Inflammatorisk fistel: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Årsaker til utvikling av inflammatoriske fistler: feil behandlingstaktikk for pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganene. Hos pasienter med et langt og tilbakevendende forløp av den purulente prosessen med utidig kirurgisk behandling, skjer perforasjon av abscessen (vanligvis flere ganger) inn i hule organer og (eller) den fremre bukveggen (hos pasienter med komplikasjoner etter tidligere operasjoner). Dannelsen av appendovaginale fistler forenkles av flere punkteringer eller kolpotomier hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tarmfistler

Symptomer

Følgende symptomer er karakteristiske for tilstanden med preperforering av en abscess i de distale delene av tarmen:

• konstant smerte som utstråler til endetarmen, korsryggen, navlen, underekstremitetene;
• smertefull peristaltikk;
• løs avføring, noen ganger med en blanding av slim, som noen ganger tolkes som en manifestasjon av dysbakterier mot bakgrunnen av massiv antibakteriell terapi;
• tenesmus;
• skarp smerte og "spenning" i den purulente formasjonen under bimanuell og rektovaginal undersøkelse.

Ved perforasjon av abscessen inn i tarmen opplever pasientene tenesmus og rikelig slimutskillelse fra endetarmen, deretter rikelig, illeluktende, flytende, purulent utskillelse fra endetarmen, som ledsages av en forbedring av pasientens generelle tilstand. Ofte anses dette som bedring, og pasienten skrives ut fra sykehuset. Det er imidlertid nødvendig å huske at selv ved fistel forekommer ikke fullstendig tømming av den purulente formasjonen i livmorvedhengene. Den inflammatoriske formasjonen vedvarer, fisteltrakten, alltid kronglete, blokkeres ganske raskt, noe som fører til et nytt tilbakefall av betennelsen.

Et karakteristisk trekk ved en fungerende fistel er et remitterende forløp med periodisk forverring av den inflammatoriske reaksjonen og frigjøring av puss med avføring.

Diagnostikk

En rekto-vaginal undersøkelse er obligatorisk. I så fall er det nødvendig å fastslå mulig prolaps av infiltratet eller abscessen mot endetarmen, samt å vurdere tilstanden til slimhinnen over den (mobil, begrenset mobilitet, immobil) – disse tegnene gjenspeiler faktumet og graden av involvering av endetarmsveggen i den inflammatoriske prosessen. Det skal bemerkes at det er umulig å fastslå plasseringen av en mulig perforasjon ved palpasjon, siden slike perforasjoner hovedsakelig forekommer i den nedre tredjedelen av sigmoid-kolon og rektosigmoidvinkelen. Ved en fungerende appendikointestinal fistel og palpasjon av vedhenget, oppdages en blanding eller en betydelig mengde purulent utflod under en rektal undersøkelse.

De mest informative metodene for å diagnostisere appendicointestinale fistler er ultralyd og computertomografi.

Følgende ekkografiske tegn kan indikere risikoen for dannelse av blindtarmfistler:

1. ødeleggelse av kapselen til den inflammatoriske formasjonen på stedet for tarmtilstøtning (med kontrast av sistnevnte);
2. redusert ekkogenitet i vevet i det berørte området;
3. Tubo-ovarieformasjonen er tett sammenvokst med den tilstøtende delen av tarmen - abscesskapselen og den kontrasterende tarmveggen beveger seg ikke i forhold til hverandre under fylling og tømming.

Ekkotegn som tyder på at det finnes blindtarmfistler:

1. I strukturen til den inflammatoriske formasjonen er det områder der tarmveggen grenser til abscesskapselen uten en klar grense, og det er umulig å "skille" dem på et ekogram selv med kontrastmiddel;
2. redusert ekkogenitet i vevet i det berørte området;
3. Strukturen til GVZPM inneholder gassbobler (indirekte bevis på kommunikasjon med tarmen eller tilstedeværelsen av et anaerobt patogen, som alltid er ledsaget av alvorlig vevsdestruksjon).

I noen tilfeller visualiseres selve fistelkanalen - en ekkonegativ struktur med en "vridd" form med tette ekkopositive vegger som kommer direkte fra abscessen.

Computertomografi lar oss avklare lokaliseringen av fistler av inflammatorisk etiologi, stadiet av deres dannelse, bestemme graden av involvering av bekkenorganene i prosessen, samt dybden av destruktive og inflammatoriske forandringer som forekommer i dem.

Følgende CT-tegn kan indikere risiko for perforasjon av bekkenabscesser i de distale delene av tarmen eller dannelse av blindtarmfistler:

• i strukturen av tubo-ovarieformasjonen er det områder der tarmveggen grenser til kapselen uten en klar grense;
• Det er umulig å skille grensen til tarmveggen og formasjonen ved hjelp av CT; det er en skarp infiltrasjon av cellulose i det berørte området; det er en økning i bildet i tarmveggen, som tilsvarer tettheten av detritus, noe som indirekte indikerer ødeleggelse av veggen ned til slimhinnen.

Informasjonsinnholdet i CT-metoden i diagnostisering av appendikointestinale fistler er 93,75 %.

Fistulografi under CT bidrar til å øke effektiviteten av diagnostikk av genitale fistler. Innføring av kontrastmiddel under endoskopi (koloskopi, cystoskopi) gjør det mulig å avklare arten av genitalfistelen eller fistlene (forløp, lengde) hos alle pasienter.

Koloskopi er indisert for pasienter med kliniske tegn på preperforasjon og perforasjon i tarmens distale deler, samt når lignende data innhentes under ekkografi med ekstra kontrastmiddel av endetarmen eller CT.

Ved trussel om perforering av abscessen inn i tarmveggen, samt ved ufullstendige fistler, er tarmslimhinnen på abscessstedet ødematøs, glattet, karene er utvidet, og når man forsøker å forskyve den, er den litt mobil eller immobil. Ved fungerende fistler bestemmes en fistel i form av en traktformet retraksjon med puss som slipper ut fra den på den endrede slimhinnen.

Forhåndsfarging av tarmslimhinnen med metylenblått (ved bruk av klyster) gjør det lettere å identifisere det endrede området av slimhinnen.

Differensialdiagnose

Purulente tubo-ovarielle formasjoner komplisert av fistler må oftest differensieres fra Crohns sykdom og ondartede svulster i tarmen.

Crohns sykdom, eller granulomatøs enterokolitt, er en kronisk uspesifikk segmental inflammatorisk lesjon i tarmen med en overveiende lokalisering av prosessen i terminal ileum. Den patologiske prosessen begynner i tarmens submukosale lag og beveger seg suksessivt til de muskulære og serøse lagene. Inflammatorisk ødem i tarmveggen utvikler seg, granulomer dannes. Tarmens lumen smalner, og det dannes ofte fistler, hovedsakelig i eggstokkene, egglederne og blæren. Alt dette kan forårsake sekundær infeksjon og skade på livmorvedhengene.

Sykdomsforløpet er bølgende. Ifølge endoskopidata skilles det mellom tre faser: infiltrativ fase, sprekkfase, arrfase eller remisjon. En fase går sakte over i en annen, selve sykdomsforløpet har en "ulmende" karakter. I noen tilfeller avtar eller stopper prosessen helt i en del av tarmen og forekommer i seksjoner som ligger distalt. Størrelsen på de berørte tarmsegmentene varierer innen 6-18 cm. I det kliniske bildet av sykdommen dominerer moderate smerter i magen og venstre hypogastriske region, hyppig, men dannet myk avføring, som ikke inneholder tilsetninger av slim og puss selv på høydepunktet av sykdommen. Et langvarig feberforløp med en økning i kroppstemperatur til 38-38,5 ° C, generell svakhet, blek hud, vekttap, noen ganger presserende trang til å avføre og forstyrrelse av alle typer metabolisme, spesielt protein, er alltid observert. Palpasjon av magen er smertefullt; noen ganger oppdages en tumorlignende formasjon gjennom den fremre bukveggen, som er et inflammatorisk infiltrat eller et konglomerat av fortykkede tarmsløyfer.

Røntgenundersøkelse viser innsnevring av den berørte delen av tarmen ("snor"-symptomet), fortykkelse av slimhinnefoldene og utjevning av avlastningen. Den berørte delen av tarmen har form som et stivt rør. Avlastningen av slimhinnen av brosteinstypen er typisk for pasienter med alvorlig og langvarig Crohns sykdom. Tarmens lumen er i disse tilfellene deformert på grunn av polypoidformasjoner, destruktive prosesser, dype og brede sprekker.

Kirurgisk behandling av Crohns sykdom er et ekstremt tiltak, det gir en høy andel komplikasjoner og dødelige utfall. I denne forbindelse, for å utelukke Crohns sykdom, er det nødvendig å gjennomføre en endoskopisk undersøkelse med obligatorisk biopsi. For differensialdiagnose er fravær av purulent innhold i materialet som oppnås under punktering av formasjonen viktig.

Det oppstår betydelige vanskeligheter ved differensialdiagnose av inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene og sigmoid kolonkreft. Forekomsten av sigmoid kolonkreft, som oppstår under dekke av en inflammatorisk formasjon av vedhengene, er ifølge våre data 0,7 %. Den ondartede prosessen i sigmoid kolon forekommer hovedsakelig med endofytisk, infiltrerende vekst, oftest er det scirroøs kreft. Ved differensialdiagnose med en tumorlignende formasjon av livmorvedhengene har sigmoid kolonkreft som regel allerede nådd stadium II, og noen ganger stadium III, dvs. at den eksisterende svulsten er ganske stor.

Ved sigmoid kolonkreft kan smerte være assosiert med delvis obstruksjon eller dysfunksjon av tarmen. I de tidlige stadiene er dysfunksjonen ikke assosiert med en mekanisk obstruksjon, men med samtidige spastiske fenomener som oppstår fra betennelse i mesenteriet og forårsaket av disse patologiske refleksene.

Febertilstanden ved sigmoid kolonkreft med langvarig temperaturstigning til 38-39°C er oftest forårsaket av sårdannelse i tarmslimhinnen, forråtnelse og nekrose av vev i denne delen. Ved ondartede lesjoner i sigmoid kolon er patologisk utflod i form av slim, noen ganger blandet med puss, ganske vanlig. Et karakteristisk trekk er opphopning av avføring med påfølgende rikelig utskillelse og forekomst av løs avføring.

Ved undersøkelse bestemmes en ubevegelig, smertefull svulstlignende formasjon uten klare grenser og konturer i venstre iliacregion, hvis størrelse kan variere, men vanligvis ikke overstiger 10 cm i diameter. Den ledende metoden for diagnostisering av sigmoid tykktarmskreft er fortsatt en røntgenundersøkelse av tarmen - irrigoskopi.

Direkte radiologiske tegn på en ondartet svulst i sigmoid-kolon er en marginal eller sentral fyllingsdefekt, innsnevring av tarmlumen, endringer i slimhinneavlastningen og en ekstra skygge i tarmlumen. Indirekte tegn inkluderer tarmspasmer og fravær av haustrasjon i et begrenset område, tarmutvidelse over og under det berørte segmentet, og ufullstendig evakuering av kontrastmiddel etter avføring.

Rektomanoskopi og fibrokoloskopi er av stor betydning for korrekt diagnose av sigmoid tykktarmskreft. Biopsi er den siste fasen av pasientens undersøkelse. Et positivt svar som indikerer tilstedeværelsen av en ondartet prosess er selvfølgelig avgjørende for å stille en diagnose. Negative biopsidata, spesielt ved infiltrativ tumorvekst, kan imidlertid ikke være et tilstrekkelig grunnlag for å utelukke sigmoid kreft.

Behandling

Pasienter med blindtarmfistler anbefales absolutt å gjennomgå en operasjon, som etter vår mening alltid bør planlegges, siden det i tillegg til den tradisjonelle operasjonen også krever spesiell forberedelse av tykktarmen (det er alltid mulighet for inngrep på de tilsvarende delene av tykktarmen). Forberedelsen består av å foreskrive et slaggfritt kosthold og rensende klyster (morgen og kveld) i 3 dager.

Funksjoner ved kirurgisk inngrep:

• Det er optimalt å utføre tarmfasen før den gynekologiske. Tarmfasen er den viktigste på grunn av den høye risikoen for å utvikle anastomose- eller sutursvikt ved purulent prosess, og følgelig peritonitt og tarmobstruksjon, derfor er det nødvendig å utføre den spesielt nøye. Separasjon av tarmen fra absceskapselen bør hovedsakelig utføres med en akutt metode. Det er nødvendig å isolere bukhulen med servietter på forhånd, siden innholdet i abscessen som regel strømmer ut i bekkenhulen. En viktig betingelse er radikal fjerning av nekrotisk vev rundt fistlen, men det er umulig å fjerne dem fullstendig på grunn av spredning av infiltratsonen. Ved ufullstendige appendikointestinale fistler (intakt slimhinne og en del av tarmens muskellag), hvis forholdene er tilgjengelige, lukkes defekten med separate serøs-muskulære vicryl-suturer 000 på en atraumatisk nål. Hvis dette ikke er mulig (vevsskjæring), er det tillatt å deretter bringe et rør for APD til destruksjonssonen.
• I tilfeller der det foreligger en komplett fistel, og infiltratsonen med abscess ikke overstiger 5 cm og ligger på samme vegg som fistlen, uten å strekke seg ringformet til andre vegger, bør denne delen av tarmen resekteres sammen med fistlen. Ved slutten av operasjonen utføres transanal intubasjon av tykktarmen med sonden ført forbi anastomosesonen.
• Hvis det berørte området er større eller ringformet, anbefales det å utføre en tarmreseksjon med anastomose. Ved slutten av operasjonen utføres også transanal intubasjon av tykktarmen med innføring av et rør forbi anastomoseområdet.
• En midlertidig kolostomi påføres i ekstreme tilfeller - ved omfattende purulent-destruktiv skade på tarmen (risiko for utvikling av sutursvikt og peritonitt), samt ved alvorlig tilstand hos pasienten.
• Tarmen må sutureres i henhold til alle kirurgiske regler med ikke-absorberbart eller langtid-absorberbart syntetisk suturmateriale (tynt nylon, vicryl, polysorb) i 2 lag. Katgut må ikke brukes. Trådene må være tynne - nr. 00 eller 000, de skal påføres med en atraumatisk rundnål:
  • 1. rad - mukomuskulære suturer med nedsenking av knuter i tarmlumen;
  • 2. rad - serøs-muskulære suturer.

Hvis forholdene tillater det (lokalisering av fistelen på endetarmsveggen eller i rektosigmoidregionen), festes tarmperitoneumet over fistel- eller anastomoseområdet til skjedens bakre vegg for ytterligere beskyttelse av tarmveggen og forebygging av peritonitt.

• Revisjon av kjønnsorganene er nødvendig for å bestemme omfanget av intervensjon på dem, med spesiell vekt på å vurdere graden av involvering av livmoren og vedhengene på begge sider i den inflammatoriske destruktive prosessen. Omfanget av det gynekologiske stadiet velges strengt individuelt. Hos pasienter med fistler var vi i stand til å utføre organbevarende operasjoner bare i 31,8 % av tilfellene. De fleste pasientene hadde flere abscesser, uttalte infiltrative forandringer i parametrisk og bekkenvev, tarmveggen som bærer fistlen, involvering av livmoren i den purulente prosessen, noe som forårsaket en høy risiko for å utvikle alvorlige purulent-septiske komplikasjoner eller tilbakefall av sykdommen, noe som krevde fjerning av livmoren (i dette tilfellet forsøkte vi alltid å bevare en del av eggstokken).

Appendagale vesikale fistler

Når det er risiko for perforering av en abscess i blæren, oppstår følgende kliniske symptomer i rekkefølge hos pasienter:

• økt hyppighet av vannlating;
• svie under vannlating, som senere gir vei til sterke smerter etter hver vannlating, gradvis økende; smerten blir konstant og får en uutholdelig skjærende karakter;
• leukocyturi og proteinuri øker, urinen blir uklar.

Utseendet til rikelig purulent utflod fra urinrøret indikerer åpningen av en abscess i blæren.

Risikoen for å utvikle den beskrevne komplikasjonen er svært høy. Alvorlighetsgraden bestemmes av arten av mikrofloraen i vedhengsabscessen, alvorlighetsgraden og varigheten av akutt bekkenperitonitt og den forgiftningen som er forbundet med den, samt de første funksjonelle endringene i nyrene og urinsystemet.

Det bør understrekes at det på grunn av den direkte trusselen om urosepsis er uakseptabelt å utsette kirurgi i disse tilfellene, til tross for tekniske vanskeligheter og ugunstig initial bakgrunn.

De mest informative metodene for å diagnostisere appendage-vesikale fistler er også ultralyd og computertomografi.

Det bør understrekes at for å oppdage en abscess i vesikouterinrommet, bør ekkografi (inkludert transvaginal) utføres med en godt fylt blære. Disse forholdene er nødvendige for tydelig avgrensning av abscessens konturer, påvisning av en defekt i den fremre veggen og vurdering av de strukturelle trekkene til blærens bakre vegg.

Ekografiske tegn på trusselen om perforering av bekkenabscesser i blæren:

1. Det er en atypisk "nær" plassering av abscessen og blæren (abscess i cervikalstumpområdet, vaginal kuppel eller stor abscessstørrelse - mer enn 15 cm).
2. Ekogenisiteten til det prevesikale vevet er kraftig redusert; det inneholder hulrom med tykt heterogent innhold.
3. Hovedsymptomet er ødeleggelse av kapseldelen av formasjonen rett ved siden av blærens bakre vegg, dvs. det er ingen klar grense mellom blærens bakre vegg og den purulente formasjonen. Blærens indre kontur er deformert, veggstrukturen er heterogen (fortykket, inneholder flere ekkonegative inneslutninger), mens heterogen ekkopositiv suspensjon i varierende mengder (opphopning av purulent ekssudat) kan bestemmes i blærens innhold.

I noen tilfeller inneholder infiltratet av det prevesikale vevet fistulære strukturer som ligner på de som er beskrevet tidligere.

Ved trussel om perforering av den vesikoureterale cysten i blæren eller dannelse av appendage-vesikale fistler, er CT-tegnene som følger:

• en skarp infiltrasjon av det paravesikale vevet observeres;
• det er deformasjon av blærens konturer ved inflammatorisk infiltrat;
• Formasjonen ligger tett inntil blæren og har tydelige konturer, med unntak av området der abscessen ligger nær blæreveggen. CT-metodens informativitet i identifisering av retrovesikale vevsabscesser var ifølge våre data 100 %.

Under cystoskopi observeres et karakteristisk bilde: deformasjon av blæreveggen og bulløs ødem med blødningsområder. Vanligvis oppstår perforasjon av den purulente formasjonen der det bulløse ødemet er. Som regel bryter abscessen gjennom i området rundt blærespissen til høyre eller venstre for midtlinjen.

Funksjoner ved kirurgisk inngrep hos pasienter med appendage-vesikale fistler:

1. Ved kirurgi på vesikogenitale fistler med inflammatorisk etiologi, skal kun transperitoneal tilgang brukes.
2. Etter gjenoppretting av normale anatomiske forhold mellom bekkenorganene, utføres to påfølgende stadier av operasjonen - gynekologisk og urologisk.
3. Når vesikogenitale fistler kombineres med intestinal-genitale fistler, begynner den første fasen av operasjonen med isolering og suturering av intestinale fistler, deretter utføres tilstrekkelig inngrep på kjønnsorganene og til slutt på blæren og urinlederen.
4. Den gynekologiske fasen av operasjonen består av å fjerne abscessen og sikre best mulige forhold for drenering av bekkenhulen, inkludert de urologiske områdene av operasjonen.
5. Vi anser revisjon av urinlederne på begge sider som en obligatorisk betingelse for å utføre den urologiske delen av operasjonen, spesielt i tilfeller der det ble oppdaget betydelige endringer i nyrefunksjon, utvidelse av urinleder og nyrebekken før operasjonen.
6. Det urologiske stadiet består av selve rekonstruksjonen av blæren med fjerning av fistlen og gjenoppretting av normal urinpassasje gjennom urinlederne. Sistnevnte inngrep utføres hvis det foreligger indikasjoner for det under operasjonen (ureterstriktur, urinlekkasje i parametrisk vev, arrdeformasjon av urinlederåpningen).
7. Ved ufullstendige vesikogenitale fistler fjernes det endrede vevet i det paravesikale vevet og urinblæren sparsomt, og separate vicryl- eller catgut-suturer (nr. 00) påføres urinblærens muskel med en atraumatisk nål.
8. Ved plastisk kirurgi på ufullstendige vesikogenitale fistler bør man være forsiktig og unngå å åpne blæren. Hvis blæreslimhinnen åpnes under vevseksisjon, er det ingen spesiell fare i denne situasjonen. I slike tilfeller sys blæren sammen på samme måte som ved en komplett blærefistel:
   • etter ytterligere mobilisering av blæreslimhinnen trekkes den inn i såret (hele defekten skal være tydelig visualisert);
   • Blæreslimhinnen sutureres med separate katgut-suturer (nr. 00 eller 000) på en atraumatisk nål i tverrretningen; i motsetning til tarmsuturen skal knutene være plassert utenfor blæreslimhinnen; avstanden mellom suturene er 0,5–0,7 cm;
   • Den andre raden med suturer festes til blærens muskler med catgut eller vicryl nr. 00, helst i mellomrommene mellom den første raden med suturer;
   • Separate suturer påføres vevet og peritoneum med catgut eller vicryl nr. 1 (tredje rad). I tilfeller der det gynekologiske stadiet inkluderer fjerning av livmoren, peritoneiseres suturlinjen i tillegg med skjedeveggen, og sutureres til urinblærens vegg over de påførte suturene.
9. På slutten av begge stadier utføres separat peritonisering av blæren og operasjonsområdene i bekkenregionen med obligatorisk isolering av den suturerte fistelen fra det infiserte bukhulen.
10. For å kunne forebygge urinveis peritonitt på en pålitelig måte, forblir vaginalkuppelen åpen mot bukhulen i alle tilfeller.
11. Obligatoriske stadier av operasjonen er sanering og drenering av bukhulen og bekkenhulen. Sanering utføres med en 1 % vandig løsning av dioksid. I alle tilfeller anbefales det å bruke en APD til drenering. Slanger føres til området med størst skade og inn i de laterale kanalene transvaginalt - gjennom en åpen vaginal kuppel eller et kolpotomi-sår. 12. Urinblæren dreneres med et Foley-kateter.

Vedhengsvaginale fistler

De oppstår som et resultat av instrumentelle manipulasjoner utført for å behandle GPZPM (flere punkteringer av bekkenabscesser, kolpotomi). I de aller fleste tilfeller er de lokalisert i den øvre tredjedelen av den bakre vaginalveggen (på manipulasjonsstedene). De er slimhinnedefekter med kalkholdige kanter. Under vaginal undersøkelse og palpasjon av adnexformasjoner øker mengden utflod fra fistelåpningen. Fistelens natur (dens lengde og forbindelse med adnexformasjonen) bestemmes bedre ekkografisk når den kontrasteres, for eksempel ved å sette inn en metallsonde i den.

Funksjoner ved operasjonen

1. Under ekstirpasjonen av livmoren utføres tilstrekkelig mobilisering av den øvre tredjedelen av skjeden, hovedsakelig dens laterale og bakre vegger, hvor kardinalbåndene krysses i etapper etter å ha separert endetarmens fremre vegg bakfra, urinblæren og den prevesikale fasciaen fra forsiden.
2. Det anbefales å åpne den fremre eller laterale veggen av skjeden og til slutt utføre en reseksjon av den øvre tredjedelen av den bakre veggen av skjeden, som inneholder fistelen, allerede under visuell kontroll (fra innsiden), for å fjerne nekrotisk vev fullstendig på den ene siden og ikke fjerne overflødig vaginalvev, slik at det ikke forkortes.
3. Det anbefales å utføre reseksjon av den bakre vaginaveggen på en kileformet måte. Hvis fistelen er liten, sys den bakre vaginaveggen som vanlig med separate katgut-suturer, som fanger de uterosakrale ligamentene i suturene. Hvis defekten i den bakre veggen er betydelig, påføres først separate suturer på den kileformede, utskårne delen av vaginaen for ikke å forkorte den, og deretter sys vaginalrøret som vanlig med separate katgut-suturer.
4. Bukhulen desinfiseres og dreneres transvaginalt med APD-sonder.

Appendix-abdominale fistler

Årsaker

Fistler dannes av to hovedårsaker: ufullstendig fjernet dannelse av purulent vedheng, irrasjonell eller feil bruk av suturmateriale. Som et resultat begynner det å dannes fistelkanaler, som går fra det nydannede purulente hulrommet i stedet for den ufjernede kapselen av den purulente vedhengsdannelsen til den fremre bukveggen. Fistelkanaler er vanligvis kronglete, involverer forskjellige organer i prosessen og danner tette infiltrater rundt seg.

Symptomer

Ved trussel om perforasjon av abscess gjennom den fremre bukveggen (alltid etter tidligere operasjoner), oppstår det intense smerter av "rykkende" natur i området rundt det postoperative arret, infiltrasjon og hyperemi i sistnevnte. En liten mengde purulent innhold frigjøres med jevne mellomrom gjennom den dannede fistelen. Imidlertid har pasientene selv i denne perioden feber, noen ganger med frysninger, deres generelle tilstand lider, og funksjonene til organene som er involvert i prosessen er svekket.

Hos pasienter med fungerende fistler, under palpasjon av bekkenformasjoner under en gynekologisk undersøkelse, øker purulent utflod fra mistenkte fistelkanaler på den fremre bukveggen.

Diagnostikk

Ødeleggelse av vevet i den fremre bukveggen visualiseres godt ved både ekkoskopisk og radiologisk undersøkelse (CT).

Informasjonsinnholdet i CT-metoden for å diagnostisere utviklende eller dannede fistler i bukveggen og adneksene er 100 %.

Følgende stadier av utvikling av bukveggfistler skilles ut på ekko- og tomografi:

1. vevsdestruksjon opp til aponeurosen,
2. ødeleggelse av vev ned til huden,
3. visualisering av den dannede fisteltrakten.

Fistulografi bidrar til å øke effektiviteten av diagnostikken. Innføring av et kontrastmiddel i den ytre åpningen av fistlen på den fremre bukveggen gjør det mulig å bestemme dens forløp og lengde.

Funksjoner i driftshåndboken

I slike tilfeller bør operasjonen starte med en oval disseksjon av vevet rundt fisteltrakten fra huden til aponeurosen. Etter dette dekkes det resulterende "røret" med sterile gasbind, og en median laparotomi utføres over fisteltrakten utenom navlen. Påfølgende isolering av fistlen bør utføres akutt, gradvis i retning fra den fremre bukveggen dypt inn i det lille bekkenet. I noen tilfeller, for bedre orientering, er det mulig å revidere fisteltrakten med en knappsonde med jevne mellomrom. Valg av volum og teknikk for kirurgisk inngrep på bekkenorganene er beskrevet ovenfor. Vi anser behovet for fullstendig sanering av bukhulen og etablering av optimale forhold for utstrømning av sårsekret som obligatoriske betingelser for slike operasjoner. Kun katguttråder bør brukes som suturmateriale for disse operasjonene.

Etter fjerning av den purulente fistelen sys den fremre bukveggen nøye sammen med obligatorisk isolering og tilpasning av aponeurosekantene langs hele lengden for å forhindre postoperative brokk. Det anbefales å bruke en to-raders sutur laget av nylon eller caproag (1. rad separate suturer - peritoneum-aponeurose, 2. rad - separate suturer subkutant vev - hud). Subkutant vev desinfiseres med en 10 % dioksidløsning før suturering. Det anbefales å bruke bandasje i den postoperative perioden.