Carotis-cavernous-forbindelsen.

Carotis-kavernøs fistel er en patologisk fistel som oppstår som følge av skade på den indre halspulsåren på det punktet der den passerer gjennom den kavernøse sinus.

Den vanligste årsaken til dannelsen av carotis-kavernøs fistel er kraniocerebralt traume, sjeldnere - smittsomme prosesser, utviklingsanomalier i den indre halspulsåren.

En arteriovenøs fistel er en unormal forbindelse mellom en arterie og en vene. Blodet i den berørte venen blir "arterielt", venetrykket øker, og dreneringsfunksjonen til venen svekkes i volum og retning. En carotis-kavernøs fistel er en slik forbindelse mellom carotisarterien og sinus cavernøs. Når arterielt blod ledes fremover inn i oftalmiske vener, bestemmes de okulære symptomene av venøs og arteriell stase rundt øynene og orbita, økt trykk i episklerale vener og redusert arteriell strømning til kranialnervene i sinus cavernøs.

Klassifiseringen av carotis-kavernøs anastomose er basert på: etiologi (spontan og traumatisk), hemodynamikk (høy og lav blodstrøm), anatomi (direkte eller indirekte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på carotis-kavernøs fistel

Symptomer direkte relatert til carotis-kavernøs overgang:

• aneurismestøy (togstøy);
• pulserende eksoftalmos;
• utvidelse og pulsering av venene i ansiktet og kranialhvelvet;
• fenomener med blodstagnasjon i øyeeplet, hevelse i konjunktiva (kjemose);
• åreknuter, blodstase og retinalkar;
• økt intraokulært trykk;
• nedsatt bevegelighet i øyeeplet;
• dobbeltsyn;
• hengende øvre øyelokk (ptose).

Sekundære symptomer forårsaket av varigheten av eksisterende tetthet i sinus cavernous, orbita og venøs system i hjernen, a. carotis interna

• atrofi av retrobulbært vev;
• blødning i retrobulbærvevet;
• hornhinne sår;
• uklarhet i øyets gjennomsiktige medie;
• panoftalmitt;
• tromboflebitt i orbitas vener og akutt glaukom;
• synsnerveatrofi og blindhet;
• blødning fra øyeeplets kar, neseblod;
• atrofi av tilstøtende områder av beinvev;
• komplikasjoner som avhenger av forstyrrelser i hjernesirkulasjonen (psykose, demens, etc.).

Symptomer forårsaket ikke av selve fistelen, men av årsakene som førte til dens utseende:

• skade på synsnerven;
• skade på okulomotoriske nerver;
• trigeminusnerveskade;
• generelle cerebrale symptomer forbundet med konsekvensene av traumer på hodeskallen og hjernen.

I det kliniske bildet av carotis-kavernøs fistel skilles det mellom tre perioder:

1. Akutt (en fistel dannes og hovedsymptomene oppstår).
2. Kompensasjonsperiode (økningen i symptomer stopper og de gjennomgår delvis reversert utvikling).
3. Perioden med sub- og dekompensasjon (det er en langsom eller rask økning i fenomener som kan føre til synstap, dødelig blødning, cerebral sirkulasjonssvikt og psykiske lidelser),

Direkte carotis-kavernøs anastomose

Denne typen forekommer i 70–90 % av tilfellene og er en direkte forbindelse mellom halspulsåren og sinus cavernøs med høy blodstrømningshastighet på grunn av en defekt i veggen til den intrakavernøse delen av halspulsåren og som et resultat av følgende årsaker.

• Traume (75 % av tilfellene): Basal skallfraktur kan føre til ruptur i den intrakavernøse delen av arteria carotis interna med plutselig og dramatisk utvikling av symptomer og tegn.
• Spontan ruptur av et intrakavernøst carotisaneurisme eller aterosklerotisk plakk. Risikogruppen er hypertensive postmenopausale kvinner. Blodstrømningshastigheten ved spontan anastomose er lavere enn ved traumatisk anastomose, og symptomene er mindre uttalte.

Symptomer på direkte carotis-kavernøs fistel

Manifestasjoner kan oppstå dager eller uker etter en hodeskade med den klassiske triaden: pulserende eksoftalmos, konjunktivalkjemose og tinnitus.

Tegnene opptrer vanligvis på siden av anastomosen, men kan være bilaterale og til og med kontralaterale på grunn av forbindelsen mellom blodstrømmene i begge kavernøse bihulene gjennom midtlinjen.

1. endringer fra det fremre segmentet
   • Ptose og kjemose.
   • Pulserende eksoftalmos med støy og flutter som forsvinner når den ipsilaterale halspulsåren i nakken komprimeres. Det kan også være tinnitus.
   • Økt intraokulært trykk på grunn av økt trykk i episklerale vener og tetthet i orbita.
   • Iskemi i det fremre segmentet av øyet manifesteres av ødem i hornhinneepitelet, tilstedeværelsen av celler og flair i fuktigheten, atrofi av iris, utvikling av grå stær og rubeose av iris.
2. Oftalmoplegi observeres i 60–70 % av tilfellene på grunn av skade på okulomotornerven under traumer, intrakavernøs aneurisme i halspulsåren eller selve anastomosen. VI-nerven er oftest påvirket på grunn av sin frie plassering inne i sinus cavernøs. III- og IV-nervene er lokalisert i sinusens laterale vegg og skades sjeldnere. Blodgjennomvåte og ødematøse ekstraokulære muskler bidrar også til begrenset mobilitet; c) tetthet i synsnerven, utvidede vener og intraretinale blødninger er synlige på fundus på grunn av venøs stase og nedsatt blodstrøm i netthinnen. Preretinale blødninger og glasslegemeblødninger er sjeldne.

Spesielle forskningsmetoder. CT og MR viser en utstikkende vena orbita superior og diffus fortykkelse av de ekstraokulære musklene. Nøyaktig diagnostikk er basert på angiografi med isolert injeksjon av kontrastmiddel i de indre og ytre halspulsårene og i det spinale blodstrømssystemet.

Prognosen er dårlig: 90 % av pasientene opplever betydelig synstap.

• Umiddelbart synstap kan oppstå hvis synsnerven er skadet på skadetidspunktet;
• Forsinket synstap kan oppstå på grunn av ulike komplikasjoner: eksponeringskeratopati, sekundær glaukom, sentral retinalveneokklusjon, iskemi i fremre segment eller iskemisk nevropati.

Behandling av direkte carotis-kavernøs fistel

I de fleste tilfeller er carotis-kavernøs fistel ikke livstruende. Øyet er mest alvorlig rammet. Kirurgisk inngrep er indisert hvis fistlen ikke lukker seg spontant som følge av trombose i sinus cavernosus. Posttraumatisk fistel lukker seg sjeldnere enn spontant oppståtte fistler på grunn av høyere blodstrømningshastighet.

1. Indikasjoner: sekundær glaukom, diplopi, uutholdelig støy eller hodepine, alvorlig eksoftalmos med keratopati og iskemi i det fremre segmentet.
2. Intervensjonell radiologi: bruk av en midlertidig ballong for å okkludere foramen. Ballongen settes inn i sinus cavernous gjennom foramen i a. carotis interna (arteriell rute) eller gjennom sinus petrosalis inferior eller vena ophthalmica superior (venøs rute).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekte carotis-kavernøs fistel

Ved indirekte carotis-kavernøs fistel (dural shunt) er den intrakavernøse delen av den indre carotisarterien intakt. Arterieblod kommer indirekte inn i sinus cavernøs, men gjennom meningeagrenene til de ytre og indre carotisarteriene. På grunn av den svake blodstrømmen kommer kliniske tegn til uttrykk i mindre grad enn ved direkte fistel, slik at tilstanden kan bli feilvurdert eller ikke lagt merke til i det hele tatt.

Typer av indirekte carotis-kavernøs fistel

• Mellom meningeale grener av den indre halspulsåren og den kavernøse sinus.
• Mellom meningeale grener av den ytre halspulsåren og sinus cavernous.
• Mellom meningeale grener av begge (ytre og indre) halspulsårene og sinus cavernous.

Årsaker til indirekte carotis-kavernøs fistel

• en medfødt utviklingsanomali der forekomsten av symptomer er assosiert med intrakraniell vaskulær trombose;
• spontan ruptur som kan oppstå ved mindre traumer eller stress, spesielt hos hypertensive pasienter.

Det manifesterer seg som gradvis rødhet i ett eller begge øyne på grunn av at konjunktivalkarene blir overfylt med blod.

Symptomer på indirekte carotis-kavernøs anastomose

• Utvidede konjunktivale og episklerale kar.
• Økt pulsering av øyeeplet, best sett med applanasjonstonometri.
• Økt intraokulært trykk.
• Mild eksoftalmos vanligvis forbundet med en svak bilyd.
• Oftalmoplegi, oftest på grunn av lammelse av det sjette paret av kraniale nerver.
• Fundusbildet kan være normalt eller preget av moderat venøs utvidelse.

Differensialdiagnose inkluderer kronisk konjunktivitt, øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, glaukom av andre etiologier og arteriovenøse anomalier i orbital utvikling, som kan ha et lignende bilde som durale shunter.

Behandling innebærer bruk av «intervensjonsradiologi» for å okkludere fôringsårene, selv om noen pasienter blir friske spontant.

Behandling av carotis-kavernøs fistel

Destruktive inngrep:

• ligering av halspulsårene på halsen, øvre oftalmologiske vene;
• eksklusjon av den indre halspulsåren over og under anastomosenivået: avklipping av kraniehulen og ligering på halsen;
• påføring av klips på den indre halspulsåren med påfølgende embolisering av anastomosen;
• direkte inngrep på anastomosen (sinus-tamponade eller påføring av klips på anastomosen).

Rekonstruktive inngrep:

• Brooks' anastomoseembolisering;
• okklusjon av anastomosen med et ballongkateter ved bruk av F. Sorbtsiya-metoden;
• embolisering ved bruk av spoler
• embolisering med spinale emboliserende kompositter;
• embolisering (spiralformede emboliseringsblandinger).

Hva er prognosen for carotis-kavernøs overgang?

Carotis-kavernøs fistel har en relativt ugunstig prognose. Tilfriskning fra spontan fisteltrombose forekommer bare i 5–10 % av tilfellene, 10–15 % av pasientene dør av intrakraniell og neseblødning, og 50–60 % blir ufør på grunn av synstap og psykiske lidelser.