Kutane forandringer ved spedalskhet

Spedalskhet (spedalskhet, Hansens sykdom) er en kronisk infeksjonssykdom forårsaket av Mycobacterium leprae. Den forårsakende agensen er Mycobacterium leprae. Ikke alle mennesker er like utsatt for dem. Det er ingen tilfeldighet at før oppdagelsen av den forårsakende agensen var hovedhypotesen for utviklingen av sykdommen arvelig. Menn blir syke oftere. Svarte er mer utsatt for spedalskhet, men sykdommen er mildere for dem. Sykdommen er vanligst i India, Napoli og afrikanske land. Oftest pådras spedalskhet i alderen 10–20 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker og patogenese av spedalskhet

Sykdomsårsaken er spedalskhetsbasillen Mycobacterium leprae. Den er rett eller svakt buet, syrebestandig, 5 µm lang og 0,5 µm tykk. Den vokser ikke i næringsmedium eller i cellekultur. Hovedreservoaret er en person, i tillegg kan det være noen ville dyr: beltedyr, en rekke aper, sjimpanser.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogenese av spedalskhet

I utviklingen av sykdommen legges stor vekt på brudd på tilstanden til cellulær immunitet og uspesifikke forsvarsfaktorer mot en uttalt overfølsomhet for mykobakterier av spedalskhet, påvist ved hjelp av lepromin-testen. Tilstedeværelsen av genetisk predisposisjon for mottakelighet (resistens) mot sykdommen er dokumentert av data som en betydelig høyere samsvar mellom eneggede tvillinger og tveeggede tvillinger, forskjeller i manifestasjonene av spedalskhet mellom raser, ulik mottakelighet hos slektninger til pasienter med lignende sannsynlighet for å bli syke. Det er funnet en assosiasjon av sykdommen med visse vevskompatibilitetsantigener (hovedsakelig HLA-B8, DR2, HLA-BW21), noe som kan påvirke immunresponsens natur og dermed egenskapene til det kliniske bildet. En defekt i makrofager er identifisert hos pasienter med spedalskhet, noe som resulterer i deres manglende evne til å omdanne mykobakterielle antigener til immunogene; en ubalanse i immunregulerende celler, som er forskjellig i forskjellige former av sykdommen. Ved lepromatøs spedalskhet dominerer en subpopulasjon av lymfocytter med en suppressor-cytotoksisk funksjon, det kan være en defekt i T-hjelpere, og cellemediert forsinket hypersensitivitet er praktisk talt ikke realisert (lepromin-testen er negativ). Hyperaktivitet av B-celler og et høyt nivå av antistoffer oppdages, men uten en beskyttende rolle i forhold til spedalskhetsmykobakterien. AA Yarilin (1999) fremhever avhengigheten av utviklingen av en bestemt form for spedalskhet av veien som dannelsen av immunitet vil finne sted - humoral Th2-avhengig (ved lepromatose) eller Th1-avhengig (ved tuberkuloid). Hos pasienter med tuberkuloid spedalskhet oppdages hovedsakelig en subpopulasjon av T-hjelpere, lepromin-testen er positiv, og antigener mot spedalskhetsmykobakterien oppdages ikke. I mekanismene for skade på det perifere nervesystemet legges det vekt på autoimmune reaksjoner forårsaket av den antigene fellestrekkene mellom spedalskhetsmykobakterien og nervevevet.

Symptomer på spedalskhet

Bare mennesker kan få spedalskhet. I de fleste tilfeller smitter spedalskhet fra en person med spedalskhet. Smitte skjer gjennom luftbårne dråper, gjennom slimhinnen i de øvre luftveiene, skadet hud og muligens gjennom inntak av forurenset mat og vann. Inkubasjonsperioden er flere år. Risikofaktorer inkluderer:

• bor i et endemisk område;
• tilstedeværelsen av syke slektninger;
• kontakt med infiserte beltedyr. Beltedyr brukes til å dyrke patogenet: de utvikler spedalskhetsgranulomer (lepromer).

Utviklingen av sykdommen avhenger av tilstanden til spesifikk cellulær immunitet. Spedalskhetspatogener formerer seg i perifere nerver. I tillegg finnes de i mange organer, hvor de forblir lenge i endotelceller og fagocytter. Bare 20 % av smittede personer blir syke, noe som forklares med svakheten i cellulær immunitet.

For tiden skilles det mellom flere kliniske typer spedalskhet: lepromatøs, tuberkuloid, ubestemt og dimorf. Den lepromatøse typen er den mest alvorlige og smittsomme typen spedalskhet, siden det er et stort antall patogener i lesjonene.

Sykdommen er preget av skade på hud, slimhinner, øyne, lymfeknuter, perifere nervestammer, samt det endokrine systemet og noen indre organer, hvor granulomer og lepromatøse infiltrater med et høyt innhold av lepramykobakterier dannes.

Hudmanifestasjoner er lokalisert på huden i ansiktet, ørene, ekstensorflatene på lemmene, baken, hvor erytematøse, erytematøs-pigmenterte flekker av forskjellige former og størrelser dukker opp, uten klare konturer. Over tid infiltrerer flekkene, stikker ut over hudoverflaten og øker i størrelse. Tuberkler og noder (lepromer) dukker også opp på huden både i infiltrasjonssonen og utenfor den, og varierer i størrelse fra noen få millimeter til 2 cm, med en tett elastisk konsistens, blåbrun eller rødlig-rusten farge. Diffus infiltrasjon og lepromer, lokalisert i ansiktet (supraorbitale buer, kinn, nese, hake), vansirer pasienten og gir ansiktet utseendet til en løvesnute (facies leonina).

Øyenbrynshårene faller av, fra utsiden. I de berørte områdene blir huden spent, mønsteret glattes ut, og håret faller av. Deretter observeres spesifikk bilateral og symmetrisk skade på de perifere nervene, noe som fører til at temperatur, smerte og berøringsfølsomhet forsvinner. Ulnar-, median-, peroneal-, store ørenerver og den øvre grenen av ansiktsnerven påvirkes ofte. I dette tilfellet er nervestammene fortykket, tette og glatte. Trofiske og motoriske forstyrrelser utvikler seg gradvis (lagoftalmos, parese av tygge- og ansiktsmusklene, amyotrofi, kontrakturer, trofiske magesår).

Sårdannelse ved spedalskhet observeres. Sår har vanligvis bratte, noen ganger undergravde, infiltrerte kanter, de kan smelte sammen og danne omfattende ulcerøse defekter, som sakte gror med et ujevnt arr. Samtidig med hudforandringer observeres skader på slimhinnene i nese, strupehode og munnhule. Ofte er de første tegnene på spedalskhet vanskeligheter med nesepust og neseblødning. Neseslimhinnen er hyperemisk, ødematøs, det er flere små erosjoner på overflaten (lepromatøs rhinitt).

Over tid utvikles atrofi av slimhinnen, og individuelle lepromer og infiltrasjoner dukker opp, hovedsakelig i den bruskholdige delen av neseskilleveggen. Lepromer i forskjellige former og størrelser er blekrosa i fargen og ofte sårdannende, noe som fører til deformasjon av neseskilleveggen, noe som gjør nesepusten vanskelig ("flat, forsenket", "stammeformet", "lornett"-nese, bulldog-nese).

I alvorlige tilfeller påvirkes slimhinnene i leppene, myk og hard gane, strupehode, baksiden av tungen osv.

Tuberkuloid type

Den tuberkuloide typen er karakterisert ved lesjoner i huden og perifere nerver og er karakterisert av et godartet forløp. I lesjonene er patogener vanskelige å oppdage, eller oftere er de fraværende. Denne typen er karakterisert ved forekomsten av noen få erytematøse flekker av varierende form og størrelse på huden, samt papulære elementer, som er den viktigste manifestasjonen av sykdommen. De er ofte lokalisert i ansikt, nakke, bøyeflater på lemmene, ryggen, baken. Knutene er vanligvis små, flate, rødlig-blåaktige, polygonale, har en tendens til å smelte sammen til plakk med en skarpt definert ryggformet hevet, avrundet eller polysyklisk kant og til perifer vekst. Over tid observeres atrofi, hypopigmentering og avskalling i den sentrale delen av plakkene, ogEn erytematøs kant på noen få millimeter til 2-3 cm eller mer i bredde er bevart ved kanten - en figurformet tuberkuloid. Elementene etterlater hypopigmentering eller atrofi. Med denne typen oppdages skade på perifere nervestammer veldig tidlig, noen ganger før hudmanifestasjoner.

Ulnar-, radial- og peronealnervene er oftest berørt, noe som manifesterer seg i diffus eller perlelignende fortykkelse og ømhet. Dette fører gradvis til utvikling av parese, lammelse, kontrakturer i fingrene, atrofi av små muskler, hud, negler, lemlestelse av hender og føtter ("selpote", "hengende hånd", "apepote", "fallende fot", osv.). Det er en forstyrrelse av temperatur, smerte og taktil følsomhet. Senereflekser er redusert. I de berørte områdene er talg og svette svekket, vellushår er fraværende.

Patomorfologi

Typiske tuberkuloide granulomer i dermis er karakteristiske, isolerte eller sammensmeltende, og danner et tuberkuloidinfiltrat som hovedsakelig ligger i den øvre delen av dermis, rett under epidermis, noen ganger med dens involvering i prosessen. Granulomer består av epiteloide celler omgitt av et lite antall lymfoide elementer, blant hvilke man kan se gigantiske Pirogov-Langhans-celler. Elastisk nettverk med destruktive fenomener. Ved denne typen spedalskhet skjer det ødeleggelse av små og større nervestammer, som går langs karene som er infiltrert av epiteloide og lymfoide elementer. Betydelig hypertrofi av hudnervene, vanligvis omgitt av lymfocytter, er karakteristisk. Mykobakterier finnes svært få eller ikke i det hele tatt ved denne typen spedalskhet, men lepromin-testen er positiv. Hudvedheng er nesten fullstendig ødelagt eller gjennomgår atrofi med påfølgende erstatning av fibrøst vev.

Udefinert type

Den ubestemte typen manifesterer seg ved kun flekkete utslett på huden (hypokrom, erytematøs, blandet, med geografiske konturer). I den første perioden er det ingen skade på perifere nerver, og deretter utvikler det seg gradvis en spesifikk polynevritt, som fører til følsomhetsforstyrrelser i de distale delene av ekstremitetene, amyotrofi av små muskler, kontrakturer i fingrene, trofiske magesår, etc.

Dimorf type

Ved den dimorfe typen er det utslett på hud og slimhinner, karakteristisk for den lepromatøse typen, og en forstyrrelse av følsomhet, som ved den tuberkuloide typen spedalskhet.

I utviklingen av alle typer spedalskhet skilles progressive, stasjonære, regressive og reststadier. I klinisk praksis bemerkes overgangen fra én type spedalskhet til en annen, for eksempel tuberkuloid til lepromatøs type med dannelsen av grenseformer.

Ved alle typer spedalskhet, men oftere ved lepromatøs spedalskhet, påvirkes indre organer (lever, milt, binyrer, testikler), metabolske forstyrrelser (visceral amyloidose) og trofiske sår observeres. Noen pasienter har skader på skjelettsystemet (beinlepromer, ossifiserende periostitt i tibia, albue og andre bein, resorpsjon av de distale falangene i fingre og tær).

Ved spedalskhet observeres skade på synsorganene (episkleritt, keratitt, iritt, fotofobi, tåreproduksjon).

Lepromintesten (Mitsuda-testen) har diagnostisk, prognostisk og epidemiologisk verdi. Ved lepromatøs type er denne testen negativ, ved tuberkuloid type (som hos friske individer) er den positiv, og ved dimorf eller udifferensiert spedalskhet kan den være enten positiv eller negativ.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Udifferensiert type spedalskhet

Den udifferensierte typen spedalskhet er preget av tilstedeværelsen av flere hypokrome eller erytematøse lesjoner med redusert følsomhet på forskjellige områder av huden, i tillegg til store folder.

Patomorfologi. Lymfoid infiltrasjon av det retikulære laget av dermis finnes i dermis, hovedsakelig perivaskulært, perifollikulært og langs nervestammene, med fenomener av intensiv proliferasjon av nevrolemmocytter. I tillegg til lymfocytter inneholder infiltratet histiocytter, pdasmocytter og eosinofile granulocytter. Infiltrater, som gradvis erstattes av fibrøst vev, komprimerer og ødelegger delvis hudvedheng, nerveender og nervestammer.

Slike forandringer kan, etter hvert som de utvikler seg, utvikle seg til lepromatøs eller tuberkuloid spedalskhet.

Lepromatøs type spedalskhet

Den lepromatøse typen spedalskhet er karakterisert av klinisk polymorfisme: erytematøse flekker, plakkinfiltrative lesjoner og lepromer. Flekkene er asymptomatiske, multiple, symmetrisk plassert hovedsakelig i ansiktet, ekstensorflatene på lemmene og baken. De kan smelte sammen og oppta nesten hele huden (såkalt konfluent flekkspedalskhet). Flekkene eksisterer lenge, og forsvinner deretter, eller det utvikles infiltrasjon eller lepromer i deres område. Infiltrative lesjoner kan ha utseendet av begrensede plakker eller diffuse lesjoner med uklare grenser, en karakteristisk brunblåaktig farge. Med diffuse forandringer i ansiktet vises et bilde som ligner på en løvesnute (facies leonina). Det er sklerodermilignende, erysipelaslignende, pellagroide forandringer, utslett som ligner psoriasis, seborrhoea, noen ganger bulløse utslett som pemfigus, herpetiform dermatitt. Lepromer (spedalsk tuberkel, node) kan være kutane og subkutane. De er halvkuleformede, i varierende grad hevet over hudnivået. Med sykdommens naturlige forløp er to utfall mulige - resorpsjon eller overfladisk sårdannelse med dannelse av henholdsvis atrofisk hyperpigmentert foci eller arr. Karakteristisk for den lepromatøse typen spedalskhet er skade på slimhinnen i munnhulen, nesen, strupehodet, utvikling av spedalsk nevritt. I perioder med forverring av sykdommen (reaktive faser) kan polymorfe utslett observeres. Det mest karakteristiske av dem er erythema nodosum (kan ulcerere). Spesielle varianter av den lepromatøse typen spedalskhet inkluderer Lucios spedalskhet og histioid spedalskhet. Ved Lucios spedalskhet er hele huden diffust endret og hyperemisk. Flere telangiektasier observeres, og det kan være lett hyperpigmentering. På grunn av ødem og infiltrasjon blir huden sklerodermilignende og skinnende. Det kan være omfattende sårdannelser. Diagnosen histoid spedalskhet er basert på histologisk undersøkelse (tilstedeværelsen av spindelformede histiocytter som inneholder et stort antall spedalskhetsmykobakterier), kliniske tegn - skarpt definerte plakk med bratte kanter, avskalling og punktfordypninger på overflaten i midten.

Patomorfologi

Det histologiske bildet av den lepromatøse typen spedalskhet er ganske karakteristisk. Granulomer dannes fra histiocytter i ulike utviklingsstadier, med dannelse av klassiske spedalske skumlignende Virchow-celler, hvis cytoplasma inneholder et stort antall spedalske mykobakterier og lipider, avslørt ved Sudan III-farging. Blant disse cellene er eksudatceller - lymfocytter og plasmaceller. Avhengig av hudlesjonens art, okkuperer granulomer forskjellige volumer av dermis, lokalisert i øyer eller smale tråder i overfladiske lesjoner og diffust i dypere infiltrater og lepromer. Giant Touton-celler, inkludert fosfolipider, finnes noen ganger mellom infiltratcellene. Russell-legemer, dannet som et resultat av ødeleggelse av kjerner, kan detekteres i spedalskhetsceller. Mykobakterier er lokalisert inne i spedalskhetsceller i form av bunter og kuler, samt rundt små kar og i utskillelsen av talg- og svettekjertler. Epidermis er vanligvis flatet og atrofisk, epidermale utvekster glattes ut som et resultat av trykk fra infiltratet. En stripe av uendret kollagen kan ofte sees under epidermis, som skiller den fra det granulomatøse infiltratet.

Hudens kar og nerver er involvert i prosessen. Karveggene infiltreres av makrofagelementer, endotelocytter hovner opp, formerer seg og blir noen ganger til spedalskhetsceller. De inneholder vanligvis mange spedalskhetsmykobakterier, noen ganger i form av kuler. Nervene blir kantete på grunn av lagdelingen av perineuriet, og inneholder et betydelig antall mykobakterier i alle strukturer.

Ved diffus lepromatøs spedalskhet (Lucio-fenomenet) observeres i tillegg til bildet beskrevet ovenfor nekrobiotiske forandringer i epidermis, nydannelse av kar i dermis og betydelig infiltrasjon av subkutant fett med inflammatoriske elementer, spesielt rundt store kar.

Deretter kan det utvikles kapillærnekrose med sekundær hudnekrose og sårdannelse. Mycobacterium leprae invaderer veggene i blodårene og trenger til og med inn i lumen.

I tillegg utmerker lepromatøs erythema nodosum seg som en reaktiv form, klinisk lik vanlig erythema nodosum, som er basert på leprøs pannikulitt. Akutt inflammatorisk infiltrasjon ikke bare i dermis, men også i subkutant vev med leprøse celler med en blanding av lymfocytter, nøytrofile granulocytter og plasmaceller er karakteristisk. Nøytrofil leukoklastisk vaskulitt med eosinofili, fibrinoide forandringer i karveggene med påfølgende hyalinose er karakteristisk for denne typen lepromatose. Små leprøse granulomer som inneholder lepra-mykobakterier finnes i dermis og subkutant vev.

Grenselinjetype

Grensegruppen av spedalskhet er karakterisert av tegn på polare typer med en overvekt av eruptive elementer av tuberkuloid eller lepromatøs spedalskhet. Det kliniske trekket ved selve grensen ("dimorf") spedalskhet er tilstedeværelsen av "hullede" eller "stemplede" flekker og plakk, grensefokus som oppstår som et resultat av ujevn regresjon av prosessen i forskjellige områder av de eruptive elementene. Multippel asymmetrisk nevritt er vanlig.

Patomorfologi

Sammen med fokus på tuberkuloid struktur observeres klynger av et betydelig antall histiocytter med uttalte tegn på spedalskhetsceller, lokalisert diffust i den øvre delen av dermis, men uten å penetrere epidermis. I det retikulære laget er infiltratet hovedsakelig lokalisert nær hudvedhengene; ødeleggelse og infiltrasjon av musklene som løfter håret kan observeres, som ved den lepromatøse typen spedalskhet. Hudnerver er i mindre grad ødelagt, men antallet deres er redusert, og de avslørte buntene er fortykket og infiltrert. Som regel påvirkes store nervestammer, der infiltratceller finnes, hovedsakelig lymfocytter, samt spedalskhetsmykobakterier i form av bunter eller kuler.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differensialdiagnose av spedalskhet

Differensialdiagnose utføres med syfilis, vitiligo, toksikodermi, tuberkuløs lupus, etc.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling av spedalskhet

Behandlingen er kompleks og utføres i leprosarier. Spesifikk, generell styrkende terapi anbefales. Vitamin A, C og B-vitaminer, pyrogene legemidler, antioksidanter, metyluracil, etc. brukes som generelle tonika. Legemidler mot spedalskhet inkluderer dapson (i tabletter eller pulver, 50-200 mg per dag eller en oljesuspensjon intramuskulært 1-2 ganger i uken), 50 % løsning av solusulfonsulfetron (intramuskulært 2 ganger i uken, startende med 0,5 ml og gradvis økning av enkeltdosen til 3,5 ml), siba-1906 (tabletter fra 0,5 til 2 g per dag eller som en oljesuspensjon intramuskulært fra 2 til 6 ml én gang i uken), protionamid (0,25 g 1-3 ganger daglig), lampren - 100 mg (1 kapsel) daglig, rifampicin (300-600 mg eller 2-4 kapsler). Diucifon og dimocifon er også foreskrevet.