Medfødte sammenvoksninger i ganen: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ikke-forening av ganen er delt inn i gjennomgående, ikke-gjennomgående og skjult, samt ensidig og tosidig.

Gjennomgående defekter inkluderer manglende sammenvoksing av hele ganen og alveolærprosessen, mens ikke-gjennomgående defekter inkluderer manglende sammenvoksing av ganen som ikke er kombinert med manglende sammenvoksing av alveolærprosessen, som er delt inn i fullstendig (defekt av drøvelen, hele den harde ganen) og ufullstendig eller delvis (defekt i den myke ganen).

Skjulte nonunions er en defekt i fusjonen av høyre og venstre halvdel av de benete eller muskulære lagene i ganen (med slimhinnens integritet); de kalles også submukøse nonunions.

Denne klassifiseringen er ganske skjematisk og er ikke basert på en detaljert analyse og vurdering av de topografiske og anatomiske trekkene ved en rekke varianter av ganespalte. GI Semenchenko, VI Vakulenko og GG Kryklyas (1967) foreslo en mer detaljert klassifisering, som gir en inndeling av overleppe- og ansiktsspalte i median, lateral, skrå og tverrgående. Hver av disse gruppene er delt inn i undergrupper, hvorav det er over 30 totalt. Denne klassifiseringen er praktisk for koding under statistisk behandling av materiale om medfødte defekter i kjeve- og ansiktsregionen som helhet. Når det gjelder ganespaltedefekter, er de delt inn i følgende grupper: isolerte (ikke kombinert med leppespalte), som igjen er delt inn i komplette, ufullstendige, skjulte og kombinerte (kombinert med leppespalte). Alle disse defektene er delt inn i gjennomgående (en- eller tosidige) og ikke-gjennomgående (en- eller tosidige).

Dessverre tar denne klassifiseringen av ganedefekter bare hensyn til tre omstendigheter: tilstedeværelsen eller fraværet av en kombinasjon av en ganedefekt med en leppedefekt; omfanget av defekten i anteroposterior retning; tilstedeværelsen eller fraværet av skjult manglende heling.

Klassifiseringene som er gitt svarer dessverre ikke på en rekke svært relevante og interessante spørsmål for kirurger som oppstår når de planlegger en kommende operasjon eller under gjennomføringen av den:

1. Er det mulig å eliminere defekten i alveolærprosessen ved å skjære ut (i kantene av defekten) to mukoperiostale klaffer på en pedikkel og danne et duplikat av dem?
2. Er det mulig å eliminere det smale gapet mellom kantene av tannkjøttdefekten ved ganske enkelt å friske dem opp bare innenfor epitelet?
3. Finnes det betingelser for dannelse av klaffer (invertert av epiteloverflaten inn i nesehulen) for å lukke den fremre delen av defekten i den harde ganen?
4. Er det mulig å skjære ut klaffer fra slimhinnen for epitelisering av den øvre overflaten av den harde ganen på stedet der de mukoperiostale klaffene ble dannet og flyttet tilbake?
5. Hva er forholdet mellom kantene av den harde ganedefekten og vomeren, og tillater det at slimhinnen i vomeren kan brukes som en ekstra reserve av plastisk materiale? Osv., osv.

I denne forbindelse har vi utviklet (Yu. I. Vernadsky, 1968) og bruker i klinikken en detaljert anatomisk og kirurgisk klassifisering av ganedefekter, som er beskrevet nedenfor i avsnittet om kirurgisk behandling av ganedefekter. Den er underordnet interessene til presis planlegging og gjennomføring av kirurgisk inngrep hos hver enkelt pasient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på ganespalte

Symptomene på ganespalte varierer betydelig avhengig av om ganespaltefeilen er isolert eller kombinert med leppespalte.

Generelle, systemiske og lokale sykdommer assosiert med manglende tilheling av ganen er delvis beskrevet ovenfor.

Det skal bemerkes at nesten halvparten av barn og ungdommer, selv med isolerte defekter i ganen, hadde EKG-avvik i form av sinus takykardi, sinusarytmi, myokarddystrofi, tegn på høyre grenblokk, ekstrasystoli, etc. I tillegg hadde noen pasienter forhøyede revmatiske tester og C-reaktivt proteinnivåer mot bakgrunnen av EKG-forandringer, og blod viste erytropeni, hemoglobinopeni, redusert fargeindeks, leukopeni, eosinofili eller eosinopeni, lymfocytofili eller lymfocytopeni, monocytofili eller monocytopeni.

Den dårlige generelle statusen til «praktisk talt friske» barn som ble henvist av barneleger til vår klinikk for uranostafyloplastikk, kom til uttrykk i form av positive reaksjoner på C-reaktivt protein, hyper-a1 og a2-globulinemi mot bakgrunn av hypoalbuminemi, en «hyporeaktiv» type fraksjonert ESR-kurve, lave verdier av monocyttskift og fagocyttantall og -indeks, E, noe som nødvendiggjorde behovet for å utsette operasjonen og utføre ytterligere terapeutiske tiltak.

En reduksjon i mengden kationisk protein i perifere blodleukocytter og utstryk fra slimhinnen i den harde ganen til 0,93+0,03 versus 1,57+0,05 hos friske barn indikerer en forstyrrelse av immunforsvaret hos barn med medfødte defekter i kjeve- og ansiktsregionen.

Nesten alle medfødte defekter i ganen er preget av topografiske og anatomiske abnormaliteter i beinbunnen og bløtvev i den orale delen av svelget, neseskilleveggen og noen ganger hele overkjeven, overleppen og nesen. Alvorlighetsgraden av disse anatomiske abnormalitetene avhenger av graden av anterior-posterior forlengelse, dybden og bredden på den manglende helingen.

De mest uttalte endringene observeres hos pasienter med bilateral manglende heling av overleppen, alveolærprosessen og ganen. Funksjonelle forstyrrelser og kosmetiske defekter hos slike pasienter skyldes alvorlighetsgraden av anatomiske lidelser. Dermed, med isolert manglende heling av kun den bløte ganen, er barnet ikke utad forskjellig fra sine jevnaldrende. Først senere (i skolealder) kan man oppdage en viss underutvikling av overkjeven og tilbaketrekning av overleppen. Men selv med kun skjult (submukøs) manglende heling av den bløte ganen, snakker barnet vanligvis sløret og har en nasal stemme.

Ved tydelig manglende sammensmelting av den bløte ganen er nesekvaliteten enda mer uttalt. Dette forklares med forkortelsen og funksjonsnedsettelsen av den bløte ganen som en ventil som skiller (i produksjonen av de tilsvarende lydene) den nasale delen av svelget og den orale delen eller munnhulen, samt hørselstap og grove deformasjoner av tenner og kjever.

Ifølge vår klinikk trenger alle barn med ganefeil logopedi enten for svært utydelig tale med nasal tone, eller for klar, men nasal tale.

I slike tilfeller er barns ernæring vanligvis bare litt svekket, siden mange av dem, ved å bruke tungen som en "obturator", tilpasser seg defekten sin og er i stand til å die morens bryst.

Ved manglende sammensmelting av den harde og myke ganen er den nyfødte heller ikke forskjellig fra normalt utviklede barn. Imidlertid oppstår det alvorlige funksjonsforstyrrelser i de første timene av dens eksistens: barnet kan som regel ikke die, og luftstrømmen som kommer inn i nesehulen ser umiddelbart ut til å falle inn i munnhulen. Disse forstyrrelsene skyldes umuligheten av å skape et vakuum i barnets munnhule.

Hvis manglende forening av ganen kombineres med en- eller tosidig manglende forening av tannkjøtt og leppe, er de beskrevne tegnene enda mer uttalte. I tillegg, med manglende forening av leppen, er alt dette ledsaget av en skarp misdannelse av barnet.

Under teleradiografisk undersøkelse av barn med isolerte manglende helinger i ganen og kombinert med uni- eller bilaterale manglende helinger i tannkjøttet og leppene, ble det funnet generelle forandringer i ansiktsbeina i form av retroklinasjon av kjevene, bakre forskyvning av overkjeven i kombinasjon med en reduksjon i overkjevens lengde i sagittal retning, og underutvikling av den fremre delen av overkjeven.

Kompensatorisk forstørrelse av alveolærprosessen i underkjeven i fortennene gjenoppretter ikke alltid leddkurven i den fremre delen.

De fleste pasienter har direkte bitt eller omvendt fortenneroverlapping, opp til en skarp forskyvning av haken fremover, som progenia, på grunn av en økning i underkjevens kropp, mellom de permanente tennene der diastemaer og tremaer er synlige.

På grunn av forsinkelsen i utviklingen av overkjeven med manglende sammensmelting av ganen, alveolærprosessen og leppen, observeres ofte flating av den midtre tredjedelen av ansiktet, overleppen og innsunkne kinn.

De mest uttalte skjelettdeformasjonene oppstår ved bilaterale manglende foreninger av ganen, kombinert med manglende foreninger av alveolærprosessen og leppen, nemlig: en økning i lengden på overkjevens kropp sammenlignet med lengden på underkjevens kropp på grunn av forskyvningen av premaxillærbeinet fremover; en økning og skarp fremspring av den fremre nesesøylen: fremoverbøyning av tennene på premaxillærbeinet; fremre forskyvning av bunnen av neseseptumet; bakre forskyvning av de nedre-laterale delene av piriformåpningen i forhold til den fremre nesesøylen: en tydelig uttrykt innsnevring av overkjeven.

Fra de første dagene av livet utvikler et barn med en defekt gane katarrale forandringer i nesen, nesedelen av svelget og nedre luftveier, som er forbundet med inntrengning av matpartikler i dem og respirasjonssvikt. Noen ganger utvikles tydelig uttrykt faryngitt, eustakitt, bronkitt eller bronkopneumoni.

På grunn av forstyrrelser i ernæring og pust, forekomsten av kroniske inflammatoriske prosesser hos den nyfødte, utvikler generell dystrofi seg gradvis, og deretter rakitt, dyspepsi og diatese.

Dødeligheten for barn med medfødte defekter i ganen og ansiktet når 20–30 %, og de dør ofte kort tid etter fødselen.

Graden av skade på neseslimhinnen hos slike barn øker betydelig med alderen. Observasjoner har vist at alle barn i alderen ett til tre år har akutt og kronisk katarral rhinitt, og innen seksårsalderen utvikler 15 % av barna allerede kronisk hypertrofisk rhinitt.

Fra 3-årsalderen kan barn med medfødt manglende sammenvoksing av gane og leppe vise store forandringer i øvre luftveier i form av nesedeformasjon, ganske ofte - krumning av neseskilleveggen, kronisk hypertrofisk rhinitt, som fører til en skarp hypertrofi av de nedre nesemuslingene og slimhinnen som dekker dem. Disse endringene hos nesten halvparten av pasientene er årsaken til vanskeligheter med nesepusten og avtar ikke selv etter plastisk kirurgi på ganen. I følge tilgjengelige data begynner hypertrofi av nesemuslingene i alderen 4-5 år og når en betydelig grad innen 6-årsalderen.

Medfødte forstyrrelser i tygging, svelging og spyttsekresjon fører til en kraftig økning i utskillelsen av patogene stafylokokker og enterokokker fra munnhulen, nesen og svelget, samt til forekomsten av mikrobielle arter som er uvanlige for disse områdene: Escherichia coli, Proteus-bakterier, Pseudomonas aeruginosa, etc. Dette kan åpenbart forklare det faktum at pasienter med manglende heling av ganen ofte har betennelse i ganetandlene og forstørrelse av nesesvelgmandlene, faryngitt, nedsatt ventilasjon og åpenhet i øretrommene, betennelse i mellomøret og nedsatt hørsel som følge av eustachit og otitt.

Pneumatisering av temporale bein hos pasienter med manglende ganeheling er vanligvis svekket på begge sider.

Alvorlige forstyrrelser observeres ikke bare i de øvre luftveiene, men også i hele luftveiene; som et resultat reduseres lungenes vitale kapasitet og trykket i den utåndede luftstrømmen, noe som er spesielt uttalt ved manglende lungetilpasning.

Nedsatt luftveisfunksjon forårsaker forstyrrelser i ansiktsuttrykk under samtaler, og det kan forekomme vanemessige, vansirende grimaser. Barn med taleforstyrrelser begynner sent på skolen og fullfører den ofte ikke, noe som fører til at de ikke er tilstrekkelig intellektuelt utviklet.

Forstyrrelser i tygge-, svelge-, puste- og talefunksjoner har en skadelig effekt på den generelle fysiske utviklingen (retardasjon i høyde og kroppsvekt sammenlignet med jevnaldrende) og tilstand (lavt hemoglobinnivå, dyspepsi, etc.).

Behandling av ganespalte

Behandling av manglende ganeforankring bør starte umiddelbart etter barnets fødsel. Den består først og fremst av å skape gunstige forhold for barnets ernæring og pust, dvs. det er nødvendig å utelukke at mat kommer inn i nesen fra munnen, og luften som inhaleres gjennom nesen umiddelbart (uten foreløpig "oppvarming" i nesen) inn i munnen. Dette utføres ved hjelp av den ovennevnte forhåndsformede ganeplaten eller obturatoren, som bidrar til å skille munnhulen og nesehulen og nesedelen av svelget. Obturatoren skal være flytende; det er ønskelig å bruke den etter cheiloplastikk på et fødesykehus. Obturatorens basedel er laget av stiv plast, og resten er laget av elastikk, noe som gjør det mulig å korrigere obturatoren, om nødvendig, ved hjelp av styracryl eller annen hurtigherdende plast. En av indikatorene på obturatorens gunstige effekt er det faktum at i alderen 1 til 2 år overstiger vekten til barn som brukte obturatorer noen ganger gjennomsnittsvekten til friske barn i samme alder.

Ved betydelige vanskeligheter eller fullstendig umulighet for amming hos nyfødte, bør obturatoren lages i løpet av de første timene av livet på et fødesenter. Hvis ganedefekten kombineres med manglende leppefusjon og barnet har gjennomgått cheiloplastikk, anbefales følgende vilkår for å lage obturatoren:

1. Ved bilateral manglende fusjon av alveolærprosessen og ganen, hvis cheiloplastikk utføres i løpet av de to første dagene, lages den flytende obturatoren på den 3.-4. dagen etter at stingene på leppen er fjernet.
2. Hvis tidlig cheiloplastikk utføres på et barn med ensidig manglende fusjon av alveolærprosessen og ganen, utsettes obturasjonen til 3-4 måneder, siden bunnen av den nedre nesepassasjen, som er festepunktet for den flytende obturatoren ved "gjennomgående" manglende fusjon av ganen, er dårlig definert før denne alderen.

Ved bilaterale ikke-helte ganeledd hos små barn er ikke fikseringspunktet bunnen av nesegangen, men hele ganedefekten i den fremre delen, som har en V-form og vender bakover med spissen. I tillegg er den distale delen av obturatoren fiksert av de ikke-helte halvdelene av den myke ganen, som ligger inntil dens laterale flater og forhindrer nedadgående bevegelse. Til en viss grad sikrer klebefaktoren også fiksering av obturatoren.

1. Hvis et barn med manglende sammenvoksning av leppe, alveolærprosess og gane gjennomgår cheiloplastikk i alderen 6–8 måneder, lages obturatoren to uker senere, når kantene på den ikke-sammenvokste alveolærprosessen møtes.
2. Hvis cheiloplastikk av en eller annen grunn ikke utføres innen de første 24 timene, lages obturatoren i løpet av de første dagene av barnets liv.

I løpet av den første dagen etter produksjon bør obturatoren brukes ved å sy den med en tykk silketråd; den andre dagen kan tråden bare ligge over natten, og den tredje dagen kan den fjernes helt. For barn over 3 år anbefales det å bruke obturatoren uten tråd.

Ifølge AV Kritsky (1970) kan den kompenserende funksjonelle aktiviteten til svelgmusklene brukes til å fiksere obturatoren. For dette formålet designet forfatteren en funksjonell svelgobturator, der den nasale delen av svelget lukkes under tale og svelging, for å oppnå presis og tett kontakt mellom svelgveggene og den fikserte obturatordelen. Forfatteren lager den svelgdelen av obturatoren ved hjelp av et funksjonelt avtrykk oppnådd med en spesiell termoplastisk masse.

Tidspunkt for kirurgisk behandling av manglende gjenvekst i ganen

Spørsmålet om tidspunktet for operasjonen løses av forfatterne på forskjellige måter. Tidligere mente de fleste innenlandske og utenlandske kirurger at kirurgi for manglende gjenforening av ganen burde utføres i perioden med taledannelse (ved 2-4 år). Operasjoner i ung alder ble imidlertid vanligvis utført under anestesi og var ofte ledsaget av høy dødelighet, og derfor ble operasjonen utsatt i mange år, og noen ganger ikke utført i det hele tatt.

I etterkrigsårene, på grunn av forbedringen av kirurgiske teknikker og anestesimetoder, har dødeligheten sunket kraftig. Men samtidig kommer det hvert år flere og flere rapporter om at operasjoner i ung alder medfører utvikling av vedvarende anatomiske deformasjoner. De fleste utenlandske forfattere anser den optimale perioden for kirurgi som 4–6 år.

I følge tilgjengelige data er deformasjon av overkjeven etter tidlig behandling av gjennomgående non-unions ikke så mye assosiert med uranoplastikk, men et resultat av feil cheiloplastikk.

Moderne kirurger har også ulike syn på tidspunktet for operasjoner på ganen. AA Limberg (1951) mener derfor at ved manglende heling av den bløte ganen og delvis manglende heling av den harde ganen, er kirurgi tillatt i alderen 5–6 år, og ved gjennomgående heling – ved 9–10 år.

Eksperimentelle data har vist at ikke bare inngrep på den harde ganen, men også langvarig tamponade i det perifaryngeale rommet forsinker utviklingen av ansiktsdelen av skallen.

Ved å studere de langsiktige resultatene av uranoplastikk kom M.M. Vankevich til den konklusjonen at graden av deformasjon vanligvis er proporsjonal med størrelsen på manglende forening. Men som MD Dubov (1960) med rette påpeker, er størrelsen på manglende forening ikke bare et kvantitativt konsept. Tross alt bestemmes formen for manglende forening ikke bare av dens lengde, men også av graden av utvikling av ganeplatene, vomeren og musklene i den myke ganen. Prosessen med dannelse av alveolærprosessen og den harde ganen går forut for dannelsen av den myke ganen og slutter omtrent 2-4 uker tidligere. I følge MD Dubov er forekomsten av gjennomgående manglende foreninger åpenbart forbundet med en tidligere og mer intens (enn i tilfelle ikke-gjennomgående) effekt av skadelige faktorer på det utviklende fosteret. Følgelig varierer også graden av forstyrrelse av veksten av overkjevebenet.

A.N. Gubskaya (1975) anbefaler, basert på en rekke kliniske og anatomiske studier, å eliminere isolert manglende gjenforening av ganen ved 4-5 års alder, og kombinert med manglende gjenforening av alveolærprosessen og leppen - ved eldre alder. Samtidig understreker forfatteren med rette at det er nødvendig å skille mellom medfødte (primære) og ervervede (sekundære) preoperative deformasjoner av kjeveregionen. Hvis de primære er et resultat av svekket fosterutvikling, er de sekundære en konsekvens av funksjonen til musklene i tungen og ansiktsmusklene, som, når de er kontrahert, er i stand til å forvrenge de ikke-enhetlige kantene av defekten i kjeve og leppe. De ledsagende postoperative deformasjonene av kjeven er forbundet med bruk av tidlig cheiloplastikk ved bruk av en irrasjonell teknikk, noe som etterlater grove arr på leppen.

GI Semenchenko og medforfattere (1968-1995) anser også alderen 4-5 år som den mest optimale for å utføre operasjonen, og med god fysisk utvikling og fravær av tann- og kjevedeformiteter selv 3-3,5 år. EN Samar (1971) åpner for muligheten for å eliminere manglende heling av den bløte ganen ved 1-2,5 år, og alle andre typer manglende heling - i perioden fra 2,5 til 4 år; han anser imidlertid, i likhet med andre forfattere, med rette tidlige operasjoner kun som akseptable under forutsetning av muligheten for omfattende dispensærobservasjon, forebygging og behandling av mulige postoperative deformiteter.

I forbindelse med akkumuleringen av en enorm mengde faktabasert klinisk og eksperimentelt materiale og innføringen i praksis av kompleks dispensærbehandling av pasienter med defekter i leppe og gane, kommer det stadig flere rapporter om muligheten for relativt tidlige operasjoner (Kh. A. Badalyan, 1984, etc.) for å forhindre utvikling av sekundære deformasjoner av hele ansiktsskjelettet (under påvirkning av tungemusklene) og forverring av barnets generelle tilstand, for å akselerere barnets sosiale rehabilitering, etc.

Barnets alder er ikke det eneste kriteriet for å bestemme indikasjoner for kirurgi. Det er også nødvendig å ta hensyn til graden av barnets fysiske og mentale (intellektuelle) utvikling, alvorlighetsgraden av tidligere sykdommer, arten og størrelsen på defekten. Sosiale og levekår, forholdet mellom foreldrene etter fødselen av et barn med en defekt, tilgjengeligheten av ortopedisk behandling for barnet før operasjonen (laging av en flytende obturator) og gjennomføring av et fullstendig logopedikurs er også viktige.

Basert på litteraturdata og mange års personlig erfaring, mener vi at det er nødvendig å følge følgende taktikker når man skal bestemme tidspunktet for kirurgi for manglende tilheling av ganen: ved isolerte manglende tilhelinger av den bløte ganen er kirurgi mulig i en alder av 1-2 år, men etter operasjonen må barnet gjennomgå et logopedkurs og være under tilsyn av en kjeveortoped. Når de første tegnene på utvikling av deformitet dukker opp, er kjeveortopeden forpliktet til å iverksette passende forebyggende tiltak.

Ved manglende sammensmelting av hele den harde og myke ganen, bør operasjonen utføres i en alder av 2-3 år, etterfulgt av logopedisk trening under veiledning av en ortopedisk tannlege, som overvåker dynamikken i ganens utvikling og foretar justeringer av obturatoren, som settes på i pausene mellom logopeditimene.

Ved defekter i hele ganen, alveolærprosessen og leppen, er det bedre å utsette operasjonen til 7-8 år.

Uansett feil bør barnet få en obturator så tidlig som mulig; den bør skiftes med jevne mellomrom på grunn av kjevevekst og tannfrembrudd.

Det anbefales å starte et kurs i logopedi fra tidlig barndom, lenge før operasjonen. Startdatoen for denne opplæringen bestemmes av graden av mental utvikling hos barnet, som i stor grad avhenger av foreldre, lærere og familiemedlemmer: de bør oppmuntre det syke barnet til orddannelse, fremkalle, styrke mulige og tilgjengelige lydkombinasjoner, lære ham onomatopoetikon, vise og finne et leketøy, en hvilken som helst gjenstand, venne seg til å betegne objekters handlinger, dvs. lære forståelse av tale. Hvis de snakker lite med barnet fra de første dagene av livet, forsinkes utviklingen av talefunksjonen.

Forbereder pasienten til operasjon

Forberedelse av pasienten til kirurgi bør begynne på forhånd og inkludere sanering av munnhulen, nesedelen av svelget, generell styrkende behandling, inkludert helminthologisk behandling.

Det er nødvendig å nøye undersøke alle pasientens organer og systemer for å avgjøre om det er kontraindikasjoner for kirurgi; undersøke et smør fra halsen og nesen for difteribasiller og hemolytisk streptokokker; bestemme følsomheten til halsmikrofloraen for antibiotika.

En omfattende laboratorie- og biokjemisk studie av blodparametere (leukocytter, agranulocytter og granulocytter) og lipidperoksidasjon før kirurgi for en ganedefekt gjør det mulig å bestemme graden av risiko for postoperative komplikasjoner, og dermed behovet for individuell antioksidantkorreksjon av pasientens immunstatus. For integrert modulering av den immunologiske statusen hos pasienter med medfødte manglende ganehelninger, anbefales preoperativ premedikasjon med fenazepam i en terapeutisk dosering.

Hvis det planlegges en operasjon med transeksjon av ganens vaskulære nervebunt i henhold til Yu. I. Vernadsky, er det nødvendig å lage, tilpasse og teste (innen 3-4 dager) en beskyttende treningsplate for ganen og eliminere de identifiserte manglene i den, gjennomføre et preoperativt kurs i logopedi, som skal starte den andre dagen etter at barnet er innlagt på klinikken og utføres sammen med alle andre preoperative tiltak (dette gjør det mulig å lette logopedens arbeid betydelig i den postoperative perioden).

Hvis mulig, bør denne preoperative opplæringen i klinikken være en fortsettelse av opplæringen som startet for lenge siden hjemme eller i barnehagen.

Metoder for kirurgisk behandling av manglende gjenforening av ganen

Basert på den enkleste (ikke-detaljerte) klassifiseringen av ganedefekter, anbefaler MD Dubov (1960) to kirurgiske alternativer;

1. radikal uranoplastikk i henhold til AA Limberg (for gjennomgående defekter);
2. samme operasjon, men supplert med en klaff i henhold til MD Dubov (for ikke-gjennomgående defekter). Operasjonen (uranostafyloplastikk) inkluderer etablering av anatomisk integritet til den harde og myke ganen, samt gjenoppretting av dens funksjonelle aktivitet. Navnet på operasjonen kommer fra de greske ordene «uranos» - gane og «staphyle» - «myk gane, tunge».

Radikal uriostafyloplastikkmetode i henhold til AA Limberg

Operasjonen med denne teknikken inkluderer følgende trinn (fig. 139):

1. Oppfriskning av kantene på defekten ved å fjerne en stripe av slimhinnen og dissekere periosteum.
2. Dannelse av mukoperiostale klaffer på den harde ganen i henhold til Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Fjerning av vaskulære nervebunter fra de store ganeåpningene (i henhold til PP Lvov eller AA Limberg).
4. Laterale snitt langs de pterygomaxillære foldene i slimhinnen til den linguale overflaten av alveolærprosessen ved den siste store molaren i underkjeven (ifølge Halle-Ernst) og mesofaryngokonstriksjon.
5. Interlaminær osteotomi (ifølge AA Limberg).
6. Å friske opp kantene av en defekt i den myke ganen ved å separere dem eller fjerne en stripe av slimhinne.
7. Suturering av halvdelene av den myke ganen med en tre-raders sutur (slimhinnen fra nesesiden, musklene i den myke ganen, slimhinnen fra munnhulesiden).
8. Suturering av flapper i den harde ganen med en dobbelradssutur.
9. Tamponade av de parafaryngeale nisjene og dekking av hele ganen med en jodoformtampong.
10. Påføring av en beskyttende ganeplate og festing av den til pannebåndet.

For å lette fjerning av vaskulære nervebunter (i henhold til LL Lvov) og interlaminær osteotomi (i henhold til AA Limberg), anbefales det å bruke to instrumenter: en beinbiter og en biter for radikal uranoplastikk.

ES Tikhonov (1983) foreslo en spesiell meisel for dette formålet, hvis bruk eliminerer muligheten for skade på den vaskulære nervebunten som føres ut av den store ganeforamen.

Den beskrevne operasjonsmetoden, selv når den utføres med de mest moderne instrumentene, kan bare betinget kalles radikal, siden den ikke alltid gir en radikal (ettrinns) eliminering av manglende forening. For det første, i tilfelle manglende forening av hele ganen og alveolærprosessen, sørger denne metoden for lukking av defekten i den fremre delen bare i løpet av den andre fasen av operasjonen. I denne forbindelse foreslo MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov og andre forfattere, som supplement til den "radikale" operasjonen til AA Limberg, spesielle teknikker for å eliminere defekten i den fremre delen, og dermed oppnå en ettrinnsoperasjon.

For det andre, ved mellomstore og svært store defekter i den midtre og bakre delen av ganen, tillater ikke de vaskulære nervebuntene som er fjernet (ifølge PP Lvov eller AA Limberg) fra åpningene at ganeklaffene bringes sammen uten spenning. Dette er årsaken til den ofte observerte divergensen av suturene ved grensen mellom den harde og myke ganen. Forslaget fra noen forfattere om å trekke de vaskulære nervebuntene ut av beinåpningen viste seg også å være ineffektivt.

For å redusere den restriktive effekten av de fjernede vaskulære nervebuntene på mukoperiostale klaffer, anbefales det noen ganger å resektere ikke bare kanten av den store ganeforamen, men også den bakre veggen av pterygopalatinkanalen. Imidlertid rettferdiggjør slik grov og traumatisk ødeleggelse av beinbasen i den harde ganen vanligvis ikke seg selv, så de bør unngås.

For det tredje, selv om hele ganedefekten elimineres i ett trinn, observeres nesten alltid en reduksjon i lengden på den myke ganen i den postoperative perioden, noe som fører til dens underlegenhet som en ventil, og dermed til talevansker.

Hovedårsakene til postoperativ forkortning av den gjenopprettede (ifølge AA Limberg) bløte ganen og den tilhørende reduksjonen i det funksjonelle resultatet av operasjonen er:

1. tilbakeføring av den mediale platen til pterygoidprosessen, som ble separert (under operasjonen), til sin opprinnelige posisjon, noe som er bekreftet av eksperimentelle studier;
2. arrdannelse på overflaten av den myke ganen som vender mot nesedelen av svelget;
3. dannelsen av grove arrdannelser i de perifaryngeale nisjene, noe som i betydelig grad forenkles av tamponade med jodoformgasbind, samt den uunngåelige delamineringen av enden av den mediale pterygoidmuskelen som den er festet til pterygoidprosessen med.

Tross alt, under splittingen av platene, splittes vingen av den fremtredende prosessen automatisk og festestedet til petrous muskel til den.

For det fjerde etterlater operasjonen ifølge AA Limberg ofte grove og kraftige arr på slimhinnen i den bløte ganen som vender mot nesedelen av svelget, samt de perifaryngeale nisjene, noe som noen ganger fører til dannelse av kontraktur i underkjeven og krever et nytt trinn med kirurgisk inngrep (for eksempel plastisk kirurgi av slimhinnen med motstående trekantede klaffer).

Uranostafyloplastikk kan bare anses som radikal dersom den utføres i ett trinn og nødvendigvis gir stabile anatomiske og funksjonelle resultater (dvs. normalisering av tale, matinntak og pust). Enhver gjentatt operasjon på ganen indikerer dens ikke-radikale natur eller, som regel, et mislykket primært inngrep. Defekter i den fremre delen av den harde ganen bør ikke bevisst etterlates i håp om å lukke dem under en gjentatt operasjon, siden dette alltid er vanskelig å gjøre på grunn av arrforandringer i vevet. Det er heller ikke mulig å dømme pasienten til livslang bruk av obturerende proteser. Bruk av Filatovs stamme i førskolealder for primær plastisk kirurgi av ganen er uberettiget.

Metoder for radikal (en-trinns) uranostafyloplastikk i henhold til Yu. I. Vernadsky

Nøkkelen til effektiviteten av uranostafyloplastikk anatomisk og funksjonelt sett er overholdelse av følgende krav: individualisering av kirurgisk inngrep; bruk av hele ressursen av plastmaterialet; fullstendig og uhindret konvergens av de usammenvokste halvdelene av den myke ganen og dens forskyvning tilbake til bakveggen i svelget. Derfor er det nødvendig å ta hensyn til alle anatomiske og kirurgiske trekk ved ganedefekten hos hver spesifikk pasient når man utfører uranostafyloplastikk.

Detaljene for hver variant av operasjonen er beskrevet nedenfor. Vi vil liste opp de generelle manipulasjonene som er obligatoriske for alle varianter av operasjonen.

1. Bevisst transeksjon av de vaskulære nervebuntene som utgår fra de større og mindre ganehullene hvis de må tas ut av den benete ringen - de større ganehullene. Behovet for dette oppstår hos nesten alle barn etter 10-12 år, ungdommer og voksne pasienter som ikke har blitt operert i tide (i alderen 1-8 år) av en eller annen grunn. De har alltid en mer eller mindre uttalt underutvikling av ganen, i så fall er det nødvendig å forskyve de mukoperiostale klaffene i den harde ganen eller halvdelene av den myke ganen betydelig innover og, i varierende grad, bakover for å forlenge den myke ganen eller smalne inn svelget, eller heve hvelvingen av den myke ganen. Muligheten for bevisst transeksjon av disse vaskulære nervebuntene er begrunnet med tilstedeværelsen av vaskulære anastomoser mellom grenene av de stigende og synkende ganearteriene.
2. Eliminering av hele defekten i ett trinn, selv med en "gjennomgående" defekt i ganen; den fremre delen av defekten i den harde ganen lukkes ved hjelp av to såkalte "anterior-palatine" klaffer, vendt inn i nesen, eller med en klaff i henhold til metodene til MD Dubov, VI Zausaev eller BD Kabakov.
3. Dannelse av en duplisering av slimhinnen ved grensen mellom den myke og harde ganen og i den distale delen av defekten i den harde ganen på grunn av en eller to klaffer i slimhinnen i bunnen av nesehulen. Takket være tilstedeværelsen av disse klaffene, som vi kaller "posterior-palatine", er det mulig å forhindre grov arrdannelse på neseoverflaten av mukoperiostale klaffer og den myke ganen, forskjøvet bakover og sydd sammen.
4. Fullføring av interlaminær osteotomi i henhold til AA Limberg (hvis utført) ved å sette inn en kile (laget av svampaktig allo- eller xenokolloidben) mellom de splittede platene i pterygoideus-processen, noe som gir dem en stabil posisjon og stimulerer dannelsen av beinregenerat mellom dem, og styrker platene i spredt posisjon. I tillegg forhindrer dette at den indre platen går tilbake til sin opprinnelige posisjon, og reduserer dermed innsnevringen av svelget og forlengelsen av den myke ganen som kirurgen oppnår.

Noen forfattere bruker (til samme formål) en autograft fra de bakre delene av kanten av den harde ganen i stedet for kald gane, oppnådd ved å fjerne beinet i området rundt kanten av den store ganeforamen, noe som øker traumet og operasjonens varighet.

5. Utførelse av mesofaryngokonstriksjon uten vertikale Ernst-snitt. Tilnærmingen til det parafaryngeale rommet utføres "skjult" - gjennom to horisontale snitt i slimhinnen (ett bak den ekstreme øvre, det andre - bak den ekstreme nedre tannen).

Hvis pasientens orale del av svelget er kraftig utvidet, eller hvis det er nødvendig med betydelig forskyvning av de underutviklede halvdelene av den usammenvokste bløte ganen innover, fortsettes det horisontale snittet bak den ekstreme øvre tannen til den øvre overgangsfolden, og en trekantet flik skjæres ut her i henhold til VI Titarev; snittet bak den ekstreme nedre tannen fortsettes til den nedre overgangsfolden, og en trekantet flik skjæres ut i henhold til GP Mikhailik-Bernadskaya. Mellom disse snittene separeres slimhinnen, og en broflik dannes av den ved hjelp av et T-formet buet skalpellblad. Etter å ha løftet broflikken på slimhinnen og presset den noe ned, stratifiseres det perifaryngeale vevet med Cooper-saks eller en spesiell raspator, og de perifaryngeale nisjene fylles med nøster av katgut (behandlet ved koking) eller tynne strimler av konservert oksetestikkelmembran. Deretter plasseres fliken tilbake, og såret sys langs linjen av de to angitte horisontale snittene.

Takket være dannelsen av de to nevnte trekantede klaffene, som beveger seg innover (sammen med den tilsvarende bevegede halvdelen av den myke ganen), sikres i stor grad uhindret konvergens og suturering av de underutviklede halvdelene av den myke ganen (uten spenning i suturene).

6. Tamponade av perifaryngeale sårnisjer med catgut og blindsutur av såret i de retromolare områdene lindrer pasienter fra smertefulle bandasjer, trusselen om jodoformforgiftning og allergiske reaksjoner på det, forhindrer dannelse av arr på slimhinnen og utvikling av kontraktur i underkjeven. I tillegg tillater data fra kliniske og eksperimentelle-morfologiske studier utført av våre ansatte oss å konkludere med at tamponade av interplatefissurer (dannet som et resultat av splitting av pterygoide prosessplater) og parafaryngeale nisjer med et sakte absorberbart materiale og deres "tett" suturering (så mye som mulig) isolerer store sårflater (som ligger i nærheten av hodeskallens base og dype lag i halsen) fra kontinuerlig kontakt med mikrofloraen i munnhulen, matmasser, spytt, med gasbind-tamponger (impregnert dessuten med en protoplasmisk gift - jodoform), som er i stand til å forårsake grov arrdannelse i de laterale delene av svelget og dermed redusere resultatene av mesofaryngokonstriksjon og retrotransposisjon av den myke ganen som kirurgen oppnår, til null. Noen forfattere bruker brefoplast for tamponade av parafaryngeale nisjer.
7. Kirurgisk behandling i henhold til noen av alternativene som er oppført nedenfor, som en en-trinnsprosedyre, gir ikke noen foreløpige (forberedende) eller ytterligere (korrigerende), forhåndsplanlagte inngrep på ganen; behovet for dem etter operasjonen oppstår enten som et resultat av kirurgens udugelig handlinger eller divergensen av suturene på grunn av at kirurgen ikke tok hensyn til de "skjulte" generelle somatiske kontraindikasjonene for operasjonen, som først avsløres under en grundig undersøkelse av pasienten, som den lokale barnelegen eller terapeuten anså som praktisk talt frisk og uten tvil henviste til en så vanskelig operasjon som uranostafyloplastikk.
8. For å forhindre utvikling av en betydelig vevsreaksjon rundt suturkanalen, påføres alle overfladiske suturer på slimhinnen i området med den harde ganen og i de retromolare områdene fra en tynn (0,15 mm), myk og mest elastisk plasttråd (polypropylen, silen, nylon), og i området med den myke ganen - fra tynn katgut.
9. Hvis det er en betydelig økning (sammenlignet med normen) i de tverrgående dimensjonene til den midtre delen av svelget og bredden på defekten, utføres en interlaminær osteotomi, og ett eller to nøster catgut eller proteinmembranen til en oksetestikkel introduseres i de perifaryngeale nisjene.

Hvis barnets generelle tilstand og lokale forhold (riktig forhold mellom kjevefragmenter, gunstig nonunion-indeks) tillater tidlig uranostafyloplastikk, er det i disse tilfellene ønskelig å utføre cheiloplastikk samtidig, noe som reduserer antallet kirurgiske inngrep med halvparten og gir en betydelig økonomisk effekt, tidlig medisinsk og sosial rehabilitering av pasienten; samtidig kreves det spesielt årvåken oppmerksomhet fra kjeveortopeden og rettidig korrigering av forholdet mellom kjevene.

I tilfeller der vi opererer et barn for en ganedefekt i eldre alder, med som regel en betydelig utvidelse av den orale delen av svelget, danner vi alltid en trekantet slimhinneflik på kinnet (nær de ekstreme tennene ved den øvre hvelvingen av munnens vestibulum) i henhold til VI Titarev og flytter den til såret i området av den posterolaterale delen av den harde ganen. I den nedre hvelvingen av munnens vestibulum bak den ekstreme nedre tannen, skjærer vi ut en flik i henhold til GP Mikhailik-Bernadskaya og flytter den innover, og lukker den nedre indre delen av såret.

På slutten av operasjonen lukker vi suturlinjen med jodoform-gase-tamponger (strimler) eller skumplast kun innenfor den harde ganen; beskyttelsesplaten har ikke en haledel, slik at suturene på den myke ganen forblir udekket og muligheten for irritasjon av tungeroten fra platen er utelukket.

I tilfeller der operasjonen utføres på små barn eller når den beskyttende ganeplaten er dårlig festet, festes de mukoperiostale klaffene til den harde ganen med KL-3 polymerlim. Fordelene med denne metoden er som følger:

1. barnet unngår de ubehagelige følelsene forbundet med å ta et avtrykk av overkjeven;
2. den preoperative perioden reduseres med 2–3 dager på grunn av tiden det tar å lage en beskyttende ganeplate og bruke den i løpet av den preoperative perioden for å tilpasse seg den;
3. det er ikke nødvendig å bruke jodoform-tamponger, som noen ganger forårsaker allergiske reaksjoner hos barn;
4. pleie av det postoperative såret er betydelig forenklet;
5. Såret som dannes (etter retrotransposisjon av ganen) i den fremre delen, som leges ved sekundær intensjon under polymerfilmen, er dekket med delikat, fleksibelt arrvev; dette forhindrer utviklingen av grove arr som deformerer overkjeven;
6. Dette sparer legen og tannteknikeren tid, samt materialene som trengs for å lage den beskyttende ganeplaten.

Den er basert på følgende svært viktige kriterier som kirurgen må ta hensyn til når han planlegger og utfører operasjonen i hvert enkelt tilfelle:

1. Er det unilateral eller bilateral non-union av alveoleryggen?
2. Hva er avstanden mellom kantene av defekten i gingivalområdet (alveolærprosessen) og den fremre tredjedelen av den harde ganen?
3. Er høyre og venstre kløft plassert symmetrisk i en bilateral alveolær ryggdefekt?
4. Hva er forholdet mellom kantene av den harde ganedefekten og vomeren?
5. Er det mulig å skjære ut klaffer fra slimhinnen i nesehulens bunn?
6. Hva er graden av underutvikling av den bløte ganen og utvidelse av den orale delen av svelget (mesofarynx)?
7. Hvor stor er den anterior-posteriore utbredelsen av defekten?
8. Er det en skjult kløft i den harde, myke ganen eller drøvelen?
9. Hva er forholdet mellom de latente og manifeste delene av manglende forening?

I samsvar med disse kriteriene delte vi alle typer ganespalte inn i fem topografisk-anatomiske hovedklasser:

• I - ensidig åpenbar manglende forening av alveolærprosessen, tannkjøttvevet og hele ganen;
• II - bilateral åpenbar manglende fusjon av alveolærprosessen og hele ganen;
• III - åpenbar manglende forening av hele den myke ganen, kombinert med åpenbar eller skjult manglende forening av hele eller deler av den harde ganen;
• IV - åpenbare eller skjulte manglende foreninger av kun den myke ganen;
• V - alle andre ikke-foreninger, dvs. de sjeldneste (inkludert skjulte - submukosale), som er kombinert eller ikke kombinert med ikke-forening av lepper, kinn, panne eller hake.

De fire første klassene er delt inn i underklasser. Hver underklasse av nonunion tilsvarer en spesifikk variant av operasjonen, som kjennetegnes av ett eller annet trekk.

De fire første klassene omfatter de vanligste defektene i ganen. Antallet kombinerte trekk i forskjellige deler av defekten er faktisk mye større.

La oss i detalj karakterisere underklassene til de fire første klassene av defekter og funksjonene ved operasjoner bestemt av den topografisk-anatomiske strukturen til hver defekt.

/ klasse. Ensidig manglende heling av alveolærprosessen, tannkjøttvevet og hele den harde og myke ganen.

Underklasse 1/1. I den fremre delen er kantene på defekten tilstrekkelig langt fra hverandre, noe som gjør det mulig å skjære ut to mukoperiostale klaffer, kalt fremre gane, i tannkjøttet og den fremre tredjedelen av den harde ganen, og deres epitelflate kan dreies 180° inn i nesehulen. Vomeren er ikke smeltet sammen med kantene på defekten langs hele lengden, noe som gjør det mulig å skjære ut to symmetriske, identiske i lengde, såkalte bakre ganeklaffer fra slimhinnen i nesehulebunnen og deretter sy sammen. Hvis den lille bredden på defekten ikke tillater utbøyning av to fremre ganeklaffer inn i nesen, bør én flik skjæres ut ved hjelp av metoden til VI Zausaev eller BD Kabakov.

En ny, såkalt «metode for skånsom cheilouranostafyloplastikk» foreslås for defekter relatert til underklasse 1/1. Hovedtrinnene er som følger: utskjæring, separering og nedbøyning av hoved- og ekstra mukoperiostale klaffer, fjerning av vaskulære nervebunt som kommer fra de store ganeåpningene, fjerning av senen m.tensor veli palatini fra hamulus, frigjøring av den mobiliserte klaffen på ganen fra den bakre kanten av den harde ganen og den indre overflaten av den mediale platen til pterygoid-prosessen i sphenoidbenet.

Klaffene skilles fra neseslimhinnen ved grensen mellom den harde og myke ganen. Slimhinnesnittene i de retromolare rommene forlenges utover den alveolære prosessen, det submukosale laget dissekeres i dette området og kroken til pterygoideusen eksponeres, hvorfra klaffen skilles i laget av det interfasciale rommet uten å endre festestedet til faryngeal-palatine muskelen. Klaffenes mobilitet sikres ved å separere vevet fra den indre overflaten av den indre platen til pterygoideusen i sphenoidbenet til den nedre polen, hvor faryngeal-palatine muskelen er festet. Kantene på den ikke-helte delen friskes opp, og suturer påføres lag for lag med catgut og polyamidtråd, hvoretter KL-3 polymerlim påføres de sydde klaffene og horisontale platene i ganen. Sår i de pterygomaxillære rommene sutureres med catgut under hensyntagen til retrotransposisjonen av ganen. Defekten i den fremre delen av ganen lukkes enten ved hjelp av gjensidig vippede klaffer på 180°, eller klaffer av MD Dubov, BD Kabakov, eller en klaff på en pedikkel fra siden av overleppens slimhinne.

Underklasse 1/2 skiller seg fra den første ved at vomeren er sammenvokst langs hele lengden med en av kantene på defekten, noe som gjør det mulig å skjære ut én ganske lang og én svært kort bakre gane-klaff i området nederst i nesehulen. En midtre gane-klaff kan skjæres ut på vomeren og sys til den nevnte lange bakre gane-klaffen.

Ved utførelse av uranostafyloplastikk hos barn med ensidig gjennomgående manglende heling av ganen, bemerket LV Kharkov at noen elementer i denne operasjonen krever forbedring. For det første, ved utførelse av uranostafyloplastikk (for defekter i underklasse 1/2), kuttes det ut to hovedmukoperiostale klaffer, som alltid har forskjellige størrelser og er plassert på fragmenter av kjevene med forskjellige områder og former: det lille fragmentet er alltid underutviklet, kortere i lengde, mens det store fragmentet er "vendt ut" i motsatt retning av manglende heling og er plassert betydelig distalt til midtlinjen. For det andre eksponerer de viktigste palatine mukoperiostale klaffene, som er forskjøvet etter retrotransposisjon og festet til beinet, de laterale delene av den harde ganen, hvor såret alltid gror ved sekundær intensjon.

En analyse av litteraturdata og eksperimentelle, kliniske studier utført av LV Kharkov viste at i tilfeller der vaskulære nervebunter fjernes fra de store ganeåpningene i henhold til PP Lvov, er arrdannelse i de laterale delene av ganen en av hovedårsakene til utvikling av deformasjon i den postoperative perioden. For det tredje er det hyppigste stedet for dannelse av postoperative defekter i ganen grensen mellom den harde og myke ganen, hvor klaffene opplever størst spenning, og i tillegg stedet over området med manglende heling, hvor det ikke er noe underliggende vev.

I forbindelse med disse omstendighetene utviklet LV Kharkov (1986) en teknikk for operasjonen, som inkluderte følgende trinn: å kutte ut og separere den viktigste palatine mukoperiostale klaffen bare på det større fragmentet av ganen, fjerne den vaskulære nervebunten fra pterygopalatinkanalen og kutte av klaffen fra den bakre kanten av den harde ganen, sløvt separere den fra kroken og frigjøre den fra den mediale overflaten av den indre platen av pterygoidprosessen til sphenoidbenet; friske opp kantene på den ikke-helte flekken, separere den mukoperiostale fliken på et lite fragment som ikke er mer enn 0,5 cm bredt fra beinkanten på den ikke-helte flekken, skjære ut to trekanter i området rundt grensen mellom den harde og myke ganen for Z-plastikk, frigjøre den myke ganen fra den bakre kanten av den harde ganen på et lite fragment fra siden av neseslimhinnen, eliminere ganedefekten ved lag-for-lag-suturering med katgut og nylontråd, skjære ut og separere en tungeformet flike på en pedikkel på kinnet med en base i pterygomaxillary-rommet i området med et større fragment, flytte den til ganen og suturere fra den distale siden med hovedganefliken flyttet til midten og bakover.

Ifølge observasjoner fra LV Kharkov har den beskrevne teknikken følgende fordeler:

1. ved å kutte ut og separere kun én mukoperiostal flik på den harde ganen, halveres operasjonsvarigheten og grovt traume på det underutviklede lille fragmentet av ganen elimineres, noe som har en gunstig effekt på dens videre utvikling;
2. Den maksimale spenningen på klaffene ved grensen til den harde og myke ganen elimineres eller utjevnes fullstendig ved å spre suturlinjen ved hjelp av to gjensidig bevegelige trekanter, noe som gjør det mulig å forhindre forekomsten av postoperative eller såkalte "sekundære" defekter i ganen i dette området betydelig;
3. symmetri av det bløte ganevevet langs lengden oppnås ved å frigjøre det bløte ganevevet i et lite fragment fra den bakre kanten av den harde ganen gjennom et skrått snitt ved grensen mellom den harde og myke ganen;
4. Gunstig heling av sår på ganen i området rundt de fremre og midtre delene av defekten lettes av det faktum at suturlinjen er plassert på beinbasen, og ikke midt i ganedefekten, det vil si mellom hulrommene i munn og nese;
5. Ved å bevege slimhinneklaffen på en stilk fra halsen med basen inn i pterygo-maxillærrommet, hvor (ifølge termovisiografidata) området med den mest intensive blodsirkulasjonen bestemmes, reduseres sonen for sårheling ved sekundær intensjon i området ved basen av alveolærprosessen betydelig, noe som eliminerer dannelsen av grove arr.

De listede faktorene bidrar til korrekt og tidlig dannelse av ganens kuppel, akselerert normalisering av funksjonen til de harde og myke delene av ganen, forebygging av postoperativ underutvikling av overkjeven og, som en konsekvens, feil forhold mellom tennene i over- og underkjeven.

Siden 1983 har LV Kharkov brukt en ny metode for uranostafyloplastikk for ensidig gjennomgående ikke-heling av ganen, relatert til underklasse 1/2. I henhold til denne metoden elimineres defekten i den harde ganen ved hjelp av en vomerklaff. Operasjonen innebærer sekvensiell implementering av følgende trinn:

1. kutte ut og separere den mukoperiostale klaffen på vomeren med en base på et større fragment; i dette tilfellet bør størrelsen på klaffen overstige størrelsen på defekten i den harde ganen;
2. disseksjon av slimhinnen til beinet i et lite fragment parallelt med kanten av defekten i den harde ganen med et avvik på 3-4 mm fra den; i dette tilfellet skilles en smal stripe nedover - den vil dekke suturlinjen fra siden av nesehulen, og det myke vevet på motsatt side vil bli sydd med vomerklaffen;
3. suturering av vomerklaffen med den hevede kanten av bløtvevet på motsatt side langs hele kanten av ganedefekten;
4. Ved den nedre polen av vomerfragmentet er en "fôr"-flik kuttet ut og dreid 180°, som er sydd i samme plan som vomeren;
5. ved grensen til den harde og myke ganen kuttes og separeres to kantete mukoperiostale klaffer, som er frigjort fra den bakre kanten av den harde ganen, kroken og den mediale overflaten av den indre platen av pterygoidprosessen til sphenoidbenet;
6. frisk opp kantene av ikke-union i området rundt den myke ganen og drøvelen;
7. Suturer påføres lag for lag i området rundt drøvelen, den bløte ganen, vomerklaffen og ved grensen mellom den bløte og harde ganen.

Postoperativ periode

I de første 3-4 dagene etter operasjonen foreskrives pasienten streng sengeleie.

Operasjoner for medfødte utilstrekkelige knokler i kjeveområdet forårsaker betydelige forstyrrelser i kroppens funksjoner hos spedbarn operert under lokalbedøvelse; de manifesterer seg både under operasjonen og i den umiddelbare postoperative perioden. Hos eldre barn og voksne, der plastisk kirurgi av ganen utføres under anestesi, observeres de største endringene den første dagen etter operasjonen. I den postoperative perioden har deres kardiovaskulære system større kompenserende reserver enn luftveiene. Hvis hemodynamiske endringer forbundet med operasjonen, som regel, utjevnes senest den tredje dagen etter den, drar kompensasjonen for endringer i luftveiene vanligvis ut i opptil to uker. En studie av den erytropoietiske funksjonen i forbindelse med kirurgisk blodtap viste at kroppen til disse pasientene takler tapet av røde blodlegemer på samme tidsramme som kroppen til friske individer. Imidlertid er gjenopprettingen av jernreserver i kroppen, spesielt hos spedbarn med nedsatt riktig ernæring, langsom og krever spesiell terapi. Derfor mener forfatteren at blodoverføringer utover det tapte volumet – for spedbarn opptil 5 ml per 1 kg vekt, og for eldre barn og voksne – opptil 20–30 % av blodtapets volum – fungerer som et effektivt middel for å fylle på jernreservene i pasientens kropp. Etterfylling av blodtap og oksygenbehandling i den postoperative perioden hjelper kroppen til disse pasientene med å kompensere for luftveisforstyrrelser og bidrar til å forhindre akutt postoperativ respirasjonssvikt.

Observasjonene er overbevisende:

• kompensasjon for kirurgisk og postoperativt blodtap bør ikke utføres i henhold til "volum for volum"-prinsippet, men inntil normalisering av sentral og perifer hemodynamikk;
• Bruk av droperidol og xanthinol gjør det mulig å eliminere oppkast og hikke, eliminere psykoemosjonell ustabilitet hos pasienter og skape gode forhold i sårområdet for et gunstig utfall;
• Det anbefales sterkt å bruke parenteral ernæring tidlig postoperativt etter uranostafyloplastikk, som inkluderer proteinpreparater i kombinasjon med en glukoseløsning (som dekker kroppens energibehov), samt hormoner, vitaminer og insulin, som regulerer metabolismen og øker fordøyeligheten av de administrerte proteinhydrolysatene. Denne ernæringsmetoden skaper ro for den opererte ganen, eliminerer smertefaktoren forbundet med matinntak, såret blir ikke infisert med mat, det er mulig å gjennomføre fullverdig ernæring og dermed bidra til raskest normalisering av metabolske prosesser, det normale forløpet av den postoperative perioden. Hvis den beskyttende ganeplaten er dårlig festet til tennene, bør den rebaseres med hurtigherdende plast. Vi tyr til å feste beskyttelsesplaten på en hodehette bare i unntakstilfeller (når det ikke er noen tenner på overkjeven eller svært få).

Etter operasjon under endotrakeal anestesi eller lokalpotensert anestesi kan pasienten kaste opp, noe som bør rapporteres til den som har omsorgen.

Hvis det er vanskelig å puste gjennom nesen, bruk en luftvei eller en gummislange med en diameter på 5–6 mm (MD Dubov anbefaler å dele enden av slangen som stikker ut fra munnen og spre den ut som en sprettert).

I flere timer og til og med den første dagen etter operasjonen kan det komme ut en slimete, blodig væske fra munn og nese, som bør tørkes med gasbind.

Om kvelden på operasjonsdagen kan pasienten, hvis han ønsker det, gi ham en liten mengde flytende mat: gelé, flytende semolina-grøt, søt te med sitron, forskjellige frukt- og grønnsaksjuicer (opptil 0,5-1 glass totalt).

I løpet av de første 24 timene etter operasjonen, i en bedøvet tilstand under påvirkning av narkotiske stoffer, er pasienten vanligvis i stand til å spise flytende mat. Neste dag nekter vedkommende imidlertid vanligvis å drikke eller spise på grunn av skarpe smerter ved svelging (forårsaket av hevelse i svelget, ganen og svelget som varer i flere dager). Som kliniske studier har vist, endres proteinsammensetningen i blodet i kroppen til barnet som gjennomgår kirurgi (reduksjon i nivået av albuminer og økning i a1- og a2-globuliner), og nitrogenbalansen og vann-elektrolyttmetabolismen forstyrres. Derfor bør pasienten i løpet av de første 3-4 dagene mates gjennom en tynn sonde som settes inn i magen før eller under operasjonen. Næringsblandinger bør være flytende, kaloririke og beriket med vitaminer (gelé, grøt, kraft, juice, te med sitron, rå egg osv.). En detaljert beskrivelse av dietter for sondeernæring presenteres nedenfor.

Hvis det etter operasjonen oppstår kraftig blødning fra under platen, bør den fjernes, det blødende karet finnes, komprimeres og bandasjeres. Det anbefales ikke å bruke en stram tamponad under beskyttelsesplaten, da det kan forårsake sirkulasjonsforstyrrelser i den dannede ganen. Samtidig bør 10 ml 10 % kalsiumkloridløsning administreres intravenøst.

Under påkledning skiftes tampongene, som er rikelig gjennomvåte med blod. Etter at de er fjernet, skylles ganen med en tynn stråle hydrogenperoksidløsning; skummet, som oksiderer klaffene, vasker bort blodpropper og slim. Etter at skummet er fjernet med gasbind, dekkes ganen med nye jodoformstrimler og den beskyttende ganeplaten settes på igjen.

I 7–10 dager etter operasjonen anbefales det å administrere antibiotika intramuskulært og dryppe 10–15 dråper av løsningen i nesen.

Ved høy kroppstemperatur (39-40°C) foreskrives febernedsettende legemidler.

Bandasjer skiftes hver 2.–3. dag, vekslende vanning med en 3 % løsning av hydrogenperoksid og en 1:5000 løsning av kaliumpermanganat og fjerning av plakk fra ganen (løsrevne epitelceller, mat, ekssudat).

Barn klager over smerter ved svelging de første 1–2 dagene; hos voksne er smertene mer alvorlige og varer lenger. Derfor foreskrives smertestillende midler om nødvendig.

Stingene fjernes den 10.–12. dagen etter operasjonen. På dette tidspunktet har de delvis skåret gjennom og falt av.

Umiddelbare anatomiske resultater av kirurgisk behandling

Det anatomiske utfallet av ganekirurgi bestemmes av fullstendigheten av preoperativ forberedelse, valget av nødvendig kirurgisk alternativ, kirurgens kirurgiske teknikk, postoperativ behandling og pleie av pasienten, samt pasientens egen oppførsel.

Når forfatterne evaluerer resultatene av operasjonen, tar de vanligvis ikke hensyn til bevisst etterlatte defekter i den fremre delen av ganen. Men selv uten å ta dem i betraktning, varierer antallet tilfeller av suturdivergens etter operasjonen og forekomsten av postoperative defekter fra 4 til 50 %. I følge tilgjengelige data er de vanligste komplikasjonene ved primær uranoplastikk ruptur av hele drøvelen eller dens perforasjon, perforasjon av ganehvelvet, avstøting av faryngeflappen, etc.

Etter vår mening bør antallet mislykkede operasjoner for det første inkludere alle tilfeller der det er behov for gjentatt lukking av en bevisst etterlatt defekt i den fremre delen av nonunionen. For det andre anser vi det som fullstendig uakseptabelt å evaluere det umiddelbare anatomiske utfallet av operasjonen uten å ta hensyn til typen (omfanget) av fissurdefekten.

Ifølge vår klinikk ble det observert gunstige anatomiske resultater av operasjoner med metoden til Yu. I. Vernadsky i 93–100 % av tilfellene, noe som skyldes følgende faktorer: individualisering av kirurgisk inngrep for hver pasient; tilstrekkelig retrotransposisjon og mesofaryngokonstriksjon, gitt av skjæringspunktet mellom vaskulær-nervebuntene og bred løsrivelse av de brodannende retromolare klaffene; operasjonens entrinns og radikale natur for noen av hovedvariantene; forsiktig holdning til de viktigste mukoperiostale klaffene, som holdes med silke"holdere" og ikke skades med pinsett. Det er nødvendig å unngå å påføre svært hyppige og stramme suturer, da dette kan føre til vevsnekrose langs suturlinjen, der blodtilførselen allerede er utilstrekkelig utviklet.

I den postoperative perioden fremmes et gunstig utfall av faktorer som riktig plassering av klaffene, som sikrer at de hviler med en godt tilpasset (før operasjonen) beskyttende ganeplate. Jodoform-gasbåndtamponger bør plasseres jevnt, ikke tett (løst) på den opererte ganen. I tilfeller der barnet blir syk med en akutt infeksjonssykdom etter operasjonen (skarlagensfeber, meslinger, influensa, betennelse i mandlene), kan det oppstå en fullstendig divergens av stingene. Denne komplikasjonen indikerer en utilstrekkelig preoperativ undersøkelse av barnet.

Fjerne anatomiske resultater av operasjoner

En studie av fjerntliggende anatomiske resultater av operasjoner hos pasienter som har gjennomgått kirurgisk behandling ved hjelp av metodene til Yu. I. Vernadsky og LV Kharkov viser at på grunn av dannelsen av en duplisering av slimhinnen i den bakre tredjedelen av den harde ganen og på dens grense med den myke ganen, tamponade av perifaryngeale nisjer med biologisk (absorberbart) materiale, innføring av xenokolloid mellom platene i pterygoide prosesser, samt tett suturering av perifaryngeale sår og fraværet av tradisjonell vertikal disseksjon av slimhinnen i den retromolare regionen (i henhold til Ganzer-metoden) og andre trekk ved metodene som brukes, er det mulig å oppnå høy funksjonell kapasitet i den myke ganen. Dette skyldes det faktum at ganen enten ikke forkortes i det hele tatt under sårhelingsprosessen eller forkortes ubetydelig.

Eksperimentelle morfologiske data indikerer at innføring av allo- eller xenobone i det interlaminære rommet gir et mer stabilt resultat av interlaminær osteotomi enn innføring av jodoformgas mellom platene. Gradvis resorbering erstattes det mellomliggende allo- eller xenoboneet av nydannet beinvev, som fikserer platen forskjøvet innover i den spesifiserte posisjonen (under operasjonen). Fylling av de perifaryngeale nisjene med biologisk absorberbart materiale (catgut-spiraler) sikrer mindre grov arrdannelse i såret enn under dekke av jodoformtamponger. Dette forklarer det mer stabile anatomiske resultatet av operasjonen (lang myk gane, svelg innsnevret til normal), som igjen bestemmer et høyere funksjonelt resultat av behandlingen, dvs. at pasienten uttaler alle lyder tydelig. Dette forenkles også betydelig av dannelsen av ganen (først av en strukket og deretter en plastisk fremspring lagdelt på den beskyttende ganeplaten) og logopedisk trening av pasienten før og etter kirurgisk behandling.

Fjernfunksjonelle (tale) resultater av uranoplastikk og uranostafyloplastikk

Dessverre finnes det ingen allment aksepterte kriterier for vurdering av uttale etter uranostafyloplastikk. For å objektivisere vurderingen av den funksjonelle effekten av ganeplastikk brukes metoden spektral taleanalyse.

Talens klarhet bestemmes ikke bare av operasjonens anatomiske effektivitet, men også av mange andre faktorer (tilstedeværelse eller fravær av hørsel hos pasienten, tann- og kjevedeformiteter eller forkorting av tungefrenulum; logopedisk trening og treningsterapi, etc.); derfor er det mulig å bedømme effektiviteten av selve operasjonene ut fra talekvaliteten bare ved å sammenligne alle andre faktorer som påvirker talefunksjonen.

Ifølge data fra diverse forfattere ble talen betydelig bedre hos de fleste pasienter etter uranostafyloplastikk ved bruk av metodene til Yu. I. Vernadsky (i gjennomsnitt 70–80 %). Bare hos en liten gruppe pasienter ble uttalen noe bedre som følge av en betydelig initial forkortelse av den bløte ganen etter operasjonen.

Som vist av resultatene av spirometri utført etter 6 måneder med treningsterapi, er lufttap gjennom nesen under utpust fraværende eller betydelig redusert hos de fleste barn som ble operert for gjennomgående ikke-fusjoner i ganen, og hos de som ble operert for isolerte defekter i den bløte ganen, er luftlekkasje helt fraværende.

For å vurdere den funksjonelle tilstanden til ganevevet under operasjonen og forutsi resultatet av kirurgisk behandling, brukes en metode for å ta hensyn til verdiene av varmestrømmen i ganevevet. Denne metoden, i motsetning til de allment aksepterte reografiske, er enkel å implementere, krever ikke betydelig tid og dyrt utstyr, og kan brukes i alle stadier av operasjonen og i den postoperative perioden, slik at den kan brukes på pasienter i ulike aldre.

For å øke effektiviteten av operasjoner når det gjelder talegjenoppretting, er det nødvendig å eliminere tilhørende defekter i maxillofacialregionen - forkorting av tungens frenulum, mangel på tenner, spesielt de fremre, arrdeformasjon og forkorting av leppene, arrdannelser i nesen, etc.

For å redusere antall postoperative purulent-inflammatoriske komplikasjoner, anbefales det å utføre immunkorrigerende terapi før operasjonen og foreskrive antibiotika, sulfanilamidlegemidler, furazolidon etter operasjonen. Vaksinasjon med stafylokokk-anatoksin bidrar også til normalisering av sammensetningen av mikrofloraen i munnhulen, svelget og nesedelen av svelget.