Hypofyseanemi (hypofysesvikt) hos barn

De metabolske effektene av somatotropisk hormon (STH) er komplekse og manifesterer seg avhengig av applikasjonsstedet. Veksthormon er det viktigste hormonet som stimulerer lineær vekst. Det fremmer beinvekst i lengde, vekst og differensiering av indre organer, og utvikling av muskelvev.

Veksthormonmangel utvikler seg som et resultat av en primær forstyrrelse i utskillelsen av veksthormon i hypofysen eller som et resultat av en forstyrrelse i hypothalamusreguleringen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til av hypofyse-nannisme hos et barn.

Organismens vekst styres av et stort antall faktorer. Veksthemming kan være forårsaket av genetiske defekter i endokrin regulering, somatiske kroniske sykdommer og sosial ulempe. Hormonell regulering av vekstprosesser utføres ved samspillet mellom somatotropin, skjoldbruskkjertelhormoner, insulin, glukokortikoider, binyrebarkandrogener og kjønnshormoner. Mangel på en av dem (redusert sekresjon eller svekket opptak) kan bestemme den ene eller den andre kliniske varianten av veksthemming.

Etiologien til hypofyse er svært variert.

• Medfødt veksthormonmangel.
  • Arvelig (patologi i veksthormongenet, hypofysetranskripsjonsfaktor, STH-RH-reseptorgen).
  • Idiopatisk GH-RH-mangel.
  • Defekter i utviklingen av hypothalamus-hypofysesystemet.
• Ervervet veksthormonmangel.
  • Svulster i hypothalamus og hypofysen (kraniofaryngeom, hamartom, nevrofibrom, germinom, hypofyseadenom).
  • Svulster i andre deler av hjernen (optisk chiasmgliom).
  • Skader.
  • Infeksjonssykdommer (viral, bakteriell encefalitt og meningitt, uspesifikk hypofysitt).
  • Suprasellære araknoideacyster, hydrocephalus.
  • Vaskulær patologi (aneurismer i hypofysen, hypofyseinfarkt).
  • Bestråling av hode og nakke.
  • Toksiske effekter av cellegift.
  • Infiltrative sykdommer (histiocytose, sarkoidose).
  • Forbigående (konstitusjonell forsinkelse i vekst og pubertet, psykososial dvergvekst).
• Perifer resistens mot virkningen av veksthormon.
  • Patologi (mutasjoner) i veksthormonreseptorgenet (Larons syndrom, afrikansk pygmédvergvekst).
  • Biologisk inaktivt veksthormon.
  • Insulinlignende vekstfaktor (IGF-1) resistens.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen

Veksthormonmangel fører til redusert syntese av insulinlignende vekstfaktorer (proteinsyntesestimulatorer), fibroblastvekstfaktor (stimulerer deling av bruskceller, bindevev i leddbånd, ledd), epidermal vekstfaktor i huden, blodplatevekstfaktorer, leukocytter, erytropoietin, nerver, etc. i lever, nyrer og andre organer. Glukoseutnyttelsen reduseres, lipolyse og glukoneogenese hemmes. Redusert utskillelse av gonadotropiner, TSH, ACTH fører til redusert funksjon av skjoldbruskkjertelen, binyrebarken og gonadene.

Kombinert mangel på veksthormon, TSH og prolaktin, forårsaket av en genetisk defekt i Pit-1-genet (eller hypofysespesifikk transkripsjonsfaktor), fører til symptomer på hypotyreose mot bakgrunn av betydelig veksthemming; bradykardi, forstoppelse, tørr hud og mangel på seksuell utvikling kan observeres.

Genetisk defekt i Prop-1-genet er ledsaget av mangel på prolaktin-, TSH-, ACTH-, luteotropisk (LH) og follikkelstimulerende hormon (FSH)-sekresjon sammen med veksthormonmangel. Når Pit-1- og Prop-1-genene forstyrres, utvikles først veksthormonmangel, etterfulgt av forstyrrelse av sekresjonen av andre adenohypofysehormoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer av hypofyse-nannisme hos et barn.

Pasienter uten synlig hypofyseskade på bakgrunn av kraftig veksthemming, vekstforsinkelse og beinmodning kjennetegnes av normale kroppsproporsjoner. Barnelegen bør tegne en vekstkurve for hvert barn med veksthemming. Veksthemming observeres hos noen barn innen utgangen av året, men oftere blir veksthemmingen tydelig og når tre standardavvik fra gjennomsnittlig høyde for jevnaldrende innen 2-4 år. Små ansiktstrekk, tynt hår, høy stemme, rundt hode, kort hals, små hender og føtter er karakteristiske. Kroppstypen er infantil, slapp, tørr hud med et gulaktig skjær. Kjønnsorganene er underutviklet, sekundære seksuelle karakteristikker er fraværende. Symptomatisk hypoglykemi observeres noen ganger, vanligvis på tom mage. Intelligensen lider som regel ikke.

Med utviklingen av destruktive prosesser i hypothalamus-hypofysen utvikler dvergvekst seg i alle aldre. I dette tilfellet stopper veksten, asteni oppstår. Puberteten oppstår ikke, og hvis den allerede har begynt, kan den gå tilbake. Noen ganger oppstår symptomer på diabetes insipidus - tørste, polyuri. En voksende svulst kan forårsake hodepine, oppkast, synshemming, kramper. Vanligvis går veksthemmingen forut for forekomsten av nevrologiske symptomer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostikk av hypofyse-nannisme hos et barn.

Identifiseringen av veksthemming er primært basert på antropometriske data: standardavvikskoeffisienten (SD) for vekst er under -2 for kronologisk alder og kjønn, vekstraten er mindre enn 4 cm per år, og kroppstypen er proporsjonal.

Instrumentell forskning

Forsinket beinalder er typisk (mer enn 2 år i forhold til kronologisk alder). Morfologiske endringer i hypothalamus-hypofyseregionen avsløres ved MR (hypoplasi eller aplasi i hypofysen, ruptursyndrom i hypofysestilken, ektopi i nevrohypofysen, samtidige anomalier).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratorieforskning

Diagnostisering av veksthormonmangel inkluderer stimuleringstester. En enkelt bestemmelse av veksthormon i blodet for diagnose av somatotropisk mangel har ingen diagnostisk verdi på grunn av den episodiske naturen til sekresjonen. Veksthormon frigjøres i blodet av somatotrofer hvert 20.-30. minutt. STH-stimulerende tester er basert på ulike legemidlers evne til å stimulere utskillelsen av veksthormon, disse inkluderer insulin, arginin, dopamin, STH-RH, klonidin. Klonidin foreskrives i en dose på 0,15 mg/m² ^{kroppsoverflate}, blodprøver tas hvert 30. minutt i 2,5 timer. Total somatotropisk mangel diagnostiseres ved veksthormonfrigjøring mot bakgrunn av stimulering mindre enn 7 ng/ml, delvis mangel - ved toppfrigjøring fra 7-10 ng/ml.

Bestemmelse av insulinlignende vekstfaktorer – IGF-1, IGF-2 og IGF-bindende protein-3 – er en av de mest diagnostisk signifikante testene for å bekrefte dvergvekst. STH-mangel korrelerer nært med reduserte nivåer av IGF-1, IGF-2 og IGF-bindende protein-3.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av somatotropisk insuffisiens utføres ved konstitusjonell vekst- og pubertetsretardasjon. Et barn av foreldre med en historie med vekst- og pubertetsretardasjon har stor sannsynlighet for å arve dette utviklingsmønsteret.

Slike barn har normal vekt og høyde ved fødselen, vokser normalt opptil 2 år, deretter avtar vekstraten. Benalderen tilsvarer som regel vekstalderen. Vekstraten er ikke mindre enn 5 cm per år. Stimuleringstester viser en betydelig frigjøring av veksthormon (mer enn 10 ng/ml), men den integrerte daglige utskillelsen av veksthormon er redusert. Puberteten forsinkes av perioden med forsinkelse i benalderen. Tidspunktet for å oppnå endelig høyde forskyves i tid, endelig høyde er vanligvis normal uten hormonbehandling.

Den vanskeligste differensialdiagnosen er med syndromiske former for kort statur:

Larons syndrom er et syndrom med reseptor-ufølsomhet for veksthormon. Det molekylære grunnlaget for denne sykdommen er ulike typer mutasjoner i STH-reseptorgenet. I dette tilfellet er ikke utskillelsen av veksthormon svekket, men det er reseptor-ufølsomhet for veksthormon på nivå med målvevet. Kliniske symptomer ligner på de hos barn med medfødt veksthormonmangel.

Hormonelle kjennetegn inkluderer høye eller normale basale nivåer av veksthormon i blodet, hyperergisk veksthormonrespons på STH-stimulerende tester, lave nivåer av IGF og IGF-bindende protein-3 i blodet.

For å diagnostisere Larons syndrom brukes en IGF-1-stimulerende test - introduksjon av et veksthormonpreparat og bestemmelse av IGF-1- og IGF-BP-3-nivåer i starten og én dag etter at testen er avsluttet. Hos barn med Larons syndrom er det ingen økning i IGF mot bakgrunnen av stimulering, i motsetning til barn med hypofysedvergvekst.

Allerede i den første fasen av differensialdiagnostisk søk hos barn med veksthemming, tillater klinisk undersøkelse å identifisere pasienter med syndromisk dvergvekst, siden mange former for kromosomal patologi er preget av en typisk fenotype. Dette er imidlertid ikke en veldig enkel oppgave, siden det finnes mer enn 200 kjente medfødte genetiske syndromer ledsaget av kort vekst.

Shereshevsky Turner syndrom er et gonadalt dysgenesissyndrom. Frekvensen er 1:2000–1:2500 nyfødte. Kromosomavvik:

• fullstendig monosomi 45X0 (57 %);
• isokromosom 46X(Xq) (17 %);
• mosaikkmonosomi 45X0/46XX;
• 45X0/47XXX (12%);
• mosaikkmonosomi med tilstedeværelse av Y-kromosom 45X0/45XY (4 %), etc.

Kliniske symptomer inkluderer dvergvekst, tønnebryst, vidt plasserte brystvorter, lav hårvekst på baksiden av nakken, alarfolder på nakken, kort nakke, gotisk gane, ptose, mikrognati, valgusavvik i albuene, multiple pigmenterte nevi, lymfødem i hender og føtter hos nyfødte.

Tilknyttede sykdommer: aorta- og aortaklaffdefekter, urinveisdefekter, autoimmun tyreoiditt, alopecia, nedsatt karbohydrattoleranse.

For å stimulere vekst er behandling med rekombinant veksthormon indisert. Seksuell utvikling er mulig mot bakgrunn av erstatningsterapi med østrogen- og progesteronpreparater.

Noonan syndrom. Sykdommen er sporadisk, men autosomal dominant arv er mulig. Fenotypen ligner på den ved Shereshevsky-Turners syndrom. Karyotypen er normal. Kryptorkisme og forsinket pubertet hos gutter, defekter i høyre hjertehalvdel er observert. Psykisk retardasjon observeres hos 50 % av pasientene. Den endelige høyden for gutter er 162 cm, jenter - 152 cm.

Cornelia de Lange syndrom inkluderer veksthemming fra fødselen av, psykisk utviklingshemming, sammenvokste øyenbryn, ptose, lange, buede øyevipper, mikrogeni, liten nese med fremover åpne nesebor, tynne lepper, lavtstående ører, hypertrikose, lav hårvekst på panne og nakke, syndaktyli, begrenset albuemobilitet, skjelettasymmetri, kryptorkisme.

Silver-Russell syndrom inkluderer intrauterin veksthemming, skjelettasymmetri, forkorting og krumning av femtefingeren, trekantet ansikt, smale lepper med hengende hjørner, for tidlig pubertet, medfødt forskyvning av hoftene, nyreavvik, hypospadi og psykisk utviklingshemming (hos noen pasienter).

Progeria – Hutchinson-Gilford syndrom – kjennetegnes av trekk ved for tidlig aldring som utvikler seg fra 2–3 års alder, med en gjennomsnittlig forventet levealder på 12–13 år.

Mange kroniske sykdommer er forbundet med betydelig veksthemming. Hypoksi, metabolske forstyrrelser og langvarig rus fører til at det er umulig å realisere de biologiske effektene av hormoner som regulerer vekstprosesser, til tross for tilstrekkelige konsentrasjoner i kroppen. I dette tilfellet avtar vekstraten som regel fra starten av en somatisk sykdom, det er en forsinkelse i seksuell utvikling, og beinalderen henger moderat etter kronologisk alder. Slike sykdommer inkluderer:

• sykdommer i skjelettsystemet - akondroplasi, hypokondroplasi, osteogenesis imperfecta, mesolitisk dysplasi;
• tarmsykdommer - Crohns sykdom, cøliaki, malabsorpsjonssyndrom, cystisk fibrose i bukspyttkjertelen;
• ernæringsforstyrrelser - proteinmangel (kwashiorkor), vitaminmangel, mineralmangel (sink, jern);
• nyresykdommer - kronisk nyresvikt, nyredysplasi, Fanconi nefronoftis, renal tubulær acidose, nefrogen diabetes insipidus;
• hjerte- og karsykdommer - hjerte- og kardefekter, medfødt og tidlig karditt;
• metabolske sykdommer - glykogenoser, mukopolysakkaridoser, lipoidoser;
• blodsykdommer - sigdcelleanemi, talassemi, hypoplastisk FA;
• sykdommer i det endokrine systemet - hypotyreose, gonadal dysgenese, Cushings syndrom, PPR, ukompensert diabetes mellitus.

Behandling av hypofyse-nannisme hos et barn.

Ved somatotropisk mangel er konstant erstatningsterapi med humant veksthormon nødvendig. Siden 1985 har rekombinante veksthormonpreparater blitt brukt. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk) er godkjent for bruk. Indikasjonen for bruken er veksthormonmangel bekreftet ved hormontester. Behandling av hypofysedvergvekst fortsetter inntil vekstsonene er lukket eller en sosialt akseptabel høyde er oppnådd. For jenter er dette 155 cm, for gutter - 165 cm.

Kontraindikasjoner: ondartede neoplasmer, progressiv vekst av intrakranielle svulster.

Kriteriet for effektiv behandling av hypofysedvergvekst er en økning i barnets vekstrate. I løpet av det første året øker barnets høyde fra 8 til 13 cm, deretter 5–6 cm per år. Behandling med veksthormon fører ikke til akselerert modning av skjelettet, og puberteten begynner ved passende beinalder.

Hos barn med panhypopituitarisme er det i tillegg til behandling med veksthormon nødvendig med erstatningsterapi med andre hormoner - natriumlevothyroksin, glukokortikosteroider, desmopressin. Ved gonadotropinmangel foreskrives kjønnshormoner. Hos barn med panhypopituitarisme med sen behandling med veksthormon, utføres stimulering av puberteten i den fjerne perioden for å realisere barnets vekstpotensial.

Prognose

Substitusjonsterapi med veksthormonpreparater og rettidig administrering av skjoldbruskkjertel-, binyre- og kjønnshormonpreparater gir en gunstig prognose for liv og arbeidsevne hos barn med medfødte former for hypofyse. Ved ervervede destruktive prosesser i hypofysen avhenger prognosen av arten av den patologiske prosessen og resultatene av kirurgisk inngrep.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]