Moderne metoder for diagnostisering og behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) er en sjelden (orphan) sykdom. Dødeligheten ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri er omtrent 35 % innen 5 år etter sykdomsdebut. Dessverre forblir de fleste tilfeller udiagnostisert. Kliniske manifestasjoner er varierte, og pasienter kan observeres med diagnoser som aplastisk anemi, trombose av ukjent etiologi, hemolytisk anemi, refraktær anemi (myelodysplastisk syndrom). Gjennomsnittsalderen for pasienter er 30–35 år.

Den ledende leddet i patogenesen er tapet av GPI-AP-proteinet (glykosyl-fosfatidylinositol-ankerprotein) på celleoverflaten på grunn av en somatisk mutasjon. Dette proteinet er et anker, og når det går tapt, kan ikke noen viktige proteiner feste seg til membranen. Mange proteiner mister evnen til å feste seg, noe som brukes til å diagnostisere paroksysmal nattlig hemoglobinuri ved immunofenotyping (erytrocytter CD59-, granulocytter CD16-, CD24-, monocytter CD14-). Celler med tegn på fravær av de studerte proteinene kalles en PNH-klon. Alle disse proteinene må samhandle med proteiner i komplementsystemet, spesielt med C3b og C4b, og ødelegge de enzymatiske kompleksene i de klassiske og alternative komplementveiene, og dermed stoppe komplementkjedereaksjonen. Fraværet av de ovennevnte proteinene fører til ødeleggelse av celler ved aktivering av komplementsystemet.

Det finnes tre hovedkliniske syndromer ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri: hemolytisk, trombotisk og cytopenisk. Hver pasient kan ha ett, to eller alle tre syndromene.

Den "klassiske" formen er manifestasjonen av sykdommen i form av uttalt hemolyse ± trombose, hvor benmargen i denne formen er hypercellulær. En egen form for kombinasjon av paroksysmal nattlig hemoglobinuri og benmargssvikt skilles ut (paroksysmal nattlig hemoglobinuri + aplastisk anemi, paroksysmal nattlig hemoglobinuri + myelodysplastisk syndrom), når det ikke er uttalte kliniske manifestasjoner, men det er indirekte laboratorietegn på hemolyse. Til slutt finnes det en tredje, subklinisk form, der det ikke er kliniske og laboratorietegn på hemolyse, men det er benmargssvikt og en liten (S 1%) PNH-klon.

Hemolyse er i stor grad assosiert med fravær av CD59-proteinet (membranhemmer av reaktiv lysis (MIRL)) på overflaten av røde blodlegemer. Hemolyse ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri er intravaskulær, så mørk urin (hemosiderinuri) og alvorlig svakhet kan forekomme. Laboratorietester viser en reduksjon i haptoglobin (en fysiologisk forsvarsreaksjon under hemolyse), en økning i laktatdehydrogenase (LDH), en positiv test for fritt hemoglobin i urinen (hemosiderinuri), en reduksjon i hemoglobin etterfulgt av en økning i retikulocytter og en økning i den ubundne fraksjonen av bilirubin. Hema-testen (hemolyse av røde blodlegemer når noen få dråper syre tilsettes en blodprøve) og sukrosetesten (tilsetning av sukrose aktiverer komplementsystemet) brukes til å diagnostisere paroksysmal nattlig hemoglobinuri.

Det antas i dag at hemolyse forekommer nesten konstant, men har perioder med intensivering. En stor mengde fritt hemoglobin utløser en kaskade av kliniske manifestasjoner. Fritt hemoglobin binder seg aktivt til nitrogenoksid (NO), noe som fører til et brudd på reguleringen av glatt muskeltonus, aktivering og aggregering av blodplater (magesmerter, dysfagi, impotens, trombose, pulmonal hypertensjon). Fritt hemoglobin som ikke er bundet til haptoglobin skader nyrene (akutt tubulonekrose, pigmentnefropati) og kan etter flere år føre til nyresvikt. Mørk urin om morgenen forklares med aktivering av komplementsystemet på grunn av respiratorisk acidose under søvn. Fraværet av mørk urin hos noen pasienter i nærvær av andre laboratorietegn på hemolyse (økt LDH) motsier ikke diagnosen og forklares med binding av fritt hemoglobin til haptoglobin og nitrogenoksid, reabsorpsjon av hemoglobin i nyrene.

Trombose diagnostiseres hos 40 % av pasientene og er hovedårsaken til død, oftest trombose i leverens egne vener (Budd-Chiari syndrom) og lungeemboli. Trombose ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri har sine egne kjennetegn: den sammenfaller ofte med episoder med hemolyse og oppstår til tross for antikoagulasjonsbehandling og en liten PNH-klon. Den patofysiologiske begrunnelsen for trombose inkluderer blodplateaktivering på grunn av CD59-mangel, endotelaktivering, nedsatt fibrinolyse, dannelse av mikropartikler og tilførsel av fosfolipider til blodet som følge av komplementsystemaktivering. En rekke forfattere peker på en økning i D-dimerer og magesmerter som de viktigste prediktorene for trombose.

Patogenesen til benmargssviktsyndrom ved paroksysmal nattlig hemoglobinuri er uklar. Normale stamceller (GPI+) og celler med mutasjon (GPI-) eksisterer samtidig i benmargen. En liten (mindre enn 1 %) PNH-klon opptrer ofte hos pasienter med aplastisk anemi og myelodysplastisk syndrom.

Gullstandarden for diagnostisering av paroksysmal nattlig hemoglobinuri er immunofenotyping av perifere blodceller for tilstedeværelse av PNH-klonen. Konklusjonen av studien indikerer størrelsen på PNH-klonen i erytrocytter (CD 59-), granulocytter (CD16-, CD24-) og monocytter (CD14-). En annen diagnostisk metode er FLAER (fluorescerende merket inaktivt toksin aerolysin) - et bakterielt toksin aerolysin merket med fluorescerende markører som binder seg til GPI-proteinet og initierer hemolyse. Fordelen med denne metoden er muligheten til å teste alle cellelinjer i én prøve, ulempen er umuligheten av å teste med et svært lavt antall granulocytter, noe som observeres ved aplastisk anemi.

Behandlingen kan deles inn i støttende behandling, tromboseforebygging, immunsuppresjon, stimulering av erytropoiese, stamcelletransplantasjon og behandling med biologiske midler. Støttende behandling inkluderer transfusjoner av røde blodlegemer, folsyre, vitamin B12 og jerntilskudd. De fleste pasienter med den "klassiske" formen for paroksysmal nattlig hemoglobinuri er transfusjonsavhengige. Hemokromatose med hjerte- og leverpåvirkning er sjelden hos pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri, siden hemoglobin filtreres i urinen. Tilfeller av renal hemosiderose er beskrevet.

Forebygging av trombose utføres med warfarin og lavmolekylært heparin, INR bør være på nivået 2,5–3,5. Risikoen for trombose avhenger ikke av størrelsen på PNH-klonen.

Immunsuppresjon utføres med ciklosporin og antitymocytt-immunoglobulin. Ved akutt hemolyse brukes prednisolon i en kort kur.

Stamcelletransplantasjon er den eneste metoden som gir en sjanse for fullstendig bedring. Dessverre begrenser komplikasjoner og vanskeligheter med å velge en donor forbundet med allogen transplantasjon bruken av denne metoden. Dødeligheten for pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri med allogen transplantasjon er 40 %.

Siden 2002 har legemidlet eculizumab, som er et biologisk middel, blitt brukt over hele verden. Legemidlet er et antistoff som blokkerer C5-komponenten i komplementsystemet. Erfaring har vist økt overlevelse, redusert hemolyse og trombose, og forbedret livskvalitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk tilfelle av den "klassiske" varianten av paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Pasient D., 29 år gammel. Klager over svakhet, gul senehinne, mørk urin om morgenen, noen dager - gul, men uklar urin med en ubehagelig lukt. I mai 2007 dukket mørk urin opp for første gang. I september 2007 ble hun undersøkt ved Hematology Research Center (HRC) i Moskva. Basert på positiv Hema-test og sukrosetest, påvisning av 37 % (normal - 0) erytrocyttklon med immunofenotypen CD55-/CD59- i blodet, hemosiderinuri, anemi, retikulocytose i blodet opptil 80 % (normal - 0,7–1 %), hyperbilirubinemi på grunn av indirekte bilirubin, ble følgende diagnose stilt: paroksysmal nattlig hemoglobinuri, sekundær folat- og jernmangelanemi.

Hemolyse økte under svangerskapet i 2008. I juni 2008, i uke 37, ble det utført keisersnitt på grunn av delvis morkakeløsning og risiko for fosterhypoksi. Den postoperative perioden var komplisert av akutt nyresvikt og alvorlig hypoproteinemi. Med intensivbehandling ble akutt nyresvikt bedre på den fjerde dagen, blodverdiene normaliserte seg, og ødemsyndromet ble lindret. En uke senere steg temperaturen til 38–39 °C, det var svakhet og frysninger. Metroendometritt ble diagnostisert. Behandlingen var ineffektiv, og det ble utført en fjerning av livmor og eggledere. Den postoperative perioden var komplisert av leversvikt med syndromer av kolestase, cytolyse, mesenkymal betennelse, alvorlig hypoproteinemi og trombocytopeni. Ultralyd viste trombose i leverens egne vener og portvenen. Antibakteriell og antikoagulant behandling, administrering av leverbeskyttere, prednisolon, erstatningsterapi med FFP, EMOLT og trombocyttkonsentrat ble utført.

Hun ble innlagt på nytt på Statens forskningssenter på grunn av trombose i portvenen og levervenene, trombose i små grener av lungearterien, utvikling av infeksjonskomplikasjoner, med raskt økende ascites. Intensiv antikoagulasjonsbehandling og antibiotikabehandling førte til delvis rekanalisering av portvenen og levervenene, og det ble observert en reduksjon i ascites. Deretter ble pasienten administrert lavmolekylært heparin - Clexane i lang tid.

For tiden har pasienten, ifølge laboratorieparametre, fortsatt hemolyse - en reduksjon i hemoglobin til 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), retikulocytose opptil 80 % (normal - 0,7-1 %), en økning i LDH-nivået til 5608 U/l (normal - 125-243 U/l), hyperbilirubinemi opptil 300 μmol/l (normal - 4-20 μmol/l). Immunofenotyping av perifert blod - den totale verdien av erytrocytt PNH-klonen er 41 % (normal - 0), granulocytter - FLAER- / CD24- 97,6 % (normal - 0), monocytter - FLAER- / CD14 - 99,3 % (normal - 0). Kontinuerlig erstatningsterapi med vaskede røde blodlegemer (2-3 transfusjoner hver 2. måned), folsyre, jernpreparater, vitamin B12 utføres _. Gitt den svært høye trombogene risikoen, utføres warfarinbehandling (INR - 2,5). Pasienten inkluderes i det nasjonale registeret for PNH for planlegging av behandling med eculizumab.

Klinisk tilfelle av en kombinasjon av aplastisk anemi og paroksysmal nattlig hemoglobinuri

Pasient E., 22 år gammel. Klager over generell svakhet, tinnitus, blødende tannkjøtt, blåmerker på kroppen, vekttap på 3 kg, økt kroppstemperatur til 38 grader.

Sykdomsutbruddet er gradvis, omtrent 1 år, da blåmerker begynte å dukke opp på kroppen. For seks måneder siden dukket det opp blødende tannkjøtt, og den generelle svakheten økte. I april 2012 ble det registrert en nedgang i hemoglobin til 50 g/l. Ved Central Regional Hospital ga ikke behandling med vitamin B12 _og jernpreparater positiv effekt. Ved hematologisk avdeling ved Republican Clinical Hospital - alvorlig anemi, Hb - 60 g/l, leukopeni 2,8x109 ^/ l (norm - 4,5-9x109 ^/ l), trombopeni 54x109 ^/ l (norm - 180-320x109 ^/ l), en økning i LDH - 349 U/l (norm 125-243 U/l).

Ifølge data fra biopsi fra benmargsaspirasjon er det en nedgang i den megakaryocytiske avstamningen. Immunofenotyping av perifert blod: den totale verdien av erytrocytt-PNH-klonen er 5,18 %, granulocytter - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocytter - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Pasienten gjennomgikk tre transfusjoner av røde blodceller. Allogen stamcelletransplantasjon eller biologisk behandling vurderes for tiden.

Assistent ved Institutt for sykehusterapi ved KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderne metoder for diagnostikk og behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / Bind 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]