Graviditet utenfor livmoren

Et svangerskap utenfor livmoren kan ikke gjennomføres til termin og brister eller går tilbake til slutt. Ved et svangerskap utenfor livmoren skjer implantasjon utenfor livmorhulen – i egglederen (i den intramurale delen), livmorhalsen, eggstokken, magen eller bekkenet. Tidlige symptomer og tegn inkluderer bekkensmerter, vaginal blødning og ømhet ved bevegelse i livmorhalsen. Synkope eller hemoragisk sjokk kan oppstå hvis egglederen brister. Diagnosen er basert på beta-hCG-nivåer og ultralyd. Behandlingen er laparoskopisk eller åpen kirurgi eller intramuskulær metotreksat. [ 1 ]

Epidemiologi

Forekomsten av ektopisk graviditet (totalt 2/100 diagnostiserte graviditeter) øker med økende mors alder. Andre risikofaktorer inkluderer en historie med bekkenbetennelse (spesielt på grunn av Chlamydia trachomatis), tubalkirurgi, tidligere ektopiske graviditeter (risiko for tilbakefall er 10 %), sigarettrøyking, eksponering for dietylstilbestrol og tidligere induserte aborter. Graviditetsraten med spiral (spiral) er lav, men omtrent 5 % av slike graviditeter er ektopiske. Både ektopiske og intrauterine graviditeter forekommer i bare 1 av 10 000–30 000 graviditeter, men er vanligere blant kvinner som har hatt eggløsningsinduksjon eller assistert befruktning som in vitro-fertilisering og gamete intraegglederoverføring (GIFT). I slike tilfeller er sannsynligheten for nevnte ektopiske graviditet 1 % eller mindre.

I følge tilgjengelige data utvikler 95 % av ektopiske svangerskap seg i ampulla, trakt og isthmus i egglederne. I sjeldne tilfeller skjer implantasjon i livmorhalsen, på keisersnittsarret, i eggstokkene, i bukhulen og i det lille bekkenet. Brist i et ektopisk svangerskap fører til blødning, som kan være gradvis eller intens nok til å forårsake hemoragisk sjokk. Intraperitoneal blod forårsaker peritonitt.

Forekomsten av ektopisk graviditet i den generelle befolkningen er anslått til å være 1 til 2 % og 2 til 5 % hos pasienter som har brukt assistert befruktning.[ 2 ] Ektopiske graviditeter med implantasjon utenfor egglederen står for mindre enn 10 % av alle ektopiske graviditeter.[1] Ektopisk graviditet i et keisersnittarr forekommer i 4 % av alle ektopiske graviditeter og i 1 av 500 graviditeter hos kvinner som har hatt minst ett keisersnitt.[ 3 ] Interstitiell ektopisk graviditet forekommer i omtrent 4 % av alle ektopiske implantasjonssteder og har en sykelighet og dødelighet som er opptil 7 ganger høyere enn andre ektopiske implantasjonssteder.

Risikofaktorer

Risikofaktorer forbundet med ektopisk graviditet inkluderer eldre mors alder, røyking, historie med ektopisk graviditet, tubal skade eller tubal kirurgi, tidligere bekkeninfeksjoner, DES-eksponering, bruk av spiral og assistert befruktningsteknologi.

Høyere alder medfører en risiko for graviditet utenfor livmoren. Eldre eggleder har sannsynligvis relativt redusert funksjon, noe som predisponerer for forsinket transport av eggceller. Hos kvinner med tidligere graviditet utenfor livmoren er risikoen ti ganger høyere enn i den generelle befolkningen. Kvinner som planlegger in vitro-fertilisering har økt risiko for å utvikle et graviditet utenfor livmoren med et samtidig intrauterint svangerskap, et såkalt heterotypisk svangerskap. Risikoen er estimert til 1:100 hos kvinner som planlegger in vitro-fertilisering. Risikoen for å utvikle et heterotopisk svangerskap er estimert til 1:100 hos kvinner som søker in vitro-fertilisering.

Symptomer Graviditet utenfor livmoren

Symptomer på ektopisk graviditet varierer. De fleste pasienter rapporterer bekkensmerter, noen ganger kramper, vaginal blødning eller begge deler. Menstruasjon kan være fraværende eller kan komme i tide. Ruptur er preget av plutselige, sterke smerter, ledsaget av besvimelse eller symptomer og tegn på hemoragisk sjokk eller peritonitt. Rask blødning er mer sannsynlig ved ektopisk graviditet i livmorens rudimentære horn.

Det kan være ømhet ved bevegelse i livmorhalsen, ensidig eller tosidig ømhet i adnexen, eller hevelse i adnexen. Livmoren kan være litt forstørret, men forstørrelsen er mindre enn forventet basert på datoen for siste menstruasjon.

Komplikasjoner og konsekvenser

Kvinner som oppsøker tidlig i svangerskapet og har tester som tyder på ektopisk graviditet, har risiko for nedsatt fosterlevedyktighet når de behandles med metotreksat.[ 4 ] Kvinner som får en enkeltdose metotreksatbehandling har høy risiko for behandlingssvikt hvis hCG-nivåene ikke synker med 15 % innen dag 4 til 7, noe som nødvendiggjør en ny behandling. Kvinner som oppsøker med vaginal blødning og bekkensmerter kan få diagnosen abort hvis det ektopiske svangerskapet er lokalisert i livmorhalsen. Pasienten kan ha et cervikalt ektopisk svangerskap og vil dermed ha risiko for blødning og potensiell hemodynamisk ustabilitet når utvidelse og utskrapning utføres. Komplikasjoner fra behandlingen strekker seg til behandlingssvikt, ettersom kvinner kan oppsøke eller utvikle hemodynamisk ustabilitet, noe som kan føre til død til tross for tidlige kirurgiske inngrep.

Diagnostikk Graviditet utenfor livmoren

Transvaginal ultralyd er nøkkelen til å diagnostisere mistanke om ektopisk graviditet. Serielle studier med transvaginal ultralyd,serum hCG- målinger, eller begge deler, er nødvendige for å bekrefte diagnosen. Den første markøren for intrauterin graviditet på ultralyd er et lite hulrom som er eksentrisk plassert i decidua. To vevsringer dannes rundt hulrommet, noe som gjør det til det "dobbelte deciduale" tegnet. Dette tegnet blir vanligvis synlig ved 5 ukers svangerskap på abdominal ultralyd. Eggeplommen blir synlig på dette tidspunktet, men transvaginal ultralyd er nødvendig for å identifisere den. Embryonalpolen blir synlig ved transvaginal undersøkelse ved omtrent 6 ukers svangerskap. Livmorfibroider eller en høy kroppsmasseindeks kan begrense nøyaktigheten til ultralyd for å oppdage tidlig intrauterin graviditet. MR kan være nyttig i ekstreme tilfeller, for eksempel ved tilstedeværelse av store obstruksjoner i livmorfibroider. Imidlertid krever sensitiviteten og spesifisiteten ytterligere studier, og potensielle risikoer ved eksponering for gadoliniumkontrastmiddel krever oppmerksomhet.

Den beste diagnostiske bekreftelsen av et svangerskap utenfor livmoren er gjennom påvisning av et fosterhjerteslag utenfor livmorhulen ved ultralyd. Fravær av et påvisbart fosterhjerteslag kan være misvisende; et fosterhjerteslag utvikles imidlertid ikke i alle tilfeller av svangerskap utenfor livmoren. Ytterligere trekk ved svangerskap utenfor livmoren inkluderer påvisning av en plommesekk med eller uten plommesekk på et ekstrauterint sted eller påvisning av en kompleks adnexal masse annet enn det typiske utseendet til et hemorragisk corpus luteum. Når radiologisk undersøkelse ikke bekrefter tilstedeværelsen av et svangerskap utenfor livmoren tilstrekkelig, kan direkte visualisering av den mistenkelige massen oppnås ved diagnostisk laparoskopi. Direkte laparoskopi kan overse svært små svangerskap utenfor livmoren, livmorhalssvangerskap eller de som ligger i et keisersnittarr.

Ektopisk graviditet mistenkes hos enhver kvinne i reproduktiv alder med bekkensmerter, vaginal blødning eller uforklarlig synkope eller hemoragisk sjokk, uavhengig av seksuell, prevensjons- og menstruasjonshistorie. Klinisk undersøkelse (inkludert bekkenundersøkelse) er ikke informativ nok. Diagnosen krever bestemmelse av hCG i urin, denne metoden er sensitiv for å oppdage graviditet (ektopisk og intrauterin) i 99 % av tilfellene. Hvis urin-hCG-testen er negativ og ektopisk graviditet ikke bekreftes av kliniske data, og symptomene ikke kommer tilbake eller forverres, utføres ingen ytterligere undersøkelse. Hvis urintesten er positiv eller den kliniske undersøkelsen indikerer ektopisk graviditet, bør kvantitativ bestemmelse av hCG i serum og bekkenultralyd utføres. Hvis den kvantitative indikatoren er mindre enn 5 mIU/ml, kan ektopisk graviditet utelukkes. Ultralydfunn som tyder på ektopisk graviditet (rapportert hos 16–32 %) inkluderer en kompleks (blandet fast og cystisk) masse, spesielt i adnexa; fri væske i blindveien; og fravær av en svangerskapsekk i livmoren ved transvaginal undersøkelse, spesielt hvis hCG-nivået er høyere enn 1000–2000 mIU/ml. Fravær av en intrauterin sekk med hCG-nivåer høyere enn 2000 mIU/ml indikerer tilstedeværelsen av et svangerskap utenfor livmoren. Bruk av transvaginal og fargedoppler-ultralyd kan forbedre diagnosen.

Hvis ektopisk graviditet er usannsynlig og pasienten får kompensasjon, kan serielle hCG-målinger gjøres poliklinisk. Nivået dobles vanligvis hver 1,4-2,1 dag frem til dag 41; ved ektopiske graviditeter (og ved aborter) kan verdiene være lavere enn forventet på dette tidspunktet, og dobles vanligvis ikke så raskt. Hvis den første vurderingen eller serielle hCG-målinger tyder på et ektopisk svangerskap, kan diagnostisk laparoskopi være nødvendig for å bekrefte det. Hvis diagnosen er uklar, kan progesteronnivået måles; hvis det er 5 ng/ml, er et levedyktig intrauterint svangerskap usannsynlig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differensiell diagnose

Viktige differensialdiagnoser å vurdere ved ektopisk graviditet inkluderer intern ovariell torsjon, tubo-ovariær abscess, blindtarmbetennelse, hemoragisk corpus luteum, sprukket ovariecyste, truende abort, ufullstendig abort, bekkenbetennelse og urinstein. Pasientens sykehistorie og hemodynamiske status ved klinisk presentasjon vil påvirke rekkefølgen av disse differensialdiagnosene, samt testene som er nødvendige for å utelukke disse diagnosene.

Behandling Graviditet utenfor livmoren

Metotreksat administrert intramuskulært eller laparoskopisk er trygge og effektive behandlinger for hemodynamisk stabile kvinner med ektopisk graviditet. Beslutningen om hvilken metode som skal brukes styres av pasientens kliniske presentasjon, laboratorie- og radiologiske data, og et informert pasientvalg etter vurdering av risiko og fordeler ved hver prosedyre. Pasienter med relativt lave hCG-nivåer kan ha nytte av en enkeltdose metotreksatprotokoll. Pasienter med høyere hCG-nivåer kan trenge todoseregimer. Det finnes litteratur som indikerer at metotreksatbehandling ikke påvirker ovariereserven eller fertiliteten negativt. HCG-nivåene bør overvåkes inntil graviditetsfrie nivåer er nådd etter administrering av metotreksat.

Behandling av hemoragisk sjokk utføres også; hemodynamisk ustabile pasienter krever umiddelbar laparotomi. Hos kompenserte pasienter utføres vanligvis laparoskopisk kirurgi; laparotomi er imidlertid noen ganger nødvendig. Når det er mulig, utføres salpingotomi, vanligvis med en elektrokirurgisk enhet eller laser, for å bevare egglederen, og det befruktede egget tømmes. Salpingektomi er indisert i tilfeller av tilbakevendende ektopisk graviditet og i tilfeller av graviditet større enn 5 cm, når egglederne er alvorlig skadet, og når fremtidig fødsel ikke er planlagt. Fjerning av kun den uopprettelig skadede delen av egglederen øker sjansen for at reparasjon av egglederne vil gjenopprette fruktbarheten. Eggeleieren kan repareres under operasjonen eller ikke. Etter graviditet i et rudimentært horn i livmoren, bevares egglederen og den involverte eggstokken vanligvis, men noen ganger er reparasjon ikke mulig, og hysterektomi er nødvendig.

Kirurgisk behandling av ektopisk graviditet er indisert når metotreksat ikke kan brukes (f.eks. når hCG-nivåene er >15 000 mIU/ml) eller når bruken er ineffektiv. Kirurgisk behandling er nødvendig når pasientene har noe av det følgende: tegn på intraabdominal blødning, symptomer som tyder på en pågående dissekerbar ektopisk masse, eller hemodynamisk ustabilitet.

Kirurgisk behandling, inkludert salpingostomi eller salpingektomi, bør styres av den kliniske tilstanden, graden av egglederskade og ønsket om å bevare fremtidig reproduktiv funksjon. Enkelt sagt innebærer salpingektomi fjerning av en eggleder, enten delvis eller fullstendig. Salpingostomi eller salpingotomi innebærer fjerning av et svangerskap utenfor livmoren gjennom et snitt i egglederen, slik at det blir værende.

Prognose

Ektopisk graviditet er dødelig for fosteret, men hvis det behandles før brudd, er morsdødelighet svært sjelden. I USA står ektopisk graviditet for 9 % av graviditetsrelaterte morsdødsfall.

Pasienter med relativt lave beta-hCG-nivåer har sannsynligvis en gunstigere prognose med hensyn til vellykket behandling med enkeltdose metotreksat.[ 9 ] Jo mer avansert den ektopiske graviditeten er, desto mindre sannsynlig er det at enkeltdose metotreksatbehandling vil være tilstrekkelig. Pasienter som oppsøker pasienten i en nødsituasjon eller med hemodynamisk ustabilitet har høyere risiko for forverring, som hemoragisk sjokk eller andre komplikasjoner i den perioperative perioden. Prognosen vil avhenge av tidlig oppdagelse og rettidig intervensjon. Fertilitetsutfall med tubarbevaring er fortsatt kontroversielle, og noen data viser ingen signifikant forskjell i intrauterin graviditetsrate når man sammenligner salpingektomi og tubarkonservativ behandling.[ 10 ]

Kilder

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Forekomst, diagnose og behandling av tubale og ikke-tubale ektopiske graviditeter: en oversikt. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Graviditet med ukjent sted: Evaluering og behandling. Semin Perinatol. 2019 mars;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Arr ved keisersnitt i svangerskap: En systematisk gjennomgang av behandlingsalternativer. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sep-okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Mindre vanlige implantasjonssteder ved ektopisk graviditet: Tenk utover den komplekse adnexale massen. Radiografikk. 2015 mai-juni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat påvirker ikke eggstokkreserven eller påfølgende resultater av assistert befruktning. J Assist Reprod Genet. Mai 2016;33(5):647-656.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynekologi. ACOG Practice Bulletin nr. 193: Ektopisk graviditet utenom eggledere. Obstet Gynecol. 2018 mars;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Ulikheter i håndteringen av ektopisk graviditet. Am J Obstet Gynecol. 2017 jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostiske protokoller for behandling av graviditet med ukjent sted: en systematisk oversikt og metaanalyse. BJOG. 2019 jan;126(2):190-198.
9. Fødselshjelp: nasjonal veiledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. utg., revidert. og tillegg - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.