer (terminomer, teratomer uten fokus på tumorvev med ugunstige histologiske varianter) har en bedre prognose sammenlignet med ugunstige (embryonal karsinom, plommesekktumor, koriokarsinom). Prognosen er dårligere med et høyere nivå av tumormarkører før behandlingsstart sammenlignet med pasienter med et lavere nivå.

Ikke-germinocytt-svulster i gonadene

Ikke-germinogene svulster i gonadene er sjeldne i barndommen, men de forekommer hos barn. Denne typen patologi krever differensialdiagnostikk ved neoplasmer som germinogene svulster, samt passende behandling.

Sertoliom (sustenocytom, androblastom) er vanligvis godartet. Det oppdages i alle aldre, men er vanligere hos spedbarnsgutter. Klinisk manifesterer sertoliom seg ved en svulstdannelse i testikelen. Neoplasmen består av sustenocytter som danner rørformede strukturer.

Leydigom (interstitiell celletumor) stammer fra glandulocytter. Vanligvis godartet. Forekommer hos gutter i alderen 4 til 9 år. Som et resultat av hypersekresjon av testosteron og noen andre hormoner, begynner for tidlig seksuell utvikling hos berørte gutter. Histologisk kan svulsten ikke skilles fra ektopisk vev i binyrebarken. I begge tilfeller utføres inguinal orkofunikulektomi (som et alternativ - orkiektomi fra skrotumtilnærmingen).

Godartede ovariecyster utgjør 50 % av alle ovarietumorer. Cyster kan oppdages ved utilsiktet ultralyd, samt ved laparotomi utført for «akutt abdomen» med torsjon eller vridning av cysten. Slike pasienter må gjennomgå tumormarkørtesting før og etter operasjonen.

Andre eggstokktumorer er ekstremt sjeldne. Granulosacelletumorer (thecomer) er godartede neoplasmer av stromal opprinnelse. Tumoren manifesterer seg som for tidlig seksuell utvikling. Cystadenokarsinom kan bare skilles fra andre svulster histologisk. I isolerte tilfeller er den primære manifestasjonen av ikke-Hodgkins maligne ovarielymfom beskrevet.

Gonadoblastomer oppdages hos pasienter med gonadal dysgenese (ekte hermafrodittisme). Kvinnelig fenotype med tegn på virilisering er tilstede hos 80 % av pasientene. De resterende 25 % av pasientene har mannlig fenotype med tegn på kryptorkisme, hypospadi og/eller tilstedeværelse av indre kvinnelige kjønnsorganer (livmor, eggleder eller deres rudimenter). Histologisk undersøkelse avslører en kombinasjon av kimceller og elementer av umodne granulosa-, Sertoli- eller Leydig-celler. Disse neoplasmene bør fjernes kirurgisk sammen med hjerneslaggonader på grunn av høy risiko for malignitet hos sistnevnte. Cytogenetisk karyotypeundersøkelse utføres for å fastslå pasientens sanne kjønn.