Hydronefrose i nyrene - Oversikt over informasjon

Hydronefrose (fra de greske ordene hydor - "vann" og nephros - "nyre") er en nyresykdom som kjennetegnes av utvidelse av nyrebekkenet og begeret, progressiv hypotrofi av nyreparenkymet med forverring av alle grunnleggende nyrefunksjoner som følge av nedsatt urinutstrømning fra nyrebekkenet og begeret og hemosirkulasjon i nyreparenkymet. Hydronefrose ledsaget av utvidelse av urinlederen kalles ureterohydronefrose.

Synonym: hydronefrotisk transformasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hydronefrose er en relativt vanlig sykdom. I barndommen er hydronefrose vanligere hos gutter enn hos jenter (forhold 5:2); oftere på venstre enn på høyre side. Bilateral obstruksjon hos barn observeres i 15 % av tilfellene. Hos kvinner i alderen 20 til 40 år forekommer hydronefrose 1,5 ganger oftere enn hos menn, og hos voksne - i 1 % av tilfellene. Hos personer over 40 år fungerer hydronefrose ofte som et symptom på andre sykdommer, og prognosen avhenger av behandlingen av den underliggende sykdommen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fører til hydronefrose

Hydronefrose utvikler seg alltid som følge av obstruksjon av urinutstrømning, lokalisert i hvilken som helst del av urinveiene, men oftest i området rundt ULJ. Ofte bemerkes en kombinasjon av årsaker som forårsaker obstruksjon av urinutstrømning. Alle årsaker til hydronefrose er delt inn i fem grupper:

1. hindringer i urinrøret og blæren;
2. hindringer langs urinlederen, men utenfor dens lumen;
3. hindringer forårsaket av avvik i urinlederens posisjon og løp;
4. hindringer som finnes i selve urinlederens lumen eller i hulrommet i nyrebekkenet;
5. endringer i veggene i urinlederen eller nyrebekkenet som forårsaker vanskeligheter med utstrømning av urin.

Årsakene til hydronefrose i den første gruppen er sykdommer som forårsaker IVO, og hvis det eksisterer lenge, også et brudd på utstrømningen av urin fra øvre urinveier:

• strikturer, steiner, svulster, divertikler, ventiler og fremmedlegemer i urinrøret;
• sklerose og prostataadenom;
• svulster, steiner, divertikler og fremmedlegemer i blæren.

Selv fimose kan være årsaken til ureterohydronefrose. Bilateral ureterohydronefrose utvikler seg ofte når obstruksjonen er lokalisert i urinrøret og blæren. Ureterocele, vesikoureteral refluks og nevrogen blære kan også betinget inkluderes i denne gruppen (det er en kombinasjon av årsaker!). Hos barn i det første leveåret er den vanligste årsaken til hydronefrose klaffene i urinrøret.

Årsakene til hydronefrose i den andre gruppen er sykdommer som forårsaker ekstern kompresjon av urinlederen på ethvert nivå:

• kronisk blærekatarr av ulike etiologier (inkludert interstitiell) med skade på urinlederåpningene;
• prostataadenom med retrotrigonal vekst (symptom på fiskekrok);
• prostatakreft og tuberkulose med kompresjon av åpningene;
• parapelvisk cyste i nyren;
• svulstprosesser i bekkenet og retroperitonealt vev (sarkomer, lymfomer, tarmsvulster, etc.);
• forstørrede lymfeknuter (kreftmetastaser) og inflammatoriske prosesser i retroperitonealrommet (Ormonds sykdom, bekkenlipomatose);
• tarmsykdommer (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt);
• konsekvenser av gynekologiske, kirurgiske, urologiske inngrep og strålebehandling for neoplasmer i bekkenorganene (livmorhals, endetarm), etc.

Det såkalte hjelpekaret (et kar som går til den nedre delen av nyren) som krysser urinlederen der det forlater nyrebekkenet – i LMS – regnes som en av de vanligste årsakene til hydronefrose. Betydningen av hjelpekaret ligger i den mekaniske kompresjonen av urinlederen (LMS) og i effekten på dets nevromuskulære apparat.

Som et resultat av den inflammatoriske reaksjonen dannes perivaskulære og periureterale arrdannelser rundt det tilbehørende karet og urinlederen, noe som skaper faste knekk eller komprimerer ureterforbindelsen, og i selve ureterveggen, på trykkstedet, dannes en arrdannelsessone med et kraftig innsnevret lumen - en strangulasjonsrille. Ved ureterstrikturer kan årsaken være den såkalte ovarikovarikocele. Forandringer forårsaket av et tilbehørende (krysset) kar er et typisk eksempel på en kombinasjon av årsaker som hindrer utstrømningen av urin (gruppe 2 og 4 av hydronefroseårsaker).

Årsakene til hydronefrose i den tredje gruppen er anomalier i urinlederne, deres knekk, krumning, vridninger rundt lengdeaksen, retrokaval plassering av urinlederen. Disse årsakene fører vanligvis til utvikling av ensidig ureterohydronefrose.

Årsakene til hydronefrose i den fjerde gruppen er steiner, svulster og fremmedlegemer i nyrebekkenet og urinlederen, klaffer og "sporer" på slimhinnen i området rundt urinlederbekkenet. Medfødte og inflammatoriske strikturer i urinlederbekkenet og urinlederen, cystisk ureteritt, urinlederdivertikler.

Årsakene til hydronefrose i den siste gruppen er assosiert med funksjonelle forstyrrelser i nyrebekkenet og urinlederen, ensidig eller tosidig hypotensjon eller atoni i urinlederen. Denne gruppen inkluderer også pasienter med nevromuskulær dysplasi i urinlederen, primær megaureter, samt med den såkalte "høye" opprinnelsen til urinlederen fra bekkenet, selv om det ved disse sykdommene er en kombinasjon av årsaker til utvikling av hydronefrose.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen

I følge moderne lære om hydronefrose er forløpet delt inn i tre faser.

• Stadium I - utvidelse av kun nyrebekkenet (pyelektase) med mindre nedsatt nyrefunksjon.
• Fase II - utvidelse av ikke bare nyrebekkenet, men også belegget (hydronefrose) med en reduksjon i tykkelsen på nyreparenkym og en betydelig svekkelse av dens funksjon.
• Fase III - alvorlig atrofi av nyreparenkym, transformasjon av nyren til en tynnvegget sekk.

Uavhengig av årsaken (anatomisk, funksjonell, blandet) til utvikling av obstruksjon ved hydronefrose, svekkes urinutstrømningen fra nyren, mens typiske patofysiologiske prosesser begynner å utvikle seg i nyrene og de øvre urinveiene, noe som gjorde at patofysiologer kunne kalle denne tilstanden "obstruktiv uropati". Ved hydronefrose opprettholdes prosessene med urinsekresjon og reabsorpsjon, men reabsorpsjonen henger etter sekresjonen, noe som forårsaker akkumulering av urin i nyrebekkenet. Dette gir rett til å anse nyren som et fungerende organ ved hydronefrose i ethvert stadium. Som vist ved radioisotopstudier, reabsorberes natrium-, jod- og kolloidalt gullisotoper fra nyrebekkenet til blodet ved obstruksjon på nyrebekkennivå.

I den innledende fasen av hydronefrotisk transformasjon, med stase av urin i bekkenet, utvikles hypertrofi av muskulaturen i bekken- og bekkensystemet. Gradvis hypertrofi av spinalmuskulaturen i bekkenet fører til en kraftig økning i urintrykket på papiller og forniske soner sammenlignet med det sekretoriske trykket i urinrørene; dette skaper en hindring for normal urinutskillelse. Med en slik relativ balanse fungerer imidlertid ikke nyren lenge. Den fungerende hypertrofien av muskelelementene i de mindre bekkenene og bekkenet erstattes av tynning av dem, noe som forstyrrer utstrømningen av urin fra dem og fører til utvidelse av nyrebekkenet og bekkenet med påfølgende atrofi av papiller og nyreparenkym (stadium II).

Et av de viktige momentene i utviklingen av hydronefrose er forsinkelsen i urininjeksjonen fra de funksjonelt aktive områdene i nyren, noe som observeres selv med en kortvarig økning i intrapelvisk trykk, når bekkenet ennå ikke er utvidet. Høyt trykk i nyrebekkenet skyldes ikke bare urinen som kommer inn i det, men også sammentrekning av musklene i begerbekkenet, spesielt de forniske og begerbekkensfinktrene. Sammentrekning av disse hypertroferte sfinktrene bidrar til forstyrrelse av integriteten til begerbekkenhvelvene, noe som letter den reverserte strømmen av urin fra bekkenet inn i nyreparenkymet (renal bekkenrefluks).

Allerede 24 timer etter ureterobstruksjon utvikles hypotrofi og atrofi av nyrepyramidene på grunn av kompresjon av dem av transfornisk ødem; papillene flater gradvis ut. Etter 6–10 dager når hypotrofi og atrofi av pyramidene en betydelig grad; papillene blir gradvis konkave. Ved slutten av den andre uken forsvinner forniksene, og veggene i begeret i fornix-området blir mer skrånende og avrundede. Bertinske søyler forblir uendret. Henles løkker forkortes eller forsvinner sakte. Økende væsketrykk i nyrebekkenet fører til gradvis utslettelse av pyramidene, samt kompresjon av Bertinske søyler.

Skaden på nyreglomerulene er fortsatt ubetydelig på dette tidspunktet. Noen glomeruler fungerer med høyt filtreringstrykk, andre med lavt, slik at det glomerulære filtratet som skilles ut fra den delen av parenkymet der glomerulær filtrering fortsatt sikres av høyt blodtrykk, når bekkenet med kalyceer. Derfra, på grunn av tubulær refluks, går filtratet inn i samlekanalene i den delen av parenkymet der glomerulene fortsatt fungerer, men med redusert blodtrykk. Den store forskjellen i blodtrykk mellom disse to gruppene av glomeruler fremmer omvendt filtrering av urin til lavtrykksglomerulene.

På grunn av at nyrebekkene forsvinner, utvides lumen i samlekanalene, noe som letter strømmen av urin fra nyrebekkenet inn i det tubulære systemet. Urinstrømmen stopper ikke, og pyelovenøs refluks og lymfatisk reabsorpsjon erstattes av glomerulær reversfiltrasjon. På grunn av omfattende atrofi av det tubulære apparatet, er urinen som sirkulerer i nyren identisk med det glomerulære filtratet. Ytterligere intermitterende økninger i intraabdominalt trykk fører gradvis til en sirkulasjonsforstyrrelse i nyreglomeruli og deres ødeleggelse (vanligvis innen 6.-8. uke fra obstruksjonens begynnelse). Deretter, med fullstendig obstruksjon, oppstår flere rupturer i cupialhvelvene, som et resultat av at urin fritt kommer inn i nyrenes interstitielle rom, sirkulasjons- og lymfesystemet.

Økt intraparenkymatøst trykk forstyrrer blodstrømmen i nyremedulla, noe som fører til pyramideformet atrofi. På grunn av langvarig transfornisk ødem er atrofi av nyreparenkymet spesielt merkbar i pyramidene, mens den er mindre uttalt i cortex og Bertiny-søylene. Nedsatt blodsirkulasjon i kortikale og medullære kapillærer fører til generell nedsatt blodsirkulasjon i parenkymet, hypoksi og nedsatt vevsmetabolisme, noe som bidrar til total atrofi av nyrebarken.

Dermed er utviklingen av hydronefrose preget av to faser: i den første, medullatrofier, i den andre, cortex.

Nyrens vaskulære apparat gjennomgår betydelige endringer i forholdene til hydronefrotisk transformasjon. Både kortikale og interlobære kar blir tynnere og lengre i den hydronefrotiske omstruktureringen. Samtidig er det en forstyrrelse av den elastiske membranen i de intrarenale karene, samt proliferasjon av endotelet.

Urinproduksjon og dens inntreden i nyrebekkenet, samt noe reabsorpsjon av glomerulært filtrat, forekommer selv ved avansert hydronefrotisk transformasjon: etter at fornices forsvinner, skjer reabsorpsjonen av glomerulært filtrat ved tubulovenøs refluks. Følgelig spiller nyrebekken-renal refluks en viktig rolle i patogenesen av hydronefrotisk transformasjon av organet.

Disse kompensasjonsmekanismene fører til en reduksjon i trykket i nyrebekkenet og -bekkene, og fremmer dermed bevaring av nyresekresjon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer hydronefrose

Symptomer på hydronefrose er ofte fraværende og oppdages kun ved infeksjon, nyreskade eller ved et uhell under palpasjon av bukhulen som en fluktuerende svulst. Klinikere skiller ikke mellom symptomer på hydronefrose separat. Den vanligste smerten er i nyreområdet, av varierende intensitet eller konstant verkende natur, og i de tidlige stadiene er smerten av art anfall av nyrekolikk. Pasienter merker ofte en reduksjon i mengden urin før anfallene, så vel som under dem, og en økning i mengden urin etter at anfallet avtar.

Ved avansert hydronefrose forsvinner akutte smerter. Kroppstemperaturen under smerteanfall ved hydronefrose kan øke ved urinveisinfeksjon og pyelonefritt, som følge av pyelovenøs refluks. Et av symptomene på hydronefrose er en tumorlignende formasjon som palperes i hypokondrium, og ved stor hydronefrose - som strekker seg utover det. Hematuri er et vanlig, noen ganger det eneste symptomet på hydronefrose. Det oppstår på grunn av en plutselig og rask reduksjon i intrapelvisk trykk under kortvarig gjenoppretting av urinutstrømning fra nyren. Blødningskilden er venene i fornix.

Aseptisk ensidig hydronefrose kan fortsette latent, pasienter anser seg selv som friske i lang tid, til tross for den progressive prosessen. Selv med avansert ensidig hydronefrose observeres vanligvis ikke symptomer på nyresvikt, siden den motsatte nyren kompenserer for funksjonen til den berørte.

Bilateral hydronefrose fører gradvis til progresjon av kronisk nyresvikt og død fra uremi. Blant komplikasjonene ved hydronefrose er akutt eller kronisk pyelonefritt, dannelse av sekundære steiner og rupturer i den hydronefrotiske sekken under traumer; ved bilateral hydronefrose er kronisk nyresvikt og nefrogen arteriell hypertensjon karakteristisk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Skjemaer

Basert på moderne teoretiske konsepter om hydronefrose, er sykdommen delt inn i to former.

• Primær, eller medfødt, hydronefrose, som utvikler seg som et resultat av en eller annen anomali i de øvre urinveiene.
• Sekundær, eller ervervet, hydronefrose som en komplikasjon av enhver sykdom (for eksempel urolithiasis, svulster i nyre, bekken eller urinleder, skade på urinveiene).

Hydronefrose kan være ensidig eller tosidig. Både medfødt og ervervet hydronefrose kan være aseptisk eller infisert.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostikk hydronefrose

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinisk diagnose av hydronefrose

Hydronefrose er ofte asymptomatisk. De vanligste symptomene på hydronefrose er:

• smerter i korsryggen;
• en følbar formasjon i hypokondrium, og hvis stor, i den tilsvarende halvdelen av magen;
• hematuri;
• hypertermi;
• dysuri.

Anamnesesamlingen inneholder:

• tilstedeværelsen av symptomene ovenfor og tidspunktet for deres opptreden fra undersøkelsesøyeblikket
• tidligere operasjoner og andre sykdommer i bekkenorganene, bukhulen og retroperitoneale organer.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Fysisk undersøkelse inkluderer:

• palpasjon - deteksjon av en formasjon i hypokondrium;
• perkusjon - trommelyd hvis formasjonen er plassert retroperitonealt, kjedelig lyd hvis nyren er stor og bukorganene er forskjøvet;
• rektal eller vaginal undersøkelse - vurdering av tilstanden til prostata og de ytre kjønnsorganene.

Laboratoriediagnostikk av hydronefrose

I en generell blodprøve rettes oppmerksomheten mot leukocyttinnhold, antall hvite blodlegemer og ESR. Leukocytose med en forskyvning av formelen til venstre og en økning i ESR indikerer tillegg av en infeksjon. Ved bilateral hydronefrose kan et redusert hemoglobininnhold indikere nyresvikt.

Generell urinanalyse avslører leukocyturi, tubulær proteinuri, hematuri og, ved bilaterale lesjoner, en reduksjon i den relative urintettheten. Ved nefrostomidrenasje muliggjør urinanalyse fra drenasjen indirekte vurdering av nyrefunksjonen.

Urinanalyse ifølge Nechiporenko lar oss bedømme aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Bakteriologisk analyse av urin med bestemmelse av mikrofloraens følsomhet for antibakterielle legemidler gjør det mulig å identifisere det som forårsaker infeksjon i de øvre urinveiene og foreskrive tilstrekkelig antibakteriell behandling. Leukocyturi med flere negative bakteriologiske urintester for uspesifikk mikroflora tjener som en indikasjon for spesifikke studier for å utelukke tuberkulose i urogenitalsystemet.

I en biokjemisk blodprøve er det nødvendig å bestemme innholdet av kreatinin og urea, samt elektrolytter: kalium og natrium. En økning i konsentrasjonen av kreatinin og urea observeres ofte ved bilateral hydronefrose.

Ved mistanke om sekundær hydronefrose, inkluderer laboratoriediagnostikk nødvendige tester for å diagnostisere den underliggende sykdommen [blodprøve for prostataspesifikt antigen (PSA), urincytologi].

Instrumentell diagnostikk av hydronefrose

Ultralyd brukes som en screeningtest; den lar en vurdere graden av utvidelse av nyrebekkenet og bekkenet, urinlederen, tilstedeværelsen av steiner og tilstanden til den kontralaterale nyren.

Doppler-sonografi lar oss vurdere blodtilførselen til nyren og identifisere tilstedeværelsen eller fraværet av et ekstra eller krysset kar.

Undersøkelsesurografi lar deg identifisere steiner, årsaken eller komplikasjonen til hydronefrose.

Ekskretorisk urografi brukes til å evaluere anatomien og funksjonen til nyrene og de øvre urinveiene, bestemme plasseringen av obstruksjonen i de øvre urinveiene og fastslå dens omfang. Ved utførelse av ekskretorisk urografi vurderes tilstanden til den kontralaterale nyren på tidlige bilder (7. og 10. minutt), og bekkensystemet og urinlederen visualiseres. Tilstanden til den berørte nyren og de øvre urinveiene på den ipsilaterale siden vurderes på forsinkede bilder (en time eller mer). Ekskretorisk urografi fullføres når urinlederen er kontrastert under obstruksjonsnivået, og dermed kan omfanget av obstruksjonen bestemmes.

Mikturisjonscysturetrografi er en metode for å påvise vesikoureteral refluks, som i 14 % av tilfellene kombineres med ureterstriktur eller megaureter.

Spiral-CT med boluskontrastforsterkning er indisert for:

• utilstrekkelig informasjonsinnhold i ekskretorisk urografi;
• mistenkte svulster i bukorganene, retroperitonealrommet, nyrer og øvre urinveier.

I motsetning til ekskretorisk urografi, lar spiral-CT man vurdere ikke bare plasseringen og omfanget av strikturen, men også tilstanden til det omkringliggende vevet (kar, grad av periureteral fibrose).

Dynamisk nefroscintigrafi og radioisotoprenografi gir hovedsakelig informasjon om nyrenes og de øvre urinveienes funksjon. Denne studien er nødvendig for å bedømme graden av dysfunksjon i den berørte nyren, arten av eliminasjonen av radiofarmasøytika fra de øvre urinveiene og tilstanden til den kontralaterale nyren.

Hvis en diagnose av hydronefrose er etablert, brukes spesielle forskningsmetoder i henhold til indikasjoner.

• Antegrad pyeloureterografi i nærvær av nefrostomi-drenasje muliggjør visualisering av de øvre urinveiene og bestemmelse av plassering og omfang av obstruksjon.
• Retrograd ureteropyelografi brukes før kirurgi; metoden gjør det mulig å bestemme omfanget av obstruksjonen. Indikasjon for retrograd ureteropyelografi er manglende visualisering av urinlederen under obstruksjonsnivået når man utfører andre undersøkelsesmetoder (ekskretorisk urografi, antegrad pyeloureterografi, CT).
• Diapeutisk ureteropyeloskopi er en invasiv endoskopisk inngrep som brukes i mangel av klare data om urinlederens tilstand etter bruk av ikke-invasive forskningsmetoder eller som det første trinnet i å utføre endoskopisk kirurgi for å korrigere striktur i øvre urinveier.
• Endoluminal ultralyd er en kostbar undersøkelsesmetode som krever opplæring i bruk og tolkning av informasjonen som innhentes. Fordelen med metoden er muligheten til å vurdere tilstanden til urinlederveggen og omkringliggende vev i detalj.
• Perfusjonspyelomanometri (Whitaker-test) brukes til differensialdiagnostikk mellom obstruktiv og ikke-obstruktiv utvidelse av nyrebekkenet og urinlederen. Denne undersøkelsesmetoden krever nefrostomidrenasje, spesielt urodynamisk utstyr og en elektronoptisk omformer. Væske strømmer inn i bekkenet gjennom drenasjen med en hastighet på 10 ml/min. Trykket i bekkenet og blæren måles, en forskjell på mindre enn 15 mm Hg anses som normalt, ved en forskjell på mer enn 22 mm Hg anses tilstedeværelsen av obstruksjon som bekreftet. Ved en trykkforskjell på mer enn 15 mm Hg, men mindre enn 22 mm Hg øker perfusjonshastigheten til 15 ml/min; en forskjell på mer enn 18 mm Hg anses som et tegn på obstruksjon.

For å avklare diagnosen er det mulig å utføre ultralyd, ekskretorisk urografi og dynamisk nefroscintigrafi med et vanndrivende middel, noe som øker den diagnostiske verdien av disse forskningsmetodene. Algoritmen for diagnostisering av hydronefrose er presentert i figur 19-1.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av hydronefrose utføres mellom hydronefrose og ulike sykdommer i nyrene og mageorganene, avhengig av hvilket symptom på hydronefrose som dominerer i det kliniske bildet.

Ved smerter bør hydronefrose differensieres fra nefrolitiasis og nefroptose. Urografi eller CT ved røntgennegative steiner bekrefter eller utelukker nefrolitiasis. Ved nefroptose, i motsetning til hydronefrose, oppstår smertene under bevegelse og fysisk anstrengelse og avtar raskt i hvile. Sammenligning av ekskretoriske urogrammer i liggende og stående stilling gjør det mulig å stille diagnosen. En kombinasjon av nefroptose og striktur av ureterovergangen forekommer ofte.

Når en formasjon palperes i retroperitonealrommet, differensieres hydronefrose fra en svulst, polycystisk sykdom og en enslig nyrecyste.

Ved svulst er nyren litt mobil, tett og klumpete, og pyelogrammet viser deformasjon av nyrebekkenet med kompresjon eller "amputasjon" av begerbladene. Ved polycystisk nyresykdom er begge nyrene forstørrede og klumpete; symptomer på nyresvikt observeres. Et typisk pyelogram: et forlenget nyrebekken og forgrenede begerblader, forlenget i form av halvmåner. Ved en enkeltstående nyrecyste viser et typisk cystogram kompresjon av begerblad-bekkensystemet i samsvar med cystens plassering.

Å utføre en CT-skanning lar deg avklare diagnosen.

Ved hematuri og pyuri må hydronefrose differensieres fra en svulst i nyrebekkenet, pyonefrose og tuberkulose (hovedsakelig ved radiologiske metoder).

Når pyelokaliektasi oppdages, bør differensialdiagnose utføres med følgende tilstander og sykdommer:

• diabetes insipidus;
• tar diuretika;
• fysiologisk polydipsi og polyuri;
• "calyceal" divertikler:
• polymegakalikose;
• ekstrarenalt bekken;
• Prune-Belli syndrom;
• parapelvisk cyste;
• papillær nekrose;
• svangerskap.

Ved de fleste av disse sykdommene og tilstandene avslører ikke radioisotopundersøkelse noen nedsatt nyrefunksjon.

Når ureteropyelokaliektasi oppdages, bør det utføres differensialdiagnostikk mellom vesikoureteral refluks (mikturisjonsuretrocystografi), ureterocele, megaureter, ureterposisjonsanomalier (retrokaval ureter, retroiliakale ureter). Diagnosen «hydronefrose» stilles ved ekskretorisk urografi, antegrad og retrograd ureteropyelografi og spiral-CT.

Behandling hydronefrose

Behandling av hydronefrose har visse mål:

• Eliminering av årsaken som førte til utviklingen av hydronefrose.
• Bevaring av nyren.
• Reduksjon av størrelsen på nyrebekkenet (om nødvendig).

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasienten legges inn på sykehus dersom det er behov for planlagt kirurgisk behandling av hydronefrose. Akutt sykehusinnleggelse er indisert for å eliminere komplikasjoner av hydronefrose, for eksempel:

• nyrekolikk (for å lindre smerte og avklare diagnosen);
• anfall av pyelonefritt (nyredrenasje, antibakteriell behandling);
• spontan ruptur av hydronefrose (nefrektomi);
• forverring av kronisk nyresvikt (hemodialyse).

Ikke-medikamentell behandling av hydronefrose

Dynamisk observasjon brukes i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen og normal funksjon av den ipsilaterale nyren. Hvis nyren fungerer normalt hos barn, brukes dynamisk observasjon i 6–12 måneder med påfølgende gjentatt omfattende undersøkelse av barnet for å unngå feilvalg i behandlingen (ved funksjonell hydronefrose, en variant av utviklingen av nyrebekkenet).

Konservativ behandling av hydronefrose er ikke av primær betydning og spiller en støttende rolle i å forberede pasienten på kirurgisk behandling, samt i å eliminere komplikasjoner av hydronefrose.

Kirurgisk behandling av hydronefrose

Kirurgisk behandling av hydronefrose har følgende mål:

• gjenopprettelse av normal urinveispassasje fra nyrene;
• bevaring av nyrefunksjon;
• forebygging av progresjon av kronisk pyelonefritt og død av nyreparenkym.

Røntgenendoskopisk og åpen plastikkirurgi er indikert i stadiet av ensidig og tosidig hydronefrose, når parenkymets funksjon er tilstrekkelig bevart, og årsaken til sykdommen kan elimineres.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av hydronefrose:

• hyppige forverringer av kronisk pyelonefritt;
• dannelse av "sekundære" steiner;
• nedsatt nyrefunksjon;
• smerte som fører til sosial ubalanse hos pasienten;
• kronisk nyresvikt.

Det er indisert å utføre perkutan punktering av nefrostomi eller installere en intern stent i den preoperative perioden i følgende situasjoner:

• forverring av kronisk pyelonefritt;
• progresjon av kronisk nyresvikt i en bilateral prosess eller ved hydronefrose i en enkelt anatomisk eller fungerende nyre;
• smertelindring hos pasienter med alvorlige samtidige sykdommer;
• terminale stadier av hydronefrose, når det er nødvendig å velge mellom nefrektomi og organbevarende kirurgi.

For å gjenopprette LMS-patensen brukes følgende typer operasjoner for hydronefrose:

• "åpne" rekonstruktive plastiske inngrep:
  • ulike varianter av ureteropyeloanastomose med eller uten reseksjon av det innsnevrede området;
  • «lappeteppe»-plastiske operasjoner;
  • ureterokalikoanastomose;
• endourologiske (røntgenendoskopiske) inngrep ved bruk av perkutan og transuretral tilnærming;
  • bougienage;
  • ballongutvidelse;
  • endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi);
  • bruk av ballongkateteret «Acucise»;
• laparoskopiske og retroperitoneoskopiske plastiske inngrep ved bruk av transabdominale og retroperitoneale tilnærminger.

Den foretrukne behandlingsmetoden for hydronefrose er rekonstruktiv plastikkirurgi som har som mål å gjenopprette urinveienes anatomiske og funksjonelle integritet og bevare organet. Effektiviteten av åpen rekonstruktiv plastikkirurgi for hydronefrose er 95–100 %.

Fordeler med åpen kirurgisk behandling av hydronefrose:

• høy suksessrate;
• omfattende erfaring med bruk;
• muligheten for å utføre reseksjon av nyrebekkenet under operasjonen, overvåke tilstedeværelsen av kar i den parauretrale regionen;
• de fleste urologers kjennskap til teknikken bak disse operasjonene.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Ulempene inkluderer:

• stort operasjonsvolum;
• tilstedeværelsen av et stort snitt (smerte, skade på musklene i den fremre bukveggen, kosmetisk defekt);
• lange sykehusopphold, lav kostnadseffektivitet;
• bruk av organfjerningsoperasjoner ved mislykket behandling (i 5–10 % av tilfellene).

For hydronefrose forårsaket av striktur av ureterovergangen er følgende åpne rekonstruktive plastikkirurgier mest kjent.

Operasjonen for Fengers hydronefrose, basert på Heineke-Mikulich pyloroplasti-teknikken, innebærer longitudinell disseksjon av urinlederens bakre vegg i strikturområdet og suturering av veggene i tverrretningen. Selv bruk av atraumatiske suturer utelukker imidlertid ikke påfølgende deformasjon av den nydannede urinlederovergangen. Denne metoden ble kun brukt i tilfeller av hydronefrose med en "lav" urinlederutgang.

Ved "høy" ureteropprinnelse har Foleys V-formede ureteroplastikk vært mye brukt i mange år. Operasjonen i flere modifikasjoner brukes noen ganger i dag, spesielt med laparoskopisk og retroperitoneoskopisk tilgang. Metoden innebærer å lage en bred traktformet ekspansjon av ureterbekkenet. Den øvre tredjedelen av ureteren og den bakre overflaten av det ekspanderte bekkenet mobiliseres. En trekantet klaff dannes med spissen vendt mot ureteren ved hjelp av et Y-formet snitt som går fra ureteren gjennom strikturen til bekkenets nedre vegg. Deretter sys spissen av bekkenklaffens vinkel til den nedre vinkelen på uretersnittet. De laterale kantene av snittene i den nydannede trakten sys med en nodal eller kontinuerlig sutur uten å suturere slimhinnen med en atraumatisk nål. En vanlig komplikasjon ved denne metoden for plastisk kirurgi er nekrose av klaffens spiss.

Blant de ulike variantene av "klaff"-plastikkirurgi av ureterbekkenet har Calp-De Virda-operasjonen i modifikasjonen av Scardino-Prince fått bred anerkjennelse. For å utføre den kreves forsiktig mobilisering av de fremre og bakre overflatene av nyrebekkenet og ureteren. Snittet på den bakre overflaten av ureteren starter fra sunt vev, fortsetter gjennom strikturen til bekkenets bakre vegg og videre langs dens mediale, øvre og laterale kant til den nedre-laterale vinkelen, og skjærer ut fra bekkenets bakre vegg en halvmåneformet klaff 1-2 cm bred med en base i bekkenets nedre kant. Klaffen brettes ned, kantene sys sammen med ureterkantene, slik at et nytt ureterbekken med et bredt lumen dannes. Denne operasjonen kan brukes både ved "høy" og "lav" ureteropprinnelse.

Alle de ovennevnte operasjonene for hydronefrose, til tross for deres visse effektivitet, utføres for tiden relativt sjelden, siden de alle har et betydelig antall begrensninger og ulemper, hvorav den viktigste anses å være mangelen på reseksjon av det innsnevrede området.

Ved hydronefrose forårsaket av innsnevring av ureterovergangen er Anderson-Hines-operasjonen effektiv, som består av reseksjon av det innsnevrede området, med påføring av en ende-til-ende-anastomose mellom ureter og bekken; i nærvær av et stort bekken kan reseksjon av bekkenet også utføres. Denne operasjonen har blitt utbredt.

Ofte er årsaken til hydronefrotisk transformasjon en ekstra vaskulær bunt til det nedre segmentet av nyren. Den foretrukne operasjonen i en slik situasjon er reseksjon av den innsnevrede delen av LMS med implementering av en amtevasal pyelo-pyelo- eller pyelo-ureteral anastomose. Dette endrer forholdet mellom karet og LMS-sonen, som et resultat av at karet befinner seg bak anastomosen og ikke komprimerer den.

De største vanskelighetene er forbundet med behandling av hydronefrose med et intrarenalt bekken og en utvidet striktur av ureterovergangen og den øvre tredjedelen av ureteren. I slike situasjoner kan ureter-kalikoanastomose brukes - Neuwirth-operasjonen. Ureteren, avskåret i det friske vevet, sys fast i den nedre begeren, og festes til begeren med indre suturer og til nyrekapselen med ytre suturer. Ulemper med metoden: vanskeligheter med å fikse ureteren inne i begeren og mulig dannelse av en klafflignende struktur på anastomosestedet. Tilfeller av arrdannelse i det nedre segmentet av nyren med restenose av ureter er beskrevet. I denne forbindelse suppleres operasjonen med en plan eller kileformet reseksjon av parenkymet i det nedre segmentet av nyren med nøye isolering av calyxen for anastomose med urinlederen, eller en operasjon utviklet av NA. I 1979 utviklet Lopatkin en laterolateral uretero-pyelo-calico-anastomose.

Kirurgi for hydronefrose innebærer forsiktig mobilisering av nyren, dens vaskulære pedikkel og urinleder. Deretter resekteres den mediale halvdelen av det nedre segmentet av nyreparenkymet til portene, slik at den nedre begeret, halsen og nyrebekkenet åpnes vidt, og skade på hovedkarene unngås. Ureteren dissekeres i lengderetningen til en lengde som tilsvarer lengden på det åpnede bekkenet, halsen og begeret. Neste trinn er å sy kantene av den dissekerte urinlederen til de tilsvarende kantene av det dissekerte bekkenet, halsen og begeret på en intuberende drenasje med en kontinuerlig sutur på en atraumatisk nål, som fanger kanten av nyreparenkymet. En slik operasjon, ved å danne et kunstig bekken, skaper gunstige forhold for å opprettholde urodynamikk nær fysiologisk og urinpassasje fra nyren, i motsetning til Neuwirth-operasjonen, hvoretter urintømming utføres med økt hydrostatisk trykk i bekkenet.

Ureterolyse – separasjon av ureter og ureterovergang fra sammenvoksninger, brukes for tiden nesten aldri som en uavhengig operasjon for å behandle hydronefrose, siden fjerning av en ekstern hindring ikke alltid eliminerer konsekvensene av trykket på ureterveggen. På grunn av langvarig kompresjon av en arrstreng eller et ekstra kar, utvikles sklerotiske prosesser i tykkelsen på ureterveggen, noe som forårsaker en innsnevring av lumen. I slike situasjoner er det nødvendig å kombinere ureterolyse med reseksjon av det innsnevrede området, spesielt hvis det etter disseksjon av sammenvoksningen eller strengen på ureterveggen er tydelig synlig en "granguleringsrille". Under ureterolyse, uansett hvilket formål den utføres, bør man følge en streng regel – vær forsiktig så du unngår skade på organene rundt ureteren, behandle arrvev forsiktig og ikke skade selve uretervevet. Det er nødvendig å jobbe "i et lag", og forsøke å bruke vevsdisseksjon "på en skarp måte" så mye som mulig, snarere enn lagdeling. Forhåndsbehandling med hydropreparering anbefales der det er mulig. Skånsomme manipulasjoner er et forebyggende tiltak mot tilbakefall av arrdannelsen.

I de fleste tilfeller, etter rekonstruktiv plastisk kirurgi for hydronefrose, utføres drenasje av nyrebekkenet og splinting av ureterovergangsområdet. Splintrøret fjernes 2–3 uker etter operasjonen. Nefrostomidrenasje fjernes fra nyrebekkenet først når fri urinstrøm ned i ureteren er gjenopprettet (vanligvis etter 3–4 uker). Gjenoppretting av urinstrøm bestemmes ved hjelp av antegrad pyeloureterografi.

Laparoskopiske og retroperitoneoskopiske operasjoner, som har lignende effektivitet, er fri for ulempene ved "åpne" operasjoner. Hovedfaktorene som begrenser utbredelsen av disse operasjonene er:

• høye kostnader for forbruksvarer;
• teknisk kompleksitet av anastomose;
• økt risiko for anestesikomplikasjoner under langvarig kirurgi.

Kontraindikasjoner for å utføre denne typen kirurgi for hydronefrose:

• historie med kirurgiske inngrep på mageorganer;
• gjentatte rekonstruktive plastiske operasjoner i de øvre urinveiene.

Operasjonen for hydronefrose starter med å utføre pneumoperitoneum eller retropneumoperitoneum. Ved hjelp av flere trokarer som settes inn i bukhulen eller retroperitonealt (4–5 trokarer, hvorav én brukes til å sette inn et endoskop koblet til et videokamera, og de andre – forskjellige manipulatorer), isoleres nyren, nyrebekkenet og urinlederen med stumpe og skarpe midler, det innsnevrede området (bekkenet) resekteres og en anastomose påføres. For å utføre slike inngrep kreves spesialutstyr, samt en høyt kvalifisert urolog med ferdigheter til å utføre både åpne og endoskopiske inngrep.

Med utviklingen av røntgenendoskopisk teknologi har endourologiske minimalt invasive metoder for behandling av hydronefrose dukket opp og begynt å utvikles: bougienage, ballongdilatasjon og endotomi (endoskopisk disseksjon) av strikturer i ureterslimhinnen ved bruk av antegrade (perkutane) og retrograde (transuretrale) tilnærminger.

Utvidelse av striktur består av utvidelse ved suksessiv utskifting av utvidelser av økende kaliber langs en styretråd under røntgen-TV-kontroll. Ballongutvidelse utføres teknisk sett på samme måte som ballongutvidelse av kar: ballongens røntgentette markører installeres under røntgen-TV-kontroll slik at strikturen er plassert mellom dem: ballongen fylles med et fortynnet kontrastmiddel, og etter hvert som "midjen" på ballongen elimineres, bestemmer de utvidelsen av innsnevringen. Endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi) utføres "med øyet" gjennom et spesielt endoskop som settes inn i nyrebekkenet eller urinlederen; ved langsgående eller skrå disseksjon av strikturen med en kald kniv eller elektrode gjennom alle lag av innsnevringen til det paranefriske vevet. Alle metoder for røntgenendoskopisk behandling av strikturer i ureterligamentet og urinlederen involverer splintring (intubasjon) av strikturen i en periode på 4-6 uker (for eksempel en intern eller ekstern stent, en intuberende nefrostomi). Et spesielt "skjærende" ballongkateter ("Accuсise") er utviklet, som kombinerer prinsippene for ballongutvidelse og endotomi.

Ved hydronefrose forårsaket av striktur av ureterovergangen er effektiviteten av røntgenendoskopiske inngrep utført gjennom perkutan og transuretral tilgang 75–95 % for primære inngrep og 65–90 % for gjentatte operasjoner. Endopyelotomi gjennom perkutan og transuretral tilgang etterfulgt av splintring av striktursonen i 4–6 uker er den mest patogenetisk underbyggede metoden for røntgenendoskopiske inngrep. Gunstige prognostiske kriterier for effektiviteten av røntgenendoskopisk inngrep:

• ingen indikasjon på kirurgisk inngrep i anamnesen («primær» striktur);
• tidlige stadier (opptil 3 måneder) av kirurgisk utførelse i tilfelle dannelse av en "sekundær" innsnevring av de øvre urinveiene;
• lengden på innsnevringen er mindre enn 1 cm;
• utvidelse av nyrebekkenet på opptil 3 cm; o mindre (opptil 25 %) eller moderat (26–50 %) mangel på sekresjon fra den ipsilaterale nyren;
• mangel på data som indikerer konflikt mellom nyrebekken og vasal, betydelig paraureteral fibrose i innsnevringssonen.

Ved fullstendig tap av den ipsilaterale nyren utføres nefrektomi (ved ureterstrikturer) eller nefroureterektomi med fjerning av ureter under innsnevringssonen (ved ureterstrikturer). Ved nyretap som følge av vesikoureteral refluks eller megaureter utføres nefroureterektomi med endoskopisk reseksjon av blæren.

Videre forvaltning

3–4 uker etter åpen operasjon og 4–6 uker etter endoskopisk kirurgi for hydronefrose fjernes den intuberende drenasjen (intern stent), ultralyd (med utvidelse av nyrebekkenet) og ekskretorisk urografi utføres.

Radioisotopundersøkelse utføres én gang i året. Kontrolllaboratorieundersøkelse (generell blodprøve, generell urinprøve) utføres én måned etter operasjonen, før fjerning av intern stent og deretter hver 3. måned i løpet av det første året etter operasjonen.

Ett år etter operasjon for hydronefrose, og ved fravær av plager, bør pasientens nyrefunksjon overvåkes én gang i året, og det bør utføres ultralyd av nyrene én gang hver 6. måned.

Informasjon til pasienten

En pasient diagnostisert med hydronefrose bør informeres om:

• behovet for å gjennomføre en omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse med sikte på å identifisere årsakene til utviklingen av hydronefrose og graden av nedgang i nyrefunksjonen;
• om behandlingen av hydronefrose er effektiv;
• behovet for å eliminere årsakene som forstyrrer utstrømningen av urin fra nyren;
• muligheten for å utvikle nyresvikt med bilateral hydronefrose.

Forebygging

Ultralyd av fosteret ved 16 ukers svangerskap er en effektiv metode for screening av medfødt hydronefrose.

Forebygging av den primære formen av sykdommen er ikke utviklet. Sekundær hydronefrose kan forebygges dersom forebygging av sykdommer som fører til dens utvikling utføres i tide.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognose

Prognosen for bedring ved hydronefrose bestemmes av den bevarte urinpassasjen gjennom de øvre urinveiene og graden av nedgang i funksjonen til den ipsilaterale nyren. Livsprognosen ved ensidig hydronefrose er relativt gunstig. Ved bilateral hydronefrose er prognosen svært alvorlig på grunn av utviklingen av kronisk nyresvikt på grunn av progresjon av parenkymal atrofi i begge nyrer, pyelonefritiske og nefrosklerotiske prosesser.

[ 55 ]