Mitral regurgitation

Mitral regurgitasjon - mangel på mitralventilen, som fører til fremveksten av strømning fra venstre ventrikel (LV) i venstre atrium under systolen. Symptomer på mitralregurgitasjon er hjertebank, kortpustethet og holosistolisk støy ved hjertepunktet. Diagnosen av mitralregurgitasjon er etablert ved fysisk undersøkelse og ekkokardiografi. Pasienter med moderat, asymptomatisk mitralregurgitasjon bør overvåkes, men progressiv eller symptomatisk mitralregurgitasjon er en indikasjon på restaurering eller erstatning av mitralventilen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Fører til mitral regurgitasjon

Vanlige årsaker inkluderer mitralventil prolaps, iskemisk dysfunksjon av papillarmuskulaturen, revmatisk feber og utvidelse av mitralventilringen, sekundært til systolisk dysfunksjon og utvidelse av venstre ventrikel.

Mitral regurgitasjon kan være akutt eller kronisk. Årsaker til akutt mitralregurgitasjon inkluderer iskemisk dysfunksjon av papillære muskler eller deres brudd; infektiv endokarditt, akutt revmatisk feber; spontane, traumatiske eller iskemiske rupturer eller tårer av cusps av mitralventilen eller subvalvulær apparatur; akutt utvidelse av venstre ventrikel på grunn av myokarditt eller iskemi og mekanisk svikt i protetisk mitralventil.

Vanlige årsaker til kronisk mitral regurgitasjon er identiske med årsakene til akutt mitral regurgitasjon, og inkluderer også mitral ventil prolapse (MVP), utvidelse av mitralventilringen og ikke-iskemisk dysfunksjon av papillarmuskulaturen (for eksempel på grunn av dilatasjon av venstre ventrikel). Sjeldne årsaker til kronisk mitralregurgitasjon inkluderer atriell myxoma, en medfødt endokardiefeil med splittring av den fremre ventilbladet, SLE, akromegali og forkalkning av mitralringen (hovedsakelig hos eldre kvinner).

Nyfødte mest sannsynlige årsaker til mitralinsuffisiens - papillemuskel dysfunksjon, endokardiale fibroelastose, akutt myokarditt, spaltet med mitral defekt endokardiale base (eller uten), og myxomatous degenerering av det mitral ventil. Mitral regurgitasjon kan kombineres med mitral stenose, hvis de tykke ventilbladene ikke lukker.

Akutt mitral regurgitasjon kan forårsake akutt lungeødem og mangel på begge ventrikler med kardiogent sjokk, åndedrettsstanse eller plutselig hjertedød. Komplikasjoner av kronisk mitralregurgitasjon inkluderer gradvis utvidelse av venstre atrium (LP); dilatasjon og venstre ventrikulær hypertrofi, som i utgangspunktet kompenserer for strømmen av regurgitasjon (holder slagvolumet), men i siste instans oppstår dekompensasjon (reduksjon i slagvolum); atrieflimmer (AI) med tromboembolisme og infektiv endokarditt.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomer mitral regurgitasjon

Akutt mitral regurgitasjon forårsaker de samme symptomene som akutt hjertesvikt og kardiogent sjokk. De fleste pasienter med kronisk mitralregurgitasjon har ikke først symptomer, og kliniske manifestasjoner opptrer gradvis, ettersom venstreatrium øker, lungetrykk øker og venstre ventrikulær remodeling oppstår. Symptomer inkluderer kortpustethet, tretthet (på grunn av hjertesvikt) og hjertebanken (ofte på grunn av atrieflimmer). Noen ganger utvikler pasienter endokarditt (feber, tap i kroppsvekt, emboli).

Symptomer vises når mitralregurgitasjonen blir moderat eller alvorlig. Ved undersøkelse og palpasjon kan det oppdages en intens pulsering i projeksjonsområdet av hjertepunktet og utmerkede bevegelser av det venstre parasternale området på grunn av et forstørret venstre atrium. Sammentrekninger av venstre ventrikel, som styrkes, forstørres og forskyves og til venstre, indikerer hypertrofi og dilatasjon av venstre ventrikel. En diffus prekardial oppgang i brystvevet oppstår i alvorlig mitral regurgitasjon på grunn av en økning i venstre atrium, noe som medfører forflytning av hjertet forfra. Støy av oppkast (eller tremor) kan følges i alvorlige tilfeller.

Under auskultasjon kan hjertesignal (S1) være svekket eller fraværende dersom ventilbladene er stive (for eksempel med kombinert mitralstenose og mitralregurgitasjon mot bakgrunn av revmatisk hjertesykdom), men vanligvis er det hvis ventilene er myke. Hjertetone II (S2) kan deles dersom alvorlig pulmonal arteriell hypertensjon ikke har utviklet seg. Den III hjerte tone (S3), hvis volum ved apex er proporsjonal med graden av mitral regurgitasjon, reflekterer en uttalt dilatasjon av venstre ventrikel. En IV hjerte tone (S4) er karakteristisk for en nylig akkordbrudd, da venstre ventrikel ikke hadde nok tid til utvidelse.

Hovedtegnet for mitralregurgitasjon er den holosystolske (pansystoliske) støyen, som er best hørt ved hjertepunktet gjennom et stetoskop med en membran når pasienten ligger på venstre side. Med moderat mitral regurgitasjon har systolisk murmur en høyfrekvent eller blåser karakter, men når strømmen øker blir den lav eller middels frekvens. Støy begynner med S1 under forhold som forårsaker feil under hele systolen (for eksempel ødeleggelse), men begynner ofte etter S (for eksempel når utvidelsen av kammeret til systole forvrenger ventilapparatet, og også når myokardiell iskemi eller fibrose endrer dynamikken). Hvis støy begynner etter S2, fortsetter den alltid til S3. Støy fremføres til venstre armhulen; intensiteten kan forbli den samme eller endringen. Hvis intensiteten endres, har lyden en tendens til å øke i volum mot S2. Støtningen av mitralregurgitasjon øker med et håndtrykk eller knep, fordi perifer vaskulær motstand øker, og øker opphissingen i venstre atrium. Støyens intensitet avtar når pasienten står eller under Valsalva-manøveren. En kort ubestemt gjennomsnittlig diastolisk murmur som oppstår fra rikelig mitral diastolisk strømning, kan umiddelbart følge S2 eller synes å være dens fortsettelse.

Støyen fra mitralregurgitasjon kan forveksles med tricuspid regurgitasjon, men i det siste øker støyen ved innånding.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner inkluderer progressiv hjertesvikt, arytmier og endokarditt.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostikk mitral regurgitasjon

En foreløpig diagnose blir gjort klinisk og bekreftet ved ekkokardiografi. Doppler ekkokardiografi brukes til å oppdage strømmen av regurgitasjon og vurdere dens alvorlighetsgrad. Todimensjonal ekkokardiografi brukes til å identifisere årsakene til mitralregurgitasjon og påvisning av pulmonal arteriell hypertensjon.

Hvis endokarditt eller ventiltrombus mistenkes, kan transesofageal ekkokardiografi (TEE) gi mer detaljert visualisering av mitralventilen og venstre atrium. Også TEE er foreskrevet i tilfeller der mitralventilplasten er planlagt i stedet for å erstatte den, siden studien bekrefter fraværet av alvorlig fibrose og forkalkning.

I utgangspunktet utføres vanligvis EKG og brystradiografi. Et EKG kan avsløre utvidelse av venstre atrium og venstre ventrikulær hypertrofi med eller uten iskemi. En sinusrytme er vanligvis tilstede hvis mitralregurgitasjon er akutt, siden det ikke var tid for atriell strekk og remodeling.

Brystrøntgen i akutt mitralregurgitasjon kan vise lungeødem. Endringer i skyggen av hjertet blir ikke oppdaget dersom det ikke foreligger en samtidig kronisk patologi. Brystrøntgen i kronisk mitralregurgitasjon kan vise utvidelse av venstre atrium og venstre ventrikel. Vaskulær overbelastning og lungeødem er også mulig med hjertesvikt. Vaskulær overbelastning i lungene er begrenset til høyre øvre lobe på ca 10% av pasientene. Sannsynligvis er dette alternativet forbundet med utvidelsen av høyre øvre lobe og sentrale lungene på grunn av selektiv regurgitering i disse årene.

Før kirurgi utføres hjertekateterisering, hovedsakelig for å oppdage kranspulsårssykdom. En utprøvd atriell systolisk bølge oppdages ved bestemmelse av trykket av lungearteri okklusjonen (kiletrykk i lungekapillærene) under ventrikulær systole. Ventrikulografi kan brukes til å kvantifisere mitralregurgitasjon.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Behandling mitral regurgitasjon

Akutt mitralregurgitasjon er en indikasjon på nødmontering av mitralventil eller erstatning. Pasienter med iskemisk papillær muskelavrivning kan også kreve koronar revaskularisering. Før du utfører en kirurgisk prosedyre, kan natrium nitroprussid eller nitroglyserin administreres for å redusere etterbelastningen, og dermed forbedre slagvolumet og redusere ventrikulær volum og sværhet av oppblåsthet.

Radikal behandling av kronisk mitralinsuffisiens er en plast eller mitral ventilerstatning, men for pasienter med asymptomatisk eller mild kronisk mitralinsuffisiens og fravær av pulmonal arteriell hypertensjon eller MA kan være begrenset til periodisk overvåking.

For tiden udefinert ideell tid for operasjonen, men før driften av ventrikulær dekompensasjon (bestemt ved ekkokardiografi slutt diastolisk diameter> 7 cm, slutt-systoliske diameter> 4,5 cm, ejeksjonsfraksjon <60%) forbedrer ytelsen og reduserer sannsynligheten for forverring av funksjonene til venstre ventrikel. Etter dekompensasjon fungerende ventrikulær etterbelastning reduksjon avhenger mitralinsuffisiens, og omtrent 50% av pasienter med dekompensert ventilerstatning fører til en markert reduksjon i ejeksjonsfraksjon. Pasienter med moderat mitralinsuffisiens og signifikant uttrykt CHD perioperativ dødelighet var 1,5% i isolert aortakoronar-koronar bypass grafting og 25%, mens ventilen protesen. Hvis det er en teknisk mulighet, er det å foretrekke å plastere ventilen i stedet for proteser; perioperativ dødelighet på 2-4% (sammenlignet med 5-10% i protetikk), og langtidsprognosen er god nok (80-94% overlevelse i 5-10 år, sammenlignet med 40-60% i protetikk).

Antibiotisk profylakse er indikert før prosedyrer som kan forårsake bakteremi. I tilfelle reumatisk mitralregurgitasjon, som er moderat alvorlig, anbefales penicillinpreparater kontinuerlig til de når omtrent 30 år for å forebygge gjentakende akutt revmatisk feber. I de fleste vestlige land er reumatisme ekstremt sjelden etter 30 år, noe som begrenser varigheten av nødvendig forebygging. Siden langsiktig antibiotikabehandling kan føre til utvikling av resistens av mikroorganismer som kan forårsake endokarditt, kan pasienter som stadig får penicillinmedikamenter i tillegg gi andre antibiotika for å hindre endokarditt.

For å forebygge tromboembolisme, brukes antikoagulantia til pasienter med hjertesvikt eller MA. Selv om alvorlig mitral regurgitasjon har en tendens til å skille atriell trombi og dermed i noen grad hindrer trombose, anbefaler de fleste kardiologer bruk av antikoagulantia.

Prognose

Prognosen avhenger av funksjonene til venstre ventrikel, alvorlighetsgrad og varighet av mitralregurgitasjon, og alvorlighetsgraden og årsaken til mitralregurgitasjon. Så snart mitral regurgitasjon blir uttalt, utvikler ca. 10% av pasientene hvert år kliniske manifestasjoner av mitralregurgitasjon. Omtrent 10% av pasientene med kronisk mitralregurgitasjon forårsaket av mitralventil prolaps krever kirurgisk inngrep.

[39]