Purulent-inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Bekkenbetennelse er en infeksjon i de kvinnelige reproduktive organene. Reproduktive organer inkluderer livmor, eggleder, eggstokker og livmorhals. Infeksjoner kan være forårsaket av forskjellige typer bakterier. Vanlige symptomer inkluderer smerter i nedre del av magen, utflod, feber, svie og smerter ved vannlating, eller menstruasjonsuregelmessigheter.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Utviklingen og dannelsen av purulent PID er basert på mange sammenkoblede prosesser, alt fra akutt betennelse til komplekse destruktive vevsendringer. Bakteriell invasjon regnes som den viktigste utløseren for betennelse. Og hvis hovedrollen spilles av bakteriell invasjon av en "ny type seksuelt smittetilfelle" (gonokokker, klamydia, mykoplasma, virus, opportunistiske stammer av aerobe og anaerobe patogener) i patogenesen av ukomplisert akutt purulent betennelse (akutt endomyometritt, salpingitt), så er mikrofloraen i kompliserte former for purulent betennelse mer aggressiv og inkluderer assosiasjoner av følgende patogene patogener: gramnegative ikke-sporedannende anaerobe bakterier (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens og Prevotella melaninogenica), grampositive anaerobe streptokokker (Peptostreptococcus spp.), aerobe gramnegative bakterier av Enterobacteriaceae-familien (E. coli, Proteus), aerobe grampositive kokker (entero-, strepto- og stafylokokker).

For tiden anses hovedårsaken til utviklingen av destruktive, kompliserte former for purulent betennelse, inkludert generaliserte, å være langvarig bruk av spiral, noe som fører til utvikling av tubo-ovarielle og i noen tilfeller flere ekstragenitale abscesser med et ekstremt ugunstig septisk klinisk forløp forårsaket av Actinomycetes Israeli og anaerober.

Neste i synkende rekkefølge (etter frekvens) er alvorlige purulente sykdommer etter fødsel, deretter purulente komplikasjoner mot bakgrunn av forverring av langvarige kroniske sykdommer, deretter postoperative komplikasjoner. Mer sjeldne årsaker: pussdannelse av hematomer og eggcelle under ektopisk graviditet, pussdannelse av svulster, primær destruktiv blindtarmbetennelse med bekkenflegmone, etc.

[ 3 ]

Risikofaktorer

I tillegg til bakteriell invasjon spiller de såkalte provoserende faktorene en betydelig rolle i etiologien til den purulente prosessen. Dette konseptet inkluderer fysiologisk (menstruasjon, fødsel) eller iatrogen (aborter, spiral, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operasjoner) svekkelse eller skade på barrieremekanismer, noe som bidrar til dannelsen av inngangsporter for patogen mikroflora og dens videre spredning.

De viktigste faktorene som bidrar til sykdomsprogresjonen og dannelsen av kompliserte former for purulent betennelse:

• urimelig langvarig konservativ behandling av purulente gynekologiske pasienter;
• bruk til behandling av palliative inngrep som ikke eliminerer kilden til ødeleggelsen (punkteringer, drenering).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Funksjoner ved forløpet av purulent PID for tiden:

• Økt virulens og resistens i mikrofloraen, hovedsakelig assosiativ, hvor anaerobe og gramnegative mikroorganismer regnes som de viktigste patogenene. Samtidig har gonokokker som et årsaksmiddel for den purulente prosessen ikke bare mistet sin betydning, men har også økt graden av aggresjon på grunn av den ledsagende mikrofloraen, spesielt kjønnssykdommer.
• Endringer i det kliniske forløpet av purulente sykdommer i de indre kjønnsorganene: på det nåværende stadiet forløper de i utgangspunktet primært som kroniske og er preget av et langt, tilbakevendende forløp med ekstrem ineffektivitet av medikamentell behandling. For eksempel, hos de fleste kvinner som bruker spiral, oppstår sykdommens manifestasjon når det allerede er alvorlig infiltrativ skade på kjønnsorganene.

Purulent salpingitt starter oftest akutt, med økt temperatur (noen ganger ledsaget av frysninger), smerter i nedre del av magen (typisk smertelokalisering er venstre og høyre hypogastriske region, med samtidig endometritt observeres såkalt "median" smerte), kraftig purulent leukoré og smerter ved vannlating. Snart merker pasientene symptomer på purulent rus (svakhet, takykardi, muskelsmerter, munntørrhet), dyspeptiske, emosjonelt-nevrotiske og funksjonelle forstyrrelser kommer i tillegg. Lidelser i endetarmen manifesterer seg oftest i form av et symptom på "irritabel" tarm (hyppig løs avføring). En vanlig klage er tilstedeværelsen av alvorlig dyspareuni.

Under en vaginal undersøkelse oppdages smerte når man beveger livmorhalsen, pastositet eller tilstedeværelsen av en følbar formasjon av liten størrelse med uklare konturer i vedhengenes område, samt følsomhet ved palpering av de laterale og bakre fornices.

Laboratorietester: Pasientene viser leukocytose med et moderat skifte i leukocyttformelen til venstre (båndleukocytter 6–9 %), økt ESR (20–40 mm/t), tilstedeværelse av et skarpt positivt C-reaktivt protein og hyperfibrinogenemi.

Ekkografiske tegn på akutt purulent salpingitt: tilstedeværelsen av "utvidede, fortykkede, langstrakte eggleder, karakterisert ved økt lydledningsevne; hos annenhver pasient observeres en opphopning av fri væske i rekto-uterinposen."

En svært informativ behandlings- og diagnostisk prosedyre for purulent salpingitt (spesielt når laparoskopi er umulig) anses fortsatt å være en punktering av den bakre vaginale fornix. Manipulasjonen gjør det mulig å utvinne purulent ekssudat for mikrobiologisk undersøkelse og utføre en differensialdiagnose med en annen akutt situasjon, for eksempel ektopisk graviditet eller ovarieapopleksi.

Ifølge G. strongalbi et al. er de klassiske tegnene på akutt purulent salpingitt: magesmerter, smerter ved bevegelse av livmorhalsen og følsomhet i området rundt legene i kombinasjon med minst ett av følgende tilleggstegn (temperatur > 38 °C; leukocytose > 10,5 ^g /l og puss oppnådd ved punktering av den bakre vaginale fornix).

Symptomer på komplikasjoner hos pasienter med purulent salpingitt

• Økte symptomer på purulent rus (utseende av hektisk feber, kvalme, oppkast, konstant følelse av tørr munn, alvorlig muskelsvakhet).
• Utseendet av symptomer på peritoneal irritasjon (pelvioperitonitt) hovedsakelig i nedre del av magen. Vaginal undersøkelse hos pasienter med pelvioperitonitt er lite informativ på grunn av sterke smerter under palpasjon. Moderat overheng og skarpe smerter i bekkenhvelvingene, spesielt i bakre del, som øker kraftig ved den minste bevegelse av livmorhalsen, bestemmes. Det er vanligvis umulig å palpere små volumetriske formasjoner i det lille bekkenet.
• Utseendet til en "følelse av skarpt trykk mot endetarmen" og hyppig avføring (indikerer en abscess i den uterorektale posen som dannes mot bakgrunnen av bekkenperitonitt). Under en gynekologisk undersøkelse oppdages en patologisk formasjon av ujevn konsistens, uten klare konturer, som prolapserer gjennom den bakre fornixen og den fremre veggen av endetarmen, skarpt smertefull ved palpasjon (det såkalte "Douglas-ropet") i det tilsvarende anatomiske området.

Kroniske (kompliserte) purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Alle innkapslede inflammatoriske adnexale svulster klassifiseres som pyosalpinx, pyovarium, purulente tubo-ovarieformasjoner og deres videre komplikasjoner, forårsaket av en rekke faktorer: sykdomsvarighet, betennelsesstadium, dybden av den destruktive prosessen og arten av skade på organer og systemer. Det viktigste kliniske symptomet hos denne pasientgruppen, i tillegg til smerte og temperatur, er tilstedeværelsen av initialt alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leukoré observeres hos pasienter etter fødsel, etter abort og pasienter med IUC (purulent endomyometritt). Det bør bemerkes at pasientene har alvorlige nevrotiske lidelser, mens sammen med symptomer på agitasjon (økt irritabilitet) på bakgrunn av forgiftning, også oppstår symptomer på CNS-depresjon: svakhet, rask tretthet, søvn- og appetittforstyrrelser.

[ 8 ]

Særegenheter ved forløpet av den purulente prosessen hos pasienter med ulike etiologiske faktorer

Forløpet av den purulente prosessen mot bakgrunnen av bruk av spiral er spesielt alvorlig, mens konservativ, til og med intensiv behandling, er ineffektiv. Fjerning av spiralen, selv i de tidligste stadiene av utviklingen av purulent betennelse i livmorvedhengene, hjelper ikke med å stoppe betennelsen, og utskrapning av livmorhulen etter fjerning av spiralen forverrer alvorlighetsgraden av prosessen kraftig.

Pasienter med purulente postoperative komplikasjoner kjennetegnes av tilstedeværelsen av forbigående intestinal parese, vedvarende eller økende hovedtegn på rusmiddel mot bakgrunnen av intensiv behandling, samt gjenopptakelse av dem etter en kort "klar" periode.

For obstetriske pasienter er det viktigste kliniske symptomet progressiv purulent (nekrotisk) endometritt, som ikke lindres selv med tilstrekkelig behandling: livmorens størrelse samsvarer ikke med tidspunktet for normal postpartum involusjon, det er ingen tendens til at livmorhalsen dannes: livmorhalsen henger fritt i form av et "seil" inn i skjeden, og passerer lett en eller to fingre. Tilstedeværelsen av hematomer (infiltrater) i parametriet og/eller retrovesikalvevet er et ugunstig klinisk tegn, som reduserer sjansene for et gunstig resultat av konservativ behandling hos disse pasientene kraftig.

Et av de karakteristiske trekkene ved det kliniske forløpet av kronisk purulent PID er prosessens bølgelignende natur. I remisjonsstadiet av den inflammatoriske prosessen er kliniske manifestasjoner ikke uttalt, av alle symptomene gjenstår mild eller moderat rus. I forverringsstadiet oppstår hovedtegnene på akutt purulent betennelse, og nye komplikasjoner oppstår ofte.

Oftest er forverring ledsaget av akutt bekkenperitonitt, karakterisert ved forverring av pasientens velvære og generelle tilstand, hypertermi, økte russymptomer, forekomst av smerter i nedre del av magen og svakt positive symptomer på peritoneal irritasjon. Akutt bekkenperitonitt hos pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner kan når som helst føre til ytterligere alvorlige komplikasjoner, som perforasjon av absessen i tilstøtende organer, bakteriell sjokk, diffus purulent peritonitt.

Diffus purulent peritonitt utvikler seg ganske sjelden (3,1%), siden den kroniske purulente prosessen vanligvis er begrenset til bekkenhulen på grunn av en rekke tette adhesjoner, peritoneum og leddbånd i bekkenet, omentum og tilstøtende organer, dvs. den purulent-infiltrative, "konglomerat" typen betennelse råder.

Oftere, etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppstår komplikasjoner av den purulente prosessen som parametritt, interintestinale abscesser og purulente fistler. Tilstedeværelsen av parametritt hos pasienter med purulente tubo-ovarieformasjoner kan indikeres av kliniske tegn:

• smerter ved vannlating, pyuri (anterior parametritt);
• forstoppelse, vanskeligheter med avføring (posterior parametritt);
• nyresvikt: forekomst av urinsyndrom, ødem, redusert diurese (lateral parametritt);
• utseendet av infiltrat og hyperemi i huden over lyskeligamentet (anterior parametritt);
• manifestasjoner av periflebitt i den ytre iliacvenen (hevelse og cyanose i lårets hud, utstrakt smerte i beinet) - øvre lateral parametritt;
• manifestasjoner av paranefritt (i de tidlige stadiene er manifestasjoner av psoriasis karakteristiske: pasienten er tvunget til å ligge ned med benet adducert) - øvre lateral parametritt.

Utseendet til smerte i de mesogastriske områdene i bukhulen, ledsaget av fenomener med forbigående intestinal parese eller delvis tarmobstruksjon (kvalme, oppkast, forstoppelse), kan indikere dannelsen av interintestinale abscesser.

Utseendet til brystsmerter på den berørte siden, ømhet i området rundt kystbuen og nakken i området der frenisk
nerve projeksjon er plassert, kan indirekte indikere dannelsen av en subfrenisk abscess.

Perforering av en bekkenabscess (purulent tubo-ovariell formasjon, abscess i utero-rektalrommet) inn i hule organer observeres hos pasienter med et langvarig og tilbakevendende forløp av den purulente prosessen. Dette innledes av den såkalte "pre-perforerings"-tilstanden:

• forverring av den generelle tilstanden mot bakgrunnen av remisjon av den eksisterende purulente inflammatoriske prosessen;
• økning i temperatur til 38–39 °C, frysninger;
• utseendet av smerter i nedre del av magen av en "pulserende", "rykende" natur;
• utseendet av tenesmus, løs avføring (trussel om perforasjon i de distale delene av tarmen, sjeldnere i delene av tynntarmen ved siden av abscessen);
• forekomsten av hyppig vannlating, mikrohematuri eller pyuri (trussel om perforasjon i blæren);
• utseendet av infiltrat og smerter i området med den postoperative suturen.

Flere perforasjoner i den tilstøtende delen av tarmen fører til dannelsen av genitale fistler. Oftest dannes fistler i forskjellige deler av tykktarmen, oftere i den øvre ampullære delen eller rektosigmoideumvinkelen, sjeldnere i cecum og sigmoideum. Appendix-vesikale fistler er mye mindre vanlige, siden peritoneum i vesicouterinfolden og prevesikalt vev smelter mye saktere. Fistler diagnostiseres ofte i dannelsesstadiet i henhold til det kliniske bildet av den såkalte trusselen om perforasjon inn i blæren.

Under en vaginal undersøkelse er purulente tubo-ovarielle formasjoner i det akutte stadiet preget av uklare konturer, ujevn konsistens, fullstendig immobilitet og sterke smerter. Samtidig er de alltid i et enkelt konglomerat med livmoren, hvis palpasjon og bestemmelse er ekstremt vanskelig. Størrelsen på purulente formasjoner av vedhengene er svært variabel, men i det akutte stadiet av betennelse er de alltid noe større enn de virkelige. I remisjonsstadiet har konglomeratet tydeligere konturer, selv om det beholder ujevn konsistens og fullstendig immobilitet.

Hos pasienter med samtidig parametritt oppdages infiltrater av varierende konsistens (avhengig av stadiet av den inflammatoriske prosessen) - fra treaktig tetthet i infiltrasjonsstadiet til ujevn, med områder med mykgjøring under pussdannelse. Inflammatoriske infiltrater kan ha forskjellige størrelser. I alvorlige tilfeller når de bekkenbenene (laterale deler av bekkenet, korsbenet, pubis) og kan spre seg til den fremre bukveggen og til og med paranefrisk vev. Skade på parametriet, spesielt dets bakre deler, oppdages spesielt godt ved rektovaginal undersøkelse, i hvilket tilfelle graden av skade på endetarmen av det inflammatoriske infiltratet vurderes indirekte (slimhinnen er mobil, begrenset mobil, immobil).

Skjemaer

I utlandet brukes hovedsakelig klassifiseringen til G. Monif (1982), som inkluderer akutte inflammatoriske prosesser i de indre kjønnsorganene:

• akutt endometritt og salpingitt uten tegn på betennelse i bekkenperitoneum;
• akutt endometritt og salpingitt med tegn på betennelse i buken;
• akutt salpingo-ooforitt med okklusjon av egglederne og utvikling av tubo-ovarielle formasjoner;
• ruptur av den tuboovariske formasjonen.

Den internasjonale statistiske klassifiseringen av sykdommer, skader og dødsårsaker i Genève (WHO, 1980) inkluderer følgende nosologiske former for inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene.

• Akutt salpingitt og oophoritt:
  • abscess: eggleder, eggstokk, tubo-ovarial;
  • oophoritt;
  • pyosalpinx;
  • salpinitt;
  • betennelse i livmorvedhengene (adnextumor).
• Akutt parametritt og bekkenflegmone.
• Kronisk eller uspesifisert parametritt og bekkenflegmone:
  • abscess: bredt ligament i livmoren, rektouterin pose, parametrium, bekkenflegmone.
• Akutt eller uspesifisert bekkenperitonitt.

Fra et praktisk synspunkt anses klassifiseringen foreslått av V.I. Krasnopolsky et al. som praktisk, da den gjør det mulig å bestemme behandlingstaktikk og prognose for utvikling og utfall av sykdommen. I henhold til sykdommens kliniske forløp og på grunnlag av patomorfologiske studier skiller forfatterne mellom to kliniske former for purulente inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene: ukompliserte og kompliserte.

• Ukompliserte former inkluderer akutt purulent salpingitt. Med rettidig diagnose og målrettet behandling kan prosessen begrenses til skade på endosalpinx med påfølgende regresjon av inflammatoriske forandringer og bedring. Ved sen eller utilstrekkelig behandling kompliseres akutt purulent salpingitt av bekkenperitonitt med delvis avgrensning av purulent ekssudat i uterorektalposen (Douglas-abscess) eller utvikler seg til en kronisk eller komplisert form - pyosalpinx eller purulent tuboovarial formasjon. I disse tilfellene er endringer i alle lag av egglederen og eggstokkstroma irreversible, noe som bekreftes av resultatene av morfologiske studier.
• Kompliserte former inkluderer alle innkapslede inflammatoriske adnexale svulster: pyosalpinx, pyovar, purulente tubo-ovarielle formasjoner, mens utsiktene for senere fødsel er kraftig redusert eller problematiske, og pasientens bedring kan bare skje etter kirurgisk behandling. Ved forsinket kirurgisk inngrep og videre progresjon av prosessen utvikles alvorlige purulente komplikasjoner som truer pasientens liv: enkle og komplekse genitale fistler, mikroperforeringer av abscessen inn i bukhulen med dannelse av interintestinale og subdiafragmatiske abscesser, purulent-infiltrativ omentitt. Det endelige utfallet av den purulente prosessen er sepsis.

[ 9 ]

Diagnostikk purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Selv med muligheten til å bruke de mest moderne forskningsmetodene, er den viktigste diagnostiske metoden som bestemmer legens faglige kvalifikasjoner og kliniske tenkning klinisk. Alle purulente sykdommer har spesifikke symptomer som gjenspeiles i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Utviklingen av komplikasjoner "går også gjennom" suksessive stadier, og de gjenspeiles tydelig av alle pasienter når de samler inn informasjon om sykdommens historie, forutsatt at legen kjenner til det mulige sykdomsforløpet og stiller målrettede spørsmål. Selv om sykdommene har et lignende klinisk bilde til en viss grad (for eksempel purulent salpingitt og purulente tubo-ovarielle formasjoner i det akutte stadiet), er det alltid kliniske tegn (sykdommens begynnelse, dens varighet, grad av rus, symptomer), som gjør det mulig å avklare den primære kliniske diagnosen.

Hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene anbefales et 3-trinns undersøkelsessystem.

• I ukompliserte former:
  • den første fasen er en klinisk undersøkelse, inkludert bimanuell undersøkelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
  • den andre fasen er transvaginal ultralyd av bekkenorganene;
  • Det tredje stadiet er laparoskopi for gynekologiske pasienter (hysteroskopi for pasienter etter fødsel).
• I kompliserte former:
  • Det første stadiet er en klinisk undersøkelse, inkludert bimanuell og rektovaginal undersøkelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
  • den andre fasen - transabdominal og transvaginal ultralyd av bekkenorganene, bukhulen, nyrer, lever og milt, ekkokardiografi, ultralyd med ekstra kontrast av endetarmen;
  • Det tredje stadiet er en røntgenundersøkelse av lungene, ytterligere invasive undersøkelsesmetoder: cystoskopi og koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostikk

For tiden, selv ved alvorlige former for purulent betennelse, observeres ofte "viskede" laboratoriesymptomer, forårsaket blant annet av bruk av massiv antibakteriell terapi og lokal sanitærbehandling. Derfor er det upassende å fokusere på leukocytose som hovedmarkør for den purulente prosessen (observeres kun hos 1/3 av pasientene). I tillegg er leukopeni observert hos 11,4 % av pasienter med alvorlige former for purulent PID hos kvinner. Det er assosiert med vedvarende patologiske autoantistoffer mot nøytrofilmembraner i blodet.

Generelt er disse pasientene mest preget av en økning i ESR, tilstedeværelse av lymfopeni og anemi. Anemi regnes som rus, og graden korrelerer med alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Perifere blodindekser gjenspeiler stadiet av den purulente prosessen. I det akutte stadiet oppdages oftest leukocytose, økt ESR (opptil 60–70 mm/t) og C-reaktivt protein. Under remisjon av den purulente prosessen observeres en reduksjon i antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni og økt ESR.

Det langvarige løpet av den purulente prosessen er ledsaget av en forstyrrelse av protein (hypo- og dysproteinemi), mineral-, lipidmetabolisme og enzymatisk funksjon i leveren.

Uttalte forstyrrelser i hemostasesystemet (med en overvekt av hyperkoagulasjonsprosesser) observeres hos 35,7 % av pasientene med kompliserte former for purulent betennelse, forstyrrelser i sirkulasjonssystemet - hos 69,4 % (hypokinetisk type blodsirkulasjon hos 22 % av pasientene, redusert kontraktil funksjon av myokardiet hos 13 % og nedsatt cerebral blodstrømningshastighet hos 52 % av pasientene).

Den viktigste tilleggsdiagnostiske metoden er ekkografi. Purulente tubo-ovarieformasjoner er preget av:

• formen deres er ofte uregelmessig, men fortsatt nær eggformet;
• Den indre strukturen er preget av polymorfisme: den er heterogen og er som regel representert av en mediumdispergert ekkopositiv suspensjon mot bakgrunnen av et økt nivå av lydledningsevne;
• Konturene av en purulent tubo-ovariell formasjon kan representeres av: en ekkopositiv tykk kapsel med klare konturer, en kapsel med områder med ujevn tykkelse og områder med skarp tynning, samt en formasjon uten klare konturer; i dette tilfellet avsløres fraværet av et vaskulært nettverk inne i formasjonen.

[ 10 ], [ 11 ]

Differensiell diagnose

Akutt salpingitt er differensiert.

• Akutt blindtarmbetennelse. Sykdommen er ikke forbundet med risikofaktorene nevnt ovenfor; sykdommen oppstår plutselig, det tidlige tegnet er paroksysmal smerte, først lokalisert i navlen eller epigastrium, deretter i cecum. Av avgjørende betydning i diagnosen akutt blindtarmbetennelse er identifiseringen av Sitkovsky-symptomer (økt smerte i høyre iliacregion når pasienten ligger på venstre side) og Rovsings symptomer (økt smerte i cecum med et trykklignende trykk i venstre iliacregion). Akutt blindtarmbetennelse er også preget av en timesvis økning i antall leukocytter i en blodprøve under en dynamisk studie.
• Ektopisk graviditet, spesielt ved dannelse og pussdannelse av livmorhematomer, når de sekundære inflammatoriske forandringene som følger med maskerer den opprinnelige sykdommen. Ektopisk graviditet kjennetegnes av: menstruasjonsforstyrrelser (vanligvis forsinket menstruasjon etterfulgt av langvarig blødning), smerter som stråler ut til endetarmen, perioder med kortvarig bevissthetstap (svimmelhet, besvimelse, etc.). Bestemmelse av hCG i blod og urin (i laboratoriet eller ved ekspresstester) bidrar til å stille en differensialdiagnose. I komplekse tilfeller løser en punktering av den bakre fornix eller laparoskopi det diagnostiske problemet.

Purulente tubo-ovarieformasjoner bør differensieres:

• med høyresidig lokalisering - med appendikulært infiltrat;
• med overveiende venstresidig lokalisering av prosessen - med divertikulitt;
• med primær rørkreft;
• med eggstokkreft;
• med infiltrative former for endometriose.

Konsultasjon med spesialister

I noen tilfeller er det indikasjoner for konsultasjon med kirurg, urolog, nefrolog, karkirurg (se 3. trinn av undersøkelsen for kompliserte former).

[ 12 ]

Behandling purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Målet med behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene er å eliminere den purulente prosessen (fokus) i bukhulen: bevare liv, helse og, om mulig, reproduktive, menstruasjons- og hormonspesifikke kvinnelige funksjoner. Fravær av behandling hos alle pasienter med purulent PID fører til alvorlige komplikasjoner (purulent peritonitt, sepsis) og dødelighet.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Absolutt. Alle pasienter med purulent VZOT eller mistanke om disse sykdommene (se risikogrupper og klinikk) bør legges inn på sykehus. Forsinkelse i sykehusinnleggelse, poliklinisk behandling, mangel på rettidig kirurgisk inngrep forverrer bare pasientenes tilstand og begrenser videre organbevarende behandling.

Ikke-medikamentell behandling

Hos disse pasientene er det ikke av avgjørende betydning på grunn av patologiens alvorlighetsgrad.

Medikamentell og kirurgisk behandling

I lys av alvorlighetsgraden av generelle og lokale endringer hos pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganene og den ekstreme risikoen for generalisering av prosessen, anses følgende taktiske bestemmelser som viktige: for enhver form for purulent betennelse kan behandlingen kun være kompleks, konservativ-kirurgisk, bestående av:

• patogenetisk rettet preoperativ forberedelse;
• rettidig og tilstrekkelig mengde kirurgisk inngrep som tar sikte på å fjerne kilden til ødeleggelsen;
• Intensiv og rasjonell behandling av den postoperative perioden, og jo tidligere kirurgisk debridement av lesjonen utføres, desto bedre blir utfallet av sykdommen.

Taktikk for behandling av pasienter med ukompliserte former for purulent betennelse

Preoperativ forberedelse hos pasienter med purulent salpingitt har som mål å stoppe akutte manifestasjoner av betennelse og undertrykke aggresjonen til det mikrobielle patogenet. For behandling av pasienter med akutt purulent salpingitt anbefales det å bruke antibiotika (eller kombinasjoner av disse) med obligatorisk intraoperativ (under laparoskopi) intravenøs administrering og fortsettelse av antibakteriell behandling i den postoperative perioden i 5-7 dager.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, som amoksicillin + klavulansyre (klavulanat). Enkeltdose av legemidlet er 1,2 g intravenøst, daglig dose er 4,8 g, kurdose er 24 g med intraoperativ (under laparoskopi) intravenøs administrering av 1,2 g av legemidlet.
• Fluorokinoloner (andre generasjons kinoloner) i kombinasjon med nitroimidazoler (metronidazol), for eksempel ciprofloksacin eller ofloksacin i en enkeltdose på 0,2 g intravenøst via drypp (daglig dose 0,4 g, kurdose 2,4 g) med intraoperativ intravenøs administrering av 0,2 g av legemidlet.
• Tredje generasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler (metronidazol).

Også vist:

• infusjonsbehandling (krystalloider, elektrolyttbalansekorrigerende midler, plasmasubstitutter og proteinpreparater) i et transfusjonsvolum på 1000–1500 ml/dag. Behandlingsvarigheten er individuell (i gjennomsnitt 3–5 dager);
• forskrivning av desensibilisering og antihistaminer;
• bruk av NSAIDs som har betennelsesdempende, smertestillende og blodplatehemmende effekter (legemidlene foreskrives etter seponering av antibiotika);
• bruk av immunkorrigerende midler fra første behandlingsdag. For dette formålet anbefales det å bruke natriumaminodihydroftalazindion i henhold til følgende skjema: på den første dagen, 0,2 g intramuskulært, deretter 0,1 g intramuskulært daglig i 3 dager, fra den femte behandlingsdagen - 0,1 g 5 injeksjoner annenhver dag (10 injeksjoner av legemidlet per kur). Alle pasienter som ikke har fått immunkorrigerende behandling på sykehuset, bør anbefales å få det poliklinisk ved utskrivelse for å forhindre tilbakefall av den purulente prosessen.

På bakgrunn av konservativ behandling er det nødvendig å fjerne purulent ekssudat (den kirurgiske delen av behandlingen) i løpet av de første 2–3 dagene. Den mest effektive metoden for kirurgisk behandling av purulent salpingitt på det nåværende stadiet anses å være laparoskopi, spesielt hos unge pasienter uten fødsel.

Ved purulent salpingitt er tilstrekkelig intervensjon adhesiolyse, sanering og transvaginal (gjennom kolpotomåpningen) drenering av det lille bekkenet. Ved purulent salpingo-oophoritt og bekkenperitonitt med dannelse av en innkapslet abscess i rektouterina posen, anses tilstrekkelig hjelp å være mobilisering av livmorvedhengene, tømming av abscessen, sanering og aktiv aspirasjonsdrenering gjennom kolpotomåpningen. Ved dannet pyosalpinx er det nødvendig å fjerne egglederen(e). Ved små pyovarier (opptil 6–8 cm i diameter) og bevaring av intakt eggstokkvev, anbefales det å enukleere den purulente formasjonen. Ved eggstokkabscess fjernes eggstokken. Indikasjonen for fjerning av livmorvedhengene er tilstedeværelsen av irreversible purulent-nekrotiske forandringer i dem. Alle operasjoner må fullføres med gjentatt grundig bekkenskylling og revisjon av det suprahepatiske rommet for å forhindre lekkasje av puss og blod. For å skape gunstige forhold for reparasjon og aktiv evakuering av ekssudat, anbefales det å utføre aktiv aspirasjon ved hjelp av OP-1-enheten [19]. Dette er spesielt viktig hos pasienter med uttalte purulent-nekrotiske forandringer, når store sårflater dannes etter separasjon av adhesjoner, noe som fører til produksjon av en betydelig mengde sårsekret og bidrar til dannelsen av serøse eller purulente hulrom, dvs. et langvarig sykdomsforløp og tilbakefall.

For å utføre aspirasjonsvaskdrenasje (AWD) føres ett eller to silikongummislanger med dobbelt lumen og en diameter på 11 mm til områdene med størst skade i det tynne bekkenet og føres ut gjennom kolpotomiåpningen (eller, hvis det ikke er noen betingelser for kolpotomi, gjennom ytterligere motåpninger i de hypogastriske seksjonene). Kirurgisk suging (OP-O1) kobles til. AWD utføres ved å introdusere en furacilinløsning (1:5000) gjennom det smale lumen i slangen med en hastighet på 20 dråper per minutt og aspirere under et trykk på 30 cm H2O i 2-3 dager, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen, med periodisk høytrykksvasking av slangene i nærvær av purulente "plugger".

Denne metoden er en patogenetisk behandlingsmetode som påvirker det primære fokuset. I dette tilfellet:

1. aktiv utvasking og mekanisk fjerning av infisert og giftig innhold i bukhulen utføres;
2. Den hypotermiske effekten av avkjølt furacilin stopper videre vekst av mikrobiell invasjon, bidrar til å lindre hevelse i det berørte organet og omkringliggende vev, og forhindrer inntreden av giftstoffer og mikroorganismer i sirkulasjons- og lymfesystemet;
3. pålitelig utstrømning av vaskevæske under negativt trykk eliminerer muligheten for opphopning av løsning i bukhulen, gjør det mulig å rense bukhinnen for fibrin, nekrotisk detritus og redusere hevelse og vevsinfiltrasjon;

Et alternativ er teknikken med dynamisk laparoskopi, som starter fra den andre dagen i den postoperative perioden med en frekvens på 2 dager. Teknikken tillater overvåking av dynamikken i den inflammatoriske prosessen, separering av dannede adhesjoner, tilførsel av legemidler direkte til infeksjonskilden og utførelse av programmert sanering av bukhulen.

I den postoperative perioden (opptil 7 dager) anbefales antibakteriell behandling, infusjonsbehandling og resorpsjonsbehandling. Det bør understrekes at pasienter med purulent salpingitt etter lindring av akutt betennelse trenger langsiktig rehabilitering med sikte på å forhindre tilbakefall av sykdommen og gjenopprette fruktbarheten.

Taktikk for behandling av pasienter med kompliserte former for purulente sykdommer

Den grunnleggende komponenten er kirurgisk behandling. "Anvendelsespunktene" for antibakteriell behandling hos pasienter med kompliserte former for purulent PID bestemmes av spesielle tidsperioder for det komplekse og langvarige sykdomsforløpet. Bruk av antibiotika anbefales i følgende kliniske situasjoner:

• hos alle pasienter med akutt purulent infeksjon (manifestasjon av sykdommen);
• i tilfelle kliniske manifestasjoner av aktivering av subakutt eller kronisk purulent infeksjon og fremveksten av en trussel om perforasjon av abscess eller generalisering av infeksjon;
• intraoperativt hos alle pasienter med det formål å gi perioperativ beskyttelse og forebygge septisk sjokk (legemidlet administreres i maksimal enkeltdose);
• i den postoperative perioden hos alle pasienter.

Ved generaliserte infeksjonsformer (peritonitt, sepsis) foreskrives antibakteriell behandling umiddelbart, og fortsetter i løpet av den intraoperative (forebygging av bakteriell sjokk og postoperative komplikasjoner) og postoperative perioden.

Til tross for betydelige fremskritt innen mikrobiologisk diagnostikk de siste 10–15 årene, er det første valget av antibakteriell behandling fortsatt empirisk. Avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad foreskrives legemidler i gjennomsnittlige eller maksimale enkelt- og daglige doser. Følgende legemidler er egnet for behandling av disse pasientene.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, som tikarcillin + klavulansyre (timetin), piperacillin + tazobaktam (tazocin). Fordelen med disse legemidlene er deres høye aktivitet mot aerobe og anaerobe bakterier, inkludert enterokokker og mikroorganismer som produserer β-laktamase.
• Tredjegenerasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler (metronidazol). De har høy aktivitet mot gramnegative bakterier, så vel som stafylokokker, men de har lav antianaerob aktivitet, noe som krever kombinasjon med antianaerobe legemidler.
• Inhibitorbeskyttede cefalosporiner av tredje generasjon (cefoperazon + sulbactam). Et bredspektret legemiddel som blant annet har høy antianaerob aktivitet.
• En kombinasjon av linkosamider og aminoglykosider, for eksempel en kombinasjon av clindamycin + aminoglykosider. Linkosamider er svært aktive mot anaerob og grampositiv kokkflora, aminoglykosider er aktive mot gramnegative bakterier, mens "pulsbehandling" med aminoglykosider (administrering av en daglig dose på én gang) har en fordel i forhold til tradisjonelle administreringsordninger (2–3 ganger daglig) både når det gjelder klinisk effekt og lavere nefro- og ototoksisitet.
• Karbapenemer: imipenem + cilastin (tienam) eller meropenem (meronem) - legemidler med det bredeste spekteret av antimikrobiell aktivitet, inkludert mot stammer av gramnegative bakterier som er resistente mot cefalosporiner. Avgiftning og avgiftningsbehandling er av største betydning i preoperativ forberedelse. Effekten av avgiftning og forberedelse av pasienter til kirurgi forbedres betydelig ved evakuering av purulent ekssudat.

Indikasjoner for drenering av palliative operasjoner (punktur eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse:

• trusselen om perforering av en abscess i bukhulen eller et hult organ (for å forhindre peritonitt eller dannelse av fistler);
• tilstedeværelsen av akutt bekkenperitonitt, mot hvilken kirurgisk bakgrunnsbehandling er minst gunstig;
• alvorlig grad av rusmiddel.

Når remisjon er oppnådd, må pasientene opereres. Gjentatte punkteringer av den bakre fornixen og kolpotomier er upassende, da dette bidrar til dannelsen av appendovaginale fistler. Varigheten av preoperativ forberedelse bestemmes individuelt. Remisjonsstadiet av den purulente prosessen anses som optimalt for kirurgi.

Intensiv konservativ behandling bør ikke vare mer enn 5 dager, og ved utvikling av kliniske manifestasjoner av trussel om perforasjon - ikke mer enn 12–24 timer, dersom palliativ intervensjon ikke kan utføres for å eliminere trusselen om perforasjon.

Ved akutte indikasjoner for kirurgi utføres preoperativ forberedelse innen 1,5–2 timer, inkludert kateterisering av vena subclavia og transfusjonsbehandling under kontroll av sentralt venetrykk i et volum på minst 1200 ml kolloider, proteiner og krystalloider i et volum på 1:1:1.

Indikasjoner for nødintervensjon:

• perforering av en abscess i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt;
• perforering av en abscess i blæren eller trusselen om det;
• septisk sjokk.

Kirurgisk behandling er forskjellig fra taktikken for behandling av pasienter med ukompliserte former. Slike pasienter er kun indisert for laparotomi.

Omfanget av kirurgisk inngrep er individuelt og avhenger av følgende hovedpunkter: prosessens art, samtidig genital patologi og pasientenes alder. En idé om operasjonens omfang bør dannes før operasjonen etter å ha mottatt undersøkelsesdata og identifisert graden av skade på livmoren, vedhengene, bestemmelse av komplikasjonenes art og tilstedeværelsen av ekstragenitale purulente foci. Indikasjoner for å utføre rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren er primært fravær av purulent endomyometritt eller panmetritt, flere ekstragenitale purulente foci i det lille bekkenet og bukhulen, samt samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, myom). Ved bilaterale purulente tubo-ovarieabscesser komplisert av genitale fistler, en uttalt omfattende purulent-destruktiv prosess i det lille bekkenet med flere abscesser og infiltrater av bekken- og parametralvevet, bekreftelse av purulent endometritt eller panmetritt, er det nødvendig å utføre en ekstirpasjon av livmoren med bevaring, om mulig, av minst en del av den uendrede eggstokken.

Grunnprinsippet for drenering er å installere dren langs hovedveiene for væskemigrasjon i bukhulen og det lille bekkenet, dvs. at hoveddelen av drenene skal være i de laterale kanalene og retrouterinrommet, noe som sikrer fullstendig fjerning av det patologiske substratet. Det anbefales å bruke aspirasjonsdrenering med innføring av dreneringsrør med dobbelt lumen:

• transvaginalt gjennom den åpne vaginakuppelen etter ekstirpasjon av livmoren (drenasjer med en diameter på 11 mm);
• ved hjelp av posterior kolpotomi med bevart livmor (det anbefales å bruke en drenasje med en diameter på 11 mm eller to drenasjer med en diameter på 8 mm);
• transabdominalt (i tillegg til transvaginalt) gjennom motåpninger i meso- eller epigastriske regioner i nærvær av subhepatiske eller interintestinale abscesser - dren med en diameter på 8 mm.

Den optimale vakuummodusen i apparatet for drenering av bukhulen anses å være 30–40 cm H2O. Gjennomsnittlig varighet av drenering er 3 dager. Kriteriene for å stoppe drenering er forbedring av pasientens tilstand, gjenoppretting av tarmfunksjonen, lindring av den inflammatoriske prosessen i bukhulen og en tendens til normalisering av kliniske blodprøver og kroppstemperatur.

Prinsipper for postoperativ behandling

• Bruk av tilstrekkelig smertelindring. Den optimale metoden er bruk av langvarig epidural anestesi. Hvis kombinert anestesi ikke ble brukt under operasjonen, av en eller annen grunn som ikke er relatert til kontraindikasjoner, bør denne metoden for smertelindring og behandling brukes i den postoperative perioden. Hvis det er kontraindikasjoner for bruk av DEA-metoden, bør smertelindring utføres med narkotiske smertestillende midler i løpet av de første 3 dagene. For å forsterke effekten bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.
• Infusjonsbehandling. For å korrigere lidelser i den postoperative perioden er både kvaliteten på infusjonsmediet og infusjonsvolumet viktig. Administrering av kolloider (400-800 ml/dag), proteinpreparater med en hastighet på 1-1,5 g naturlig protein per 1 kg kroppsvekt er indisert (i alvorlige tilfeller kan proteindosen økes til 150-200 g/dag); det gjenværende volumet erstattes med krystalloider. Mengden administrert væske, forutsatt at nyrefunksjonen bevares, er 35-40 ml/kg/dag. Ved alvorlige komplikasjoner (peritonitt, sepsis) kan mengden administrert væske økes til 4-6 l (hypervolemi-modus) med regulering av vannlating (tvungen diurese). Ved septisk sjokk bør mengden administrert væske ikke overstige mengden urin som skilles ut med mer enn 800-1000 ml.
• Tarmstimulering. Tilstrekkelig "myk", fysiologisk stimulering av tarmen oppnås først og fremst ved bruk av epidural blokade, for det andre - tilstrekkelig infusjonsbehandling i mengden normo- eller lett hypervolemi, for det tredje - på grunn av den dominerende bruken av metoklopramid, som har en regulerende effekt på gastrointestinal motilitet. Ved behandling av tarmparese spiller korreksjon av hypokalemi også en viktig rolle. Kaliumpreparater må administreres sakte, i fortynnet form, helst i en separat vene, under kontroll av innholdet i blodserumet. I gjennomsnitt administreres 6-8 g kalium per dag, tatt hensyn til innholdet i andre løsninger (ferskfrosset plasma, hemodez, etc.).
• Det anbefales å bruke proteasehemmere.
• Hos alle pasienter, i mangel av kontraindikasjoner, anbefales det å bruke lavmolekylært heparin - kalsiumnadroparin i en dose på 0,3 ml (henholdsvis 285 IE anti-Xa-aktivitet) under huden på magen i 5-7 dager, samt midler som forbedrer blodets reologiske egenskaper. Det er nødvendig å bruke kompresjonsstrømper (elastiske bandasjer), samt pneumatisk mansjettkompresjon fra den første dagen i den postoperative perioden.
• Behandling med glukokortikoider. Det anbefales å bruke prednisolon i en daglig dose på 90–120 mg/dag (avhengig av kroppsvekt) med gradvis reduksjon og seponering av legemidlet etter 5–7 dager.
• Bruk av NSAIDs er indisert (foreskrevet etter seponering av antibiotika).
• I henhold til indikasjonene utføres behandling av organsykdommer med hepatotrope [fosfolipider + multivitaminer (Essentiale)] og kardiologiske midler, antispasmodika og ekstrakorporale avgiftningsmetoder (plasmaferese) brukes.
• Immunkorreksjon. Det anbefales å bruke legemidlet aminodihydroftalazinnatrium, som også har en uttalt antiinflammatorisk og antioksidant effekt. Legemidlet brukes i henhold til følgende skjema: den første dagen 0,2 g intramuskulært, deretter 3 dager daglig 0,1 g intramuskulært, deretter annenhver dag 5 injeksjoner; deretter 2 ganger i uken 0,1 g intramuskulært (behandlingsforløp - 20 injeksjoner).

Videre forvaltning

Alle pasienter som har lidd av purulent-inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene krever langvarig rehabilitering.

Forebygging

• Utelukkelse eller drastisk begrensning av bruken av spiralen, fjerning av spiralen uten utskrapning av livmorhulen mot bakgrunnen av antibakteriell behandling.
• Utvide bruken av barriereprevensjonsmetoder.
• Rettidig sykehusinnleggelse av pasienter med akutt bekkenbetennelse, utelukkelse fra poliklinisk behandling av pasienter med postpartum, postabort, postoperative infeksjonskomplikasjoner, samt pasienter med komplikasjoner av intrauterin urinveisinfeksjon (unntatt rehabiliteringsstadiet).
• Teoretisk opplæring av personell, trinnvis opplæring i kirurgisk teknikk.
• Ved å bruke optimal kirurgisk teknikk og tilstrekkelig suturmateriale, utføre kirurgiske inngrep med minimalt kirurgisk traume og blodtap.
• Bruk av rasjonell antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling hos gynekologiske pasienter.
• Rettidig bruk av et kompleks av aktiv behandling og diagnostiske tiltak hos pasienter med komplisert postpartum eller postoperativ periode.
• Aktive taktikker for behandling av pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene, og først og fremst rettidig kirurgisk behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognose

Med riktig rehabilitering er resultatet av ukompliserte former for purulent betennelse klinisk bedring, noe som ikke utelukker reproduksjonsproblemer hos pasientene. Konsekvensene av purulent salpingitt er ganske alvorlige: sykdomsprogresjon (20 %), tilbakefall av den purulente prosessen (20–43 %), infertilitet (18–40 %), kronisk bekkensmertesyndrom (24 %), ektopisk graviditet (33–56 %).

Hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse anses fravær av dødelig utgang og funksjonshemming som en prioritet i sykdomsutfallet; deretter (ved organbevarende kirurgi) er det mulig å bruke assistert reproduksjonsteknologi, og hvis bare hormonfunksjonen er bevart, surrogati.

Det bør erkjennes at vi i nær fremtid ikke bør forvente en nedgang i antall purulente sykdommer i kjønnsorganene og postoperative purulente komplikasjoner. Dette skyldes ikke bare økningen i antall pasienter med immun- og ekstragenital patologi (fedme, anemi, diabetes mellitus), men også en betydelig økning i kirurgisk aktivitet innen obstetrikk og gynekologi. Dette gjelder spesielt en betydelig økning i antall abdominale fødsler, endoskopiske og generelle kirurgiske operasjoner.