Tilbakefall av prostatakreft etter radikal behandling

Risikoen for tilbakefall av prostatakreft (lokalt eller systemisk) innen 10 år etter prostatektomi eller strålebehandling er 27–53 %. Innen 5 år etter initial behandling får 16 til 35 % av pasientene behandling mot tilbakefall.

Tidligere ble tilbakefall forstått som en svulst som kunne palperes gjennom endetarmen, samt fjerne metastaser. Nå regnes tilbakefall som en økning i PSA-nivået. Kriteriet for tilbakefall etter prostatektomi regnes vanligvis som et PSA-nivå på 0,2 ng/ml eller mer i to påfølgende målinger. I følge ASTRO-kriteriene kan tilbakefall etter strålebehandling anses ved tre påfølgende økninger i PSA-nivået.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokal og systemisk tilbakefall av prostatakreft

Hvis det oppdages en økning i PSA, er det viktig å fastslå tilbakefallets art – lokalt eller systemisk. Etter prostatektomi kan det være snakk om et lokalt tilbakefall, i andre tilfeller – kun et systemisk tilbakefall eller en kombinasjon av begge.

Tiden til PSA-nivået øker, økningsraten og doblingstiden for PSA-innholdet, dets initiale nivå og Gleason-indeksen bidrar til å skille lokalt tilbakefall fra systemisk tilbakefall.

En økning i PSA-nivået i løpet av de første seks månedene etter operasjonen indikerer vanligvis et systemisk tilbakefall. Median tid for dobling av PSA-nivået ved systemiske tilbakefall kan være 4,3 måneder, ved lokale tilbakefall - 11,7 måneder. Økningsraten i PSA-nivået på mindre enn 0,75 ng/ml per år observeres hos pasienter med lokale tilbakefall, mer enn 0,7 ng/ml per år - hos pasienter med fjernmetastaser.

Lokalt residiv etter strålebehandling indikeres av en langsom, forsinket økning i PSA-nivået. Lokalt residiv bekreftes av et positivt biopsiresultat utført 18 måneder etter strålebehandling og senere (i fravær av fjernmetastaser i henhold til CT, MR og scintigrafi).

Sannsynligheten for lokalt residiv etter prostatektomi er 80 % ved sen PSA-stigning (mer enn 3 år), PSA-doblingstid på mer enn 11 måneder, Gleason-score på mindre enn 6 og sykdomsstadium under pT _3a N ₀ og pT _x R _1. Sannsynligheten for systemisk residiv etter prostatektomi overstiger 80 % ved tidlig PSA-stigning (mindre enn ett år), PSA-doblingstid på 4–6 måneder, Gleason-score på 8–10 og pT _3b- stadium og pT _x N _1. Lokalt residiv etter strålebehandling og HIFU diagnostiseres med et positivt biopsiresultat i fravær av fjernmetastaser. Prostatabiopsi er kun indisert hos utvalgte pasienter når man planlegger gjentatt lokal behandling (f.eks. prostatektomi eller gjentatt HIFU-behandling).

Undersøkelse for mistanke om tilbakefall av prostatakreft

For å bekrefte tilbakefall når PSA-nivåene stiger, utføres vanligvis fysisk undersøkelse, ultralyd, CT eller MR av bekkenet og biopsi av tumorbunnen og anastomoseområdet. I fravær av symptomer oppdager disse studiene sjelden en svulst, siden PSA-nivåene vanligvis stiger 6–48 måneder før åpenbar tilbakefall.

Digital rektalundersøkelse med null eller svært lave PSA-nivåer gir vanligvis ikke resultater. Ved økning i PSA-nivået foreskrives MR av bekkenet, CT av bukhulen og beinscintigrafi, men på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet ved tidlig tilbakefall er disse studiene lite informasjonsrike. Ved økning i PSA-nivået etter prostatektomi er scintigrafiresultatet positivt hos bare 4,1 % av pasientene. Sannsynligheten for et positivt scintigrafiresultat overstiger ikke 5 % før PSA-nivået når 40 ng/ml. Det gjennomsnittlige PSA-nivået der scintigrafi oppdager metastaser, bør overstige 60 ng/ml, og økningsraten i PSA-nivået bør være 22 ng/ml per år. Nivået og økningsraten i PSA-innholdet lar en forutsi scintigrafiresultatet, og økningsraten i PSA-nivået - CT-resultatet. Dermed gir ikke scintigrafi og CT ytterligere informasjon ved et PSA-nivå på mindre enn 20 ng/ml eller en PSA-vekstrate på mindre enn 20 ng/ml per år. Endorektal MR påviser lokalt residiv hos 81 % av pasientene med et gjennomsnittlig PSA-nivå på 2 ng/ml.

PET anbefales for tidlig diagnose av tilbakefall av ulike svulster.

Scintigrafi med antistoffer mot prostatamembranantigen (prostascint) er en av de nye metodene for å oppdage tilbakefall. Den diagnostiske nøyaktigheten når 81 %. Uavhengig av PSA-nivået, oppdager metoden forekomst av tilbakefall hos 60–80 % av pasientene, noe som kan hjelpe til med valg av behandlingstaktikk. Scintigrafi med disse antistoffene er positiv hos 72 av 255 pasienter med et PSA-nivå på 0,1–4 ng/ml etter prostatektomi, og akkumulering av isotopen observeres ved ethvert PSA-nivå.

En biopsi av anastomosesonen kan bare oppdage et tilbakefall hos 54 % av pasientene. Bare ved palperbar eller hypoekkoisk formasjon er sannsynligheten for et positivt resultat nær 80 %. Det er en klar sammenheng mellom denne indikatoren og PSA-nivået: med et PSA-innhold på mindre enn 0,5 ng/ml er resultatet positivt hos 28 % av pasientene, med et PSA-nivå på mer enn 2 ng/ml - hos 70 % av pasientene. Gitt disse dataene tas det vanligvis ikke en biopsi fra anastomosesonen, og styres av PSA-nivået og dets doblingsrate. I tillegg er overlevelsen ved påviste tilbakefall omtrent den samme som ved registrering av en isolert økning i PSA.

I følge ASTROs anbefalinger er prostatabiopsi ikke indisert dersom PSA-nivåene øker etter strålebehandling. Biopsi er imidlertid nøkkelen til å avgjøre om prostatektomi eller HIFU skal utføres hos slike pasienter. Etter strålebehandling (avstand eller brachyterapi) utføres biopsi vanligvis tidligst 18 måneder etter kryodestruksjon eller 6 måneder etter ultralyddestruksjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av tilbakevendende prostatakreft

Behandling av tilbakevendende prostatakreft etter radikal prostatektomi

Tidspunkt og taktikk for behandling av PSA-økning etter prostatektomi eller strålebehandling er kontroversielle. Ved tilbakefall etter operasjon er observasjon, bestråling av tumorbunnen, HIFU-behandling av tilbakefall, hormonbehandling for prostatakreft (inkludert kombinert, periodisk eller kombinert bruk av finasterid og antiandrogener), samt en kombinasjon av hormon- og cellegiftbehandling mulig. Disse metodene kan også brukes ved tilbakefall etter strålebehandling.

Hormonbehandling

Ved høyt preoperativt PSA-nivå (mer enn 20 ng/m², Gleason-indeks mer enn 7, ikke-radikal kirurgi og lokalt avanserte svulster pT _3b, pT _x N ₁ ) anbefales tidlig hormonbehandling. Effekten på overlevelse er imidlertid ennå ikke fastslått. Ved tidlig hormonbehandling forekommer metastaser sjeldnere enn ved forsinket behandling, og overlevelsen er omtrent den samme i begge tilfeller. Behovet for hormonbehandling er bekreftet av MRC-studien, der det ble observert et tilbakefall hos alle pasienter som fikk strålebehandling for økningen i PSA-nivåer etter prostatektomi for svulster pT _3b, pT _x N ₁ og Gleason-indeks 8.

Pasienter tolererer monoterapi med antiandrogene legemidler bedre enn kombinasjonsbehandling (hetetokter, redusert potens, tap av seksuell lyst forekommer sjeldnere), men antiandrogener forårsaker gynekomasti og smerter i brystvortene. Hos pasienter uten fjernmetastaser reduserer bicalutamid (150 mg/dag) risikoen for sykdomsprogresjon betydelig. Dermed kan antiandrogener være et alternativ til kastrering når PSA-nivåene øker etter radikal behandling (spesielt hos relativt unge pasienter uten samtidig sykdommer).

Overvåking av tilbakevendende prostatakreft

Dynamisk observasjon utføres vanligvis med en Gleason-indeks på mindre enn 7, en sen (2 år etter operasjon) økning i PSA-nivået og en doblingstid på mer enn 10 måneder. I slike tilfeller er median tid til metastaser oppstår 8 år, og median tid fra metastaser oppstår til dødsfall er ytterligere 5 år.

HIFU-terapi

I den senere tid har det dukket opp stadig flere data om resultatene av HIFU-behandling for lokalt residiv etter RP. Oftest oppdages residiv ved TRUS og bekreftes histologisk (biopsi). HIFU-behandling forsinker imidlertid ofte tidspunktet for hormonbehandling. Det finnes ingen eksakte overlevelsesdata.

Kliniske retningslinjer for behandling av tilbakefall etter prostatektomi

Ved lokalt residiv og PSA-nivå mindre enn 1,5 ng/ml er strålebehandling opptil SOD 64–66 Gy indisert.

Hvis pasienten er svekket eller motsetter seg bestråling, er dynamisk observasjon mulig ved lokalt tilbakefall.

Hvis PSA-nivået øker, noe som indikerer et systemisk tilbakefall, er hormonbehandling indisert, da det reduserer risikoen for metastase.

Hormonbehandling kan omfatte gonadotropinfrigivende hormonanaloger, kastrering eller bikalutamid (150 mg/dag).

Behandling av tilbakefall etter strålebehandling

Oftest får pasienter med tilbakefall etter strålebehandling hormonbehandling (opptil 92 %). Uten behandling er tiden fra økning i PSA-nivå til manifestasjon av tilbakefall omtrent 3 år. I tillegg til hormonbehandling er lokal behandling også mulig for tilbakefall etter strålebehandling - prostatektomi, HIFU-terapi, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi har ikke funnet bred anvendelse på grunn av hyppige komplikasjoner (urininkontinens, skade på endetarmen), samt på grunn av høy risiko for lokalt tilbakefall. Med nøye utvalg av pasienter kan imidlertid denne operasjonen gi en lang tilbakefallsfri periode,

I følge de nyeste dataene tilsvarer 5-års tilbakefallsfri overlevelse etter strålebehandling den etter primær prostatektomi utført på samme stadier av sykdommen, 10-års overlevelse er 60–66 %. Innen 10 år dør 25–30 % av pasientene av tumorprogresjon. Ved lokaliserte svulster, fravær av tumorceller ved reseksjonsmarginen, sædblæreinvasjon og metastase til lymfeknutene, når tilbakefallsfri overlevelse 70–80 % sammenlignet med 40–60 % ved lokalt avanserte svulster.

Prostatektomi ved lokalt residiv er berettiget ved fravær av alvorlige samtidige sykdommer, forventet levealder på minst 10 år, svulster med Gleason-indeks på mindre enn 7 og PSA-nivå på mindre enn 10 ng/ml. I andre tilfeller er det vanskelig å bestemme svulstens omfang før operasjon, noe som øker risikoen for anterior eller total eksenterasjon, komplikasjoner og tilbakevendende residiv.

Dynamisk observasjon anbefales for pasienter med sannsynlig lokalt residiv (fra lavrisikogruppen, med sent residiv og langsom vekst i PSA-nivået), som er imot gjentatt radikal behandling. Retrospektiv analyse avdekket ingen fordeler med hormonbehandling sammenlignet med dynamisk observasjon når PSA-doblingstiden var mer enn 12 måneder; 5-års metastasefri overlevelse var 88 % med hormonbehandling og 92 % med observasjon.

Kliniske retningslinjer for utredning av mistenkt tilbakefall av prostatakreft

Hvis PSA-nivået etter prostatektomi er mindre enn 20 ng/ml og vekstraten er mindre enn 20 ng/ml per år, er CT av bukhulen og bekkenet av lite informasjon.

Endorektal MR hjelper med å oppdage lokalt tilbakefall ved lave PSA-nivåer (1–2 ng/ml). PET har ennå ikke blitt mye brukt.

Scintigrafi med merkede antistoffer mot prostatamembranantigen muliggjør påvisning av tilbakefall hos 60–80 % av pasientene uavhengig av PSA-nivå.

En biopsi for å bekrefte lokalt residiv utføres 18 måneder eller mer etter bestråling.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kliniske retningslinjer for behandling av tilbakefall etter strålebehandling

Hos utvalgte pasienter med lokalt tilbakefall kan prostatektomi utføres.

Hvis det er kontraindikasjoner for kirurgi, kan brachyterapi, HIFU-terapi eller kryodestruksjon utføres.

Ved sannsynlig systemisk tilbakefall er hormonbehandling for prostatakreft mulig.

Kliniske retningslinjer for behandling av tilbakefall etter radikal behandling

Sannsynlig lokalt tilbakefall etter prostatektomi	Strålebehandling med en dose på minst 64 Gy er mulig og bør helst startes når PSA-nivået er mindre enn 1,5 ng/ml. I andre tilfeller er observasjon etterfulgt av hormonbehandling å foretrekke.
Sannsynlig lokalt tilbakefall etter strålebehandling	I noen tilfeller er prostatektomi mulig, men pasienten bør informeres om den relativt høye risikoen for komplikasjoner. I andre tilfeller er observasjon etterfulgt av hormonbehandling å foretrekke.
Sannsynlig systemisk tilbakefall	Tidlig hormonbehandling bremser progresjonen og kan øke overlevelsen sammenlignet med utsatt behandling. Lokal behandling brukes kun til palliative formål.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]