Myksom i hjertet og bløtvev

For en heterogen gruppe av primære neoplasmer av bløtvev i form av godartede mesenkymale svulster, finnes det en definisjon som myxom.

Dette begrepet ble introdusert i andre halvdel av 1800-tallet av den berømte tyske patologen Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologi

Siden denne typen svulst er en sjelden patologi, føres det ikke generell statistikk, og WHO registrerer kun forekomsten av hjertemyxomer – på et nivå på 0,01–0,02 %. I omtrent 5 % av tilfellene er myxom et arvelig tegn på en genetisk patologi i familien.

Myxomer står for 48 % av primære godartede hjertesvulster hos voksne og 15 % hos barn. De fleste svulster, ifølge European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, er lokalisert i venstre atrium (60–87 %).

Høyre ventrikkel står for 8 % av myxomer, mens venstre ventrikkel-myxom diagnostiseres i omtrent 4 % av tilfellene. Mitralklaffen står for 6 % av myxomtilfellene, og flere svulster diagnostiseres hos 20 % av pasientene.

Myxomer er tre ganger mer vanlige hos kvinner; gjennomsnittsalderen for pasienter er 44–56 år.

Ifølge noen data rammer intramuskulær myxom hovedsakelig personer etter 50 år, og forekomsten er 0,1–0,13 per 100 tusen mennesker.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til myxomer

Slike neoplasmer oppdages sjelden, og til dags dato er de spesifikke årsakene til myxom ukjente. Det er ikke nøyaktig bestemt hvor lenge myxom vokser, men disse sporadiske svulstene er preget av en lang dannelsesperiode. Forresten, de finnes ikke bare i bløtvev av nesten alle lokalisasjoner, men også i leddområdet.

Det viktigste histologiske trekket ved myxomer er tilstedeværelsen av en slimete (mukopolysakkarid) masse, ofte innkapslet, med fibroblastceller fritt innebygd i den, noe som gjør den lik mesenkym - vevet som alt bindevev, blodkar og muskelfibre dannes fra under kroppens prenatale utvikling.

Vanligvis har myxomer en oval eller sfærisk form, en geléaktig overflate og en fibrøs kapsel som vokser inn i tilstøtende muskelvev på en tynn stilk eller bred base.

[ 6 ]

Patogenesen

Tilsynelatende er patogenesen forårsaket av et brudd på differensieringen av mesenkymale celler og dannelsen av modifiserte fibroblaster som produserer overskudd av sulfaterte mukopolysakkarider (glykosaminoglykaner) og umodne fibrøse vevsceller.

I et forsøk på å bestemme etiologien til denne typen neoplasme, har forskere funnet at omtrent 7 % av alle myxomer som dannes i hjertestrukturer er assosiert med det arvelige Carney-komplekset, som inkluderer – i tillegg til myxomer i hjertet og huden – hyperpigmentering av huden, primær nodulær adrenokortikal dysplasi (som manifesterer seg som symptomer på hyperkortisolisme) og hypofyseadenom med økt sekresjon av somatotropisk hormon.

Dette syndromet er forårsaket av en delesjon av genet som koder for proteinkinase A-enzymet i lokus 17q2, som spiller en ledende rolle i prosessen med differensiering av strukturelle proteiner, samt vekst og deling av celler i alle kroppens vev. Dessuten, som utenlandsk klinisk praksis viser, utvikler pasienter med denne genetiske patologien i 8 av 10 tilfeller først et hudmyxom, og etter en stund dannes et myxom i hjertet.

I tillegg avsløres det at avvik i kromosom 2, 12, 13 og 15 er involvert i dannelsen av hjertemyxom. Imidlertid regnes ikke mer enn 10–12 % av myxomene som genetiske; i andre tilfeller blir disse svulstene anerkjent som idiopatiske.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer myxomer

Avhengig av svulstens plassering, varierer både de første tegnene på myxomutvikling og de kliniske symptomene i senere stadier.

For eksempel, når en svulst vokser i indre organer eller skjelettmuskler, er det eneste symptomet tilstedeværelsen av en voksende homogen masse som ikke forårsaker smerte eller betennelse, og som ofte oppdages ved en tilfeldighet.

I den innledende fasen manifesterer hjertemyxomer seg ikke på noen måte, og i omtrent 15 % av tilfellene er de helt asymptomatiske. Men etter hvert som svulsten vokser, kan hjertesvikt utvikles - med kortpustethet under anstrengelse (opp til ortopné), anfall av pustevansker om natten (på grunn av lungeødem), ascites og hepatomegali. Pasienter klager over arytmi og brystsmerter, og legger merke til vedvarende cyanose i huden og spesielt i fingrene (noe som indikerer problemer med blodsirkulasjonen).

Venstre atrie-myxom kan forårsake atrioventrikulær klaffinsuffisiens på grunn av den konstante bevegelsen av tumormassen, noe som hindrer dem i å lukke seg og kan skade senetrådene (akkordene) i hjertet. Symptomer på myxom på dette stedet er svært like de ved mitralstenose og hjertesvikt, inkludert svimmelhet, pusteproblemer, hoste og hemoptyse, alvorlig kakeksi med subfebril temperatur.

Myxom i høyre atrium kan forårsake symptomer på pulmonal hypertensjon: økt tretthet, alvorlig kortpustethet i løpet av dagen, perifert ødem i underekstremiteter, besvimelse, hoste.

Et stort høyre ventrikkel-myxom manifesterer seg med symptomer på innsnevring av lungearterien i form av anginasmerter, dyspné og besvimelse. Et venstre ventrikkel-myxom i progresjonsstadiet forårsaker en hemodynamisk forstyrrelse som en ventrikkelfyllingsdefekt hos halvparten av pasientene – på grunn av nedsatt blodstrøm gjennom mitralklaffen.

Når et periartikulært myxom dannes, er leddsmerter og redusert mobilitet mulig. Kutane myxomer forekommer hos pasienter med Carney syndrom og er enkle eller flere innkapslede konkresjoner – myke knuter (opptil 2,5 cm i diameter) av hudfarge, ofte med blodårer – i ansiktet, overkroppen eller lemmene.

Myxom i bukhulen, som har en kollagen eller fiberholdig membran, forårsaker noen ganger en følelse av ubehag og dump smerte når den når betydelig størrelse. Og med myxom i blindtarmen kan det være de samme tegnene som ved kronisk betennelse i blindtarmen.

[ 10 ], [ 11 ]

Skjemaer

I den internasjonale klassifiseringen av bløtvevssvulster – WHO Classification of Soft Tissue Tumors (4. utgave 2013) – blant alle klasser av godartede neoplasmer, finnes definisjonen av «myxom» i klassen svulster med usikker differensiering (G9).

Eksperter har identifisert følgende typer: intramuskulært myxom, periartikulært myxom, overfladisk angiomyxom, dypt (lokalt aggressivt) angiomyxom, dermalt myxom i nerveskjedene (nevrotekom).

Hjertemyksom skilles ikke ut i denne klassifiseringen, men kardiologer bemerker følgende varianter: atriale myxomer - venstre atrium (vanligvis oppdaget etter 40 år) eller høyre atrium (lokalisert på atrieseptum); ventrikulære myxomer (dannet i hjertets ventrikler), mitralklaff (ekstremt sjelden).

Intramuskulært myxom dannes i dypet av skjelettmuskulaturen i øvre og nedre ekstremiteter - myxom i låret, myxom i leggen; i muskelvevet i skuldrene eller setet. Svulsten kan oppstå isolert, så vel som i kombinasjon med Albright syndrom. Multiple formasjoner i muskelvevet mot bakgrunnen av fibrøs dysplasi (erstatning av beinvev med fibrøst) defineres som Mazabroud syndrom.

Periartikulært myxom kan finnes i skulder eller albue; i kneområdet (88 % av tilfellene), hofteleddet, ankelen eller hælen. Leger bemerker risikofaktorer for forekomst av slike formasjoner: slitasjegikt i leddet eller tidligere skader.

Lokalt invasive typer inkluderer myxom i kjeven, en sjelden intraossøs neoplasme som oftest forekommer i underkjeven. Den klassifiseres som en saktevoksende odontogen svulst, dvs. dannet fra den mesenkymale delen av tannkimen. Myxom er mulig på ganen i munnen, på tannkjøttet eller kinnet.

Ved hjelp av maskinvarevisualisering kan svulster i denne gruppen identifiseres ved bunnen av skallen og på tinningbeinet, i nakkeområdet, samt venstresidig supraclavikulær (periclavikulær) formasjon eller myxom i høyre supraclavikulære region.

Hos voksne, sammen med serøse og mucinøse cyster eller bekkenarteriovenøse misdannelser, avslører CT og MR en slik primær bekkenretroperitoneal neoplasme som bekkenmyxom eller hofteretroperitonealmyxom.

Godartede svulster som dannes i retroperitonealrommet: ekstraorganaggressivt angiomyxom eller myxom i bukhulen, samt vermiform blindtarm (appendiks), som oftere diagnostiseres som en mucocele (slimhinnecyste) i blindtarmen, som kan være assosiert med peritoneal pseudomyksom (histologisk representerer et mucinøst adenokarsinom eller cystadenom).

Aggressivt (infiltrativt) angiomyxom kan også være anogenital – myxom i labia, vulvovaginalområdet og perineum, og dets forekomst er mest sannsynlig hos pasienter i overgangsalderen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Selv om disse svulstene er godartede, har de alvorlige konsekvenser og komplikasjoner.

Som kardiologer bemerker, er de farligste komplikasjonene ved hjertemyxom systemisk emboli, som forekommer hos 30–45 % av pasienter med svulster i venstre atrium og i 10 % av tilfellene med svulster i høyre atrium. Venstre ventrikkelmyxomer har den høyeste embolifrekvensen (mer enn 60 %).

Emboli utvikler seg på grunn av separasjon av tumorfragmenter og deres inntreden i blodomløpet, noe som kan føre til blokkering av koronararteriene med utvikling av hjerteinfarkt, økning i trykk i lungesirkulasjonen (utvikling av pulmonal hypertensjon) og opphør av blodstrømmen i lungearterien.

Emboli kan påvirke hjernekarene og forårsake hjerneinfarkt og nevrologisk skade: synshemming, anfall, hemiparese, afasi og progressiv demens.

Store atriefibroider kan forårsake innsnevring av hjerteklaffene – mitral- eller trikuspidalstenose – og plutselig død.

Følgetilstander assosiert med Carney-komplekset inkluderer tilbakevendende vekst av myxomer i omtrent 12–22 % av familiære tilfeller.

En odontogen svulst i overkjeven kan ikke bare føre til ansiktsdeformasjon, men også til pustevansker eller obstruksjon av maksillærbihulen.

[ 15 ]

Diagnostikk myxomer

Riktig diagnose av myxom krever mye klinisk erfaring, og for hver type av disse formasjonene er det forskjeller i diagnostiske prosedyrer. Myxomer i huden krever histologi; for å identifisere Carti-komplekset er det nødvendig å analysere noen immunhistologiske markører (analysen utføres etter at svulsten er fjernet).

Blodprøver er nødvendige: generelle, elektrolytt- og troponinnivåer, β-globulin (blodkoagulasjonsfaktor VIII), ESR, C-reaktivt protein, immunoglobuliner (IgM, IgE og IgA), skjoldbruskkjertelhormonnivåer og ACTH.

Til dags dato inkluderer markører for myxom lokalisert til hjertet interleukin-6 (IL-6) og interleukin-8 (IL-8) i serum, samt fosfolipase A2.

Resultatene fra studiene viste at monoklonale antistoffer mot transmembranproteinet CD34, assosiert med differensieringen av prolongerte hematopoietiske stamceller (LT-HSC), kan være en markør for denne typen neoplasme i andre strukturer i kroppen.

Instrumentell diagnostikk av hjertemyxom bruker EKG, transøsofageal og transthorakal ultralyd-ekkokardiografi, angiokardiografi og magnetisk resonansavbildning.

[ 16 ], [ 17 ]

Differensiell diagnose

Svært viktig differensialdiagnose av myxomer. Differensialdiagnose av hjertemyxom inkluderer derfor å skille symptomene fra tegn på hjertefeil, kardiomegali, bakteriell endokarditt, primær pulmonal hypertensjon, lungeemboli, regurgitasjon og/eller stenose av mitral-/trikuspidalklaffen, samt fra fibrosarkom, lipom, hemangiom og desmoidumsvulst.

Myxom i muskelvev kan forveksles med sarkom. Og kutane myxomer bør differensieres fra lipomer, dermatofibromer, intraepiteliale cystiske lesjoner, basalcelleepiteliom eller basalcellekarsinom.

Ultralyd, CT og MR brukes til å visualisere masser på andre steder. Leger oppdager svulsten, men kan ikke differensiere den, så en nøyaktig diagnose kan bare stilles etter kirurgisk fjerning av formasjonen og histologisk undersøkelse.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling myxomer

Kirurgisk behandling, det vil si fullstendig fjerning av et symptomatisk myxom, er anerkjent som den eneste riktige metoden for å behandle disse neoplasmene.

Det antas at bare kirurgi for hjertemyxom – noen ganger presserende på grunn av alvorlighetsgraden av symptomene og i alle tilfeller krever at pasienten kobles til en kunstig blodsirkulasjonsmaskin (ABM) og bruk av hypotermisk kardioplegi – kan forhindre utvikling av livstruende komplikasjoner.

Listen over absolutte kontraindikasjoner for umiddelbar kirurgisk inngrep inkluderer hjerneslag og hjerneblødning.

Tilgang til svulsten, teknikken for fjerning, samt behovet for manipulasjoner på hjerteklaffene (annuloplastikk eller erstatning med endoprotese) bestemmes avhengig av myxomets lokalisering. Men en obligatorisk betingelse er omfattende reseksjon av alt svulstvev og fjerning av festestedet for å utelukke tilbakefall, og minimal påvirkning på svulsten - for å unngå lokal emboli under operasjonen.

Rehabilitering etter fjerning av myxom varierer fra pasient til pasient: alt avhenger av operasjonens kompleksitet og den enkelte pasientens tilstand. Men uansett er det en ganske langvarig prosess.

Ifølge europeiske klinikker er dødeligheten etter slike operasjoner 5–6 %.

[ 20 ]

Forebygging

Legene vet ikke hvordan de skal forhindre dannelsen av myxom. Og etter operasjon for å fjerne det, anbefaler legene pasienter å gjennomgå ekkokardiografi de neste fem årene for å sikre at ingen ny svulst dukker opp.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognose

Prognosen er god, og overlevelsesraten etter hjertemyxomkirurgi er høy. Men hvis svulsten ikke fjernes fullstendig, kan den vokse tilbake.

Vellykket fjerning av svulsten befrir pasienten fra denne sykdommen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]