Hypertensiv krise

Hypertensiv krise er alvorlig arteriell hypertensjon med tegn på skade på målorganer (primært hjernen, kardiovaskulærsystemet og nyrene).

Diagnosen stilles ved å måle blodtrykk, ta EKG, urinprøve og teste urea- og kreatininnivåene i blodet. Behandling av hypertensiv krise innebærer umiddelbar reduksjon av blodtrykket ved intravenøs administrering av legemidler (f.eks. natriumnitroprussid, betablokkere, hydralazin).

Målorganskader inkluderer hypertensiv encefalopati, preeklampsi og eklampsi, akutt venstre ventrikkelsvikt med lungeødem, myokardiskemi, akutt aortadisseksjon og nyresvikt. Lesjonene utvikler seg raskt og er ofte dødelige.

Hypertensiv encefalopati kan innebære forstyrrelser i den sentrale reguleringen av blodsirkulasjonen. Normalt sett, hvis blodtrykket øker, trekker hjernekarene seg sammen for å opprettholde en konstant blodtilførsel til hjernen. Når blodtrykket når et nivå over det signifikante blodtrykket, som er omtrent 160 mm Hg (og lavere hos pasienter med normalt normalt blodtrykk hvis det øker plutselig), begynner hjernekarene å utvide seg. Som et resultat sprer svært høyt blodtrykk seg direkte til kapillærene, transudasjon og eksudasjon av plasma inn i hjernen oppstår, noe som fører til hjerneødem, inkludert papilledem.

Selv om mange pasienter med hjerneslag eller intrakraniell blødning har høyt blodtrykk, kan det forhøyede blodtrykket ofte være en konsekvens av, snarere enn en årsak til, disse tilstandene. Det er uklart om rask blodtrykksreduksjon er gunstig under disse tilstandene; i noen tilfeller kan det være skadelig.

Svært høyt blodtrykk (f.eks. diastolisk > 120–130 mmHg) uten skade på målorganene (med unntak av retinopati i stadium I–III) kan betraktes som en hypertensiv krise. Blodtrykk på dette nivået bekymrer vanligvis legen, men akutte komplikasjoner er sjeldne, så det er ikke noe presserende behov for å redusere blodtrykket raskt. Samtidig trenger pasienter en kombinasjon av to legemidler tatt oralt? Og nøye overvåking (for å bestemme effektiviteten av behandlingen), fortsatt poliklinisk, er nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på hypertensiv krise

Blodtrykket er forhøyet, ofte betydelig (diastolisk > 120 mm Hg). CNS-symptomer inkluderer raskt skiftende nevrologiske symptomer (f.eks. nedsatt bevissthet, forbigående blindhet, hemiparese, hemiplegi, anfall). Kardiovaskulære symptomer inkluderer brystsmerter og dyspné. Nyrepåvirkning kan være asymptomatisk, men alvorlig azotemi på grunn av nyresvikt kan forårsake sløvhet og kvalme.

Diagnose av hypertensiv krise

Under fysisk undersøkelse rettes spesiell oppmerksomhet mot målorganene (nervesystemet og det kardiovaskulære systemet undersøkes, oftalmoskopi utføres). Generelle cerebrale symptomer (inkludert nedsatt bevissthet, stupor, koma) med eller uten lokale manifestasjoner indikerer encefalopati; normal mental status med lokale symptomer er et tegn på hjerneslag. Alvorlig retinopati (sklerose, innsnevring av arterioler, blødninger, ødem i papillen i synsnerven) er ofte tilstede ved hypertensiv encefalopati, og en viss grad av retinopati er mulig ved mange andre typer kriser. Spenning av halsvenene, piping i lungenes basale deler og den tredje hjertelyden indikerer lungeødem. Asymmetri i pulsen i armene kan være et tegn på aortadisseksjon.

Evaluering inkluderer vanligvis EKG, urinanalyse, serumureanitrogen og kreatinin. Pasienter med nevrologiske symptomer trenger en CT-skanning av hodet for å utelukke intrakraniell blødning, hjerneødem eller hjerneinfarkt. Pasienter med brystsmerter og dyspné trenger et røntgenbilde av thorax. EKG-funn ved organskade inkluderer venstre ventrikkelhypertrofi eller akutt iskemi. Urinanalysefunn er typiske for nyrepåvirkning og inkluderer hematuri og proteinuri.

Diagnosen stilles på grunnlag av svært høye blodtrykkstall og skade på målorganer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av hypertensiv krise

Pasienter med hypertensiv krise behandles på intensivavdelinger. Blodtrykket reduseres gradvis (men ikke brått) med intravenøse korttidsvirkende legemidler. Valg av legemiddel og hastigheten på blodtrykksreduksjonen kan variere og avhenge av hvilket målorgan som er berørt. Oftest gis en reduksjonshastighet på 20–25 % per time inntil signifikant blodtrykk oppnås; videre behandling avhenger av symptomene. Det er ikke nødvendig å oppnå «normalt» blodtrykk veldig raskt. Natriumnitroprussid, fenoldopam, nikardipin og labetalol er vanligvis førstelinjemedisiner. Nitroglyserin som monoterapi er ikke like effektivt.

Medisiner for hypertensiv krise

Orale doseringsformer foreskrives ikke fordi hypertensive kriser varierer og slike legemidler er vanskelige å dosere. Kortvirkende oral nifedipin, selv om det senker blodtrykket raskt, kan forårsake akutte kardiovaskulære og cerebrale hendelser (noen ganger dødelige) og anbefales derfor ikke.

Natriumnitroprussid er en venøs og arteriell vasodilatator som reduserer pre- og etterbelastning, noe som gjør den svært nyttig hos pasienter med hjertesvikt. Det brukes også ved hypertensiv encefalopati og sammen med betablokkere ved aortadisseksjon. Startdosen er 0,25–1,0 mcg/kg per minutt, deretter legges 0,5 mcg/kg til maksimalt 8–10 mcg/kg per minutt. Maksimal dose administreres i ikke mer enn 10 minutter for å forhindre risikoen for cyanidtoksisitet. Legemidlet brytes raskt ned til cyanid og nitrogenoksid (aktiv substans). Cyanid omdannes til tiocyanat. Administrering av mer enn 2 mcg/kg per minutt kan imidlertid føre til cyanidakkumulering og CNS- og hjertetoksisitet; manifestasjoner inkluderer agitasjon, anfall, hjertestabilitet og anionisk metabolsk acidose. Langvarig bruk (mer enn 1 uke eller 3–6 dager hos pasienter med nyresvikt) fører til akkumulering av tiocyanat, noe som forårsaker sløvhet, tremor, magesmerter og kvalme. Andre bivirkninger inkluderer forbigående hårtap og «gåsehud» hvis blodtrykket synker for raskt. Tiocyanatnivåene bør overvåkes daglig etter tre dagers bruk. Legemidlet bør seponeres hvis serumkonsentrasjonen av tiocyanat er > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Siden legemidlet ødelegges av ultrafiolett lys, bør den intravenøse beholderen og slangen forsegles med spesiell emballasje.

Parenterale legemidler for behandling av hypertensive kriser

Preparat	Dose	Bivirkninger*	Spesielle indikasjoner
Natriumnitroprussid	0,25–10 mcg/kg per minutt for intravenøs infusjon (maksimal dose, effekten varer i 10 minutter)	Kvalme, oppkast, agitasjon, muskelrykninger, svetting (med rask reduksjon i blodtrykk), toksisitet med lignende mekanisme som for tiocyanater og cyanider.	De fleste hypertensive kriser; bruk med forsiktighet hos pasienter med høyt intrakranielt trykk eller azotemi
Nikardipin	5–15 mg/t intravenøst	Takykardi, hodepine, ansiktsrødme, lokal flebitt	De fleste hypertensive kriser, med unntak av hjertesvikt; bruk med forsiktighet hos pasienter med myokardiskemi
Fenoldopam	0,1–0,3 mcg/kg per minutt for intravenøs administrering; maksimal dose 1,6 mcg/kg per minutt	Takykardi, hodepine, kvalme, ansiktsrødme, hypokalemi, økt intraokulært trykk hos pasienter med glaukom	De fleste hypertensive kriser; bruk med forsiktighet hos pasienter med myokardiskemi
Nitroglyserin	5–100 mcg/min, intravenøs infusjon	Hodepine, takykardi, kvalme, oppkast, angst, spenninger, muskelrykninger, hjertebank, methemoglobinemi, toleranse ved langvarig bruk	Myokardiskemi, hjertesvikt
Enalaprilat	0,625–5 mg intravenøst hver 6. time	Forårsaker et kraftig fall i blodtrykket hos pasienter med høye reninnivåer, variabel følsomhet	Akutt venstre ventrikkelsvikt, unngå bruk ved akutt hjerteinfarkt
Hydralazin	10–40 mg intravenøst; 10–20 mg intramuskulært	Takykardi, ansiktsrødme, hodepine, kvalme, økt angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg intravenøs bolus over 2 minutter; fortsett deretter med 40 mg hvert 10. minutt, deretter opptil 3 doser på 80 mg; eller 0,5–2 mg/minutt intravenøs infusjon	Kvalme, hodebunnssmerter, sår hals, svimmelhet, kvalme, hjerteblokk, ortostatisk hypotensjon	De fleste hypertensive kriser, unntatt akutt venstre ventrikkelsvikt, bør unngås hos pasienter med bronkial astma
Esmolol	250–500 mcg/kg per minutt i 1 minutt, deretter 50–100 mcg/kg per minutt i 4 minutter; kan gjentas senere	Arteriell hypotensjon, kvalme	Perioperativt for aortadisseksjon

*Arteriell hypotensjon kan utvikles ved bruk av alle legemidler.

⁺ Krever spesielle anordninger for administrering (for eksempel en infusjonspumpe for natriumnitroprussid, for nitroglyserin).

Fenoldopam er en perifer dopamin 1-agonist som forårsaker systemisk og renal vasodilatasjon og natriurese. Virkningen er rask og halveringstiden er kort, noe som gjør det til et effektivt alternativ til natriumnitroprussid, med den ekstra fordelen at det ikke trenger inn i blod-hjerne-barrieren. Startdosen er 0,1 mcg/kg per minutt som intravenøs infusjon, etterfulgt av 0,1 mcg/kg hvert 15. minutt til en maksimal dose på 1,6 mcg/kg per minutt.

Nitroglyserin er en vasodilator som virker mer på vener enn på arterioler. Det kan brukes til å kontrollere hypertensjon under og etter koronar bypassoperasjon, akutt hjerteinfarkt, ustabil angina og akutt lungeødem. Intravenøs nitroglyserin er å foretrekke fremfor natriumnitroprussid hos pasienter med alvorlig koronarsykdom fordi nitroglyserin øker koronar blodstrøm, mens natriumnitroprussid reduserer den i områder med syke arterier, muligens på grunn av et "stjele"-syndrom. Startdosen er 10–20 mcg/min, deretter legges 10 mcg/min til hvert 5. minutt til maksimal hypotensive effekt oppnås. For langsiktig kontroll av blodtrykket kan nitroglyserin brukes sammen med andre legemidler. Den vanligste bivirkningen er hodepine (omtrent 2 % av tilfellene), men takykardi, kvalme, oppkast, angst, tretthet, muskelrykninger og hjertebank forekommer også.

Nikardipin er en dihydropyridinkalsiumkanalblokker med en mindre uttalt negativ inotrop effekt enn nifedipin; den virker primært som en vasodilator. Det brukes oftest i den postoperative perioden og under graviditet. Startdosen er 5 mg/t intravenøst, som økes hvert 15. minutt til maksimalt 15 mg/t. Nikardipin kan forårsake ansiktsrødme, hodepine og takykardi; det kan hemme nyrefiltrasjonsfunksjonen hos pasienter med nyresvikt.

Labetalol er en adrenerg blokker med noen _α1 -blokkerende egenskaper, noe som fører til vasodilatasjon uten den typiske refleks takykardien. Det kan administreres som kontinuerlig infusjon eller hyppige bolusdoser; bruk av bolusdoser har ikke vist en signifikant reduksjon i blodtrykket. Labetalol brukes under graviditet, ved intrakraniell patologi som krever blodtrykkskontroll, og etter hjerteinfarkt. Infusjon administreres med 0,5–2 mg/min, og dosen økes til maksimalt 4–5 mg/min. Bolusadministrasjon starter med 20 mg intravenøst, fortsettes med 40 mg hvert 10. minutt, deretter 80 mg (opptil 3 doser) til en maksimal dose på 300 mg. Bivirkningene er minimale, men på grunn av tilstedeværelsen av β-blokkerende aktivitet, bør ikke labetalol foreskrives for hypertensive kriser hos pasienter med bronkial astma. Små doser kan brukes ved venstre ventrikkelsvikt samtidig med administrering av nitroglyserin.