Infeksiøs endokarditt i svangerskapet

Infeksiøs endokarditt under graviditet er en inflammatorisk sykdom forårsaket av forskjellige infeksjonsstoffer, som er karakterisert ved skade på hjerteklaffene og/eller parietalendokardiet og bakteriemi. De forårsakende agensene for infeksiøs endokarditt under graviditet, lokalisert på klaffklaffene og/eller parietalendokardiet, forårsaker forekomst av utvekster (vegetasjoner) bestående av fibrin, blodplater, leukocytter, andre inflammatoriske elementer, immunkomplekser, som blir en kilde til emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker infeksiøs endokarditt under graviditet?

Etiologi. De vanligste årsakene til infeksiøs endokarditt under graviditet er Streptococcus viridans (opptil 70%), Staphylococcus epidermidis eller Staphylococcus aureus, enterokokker; sjeldnere er sykdommen forårsaket av gramnegative bakterier (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), annen mikrobiell flora og sopp (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

I patogenesen av infeksiøs endokarditt under graviditet er forbigående bakteriemi av største betydning, og oppstår under operasjoner på infisert vev, tannbehandling, endoskopi med biopsi, utskrapning av livmorhulen, obstetriske inngrep (keisersnitt, tang, manuell innføring i livmorhulen, etc.), urologiske manipulasjoner. Kilden til bakteriemi kan også være endogene infeksjonsfokus, inkludert endrede klaffervev og parietalendokard.

Infeksjon som utvikler seg på klaffene og vevet som skades av den forårsaker immunforstyrrelser i kroppen, som fører til at mange organer og systemer påvirkes (nefritt, leddgikt, vaskulitt, hepatitt, etc.). En annen mekanisme for skade på mange organer er emboli med påfølgende utvikling av infarkt (nyrer, milt, lunger, hjerne).

Symptomer på infeksiøs endokarditt under graviditet

Det finnes to kliniske former for infeksiøs endokarditt under graviditet: subakutt (langvarig) og akutt. Subakutt endokarditt er mye mer vanlig.

Infeksiøs endokarditt hos gravide er svært alvorlig og kan føre til mors død. Selv med tilstrekkelig og rettidig behandling er infeksiøs endokarditt ofte ledsaget av alvorlige komplikasjoner (hjertesvikt, emboli med infarkt i ulike organer, purulent perikarditt, intrakardiale abscesser, septiske aneurismer i hjernearteriene, abdominale aorta, etc.); i fravær av behandling for infeksiøs endokarditt fører det vanligvis til død. Hos 10–15 % av pasientene kommer infeksiøs endokarditt tilbake under graviditet.

Symptomer på infeksiøs endokarditt under graviditet varierer. De inkluderer hektisk feber med frysninger; svette, spesielt om natten; anoreksi; leddsmerter; hudmanifestasjoner (blødninger, petechialutslett, Oslers lymfeknuter); petekkier på konjunktiva (Libmans symptom), munnslimhinne og gane; forstørret milt; nyreskade (fokal eller diffus glomerulonefritt); lunger (infarkt, lungebetennelse, pulmonal vaskulitt); sentralnervesystemet (cerebral vaskulær emboli, hjerneabscess, septiske aneurismer, hjernehinnebetennelse, encefalitt, etc.); betydelig økning i ESR og hypokrom anemi.

Hovedsymptomet på infeksiøs endokarditt under graviditet er hjerteskade i form av utseende eller endring i arten av bilyd, avhengig av plasseringen av endokarditten og tilstedeværelsen av en tidligere defekt, manifestasjoner av myokarditt, perikarditt, hjertesvikt.

Klassifikasjon

• Prosessaktivitet: aktiv, inaktiv.
• Endokarditt av naturlige klaffer:
  • primær, som oppstår som en primær sykdom i tidligere intakte klaffer (ofte funnet hos injeksjonsavhengige);
  • sekundær, utviklende mot bakgrunn av tidligere hjertepatologi (ervervede hjertefeil, medfødte hjertefeil, etter hjertekirurgi, kardiomyopati, traumer, fremmedlegemer).
• Proteseventilendokarditt.
• Lokalisering: aortaklaffen, mitralklaffen, trikuspidalklaffen, pulmonalklaffen, endokardiet i atriene eller ventriklene.
• Spennende.
• Stadie av klaffesykdom; stadium av hjertesvikt.
• Komplikasjoner.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liste over diagnostiske tester

• Fullstendig blodtelling (økt ESR, anemi, leukocytose) og urinanalyse (hematuri):
  • blodkulturer for sterilitet (positiv blodkultur);
• EKG (rytme- og ledningsforstyrrelser);
• Ekkokardiografi (tilstedeværelse av vegetasjon, utseende av ventilinsuffisiens, tegn på systolisk dysfunksjon);
• røntgen av brystet (forstørrelse av de tilsvarende delene av hjertet);
• konsultasjon med en hjertekirurg.

Diagnose av infeksiøs endokarditt under graviditet

Diagnosen er hovedsakelig basert på karakteristiske kliniske data, påvisning av patogenet i blodet og vegetasjon på klaffene (med konvensjonell eller transøsofageal ekkokardiografi). Blodprøvetaking for såing bør gjøres tre ganger i løpet av dagen og fra forskjellige vener. Såingsresultatet kan være negativt ved soppendokarditt, samt etter 1-2 uker (noen ganger 2-3 dager) med antibakteriell behandling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktikker for graviditetshåndtering

Tilstedeværelsen av infeksiøs endokarditt er en indikasjon for svangerskapsavbrudd uavhengig av termin. Avbrudd bør imidlertid aldri være en nødsituasjon. Både kunstig abort og ethvert inngrep sent i terminen (intra-amniotisk injeksjon, keisersnitt) kan kun utføres mot bakgrunn av tilstrekkelig antibakteriell behandling og kun etter normalisering av kroppstemperaturen (i sjeldne tilfeller etter en betydelig reduksjon i feber) og en stabil forbedring av pasientens tilstand.

Fødsel av pasienter med infeksiøs endokarditt bør utføres gjennom den naturlige fødselskanalen, og avsluttes med bruk av fødselspindel. Antibakteriell behandling fortsettes under fødselen. Infeksiøs endokarditt under graviditet er en av de sykdommene som anses som en kontraindikasjon for keisersnitt. Derfor bør abdominal fødsel kun benyttes ved absolutte (vitale) indikasjoner fra morens side (sentral placenta previa, trussel om livmorruptur, etc.).

Behandling av infeksiøs endokarditt under graviditet innebærer langvarig bruk av høye doser antibiotika; antikoagulantia, avgiftende og symptomatiske midler, og noen ganger glukokortikoider brukes også.

Kirurgisk behandling utføres:

• ved ineffektivitet av medikamentell behandling, ved endokarditt av kunstige ventiler, ved tilbakefall av sykdommen;
• ved komplikasjoner av IE (destruksjon, perforasjon, ruptur av klaffcusper, kordrupturer, intrakardiale abscesser, septisk aneurisme i Valsalva-sinus, tilbakevendende embolier, purulent perikarditt, klaffobstruksjon av store vegetasjoner).

Prinsipper for antibiotikabehandling for infeksiøs endokarditt under graviditet

Behandlingen bør startes så tidlig som mulig (umiddelbart etter diagnose), og legemidler bør forskrives empirisk i starten. Den optimale kombinasjonen for empirisk behandling er penicillin-antibiotika + gentaminin eller cefalosporin. Etter å ha mottatt resultatene av blodprøver, kan de foreskrevne antibiotikaene erstattes.

Initial behandling bør være intravenøs og massiv (høye doser antibiotika).

Antibakteriell behandling bør være langvarig – minst 4 uker med god effekt. I noen tilfeller (skade på kunstig klaff, mitralklaff, to eller flere klaffer, forlenget sykdomsforløp i begynnelsen av behandlingen) bør bruk av antibiotika fortsette i opptil 6 uker eller enda lenger.

Hvis det ikke er noen åpenbar klinisk forbedring innen 3 dager, bør antibiotika erstattes. Ved effektiv behandling bør antibiotika erstattes hver 3. uke.

Hvordan forebygge infeksiøs endokarditt under graviditet?

Forebygging av infeksiøs endokarditt bør utføres under fødsel (uavhengig av metode og komplikasjoner) eller kunstig avbrytelse av svangerskapet hos pasienter med kunstige hjerteklaffer, komplisert fødsel eller keisersnitt hos pasienter med ervervede og medfødte hjertefeil, kardiomyopati, Marfan syndrom, myxomatøs degenerasjon av mitralklaffen.

Forebyggende bruk: ampicillin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 30–60 minutter før fødsel eller svangerskapsavbrudd og 8 timer etter.