Behandling av osteomyelitt

For alle pasienter med osteomyelitt er behandlingen basert på prinsippene for aktiv kirurgisk behandling av purulente sår og kombinerer konservative og kirurgiske tiltak.

Det ideelle behandlingsalternativet er en omfattende tilnærming som involverer spesialister i cellegift, traumatologi, purulent kirurgi, plastikkirurger og, om nødvendig, andre rådgivende leger.

Flerkomponent intensivbehandling i sin helhet utføres for pasienter med generelle manifestasjoner av betennelse - sepsis og omfattende sår. Den inkluderer følgende områder: infusjon, avgiftning og antibakteriell behandling; hemodynamisk, respiratorisk og ernæringsmessig støtte; immunkorreksjon; forebygging av dyp venetrombose og dannelse av stresssår i mage-tarmkanalen (anbefalinger fra Det russiske akademiet for landbruksvitenskap, 2004).

Kirurgisk behandling av osteomyelitt

For tiden er kirurgisk behandling av osteomyelitt basert på flere grunnleggende allment aksepterte prinsipper:

• radikal kirurgisk behandling;
• utføre stabil osteosyntese;
• erstatning av beinhulrom med godt vaskularisert vev;
• gir full erstatning av bløtvevsdefekter. Kirurgisk behandling av det purulente fokuset. Hensikten er å fjerne
• ikke-levedyktig og infisert vev, inkludert nekrotiske områder av beinvev. Beinet behandles til beinet begynner å blø ("bloddugg"-symptomet). Det nekrotiske segmentet av beinet kan lett identifiseres, men det kreves stor dyktighet for å identifisere ikke-levedyktig bein og infisert materiale i medullærkanalen. Biopsi gjentas for dyrking og cytologisk evaluering ved første og alle påfølgende behandlinger.

Avhengig av det kliniske bildet og undersøkelsesresultatene utføres ulike typer kirurgisk behandling av det purulent-nekrotiske fokuset. Disse inkluderer:

• sekvestrektomi - en operasjon der fistelkanalene fjernes sammen med de frie sekvestrene som ligger i dem;
• sequester necrectomy - fjerning av beinsekvestrer med reseksjon av endrede beinvegger;
• trepanasjon av et langt bein med sekvestrektomi - gir optimal tilgang til sekvestre lokalisert i medullærkanalen; utføres ved mosaikkbeinlesjoner, spesielt ved hematogen osteomyelitt;
• osteoplastisk trepanasjon av et langt bein med sekvesternekrektomi og restaurering av medullærkanalen - indikert for intraossøs lokalisering av et purulent-nekrotisk fokus;
• beinreseksjon - marginal reseksjon utføres ved marginal ødeleggelse av beinvev; terminal og segmental - ved skade på et langt bein over mer enn halvparten av omkretsen eller ved en kombinasjon av osteomyelitt og pseudoartrose.

Selv når alt nekrotisk vev er tilstrekkelig fjernet, må det gjenværende vevet fortsatt anses som kontaminert. Det viktigste kirurgiske inngrepet, sekvestrerende nekrectomi, kan bare betraktes som en betinget radikal operasjon. For å øke effektiviteten av kirurgisk behandling brukes fysiske metoder for sårbehandling, for eksempel en pulserende strøm av antiseptiske og antibiotikaløsninger, støvsuging, lavfrekvent ultralydeksponering gjennom løsninger av antibiotika og proteolytiske enzymer.

Kirurgisk inngrep for osteomyelitt utføres vanligvis ved flow-aspirasjonsdrenasje av såret, beinhulen og benmargskanalen med perforerte rør. Behovet for tilstrekkelig drenasje av postoperative sår oppstår først og fremst når de lukkes. Drenasje som en uavhengig metode uten radikal kirurgisk inngrep er ikke av avgjørende betydning i behandlingen av osteomyelitt. Hvis det ikke er tillit til radikaliteten av kirurgisk behandling, anbefales tamponad av såret.

Operasjonens suksess avhenger i stor grad av lokal behandling, som har som mål å forhindre reinfeksjon av såroverflaten med svært resistente sykehusstammer av mikroorganismer. Til dette formålet brukes vannløselige antiseptiske salver (levosin, 10 % salve med mafenid, hinifuril, 1 % jodopyronsalve, samt antiseptiske midler - 1 % jodopyronløsning, 0,01 % miramistinløsning, 1 % dioksidløsning).

Etter operasjonen foreskrives pasienten med osteomyelitt sengeleie og hevet lem i 2 uker. Umiddelbart etter operasjonen foreskrives antikoagulant behandling (natriumheparin, fraxiparin, clexane), som fortsetter i 7–14 dager. Deretter fortsettes behandlingen med disaggregeringsmidler. Om nødvendig foreskrives antibiotika i opptil 6 uker etter den siste kirurgiske behandlingen. Under behandlingen kan antibakteriell behandling endres avhengig av resultater av dyrkninger og andre kliniske data. Etter operasjonen utføres månedlig røntgenkontroll for å vurdere dannelsen av beinregenerater og frakturfusjon.

Immobiliseringsmetoder

Behandling av pasienter med vedvarende, vanskelig behandlelig kronisk osteomyelitt ved manglende tilheling og vevsdefekter har alltid vært et vanskelig problem for klinikere. Ekstern osteosyntese er den sikreste og mest universelle fikseringsmetoden i behandlingen av pasienter med denne sykdomsformen. Ved hematogen osteomyelitt anbefales det å bruke forskjellige ortoser over lengre tid med påfølgende skånsomme operasjoner.

Ekstern osteosyntese

Ekstern osteosyntese for substitusjon av segmentale beindefekter ved osteomyelitt er en fortsettelse av utviklingen av metoden for dosert transossøs kompresjons-distraksjonsosteosteose foreslått av G.A. Ilizarov for substitusjon av segmentale defekter i lange bein. Denne metoden er basert på prinsippet om distraksjonsosteogenese, som resulterer i reproduksjon av pasientens eget bein med gjenoppretting av dets anatomi og funksjon. Et vaskularisert beintransplantat dannes ved semi-lukket subperiosteal osteotomi av det lengste av de gjenværende beinfragmentene, etterfulgt av gradvis strekking til beindefekten er fylt. Blodtilførselen til det osteotomiserte fragmentet opprettholdes av periosteum og bløtvev, tilsvarende et transplantat på en permanent pedikkel. I den tidlige postoperative perioden doseres det ikke-frie vaskulariserte beintransplantatet (1 mm/dag) og flyttes inn i defekten i det lange beinet. Ved ukomplisert forløp av distraksjonsprosessen dannes et fullverdig beinregenerat i den resulterende diastasen mellom beinfragmentene, som i tverrsnittet gjentar den anatomiske formen til det lange beinet i osteotomiområdet med påfølgende dannelse av det kortikale laget og medullærkanalen. Det skal bemerkes at når man utfører osteotomi i den proksimale metaepifysen, er aa. nutriciae i de fleste tilfeller også involvert i blodtilførselen til det osteotomiserte fragmentet.

Denne metoden for å erstatte en defekt i lange bein skiller seg fra alle andre ved at den ikke krever bruk av transplantater, fremmedlegemer eller komplekse lapper. Bløtvevsdefekten erstattes gradvis av pasientens eget vev som omgir såret, såret lukkes med tilhørende hud, og beindefekten fylles med beinregenerat. Samtidig opprettholdes god blodtilførsel og innervering av vevene, noe som bidrar til deres motstand mot purulent infeksjon. I 96 % av tilfellene av behandling av posttraumatisk osteomyelitt i lange bein, muliggjør denne typen rekonstruktiv kirurgi gjenoppretting av den anatomiske og funksjonelle integriteten til det berørte lemmet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Erstatning av bløtvevsdefekter

Tilstrekkelig lukking av bløtvevsdefekter rundt beinene er en forutsetning for behandling av osteomyelitt. Ved omfattende skader og bløtvevsdefekter lukkes såret med lokalt vev hvis mulig. Følgende plastiske metoder finnes:

• fri hudlapp;
• med en klaff på et midlertidig fôringsben (italiensk metode);
• Filatovs migrerende stilkede klaff;
• klaff på en permanent ernærende vaskulær pedikkel.

Små defekter i bløtvev kan lukkes med en delt hudlapp. Denne metoden er enkel, fleksibel og pålitelig. Samtidig har den noen ulemper: på grunn av manglende blodtilførsel til lappene, utvikles bindevev på lang sikt med dannelse av grove, lett skadede arr, som ofte danner sår. Epidermal transplantasjon bør spesielt ikke utføres på eksponert bein, eksponerte muskler og sener, siden påfølgende rynking og ufleksibilitet av transplantatet kan føre til alvorlige sekundære funksjonsforstyrrelser i form av stivhet og kontrakturer.

En hudlapp i full tykkelse har ikke de ovennevnte ulempene med en epidermal lapp. Den er mer motstandsdyktig mot traumer og er mer mobil. Men en betydelig ulempe med en slik lapp er dens betydelig lavere evne til å slå rot på grunn av tykkelsen. Hudlapper som tas sammen med subkutant fett slår sjelden rot, så deres utbredte bruk bør anses som uberettiget.

Sårplastikk med Filatov-stammen har en rekke ulemper: varigheten av migrasjonsstadiene, pasientens tvungne stilling, en reduksjon i hudens elastisitet på stammen, opphør av hudens sekretoriske funksjon, en reduksjon i blodstrømmen i stammen med utviklingen av iskemi. Ved plastisk kirurgi med en stammeklaff må klaffen som tas på avstand, ta flere "trinn" før den når bestemmelsesstedet. Dannelsen av store stammer er ikke helt ønskelig i ung alder, siden grove arr forblir i åpne områder. For tiden brukes denne metoden praktisk talt ikke til å erstatte omfattende defekter i bløtvev.

Ved dype bløtvevsdefekter eller en ufullstendig bløtvevsmembran kan lokale hudmuskel- eller muskellapper på en permanent pedikkel fra tilstøtende områder overføres til defekten. Avhengig av lesjonens plassering brukes forskjellige muskler: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Denne metoden er ikke gjennomførbar i muskelberøvede områder, spesielt ikke i den distale delen av beinet og foten. I slike situasjoner ble metoden med transdermomyoplastikk på en midlertidig pedikkel brukt. Den negative siden ved denne taktikken er en langvarig tvungen posisjonering og begrensning av pasientens bevegelser inntil den overførte lappen er leget. Muskellappen på pedikkelen utfører en dreneringsfunksjon, forhindrer opphopning av sårekssudat i beinhulen og til slutt eliminering av det purulente hulrommet.

For tiden brukes klaffer med aksial blodforsyningstype oftere til å erstatte bløtvevsdefekter ved osteomyelitt i lange bein på grunn av deres motstandskraft mot infeksjoner. Det er generelt akseptert at lengden på klaffen ikke bør overstige bredden med mer enn tre ganger; et unntak er klaffer der store ernæringskar passerer gjennom pedikkelen, i hvilket tilfelle klaffen kan være lang og smal. De er egnet for både fri plastikkirurgi og plastikkirurgi av sår på en ernæringskar pedikkel. Disse inkluderer: thoracodorsal muskulokutan klaff (med forskyvning av thorocodorsalis), scapular fasciokutan klaff (av circumflexa scapula), latissimus dorsi klaff (av thorocodorsalis), inguinal fasciokutan klaff (av epigastrica inferior), saphenøs fasciokutan klaff (av saphenus), radial klaff fra den fremre overflaten av underarmen med septale kar (av radialis), lateral skulderklaff (av collateralis humeri posterior).

Fri vaskularisert lapp er egnet for umiddelbar lukking av eksponerte bein, sener og nerver. På grunn av den gode blodtilførselen til lappen undertrykkes den lokale infeksjonsprosessen raskt. I tillegg er den vaskulariserte vevslappen mindre utsatt for sklerose, mer elastisk og egnet for lukking av omfattende defekter i leddområdet.

Fri transplantattransplantasjon ved bruk av mikrovaskulær teknologi brukes kun på spesialiserte sykehus med passende utstyr og kvalifiserte spesialister. Ifølge de fleste forfattere bør man ikke glemme at mikrokirurgisk plastikkirurgi er en kompleks, langvarig og ekstremt arbeidskrevende operasjon forbundet med høy risiko for iskemisk lappnekrose som følge av trombose av mikroanastomoser. Bruk av en øylapp er alltid å foretrekke fremfor fri lappplastikk, siden det ikke er behov for å pålegge vaskulære anastomoser. Derfor bruker de aller fleste kirurger fri lapptransplantasjon kun i tilfeller der bruk av enklere metoder ikke er mulig.

Plastisk kirurgi av beindefekter

Tilstrekkelig kirurgisk behandling kan etterlate en stor defekt i beinet, kalt et "dødt område". Mangel på blodtilførsel skaper betingelser for senere infeksjon. Behandling i nærvær av et dødt område dannet etter behandling har som mål å stoppe betennelsen og opprettholde integriteten til det berørte segmentet. Målet med behandlingen er å erstatte dødt bein og arrvev med godt vaskularisert vev. Fri ikke-vaskularisert beintransplantasjon er kontraindisert for behandling av osteomyelitt. Ved transplantasjon av periosteum må man huske på at bare det dypeste, såkalte kambiale eller osteogene laget, som ligger rett ved siden av beinet, har beindannende egenskaper. Dette laget er lett å skille bare hos barn; hos voksne er det nært forbundet med beinet og kan ikke skrelles av. Derfor, når man tar et periostealt transplantat fra en voksen, er det en feil å bare skrelle det av med en kniv, fordi bare det overfladiske laget kommer inn i preparatet.

Lokale bløtvevslapper på en pedikkel eller frie lapper har lenge blitt brukt til å fylle det døde området. I motsetning til fasciokutane og muskellapper er antallet vaskulariserte beintransplantater som brukes i dag mye mindre. De dannes vanligvis fra fibula eller ilium. Fri transplantasjon av vaskularisert beintransplantat fra iliackammen på de overfladiske cirkumflekse iliackarene ble først utført av J. Teilar et al. i 1975. Bruken av et fritt vaskularisert fragment av iliackammen er teknisk sett enklere enn bruk av et fibulatransplantat, men lukking av donorstedet kan ledsages av utviklingen av et stort antall komplikasjoner, som lyskebrokk, hematom og lymforé. Bruken av mikrovaskulære lapper fra ribbeina, radius, metatarsale bein og skulderblad er begrenset på grunn av utilstrekkelig størrelse og lav kvalitet på beinvevet for overføring, begrensede muligheter for å inkludere hud og muskler i lappen, og komplikasjoner på donorstedet.

Den første kirurgiske behandlingen av kronisk osteomyelitt i femur ved bruk av et fritt transplantat av en vaskularisert lapp av det større omentum med det formål å tamponere osteomyelittiske hulrom ble utført av japanske mikrokirurger i 1976. I forfatternes figurative uttrykk har «omentum utmerkede plastiske egenskaper og er en vaskularisator av den døde sonen».

Gratis plastisk kirurgi av beindefekter med vaskulariserte lapper ved bruk av mikrovaskulære teknikker brukes i unntakstilfeller når andre metoder ikke gir et positivt resultat.

Bioimplantater i behandlingen av kronisk osteomyelitt

Siden 1893, da G. Dreezman først publiserte materialet sitt om erstatning av beinhulrom med gips som inneholder 5 % karbolsyre, har det dukket opp mange forslag om å fylle beinhulrom med forskjellige fyllinger. I mellomtiden tvang et stort antall avvisninger av fyllinger og tilbakefall av osteomyelitt til en revurdering av synspunktene på bruken av denne metoden. Metoden for å fylle beinhulrom ble anerkjent som patogenetisk ubegrunnet og ineffektiv, og med innføringen av muskelplastikkirurgi mistet den sin betydning.

Ideen om å lage et universelt, brukervennlig og ikke-invasivt materiale som ligner på beinvevets struktur er imidlertid fortsatt fristende. Nye muligheter for å løse problemet med å erstatte det gjenværende beinhulrommet etter en radikal desinfiseringsoperasjon åpnes ved bruk av moderne biokompositt-biologisk nedbrytbare materialer. Slike implantater fungerer som et rammeverk designet for vekst av primære kar og osteoblaster fra beinlaget inn i det defekte området. Osteokonduktorer gjennomgår gradvis biologisk nedbrytning og erstattes av nydannet bein. En representant for denne klassen av midler, legemidlet "Kollapan", består av hydroksyapatitt, kollagen og forskjellige immobiliserte antimikrobielle midler. Eksperimentelle studier har vist at fullverdig beinvev deretter dannes på overflaten av "Kollapan"-granuler implantert i beinhulrommet uten dannelse av bindevevslag mellom granulene og beintrabeklerne. Immobilisering av antibakterielle midler på hydroksyapatittgranuler bidrar til å undertrykke infeksjon. I USA er knust allogent kansiellt bein og kalsiumsulfat - "Osteoset" - offisielt godkjent for klinisk bruk. I tillegg bemerkes det at to legemidler til har betydelig potensial for klinisk bruk – kollagensvamp og polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Valg av behandlingsmetode for osteomyelitt

Behandlingsmetoden for osteomyelitt velges i henhold til sykdomstypen. Ved medullær osteomyelitt (type I) kreves kortikotomi eller trepanasjon av beinet ved hjelp av typen "endelig reseksjon" for fullstendig fjerning av det infiserte innholdet i medullærkanalen.

En rekke forfattere mener at ved medullær osteomyelitt har den foretrukne operasjonen blitt en modifikasjon av Wir-metoden (1892) – osteoplastisk trepanasjon av et langt bein. Denne operasjonen gir bred tilgang til lesjonen og en full sekvestrerende nekrectomi, som gjenoppretter åpenheten til benmargskanalen. Dette inngrepet anses som plastisk, siden det ikke resulterer i vevsdefekter og ikke forstyrrer beinets integritet.

I behandlingen av kavitære former for kronisk osteomyelitt i femur og tibia har vi foreslått en ny modifikasjon av osteoplastisk trepanasjon - "sac-bag"-operasjonen. Kjernen i metoden er at en vaskularisert "beinflik" på en nærende bløtvevspedikkel dannes fra veggen til et langt bein. I dette tilfellet lages en hud-muskel-beinflik på femur, og en hud-beinflik på tibia. For å gjøre dette lages en longitudinell osteotomi på 15-30 cm i lengde over lesjonen ved hjelp av en elektrisk sag. Den ene veggen kuttes helt, den motsatte - med 2/3 av tykkelsen. Endene av kuttet forlenges i tverrretningen med 1-1,5 cm. Resultatet er en osteotomi i form av bokstaven "C". Flere osteotomer settes inn i beinsnittet, som fungerer som spaker for å bevege beinfliken til side, og åpner for bred tilgang til medullærkanalen eller beinhulen. Benet ligner en åpen koffert. Sequesternekrektomi utføres før "bloddugg"-symptomet oppstår, med obligatorisk biopsi for bakteriologisk og morfologisk undersøkelse. Når medullærkanalen er oblitert med en borehake, bores den til åpenheten er gjenopprettet (fig. 36-3). Tilgang til femur er langs den ytre og antero-ytre overflaten av låret, og til tibia - langs den antero-indre overflaten av skinnebenet. I dette tilfellet gjøres et mindre traumatisk buet snitt i huden over lesjonen. Musklene er lagdelt, ikke kuttet.

Risikoen for sirkulasjonsforstyrrelser i beinet krever forsiktig håndtering av periosteum. Derfor dissekeres sistnevnte med en skalpell langs linjen av den foreslåtte osteotomien, uten å dra den av beinet. For å drenere medullærkanalen bores to hull med en diameter på 3-4 mm med en elektrisk drill over og under beinventilen. Et gjennomgående perforert rør føres gjennom dem, hvis ender føres ut på huden gjennom separate snitt. Avhengig av den kliniske situasjonen kan dreneringsrøret i medullærkanalen være i 2-4 uker. Deretter returneres den vaskulariserte bløtvev-beinventilen til sin tidligere posisjon - "posen" lukkes. Ventilen fikses ved å suturere bløtvevet.

På hoften dreneres bløtvev med et andre gjennom perforert rør, som, hvis forløpet er gunstig, fjernes 2.-3. dag etter operasjonen. Ved alvorlig betennelse og ved tvil om radikaliteten av kirurgisk behandling, tamponeres såret. Såret lukkes forsinket (etter 7-10 dager) etter gjentatt kirurgisk behandling. Suturene fjernes 10.-14. dag. En slik operasjon muliggjør en fullstendig sekvestrerende nekrektomi og restaurering av benmargskanalen uten å skape en defekt i friskt vev. Antibakteriell behandling er obligatorisk etter operasjonen. Avhengig av den kliniske situasjonen er varigheten 2-4 uker.

Intraossøs opprømming, gitt den enkle tekniske utførelse, kan også ha en eksistensrett som et alternativ til komplekse og traumatiske metoder, selv om de gir bedre resultater.

Ved overfladisk osteomyelitt (type II) er hovedvekten på lukking av bløtvev etter kirurgisk behandling. Avhengig av defektens plassering og størrelse, kan dette oppnås ved bruk av lokalt vev eller det kan kreve fritt bløtvevtransplantasjon. Ved kronisk osteomyelitt er muskellapper mer indikert, da de er mer motstandsdyktige mot purulent infeksjon. Behandling av overfladisk osteomyelitt krever betydelig erfaring med kompleks reposisjonering av bløtvev. Iskemisk bløtvev fjernes, og den eksponerte beinoverflaten fjernes tangentielt (dekortikasjon) inntil "bloddugg"-symptomet oppstår. Plastisk kirurgi med en pedikkellapp eller en fritt forskjøvet lapp utføres samtidig eller som en forsinket operasjon.

Lokalisert (begrenset) osteomyelitt (type III) kombinerer trekkene ved de to foregående typene – kortikal sekvestrasjon – med en inflammatorisk prosess i benmargshulen. De fleste skadene ved begrenset osteomyelitt er posttraumatiske. Kirurgisk behandling for denne typen osteomyelitt inkluderer vanligvis sekvestrektomi, medullær dekompresjon, fjerning av arrvev og overfladisk dekortikasjon. Forebyggende fiksering er nødvendig ved risiko for brudd etter omfattende beinbehandling.

Muskeltransplantasjon spiller en viktig rolle i behandlingen av denne formen for osteomyelitt, sammen med kirurgisk behandling og antibakteriell terapi. Tallrike kliniske studier har bevist effektiviteten av lokale muskellapper på en vaskulær pedikkel og transplantasjon av vevskomplekser ved hjelp av mikrovaskulær teknologi for å erstatte beinhulrom ved osteomyelitt. Radikal kirurgisk behandling og riktig valg av lapp, hvis størrelse vil tillate erstatning av beinhulrommet uten å danne et "dødt" rom, er anerkjent som avgjørende betingelser for vellykket transplantasjon. Ved behandling av kronisk tilbakevendende osteomyelitt i ekstremitetene, spesielt når prosessen er lokalisert i den distale metafysen med en uttalt arrprosess i bløtvevet, fortsetter det større omentum å bli brukt. Med høy motstand mot purulent infeksjon og plastisitet kan lapper fra det større omentum fylle store uregelmessig formede beinhulrom, der lokal hud- og muskeltransplantasjon ikke kan brukes. En begrensende faktor for bruk av det større omentum kan være utviklingen av ulike komplikasjoner i donorområdet - magesmerter, brokk og skade på mageorganene.

Diffus osteomyelitt (type IV) kombinerer trekkene til de tre foregående typene med involvering av hele beinsegmentet og benmarghulen i den inflammatoriske prosessen. Alle infiserte frakturer klassifiseres som denne typen osteomyelitt. Diffus osteomyelitt er ofte karakterisert av segmentale beinlesjoner. Benet i denne typen er biomekanisk ustabilt før og etter kirurgisk behandling. Risikoen for komplikasjoner fra sår og bein (ikke-helbredte og patologiske frakturer) øker betydelig. Metodene som brukes i behandlingen av diffus osteomyelitt suppleres med obligatorisk fiksering av lemmet før eller etter kirurgisk behandling. I ekstremt alvorlige tilfeller er amputasjon indisert.

Standard kirurgisk behandling av osteomyelitt er ikke gjennomførbar i alle tilfeller, og noen pasienter gjennomgår konservativ behandling eller amputasjon. Bruk av metoder for transplantasjon av blodforsynte lapper, innføring av apparater for ekstern fiksering, bruk av kontrollert gradvis distraksjon i henhold til GA Ilizarov, bruk av moderne implantater for fylling av beinhulrom og tilstrekkelig antibakteriell behandling har skapt forutsetninger for en mer komplett kirurgisk behandling. Dette har ført til en betydelig forbedring av behandlingsresultatene i mer enn 90 % av tilfellene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakteriell behandling av osteomyelitt

Antibakteriell behandling har vært en obligatorisk del av den komplekse behandlingen av osteomyelitt i over 60 år. Antibakteriell behandling av osteomyelitt, som er etiotropisk av natur, velges basert på en rekke faktorer - typen patogen, dens følsomhet for legemidlet, legemidlets egenskaper og pasientens kroppstilstand. Antibakteriell behandling utføres i alle tilfeller med bredspektrede legemidler, med tanke på artssammensetningen (aerober, anaerober) og følsomheten til mikrofloraen. Samtidig er de fleste ledende spesialister i dag overbevist om at bruk av antibiotika er ineffektivt uten kirurgisk behandling ved kronisk osteomyelitt. Infiserte beinfragmenter uten blodtilførsel er utilgjengelige for legemidlenes virkning og blir et utmerket næringsmedium for patogen mikroflora. Samtidig kan konsentrasjonen av legemidler i blodserumet noen ganger nå nivåer som er utrygge for pasienten. Langvarig vedvarende purulent fokus og usystematisk bruk av antibakterielle legemidler fører uunngåelig til at sykehusfloraen blir resistent mot tradisjonelt brukte antibiotikagrupper i det osteomyelittiske fokuset, og til utvikling av dysbakteriose og soppinfeksjon helt opp til generalisering. Studier har vist at pasienter med kronisk osteomyelitt ikke har immunforstyrrelser, derfor foreskrives immunmedisiner (interferon alfa-2, immunglobuliner) kun til pasienter med septiske manifestasjoner.

Ideelt sett bør bruk av antibakterielle legemidler baseres på resultatene av en omfattende bakteriologisk studie av beinet, oppnådd under biopsi eller kirurgisk behandling. Hos pasienter med fistuløs osteomyelitt, i fravær av uttalte manifestasjoner av den purulente prosessen og forgiftning uten kirurgisk behandling, er antibakteriell behandling upassende. Men hvis det foreligger en akutt klinisk situasjon (åpne brudd med omfattende skade på bløtvev, akutt hematogen osteomyelitt), bør antibakteriell behandling ikke utsettes i påvente av biopsidata. I slike situasjoner velges legemidlet empirisk basert på lokalisering og alvorlighetsgrad av infeksjonen, hvilke mikroorganismer som antas å være patogener, og deres mest sannsynlige følsomhet for antimikrobielle midler. Med tanke på data om aktivitet mot de viktigste patogenene ved kirurgisk infeksjon, organotropisme og sikkerheten til antibiotika, foreskrives for tiden, sammen med tradisjonelle legemidler (karbenicillin, gentamicin, lincomycin, etc.), nye grupper - fluorokinoloner, karbapenemer og glykopeptider.

Gode utsikter for komplisert osteomyelitt dukket opp med introduksjonen av legemidler fra fluorokinolongruppen i medisinsk praksis, ettersom de har god organotropi på bein og bløtvev. Oral behandling med fluorokinoloner for gramnegative infeksjoner er mye brukt hos voksne pasienter med osteomyelitt. Fluorokinoloner kan med hell brukes til lange kurer med trinnvis behandling (intravenøst-oralt). Bruk av andre generasjons fluorokinoloner (pefloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, lomefloksacin) ved kronisk osteomyelitt er mindre effektiv, siden disse legemidlene har lav aktivitet mot streptokokker, enterokokker og anaerobe mikroorganismer. Tredje generasjons kinoloner (levofloksacin, gatifloksacin) er aktive mot streptokokker, men har minimal effekt på anaerober.

For tiden er det samlet omfattende erfaring med bruk av cefalosporiner i den komplekse behandlingen av pasienter med akutt og kronisk osteomyelitt. De fleste forskere foretrekker ceftriakson, et tredjegenerasjons cefalosporin som er resistent mot beta-laktamaser, med et bredt virkningsspekter, som virker på gram-positive og gram-negative aerobe og noen anaerobe bakterier. Fordelen med ceftriakson fremfor andre beta-laktamantibiotika er en lang halveringstid (ca. 8 timer), som gjør at den antibakterielle konsentrasjonen kan opprettholdes med en enkelt administrering i løpet av dagen. Blant de eksisterende legemidlene for behandling av pasienter med osteomyelitt og omfattende purulente lesjoner i bløtvev når det oppdages assosiasjoner av anaerobe og aerobe mikroorganismer i såret, er bruk av cefalosporiner av III (cefotaxim, ceftriakson) og IV (cefepim) generasjon, karbapenemer (imipenem + cilastatin), samt clindamycin i kombinasjon med netilmicin, ciprofloksacin eller dioksidin effektiv.

Introduksjonen av et legemiddel fra oksazolidongruppen, linezolid, et antibiotikum til oral og intravenøs bruk, i klinisk praksis utvider mulighetene for å behandle pasienter med osteomyelitt forårsaket av svært resistente stammer av grampositiv flora, inkludert meticillinresistente stafylokokker. God penetrering av linezolid inn i beinvev og aktivitet mot vankomycinresistente enterokokker setter dette legemidlet på førsteplass i behandlingen av pasienter med osteomyelitt av ulik lokalisering og opprinnelse, med infeksjon etter leddprotese.

Selv om den optimale varigheten av antibakteriell behandling for osteomyelitt ennå ikke er klart definert, bruker de fleste spesialister legemidler i 4–6 uker. Dette skyldes at revaskularisering av beinvev skjer 4 uker etter kirurgisk behandling. Det bør imidlertid bemerkes at mislykkede forsøk ikke avhenger av varigheten av den antibakterielle behandlingen, men hovedsakelig skyldes fremvekst av resistente stammer eller utilstrekkelig kirurgisk behandling. I noen tilfeller, når kirurgisk behandling ikke er gjennomførbar, for eksempel ved infeksjon rundt ortopediske implantater, administreres lengre kurer med suppressiv antibiotikabehandling. Ideelle legemidler for dette bør ha god bioakkumulering, lav toksisitet og god organotropi til beinvev. For dette formålet brukes rifampicin i kombinasjon med andre antibiotika, fusidinsyre, ofloxacin og kotrimoksazol. Suppressiv behandling utføres i opptil 6 måneder. Hvis tilbakefall oppstår etter at behandlingen er avsluttet, startes en ny langsiktig suppressiv antibiotikakur.

For tiden har intraarteriell og endolymfatisk administrering av antibiotika for osteomyelitt blitt forlatt. Det er en tendens til å øke bruken av orale og topiske doseringsformer. I følge resultater fra mange kliniske studier er det vist høy effektivitet ved oral bruk av clindamycin, rifampicin, co-trimoxazol og fluorokinoloner. Dermed brukes clindamycin, som er aktivt mot de fleste grampositive bakterier, oralt etter initial (1-2 uker) intravenøs behandling.

For å forhindre utvikling av soppinfeksjon, foreskrives nystatin, ketokonazol eller flukonazol i tillegg til antibakterielle legemidler i hvert tilfelle. For å opprettholde normal tarmøkologi er det nødvendig å inkludere monokomponent (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponent (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) og kombinerte (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotika i den komplekse behandlingen.

Suksessen med behandling av osteomyelitt avhenger i stor grad av lokal antibakteriell behandling som tar sikte på å forhindre reinfeksjon av såroverflaten med svært resistente sykehusstammer av mikroorganismer. Følgende har blitt brukt med hell de siste årene til disse formålene:

• vannløselige antiseptiske salver - levosin, 10% salve med mafenid, 5% dioksidinsalve, dioksikol, streptonitol, kinifuril, 1% jodopyronsalve (povidon-jodsalve), protogentin og lavendelsalver;
• antiseptiske midler - 1% jodopyronløsning (povidon-jod), 0,01% mira-mystin-løsning, 1% dioksinløsning, 0,2% polyheksanidløsning;
• skummende aerosoler - amitrozol, dioksizol;
• sårbandasjer: gentacikol, algipor, algimaf.

Behandling av pasienter med osteomyelitt krever ikke bare bruk av nye antibakterielle legemidler, men også alternative administrasjonsveier. Bruken av ulike bioimplantater for tilførsel av antibiotika direkte til beinet er lovende. Avhengig av den kliniske situasjonen kan disse depotmedisinene brukes som et alternativ til systemisk antibiotikabehandling eller som et supplement til denne. Bioimplantater har fordeler fremfor systemisk antibakteriell behandling, der penetrasjonen av legemidlet inn i det dårlig blodforsynte beinet på betennelsesstedet er vanskelig. Disse legemidlene er i stand til å skape en høy konsentrasjon av legemidlet i beinvev over lang tid (opptil 2 uker) uten den uønskede bivirkningen av det systemiske legemidlet på hele kroppen. Til dags dato er de vanligste bærerne av antibiotika med dokumentert effektivitet ikke-biologisk nedbrytbare (PMMA-sement og Septopal) og biologisk nedbrytbare (gentacicol, kollapan, knust allogent spongiøst bein, Osteoset) implantater. Disse legemidlene er omtrent de samme når det gjelder antimikrobiell aktivitet. Hovedfordelen med biologisk nedbrytbare implantater er mangelen på behov for å fjerne antibiotikabærerne etter at frigjøringen av legemidlene er fullført.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]