Hiv-infeksjon og aids - komplikasjoner

Komplikasjoner av HIV-infeksjon er sekundære sykdommer som utvikler seg mot bakgrunn av immunsvikt. Mekanismen for deres forekomst er enten assosiert med undertrykkelse av cellulær og humoral immunitet (infeksjonssykdommer og svulster), eller med den direkte påvirkningen av humant immunsviktvirus (for eksempel noen nevrologiske lidelser).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakteriose

Omtrent 65 % av HIV-infiserte pasienter får diagnosen tuberkulose som en nyutviklet sykdom, mens de resterende pasientene opplever en reaktivering av prosessen. HIV påvirker immunsystemets tilstand (og immunreaktivitet) betydelig ved tuberkulose, forstyrrer differensieringen av makrofager og forhindrer dannelsen av spesifikke granulomer. Mens morfologien til spesifikk betennelse ikke endres vesentlig i de tidlige stadiene av HIV-infeksjon, dannes det rett og slett ikke granulomer i AIDS-stadiet. Et trekk ved lungetuberkulose hos HIV-infiserte pasienter er det alvorlige sykdomsforløpet med skade på bronkiene og dannelse av fistler i pleura, perikard og lymfeknuter. Som regel forekommer lungetuberkulose hos HIV-infiserte pasienter i 75–100 % av tilfellene, men etter hvert som immunsvikten øker, observeres spredning og utvikling av ekstrapulmonale former av sykdommen hos 25–70 % av pasientene. Tuberkulose er en av hovedårsakene til død hos pasienter (i AIDS-stadiet) i Ukraina. Prosessene som forekommer i lungene hos personer med AIDS er dannelsen av rotadenopati og miliære utslett; forekomsten av hovedsakelig interstitielle forandringer og dannelsen av pleuraeffusjon. Samtidig observeres en reduksjon i antall tilfeller ledsaget av oppløsning av lungevev, og følgelig antallet pasienter der mykobakterier oppdages i sputum under mikroskopi og dyrking. Den hyppige utviklingen av tuberkuløs mykobakteriemi hos AIDS-pasienter anses å være ganske typisk, vanligvis komplisert av septisk sjokk og dysfunksjon i ulike organer. Ofte observeres lesjoner i lymfeknuter (spesielt cervikal), bein, sentralnervesystem, hjernehinner og fordøyelsesorganer: abscesser i prostata og lever er beskrevet. Hos omtrent 60-80 % av HIV-infiserte pasienter forekommer tuberkulose kun med lungeskade; hos 30-40 % oppdages forandringer i andre organer.

Gruppen av patogener av "ikke-tuberkuløse" mykobakterier består av representanter for ulike arter av mykobakterier (over førti). Atten varianter av mykobakterier forårsaker sykdommer hos mennesker. Fire arter av mikroorganismer har relativt høy patogenitet for mennesker, og fjorten arter regnes som opportunistiske. Atypisk mykobakteriose forårsaket av M.avium (del av M.avium- komplekset - MAC) er en superinfeksjon. Det er en komponent i gruppen av AIDS-assosierte opportunistiske infeksjoner. Før HIV-pandemien ble atypisk mykobakteriose diagnostisert ekstremt sjelden, vanligvis hos personer med alvorlig immunsuppresjon (for eksempel under organ- og vevstransplantasjon, etter langvarig kortikosteroidbehandling, hos kreftpasienter). Pasienter som lider av HIV-infeksjon utvikler noen ganger en spredt form for MAC-infeksjon. I terminalstadiet registreres lokaliserte eller generaliserte former av sykdommen. Ved lokalisert MAC-infeksjon oppdages hudabscesser og lymfeknuteskader, og ved generalisert infeksjon oppdages generell forgiftning og gastrointestinale syndromer, samt ekstrabiliær obstruksjonssyndrom. Tegn på generelt russyndrom er feber, asteni, vekttap, alvorlig anemi, leukopeni og økt aktivitet av alanintransaminase i blodserumet. Ved gastrointestinalt syndrom forekommer kronisk diaré og magesmerter: hepatosplenomegali, mesadenitt og malabsorpsjonssyndrom observeres. Ekstrabiliær obstruksjon forårsakes av periportal og peripankreatisk lymfadenitt, noe som fører til galleveisblokkering og toksisk hepatitt. Grunnlaget for diagnostisering av atypiske mykobakterier er isolering av mykobakteriehemokultur.

Pneumocystis lungebetennelse

Tidligere ble årsaken til denne sykdommen klassifisert som en protozo, men genetisk og biokjemisk analyse av P. carinii viste dens taksonomiske tilknytning til gjærsopp. Det finnes tre morfologiske former av P. carinii - sporozoitt (en intracystisk kropp med en diameter på 1-2 μm), trofozoitt (vegetativ form), en cyste med en tykk vegg med en diameter på 7-10 μm (består av åtte pæreformede sporozoitter).

I naturen finnes pneumocyster hos rotter, mus, hunder, katter, griser, kaniner og andre pattedyr, men menneskelig smitte er bare mulig gjennom kontakt med mennesker. Smitte skjer gjennom luftbårne, aerogene, inhalasjons- og transplacentale (sjeldne) ruter. Pneumocyster har en høy affinitet for lungevev, så selv i dødelige tilfeller går den patologiske prosessen sjelden utover lungene (dette er forbundet med patogenets ekstremt lave virulens). Mikroorganismer fester seg til pneumocytter, noe som forårsaker avskalling av dem. De viktigste kliniske tegnene på pneumocystose er interstitiell lungebetennelse og reaktiv alveolitt. Symptomene er uspesifikke. Inkubasjonsperioden for pneumocystose-lungebetennelse varierer fra 8–10 dager til 5 uker. Sykdommens debut kan ikke skilles fra vanlige luftveisinfeksjoner. Kliniske symptomer hos AIDS-pasienter utvikler seg saktere enn hos pasienter med hemoblastose. Kortpustethet oppstår svært raskt (respirasjonsfrekvens opptil 30–50 per minutt) og ledsages av tørr eller våt hoste med sparsom, tyktflytende (noen ganger skummende) sputum, cyanose og økt kroppstemperatur. Pleuralsmerter og hemoptyse forekommer sjelden. Under auskultasjon høres hard eller svekket pust (lokalt eller over hele lungeoverflaten) og tørr piping i brystet. Etter hvert som lungebetennelsen utvikler seg, kan symptomer på respiratorisk og kardiovaskulær svikt øke. Røntgenbildet er først uspesifikt, deretter oppdages en hilar reduksjon i pneumatisering av lungevevet og en økning i det interstitielle mønsteret. I mer enn halvparten av tilfellene visualiseres bilaterale skylignende infiltrater ("sommerfugl"-symptomet), og på høydepunktet av sykdommen - rikelig med fokale skygger ("bomullsdott"-lunge). Ved sykdomsutbrudd finnes et normalt røntgenbilde hos en tredjedel av pasientene. Tidlig involvering av acini skaper et bilde av det såkalte luftbronkogrammet på røntgenbilder (ofte feilaktig assosiert med interstitiell skade). Senere røntgenbilder bestemmer imidlertid den overveiende parenkymatøse naturen til lungebetennelse. I 10–30 % av tilfellene observeres asymmetriske, vanligvis øvre lob-infiltrater. Ved CT-undersøkelse oppdages perifere infiltrater (noen ganger med fokus på karies), redusert transparens ("slipt glass") og emfysematøse områder. Pneumothorax er den vanligste komplikasjonen.

Blodprøver avslører hypokrom anemi, leukocytose (opptil 50x10 ⁹ /l) og eosinofili. Biokjemiske blodprøver avslører økt LDH-aktivitet opptil 700–800 IE/l. Bestemmelse av PaO ₂ avslører arteriell hypoksemi. Påvisning av antistoffer mot P. carinii er en uspesifikk test; det finnes ingen dyrkningsmetoder. Derfor er diagnosen basert på direkte morfologisk visualisering av pneumocyster i biologisk materiale ved bruk av ulike metoder (immunofluorescens, Romanovsky-Giemsa og Gram-fargingsmetoder, bruk av Schiff-reagens, etc.), og PCR-diagnostikk utføres også.

Åpen lungebiopsi utføres ved progressivt sykdomsforløp. Makroskopisk under operasjonen ser pasientens lunge forstørret og kompakt ut, med konsistens som gummi; bulløse og emfysematøse forandringer observeres, og det oppdages karies. Intraalveolært skummende ekssudat, diffus alveolær skade, epiteloide granulomer, deskvamativ interstitiell pneumonitt og interstitielle lymfoide infiltrater er histologiske forandringer i lungevevet ved pneumocystis-pneumoni. Overlevelsesraten for AIDS-pasienter ved pneumocystis-pneumoni overstiger ikke 55 %. Prognosen forverres betydelig hvis behandlingen startes mot bakgrunn av akutt respirasjonssvikt, alvorlig hypoksi eller leukopeni. Dødeligheten på grunn av lungebetennelse og akutt respirasjonssvikt hos AIDS-pasienter varierer ifølge ulike kilder fra 52,5 til 100 %, og ved mekanisk ventilasjon - 58–100 %.

Cytomegalovirusinfeksjon

Cytomegalovirusinfeksjon er vanligvis latent. Imidlertid diagnostiseres noen ganger klinisk uttrykte former av sykdommen, forårsaket av primær infeksjon med cytomegalovirus, samt reinfeksjon eller reaktivering av viruset i den infiserte organismen. Generalisert cytomegalovirusinfeksjon, ledsaget av forekomst av kliniske symptomer, inntar en viktig plass i strukturen til opportunistiske sykdommer hos HIV-infiserte pasienter. Denne patologien er registrert hos 20–40 % av AIDS-pasienter som ikke tar antiretrovirale legemidler. Cytomegalovirusinfeksjon er den umiddelbare dødsårsaken hos 10–20 % av HIV-infiserte pasienter. Sannsynligheten for forekomst og alvorlighetsgraden av cytomegalovirusinfeksjon er assosiert med graden av immunsuppresjon. Hvis antallet CD4+ lymfocytter i blodet er 100–200 celler per 1 μl, diagnostiseres manifest cytomegalovirusinfeksjon hos 1,5 % av HIV-infiserte personer. Med en reduksjon i antall CD4+ lymfocytter til 50–100 celler per 1 μl øker sannsynligheten for å utvikle cytomegalovirusinfeksjon nesten fire ganger. Med fullstendig forsvinning av CD4+ lymfocytter (mindre enn 50 celler per 1 μl) registreres sykdommen hos nesten halvparten av infiserte pasienter.

Hvis innholdet av CD4+ lymfocytter i blodet er høyt nok (mer enn 200 celler i 1 μl), er manifestasjonen av cytomegalovirusinfeksjon sjelden. Denne sykdommen utvikler seg som regel gradvis, mens forløpersymptomer oppdages før dannelsen av uttalte organforstyrrelser. Hos voksne observeres en langvarig bølgelignende feber av uregelmessig type med økning i kroppstemperatur over 38,5 °C, svakhet, rask tretthet, tap av appetitt, betydelig vekttap; sjeldnere - svetting (hovedsakelig om natten), artralgi eller muskelsmerter. Hvis lungene er påvirket, suppleres disse symptomene av en gradvis økende tørrhoste eller hoste med sparsomt oppspytt. Under obduksjon av avdøde pasienter som lider av cytomegalovirusskade på luftveiene, oppdages ofte fibroatelektase i lungene med cyster og innkapslede abscesser. Det alvorligste symptomet på cytomegalovirusinfeksjon er retinitt (diagnostisert hos 25-30 % av pasientene). Pasienter klager over flytende flekker foran øynene, deretter er det en reduksjon i synsskarphet. Synstap er irreversibelt, siden denne prosessen utvikler seg som et resultat av betennelse og nekrose i netthinnen. Oftalmoskopi avslører ekssudater og perivaskulære infiltrater på netthinnen. Ved cytomegalovirusøsofagitt opplever pasienten smerter bak brystbenet ved svelging. Endoskopi visualiserer vanligvis et omfattende overfladisk sår i slimhinnen i spiserøret eller magen. Histologiske metoder gjør det mulig å oppdage cytomegalovirusceller i en biopsi: PCR-metoden kan bestemme virusets DNA. Cytomegalovirusinfeksjon kan påvirke ulike organer i fordøyelsessystemet, men kolitt utvikler seg oftest. Pasienten plages av magesmerter, løs avføring, vekttap og tap av appetitt. Tarmperforasjon er den mest formidable komplikasjonen. Som mulige kliniske symptomer på cytomegalovirusinfeksjon diagnostiseres også ascenderende myelitt og polynevropati (subakutt forløp): encefalitt, karakterisert ved demens; cytomegalovirushepatitt med samtidig skade på gallegangene og utvikling av skleroserende kolangitt; adrenalitt manifestert av alvorlig svakhet og redusert arterielt trykk. Noen ganger er det epididymitt, cervisitt, pankreatitt.

Spesifikke vaskulære lesjoner, hovedsakelig i mikrosirkulasjonssystemet og småskalige kar, er et morfologisk trekk ved den patologiske prosessen ved cytomegalovirusinfeksjon. Laboratorietester er nødvendige for å stille en klinisk diagnose av cytomegalovirusinfeksjon. Studier har vist at tilstedeværelsen av IgM-antistoffer (eller høye titere av IgG-antistoffer) i pasientens blod, samt tilstedeværelsen av virioner i spytt, urin, sædceller og vaginalsekreter, er utilstrekkelig til å fastslå aktiv virusreplikasjon eller for å bekrefte diagnosen manifest cytomegalovirusinfeksjon. Påvisning av viruset (dets antigener eller DNA) i blodet har diagnostisk verdi. Titeren av cytomegalovirus-DNA fungerer som et pålitelig kriterium for høy cytomegalovirusaktivitet, og beviser dets etiologiske rolle i utviklingen av visse kliniske symptomer. Med en 10-dobling av konsentrasjonen av viralt DNA i plasma, tredobles sannsynligheten for å utvikle cytomegalovirussykdom. Påvisning av en høy konsentrasjon av viralt DNA i blodleukocytter og plasma krever umiddelbar oppstart av etiotropisk behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplasmose

Toksoplasmose er en sykdom forårsaket av T.gondii, som oftest forekommer hos HIV-infiserte pasienter mot AIDS. Når toksoplasma kommer inn i menneskekroppen, fører det til dannelse av romopptakende lesjoner i sentralnervesystemet (i 50–60 % av tilfellene) og utvikling av primære epileptiske anfall (i 28 % av tilfellene). Toksoplasmose er en intracellulær parasitt; mennesker blir smittet når de spiser mat (kjøtt og grønnsaker) som inneholder oocyster eller vevscyster. Det antas at utviklingen av toksoplasmose er en reaktivering av en latent infeksjon, siden tilstedeværelsen av antistoffer mot toksoplasmose i blodserumet øker sannsynligheten for toksoplasmose med ti ganger. Imidlertid har omtrent 5 % av HIV-infiserte pasienter ikke antistoffer mot T. gondii på tidspunktet for diagnosen toksoplasmose. Infeksjon oppstår vanligvis i barndommen. Cyster er fokus for ulmende infeksjon, hvis forverring eller tilbakefall kan forekomme flere år eller til og med tiår etter HIV-infeksjon. I form av cyster vedvarer toksoplasma i opptil 10–15 år, hovedsakelig i vev i hjernen og synsorganet, samt i de indre organene. Patomorfologiske endringer ved toksoplasmose er av faset karakter. I den parasittiske fasen kommer toksoplasma inn i de regionale lymfeknutene, trenger deretter inn i blodbanen og sprer seg gjennom organer og vev. I den andre fasen fester toksoplasma seg i de viscerale organene, noe som fører til utvikling av nekrotiske og inflammatoriske forandringer og dannelse av små granulomer. I løpet av det tredje (siste) stadiet danner toksoplasma ekte cyster i vevet; den inflammatoriske reaksjonen forsvinner, og nekrosefokusene forkalkes. Selv om toksoplasma kan påvirke alle organer og vev, registreres som regel den cerebrale formen av sykdommen hos HIV-infiserte pasienter. Feber, hodepine, forekomst av ulike fokale nevrologiske symptomer i 90 % av tilfellene (hemiparese, afasi, psykiske og noen andre lidelser) observeres. I mangel av tilstrekkelig behandling observeres forvirring, stupor og koma som følge av hjerneødem. Ved MR- eller CT-undersøkelse med kontrastmiddel oppdages flere foci med ringformet forsterkning og perifokalt ødem, sjeldnere - et enkelt fokus. Differensialdiagnose utføres ved hjernelymfom, svulster av andre etiologier, AIDS-demenssyndrom, multifokal leukoencefalopati og tuberkulomer. I nesten alle tilfeller diagnostiseres en dominerende lesjon av visse organer og systemer. Noen ganger forekommer toksoplasmose uten dannelse av volumetriske formasjoner i hjernen (som herpes encefalitt eller meningoencefalitt). Ekstracerebrale lokaliseringer av toksoplasmose (for eksempel interstitiell lungebetennelse, myokarditt, korioretinitt og skade på fordøyelsessystemet) hos pasienter med AIDS registreres i 1,5–2 % av tilfellene. Det maksimale antallet foci av ekstracerebrale lokalisasjoner oppdages under undersøkelse av øyets visuelle apparat (omtrent 50 % av tilfellene). Disseminasjon (minst to lokalisasjoner) forekommer i 11,5 % av tilfellene. Det er ekstremt vanskelig å diagnostisere toksoplasmose. Cerebrospinalvæsken under spinalpunksjon kan være intakt. Diagnosen stilles på grunnlag av det kliniske bildet, MR- eller CT-data, samt tilstedeværelsen av antistoffer mot toksoplasma i blodserumet. En hjernebiopsi utføres hvis det er umulig å stille en korrekt diagnose. Under biopsien observeres betennelse med en nekrotisk sone lokalisert i midten i de berørte områdene.

Kaposis sarkom

Kaposis sarkom er en multifokal vaskulær svulst som påvirker huden, slimhinnene og de indre organene. Utviklingen av Kaposis sarkom er assosiert med det humane herpesviruset type 8, som først ble oppdaget i huden til en pasient med denne svulsten. I motsetning til de endemiske og klassiske variantene av sykdommen, er den epidemiske formen for sarkom kun registrert hos HIV-infiserte pasienter (hovedsakelig hos homoseksuelle). I patogenesen til Kaposis sarkom gis ikke den ondartede degenerasjonen av celler den ledende rollen, men forstyrrelsen av produksjonen av cytokiner som kontrollerer celleproliferasjon. Invasiv vekst er ikke typisk for denne svulsten.

Histologisk undersøkelse av Kaposis sarkom avslører økt proliferasjon av spindelformede celler som ligner på endotelceller og glatte muskelceller i blodårer. Sarkom hos HIV-infiserte pasienter utvikler seg ulikt. Noen pasienter får diagnosen mild form, mens andre har en mer alvorlig form. De kliniske tegnene på Kaposis sarkom er varierte. Oftest utvikles lesjoner i huden, lymfeknuter, fordøyelsesorganer og lunger. Tumorvekst kan føre til lymfatisk ødem i omkringliggende vev. I 80 % av tilfellene er skade på indre organer kombinert med involvering av huden i den patologiske prosessen. I de første stadiene av sykdommen dannes små hevede rød-lilla noder på huden eller slimhinnen, ofte på skadestedet. Små mørke flekker eller en gulaktig kant (som ligner blåmerker) finnes noen ganger rundt de nodulære elementene. Diagnosen Kaposis sarkom stilles med tanke på histologiske data. Biopsi av de berørte områdene avslører spredning av spindelformede celler, erytrocyttdiapedese, hemosiderinholdige makrofager og inflammatoriske infiltrater. Dyspné er det første tegnet på lungeskade ved Kaposis sarkom. Hemoptyse observeres noen ganger. Røntgen av brystet avslører bilateral mørkning i de nedre lungelappene, som smelter sammen med mediastinumgrensene og diafragmas kontur; forstørrelse av hiluslymfeknutene oppdages ofte. Kaposis sarkom bør differensieres fra lymfomer og mykobakteriell infeksjon, som oppstår ved hudlesjoner. Hos 50 % av pasientene diagnostiseres skade på fordøyelsessystemet, og i alvorlige tilfeller oppstår tarmobstruksjon eller blødning. Involvering av gallegangene i den patologiske prosessen fører til utvikling av mekanisk gulsott.

Dødelighet og dødsårsaker ved HIV-infeksjon

Død hos HIV-infiserte pasienter skjer enten som følge av progresjon av sekundære sykdommer eller av andre samtidige sykdommer som ikke er relatert til HIV. Generalisert tuberkulose er hovedårsaken til død hos AIDS-pasienter. I tillegg anses lungepatologi (med påfølgende utvikling av respirasjonssvikt) og manifest cytomegalovirusinfeksjon å være dødsårsaken. Nylig er det registrert en økning i dødeligheten på grunn av levercirrhose forårsaket av utvikling av viral hepatitt C på bakgrunn av kronisk alkoholforgiftning. Progresjon av kronisk hepatitt til cirrhose hos slike pasienter skjer innen 2-3 år.