Nefropati i svangerskapet

Graviditetsnefropati er en komplikasjon i andre halvdel av svangerskapet, manifestert av arteriell hypertensjon, proteinuri, ofte i kombinasjon med ødem, som kan være progressiv med utviklingen av kritiske tilstander hos mor og foster (eklampsi, HELLP-syndrom, DIC-syndrom, intrauterin vekstretardasjon og fosterdød).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til maternelle nefropatier

Årsaken til svangerskapsnefropati er fortsatt uklar, mens dens patofysiologiske mekanismer er ganske godt studert. I følge moderne konsepter bør svangerskapsnefropati betraktes som en systemisk komplikasjon av graviditet, der nesten alle vitale organer er påvirket, og arteriell hypertensjon er bare ett aspekt av problemet. Det viktigste patogenetiske trekket ved preeklampsi er skade og dysfunksjon av det vaskulære endotelet, spesielt uttalt i morkaken og nyrenes mikrosirkulasjonsseng.

Som et resultat av endotelpatologi reduseres syntesen av vasodilatorer, platehemmende og antikoagulerende faktorer (prostacyklin, nitrogenoksid, antitrombin III), som gir naturlig atrombogenisitet til endotelet, og tvert imot øker frigjøringen av vasokonstriktorer og prokoagulanter (endotelin, tromboksan, von Willebrand-faktor, fibronektin, plasminogenaktivatorhemmer). Disse endringene fører til følgende lidelser:

• Økt følsomhet i karveggen for pressoreffekter og vasokonstriksjon.
• Økt permeabilitet av vaskulærveggen med lekkasje av en del av plasmaet inn i det interstitielle rommet, som er ledsaget av utvikling av ødem, en reduksjon i volumet av sirkulerende væske og fortykkelse av blodet.
• Aktivering av blodplate- og plasmakoblinger for hemostase med utvikling av intravaskulær blodkoagulasjon.

Kombinasjonen av vasokonstriksjon, en reduksjon i volumet av sirkulerende væske og trombedannelse fører til en forstyrrelse av organ- og vevsperfusjon med utvikling av organiskemi, hovedsakelig morkaken, nyrene, hjernen og leveren.

Utløsermekanismen som starter de beskrevne prosessene er ikke klart fastslått. I følge den for tiden vanligste hypotesen til CJM de Groot og RN Taylor, anses imidlertid den primære mekanismen å være et brudd på tilpasningen av livmorspiralarteriene til det utviklende svangerskapet, noe som fører til utvikling av sirkulasjonssvikt i morkaken. Dette resulterer i at den iskemiske morkaken produserer faktorer som har egenskapene til endoteltoksiner og forårsaker systemisk skade på endotelet ved nefropati i svangerskapet. Andre faktorer som induserer endotelskade ved preeklampsi inkluderer cytokinmediert nøytrofilaktivering, lipidperoksidasjon og oksidativt stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risikofaktorer

Den viktigste risikofaktoren for nefropati hos gravide er det første svangerskapet, der sannsynligheten for å utvikle nefropati er 15 ganger høyere enn ved gjentatte svangerskap. Svangerskapshypertensjon utvikles også oftere under det første svangerskapet.

En annen viktig risikofaktor for nefropati hos gravide er somatisk patologi: sykdommer i det kardiovaskulære systemet (primært arteriell hypertensjon), nyrer, systemiske sykdommer i bindevevet, diabetes mellitus, fedme.

Ytterligere risikofaktorer for nefropati under graviditet inkluderer mors alder (over 35 og under 19 år), røyking, familiehistorie med nefropati under graviditet på mors side og flerlingsgraviditeter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen

De viktigste endringene i nefropati under graviditet forekommer i morkakens og nyrenes karsystem. De observeres konstant, uavhengig av om andre organer og systemer er involvert i prosessen.

Patomorfologi av det uteroplacentale laget

Under normalt svangerskap skjer dannelsen av morkakens vaskulære system gjennom samspillet mellom trofoblasten (det ytre laget av embryonale celler) og livmorens spiralarterier. Trofoblasten har evnen til å vokse invasivt dypt inn i livmoren og danne villi. Gradvis vokser villiene og danner sitt eget vaskulære system, som er koblet gjennom navlestrengen til fosterets sirkulasjonssystem. Samtidig, med trofoblastens invasjon av livmorens spiralarterier, utvikles det strukturelle endringer i disse karene, uttrykt i tap av endotel- og muskulære lag, den indre elastiske membranen, som et resultat av at de praktisk talt transformeres fra muskulære arterier til gapende sinusoider. I prosessen med en slik transformasjon forkortes, utvides og retter spiralarteriene seg, og mister evnen til å reagere på pressoreffekter. Disse endringene, som hver spiralarterie utsettes for, representerer en adaptiv mekanisme som sikrer tilstrømning av mors blod inn i mellomrommet i samsvar med fosterets behov. Transformasjonen av livmorens spiralarterier og dannelsen av morkakens og fosterets karsystem fullføres innen 18–22 uker med svangerskapet. Det er fra denne perioden at preeklampsi (eklampsi) kan utvikle seg.

Ved svangerskapsnefropati opplever halvparten til to tredjedeler av spiralarteriene adaptive endringer, og strukturell reorganisering er ikke fullført i dem, siden muskellaget er delvis eller fullstendig bevart i karene. En slik kvalitativ og kvantitativ mangel på fysiologisk reorganisering fører til en reduksjon i blodstrømmen til placenta, som øker etter hvert som graviditeten utvikler seg. I tillegg opprettholder muskellaget som er igjen i karene sin følsomhet for vasomotoriske stimuli og dermed evnen til vasokonstriksjon.

Et annet typisk, men uspesifikt, tegn på vaskulær patologi i morkaken ved nefropati i svangerskapet er «akutt aterosklerose». Dette begrepet refererer til nekrotiserende arteriopati karakterisert ved fibrinoidnekrose i karveggen, akkumulering av skumceller (lipidholdige makrofager) i den skadede karveggen, proliferasjon av fibroblaster og perivaskulær infiltrasjon av mononukleære celler.

Disse endringene bidrar til økt placentaiskemi, noe som i de mest alvorlige tilfellene fører til placentainfarkt og fosterskade: sannsynligheten for intrauterin veksthemming og fosterdød ved preeklampsi øker med 2–10 ganger.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologi av nyrene

Et typisk morfologisk tegn på svangerskapsnefropati er glomerulær-kapillær endoteliose - endringer i glomeruli forårsaket av endotelpatologi. Glomeruli er forstørret, lumen i kapillærløkkene er kraftig innsnevret på grunn av hevelse i endotelcellene. I de fleste tilfeller observeres også en økning i mesangialmatrisen, interposisjon av mesangiocyttiske utløpere mellom basalmembranen og endotelet med akkumulering av matrisen i dette området, noe som kan tas som fortykkelse av basalmembranen. Noen ganger finnes fibrin- og IgM-avleiringer i glomeruli. Alvorlighetsgraden av morfologiske endringer korrelerer med alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av svangerskapsnefropati. Glomerulær-kapillær endoteliose er fullstendig reversibel og forsvinner innen få uker etter fødselen.

Et sjeldent morfologisk tegn på preeklampsi (typisk for tilfeller med tidlig debut og alvorlig forløp) regnes som fokal segmental glomerulær hyalinose, oppdaget under nyrebiopsi i postpartumperioden. Utviklingen er assosiert med glomerulær endoteliose og intraglomerulær blodkoagulasjon, noe som fører til renal iskemi. Et annet sjeldent morfologisk tegn på alvorlig nefropati under graviditet er fibrinoidnekrose og sklerose av interlobære arterier, som utvikler seg som et resultat av den direkte skadelige effekten av akutt og høy arteriell hypertensjon. Hos kvinner med fokal segmental glomerulær hyalinose og sklerose av intrarenale kar, vedvarer arteriell hypertensjon senere, noen ganger med et malignt forløp.

Anatomiske og funksjonelle endringer i urinsystemet

Under normalt svangerskap øker nyrene i størrelse: lengden øker med 1,5–2 cm. De viktigste anatomiske endringene påvirker nyrebekkenet: utvidelse av nyrebekkenet, begeret og urinlederne, forårsaket av hyperprogestinemi, observeres allerede i de tidlige stadiene av svangerskapet. Som regel er utvidelsen av nyrebekkenet mer uttalt på høyre side. I andre halvdel av svangerskapet vedvarer endringer i urinveiene ikke bare på grunn av hormonelle faktorer, men også den mekaniske effekten av den forstørrede livmoren. Disse endringene, som fører til svekket urodynamikk og urinstase, fungerer som en risikofaktor for utvikling av urinveisinfeksjon (fra asymptomatisk bakteriuri til akutt pyelonefritt) hos gravide kvinner.

[ 20 ]

Endringer i nyrehemodynamikk og nyrefunksjon

Fysiologisk graviditet er preget av betydelig systemisk vasodilatasjon, som utvikler seg fra begynnelsen av svangerskapet. Hos gravide kvinner øker nyreblodstrømmen og SCF: maksimumsverdiene for disse indikatorene registreres allerede i første trimester og overstiger i gjennomsnitt de hos ikke-gravide kvinner med 35-50 %. Økningen i nyreblodstrøm og SCF er assosiert med utvidelse av nyrekar og økt glomerulær plasmastrøm, noe som ble etablert ved mikropunkturmetoden på eksperimentelle graviditetsmodeller hos rotter.

• Under graviditet øker ikke kreatininproduksjonen, så økt SCF fører til en reduksjon i konsentrasjonen av kreatinin i blodet, så vel som andre produkter av nitrogenmetabolismen. Det normale nivået av kreatinin under graviditet overstiger ikke 1 mg/dl, urinsyre - 4,5 mg/dl, ureanitrogen - 12 mg/dl.
• Økt SCF med uendret tubulær reabsorpsjon under graviditet er årsaken til økt urinutskillelse av glukose, urinsyre, kalsium, aminosyrer og bikarbonat. Bikarbonaturi regnes som en kompenserende reaksjon som respons på utviklingen av hypokapni (respiratorisk alkalose utvikles hos gravide kvinner på grunn av fysiologisk hyperventilering). Vedvarende alkalisk urinreaksjon, karakteristisk for graviditet, er en annen risikofaktor for utvikling av urinveisinfeksjon.
• På grunn av økningen i SCF utvikles også fysiologisk proteinuri hos gravide kvinner. Daglig proteinutskillelse under graviditet er 150–300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Endringer i vann-saltbalansen

Under fysiologisk graviditet observeres betydelige endringer i vann-saltbalansen. Som et resultat av hyperproduksjon av mineralokortikoider oppstår en betydelig retensjon av natriumioner og vann. Ved slutten av svangerskapet akkumuleres omtrent 900 mEq natrium i den gravide kvinnens kropp, noe som tilsvarer 6-8 liter væske, noe som fører til en økning i volumet av sirkulerende plasma under svangerskapet med 40-50%, med den maksimale økningen i andre halvdel av svangerskapet. Omtrent to tredjedeler av det akkumulerte natriumet (eller dets volumekvivalent) finnes i fosterets vev, en tredjedel i mors kropp, jevnt fordelt mellom karsystemet og interstitiet. Som et resultat, sammen med en økning i det intravaskulære blodvolumet, øker vevets hydrofilisitet og fysiologisk ødem utvikles, oppdaget på forskjellige stadier av svangerskapet hos 80% av kvinnene. Disse ødemene er ustabile, er ikke kombinert med proteinuri og/eller økt blodtrykk og krever ikke behandling i denne forbindelse.

På grunn av retensjon av natriumioner og vann utvikles fenomenet blodfortynning. Det kan diagnostiseres basert på en reduksjon i hematokrit til 35–36 %, hemoglobinkonsentrasjon til 120–100 g/l, og en reduksjon i konsentrasjonen av totalt protein og albumin i blodet med gjennomsnittlig 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulering av blodtrykk under graviditet

Under graviditeten er det en reduksjon i blodtrykket, som når sine minimumsverdier innen utgangen av første trimester. Hos gravide er systolisk blodtrykk i gjennomsnitt 10–15 mm Hg, og diastolisk blodtrykk er 5–15 mm Hg lavere enn før graviditet. Fra begynnelsen av andre trimester øker blodtrykket gradvis veldig sakte, og ved slutten av graviditeten kan det nå nivået observert før unnfangelse. En reduksjon i blodtrykket skjer til tross for økningen i volumet av sirkulerende blod og minuttvolumet av blodsirkulasjonen, karakteristisk for graviditet. Hovedårsaken til reduksjonen i blodtrykk er utviklingen av vasodilatasjon, som igjen er et resultat av effekten av placentahormoner på det vaskulære endotelet. Under det fysiologiske forløpet av graviditeten produserer morkaken betydelige mengder prostacyklin 1 ₂ og endotelavslappende faktor (nitrogenoksid), som har vasodilaterende og blodplatehemmende egenskaper. I tillegg til vasodilatasjon er virkningen av prostacyklin og nitrogenoksid under graviditet assosiert med karveggens refraktæritet mot virkningen av pressorfaktorer, noe som til slutt fører til en reduksjon i blodtrykket. Som respons på vasodilatasjon og en reduksjon i blodtrykk under svangerskapet aktiveres RAAS.

Helt fra begynnelsen av svangerskapet observeres en tydelig økning i plasma-reninaktivitet, og når sin maksimale verdi (i gjennomsnitt 4 ganger mer enn før graviditet) innen andre halvdel av svangerskapet.

• En økning i nivået av renin i blodet er ledsaget av en økning i utskillelsen av aldosteron.
• Produksjonen av angiotensin II hos gravide kvinner er ikke tilstrekkelig undersøkt, men nivået er tilsynelatende også forhøyet, siden en overdreven respons på akutt ACE-blokade oppdages hos gravide kvinner med normalt blodtrykk.

Det kan derfor antas at aktivering av RAAS under graviditet fungerer som en viktig mekanisme for å forebygge hypotensjon, siden blodtrykket forblir normalt.

Symptomer maternelle nefropatier

Graviditetsnefropati utvikler seg alltid i andre halvdel av svangerskapet. Symptomer på graviditetsnefropati presenteres nedenfor.

• Hovedsymptomet på svangerskapsnefropati er proteinuri som overstiger 0,3 g/dag, hvis alvorlighetsgrad tjener som en indikator på sykdommens alvorlighetsgrad. Et karakteristisk trekk ved proteinuri ved preeklampsi er økningshastigheten: noen ganger går det bare noen få timer fra det øyeblikket protein dukker opp i urinen til utviklingen av massiv proteinuri (5-10 eller til og med 15-30 g/l). I denne forbindelse kan nefrotisk syndrom ikke utvikles ved rettidig fødsel. Ved en relativt lang periode (1 uke eller mer) med proteinuri som overstiger 3 g/dag, er utvikling av nefrotisk syndrom mulig, en indikator som hos gravide kvinner er en konsentrasjon av blodalbumin på mindre enn 25 g/l. Som regel er proteinuri kombinert med alvorlig arteriell hypertensjon. I noen tilfeller øker imidlertid blodtrykket litt, noe som ikke utelukker utviklingen av preeklampsi/eklampsi, som manifesterer seg som isolert proteinuri.
• Arteriell hypertensjon er et annet viktig symptom på nefropati hos gravide. Kriteriet for arteriell hypertensjon hos gravide er en gjentatt økning i blodtrykket til 140/90 mm Hg.
  • En vedvarende økning i diastolisk blodtrykk til 90 mm Hg eller mer, registrert etter 20 ukers svangerskap, indikerer utvikling av graviditetsindusert arteriell hypertensjon og har en ugunstig prognostisk verdi, siden det er fastslått at overskridelse av dette nivået av diastolisk blodtrykk hos en gravid kvinne er ledsaget av en økning i perinatal dødelighet. Diastolisk blodtrykk lik 110 mm Hg eller mer regnes som et tegn på preeklampsi.
  • Ved graviditetsnefropati har verdien av systolisk blodtrykk ingen diagnostisk eller prognostisk verdi.
  • Arteriell hypertensjon kan ha et progressivt eller kriseforløp. Nattlig økning i blodtrykket er typisk. Ved blodtrykk over 180/110 mm Hg kan hypertensiv encefalopati, hemorragisk hjerneslag, akutt venstre ventrikkelsvikt med lungeødem og netthinneavløsning utvikles.
• De fleste kvinner med svangerskapsnefropati opplever ødem, som er ledsaget av rask vektøkning, men selv ved alvorlig preeklampsi/eklampsi kan ødem være fraværende. Ødem er for tiden ekskludert fra de diagnostiske kriteriene for nefropati på grunn av dets uspesifisitet.
• Et viktig symptom på nefropati under graviditet er hyperurikemi (mer enn 357 μmol/l), som vanligvis går forut for proteinuri. Omfanget av hyperurikemi gjør det mulig å skille preeklampsi, der urinsyreinnholdet i blodet kan nå 595 μmol/l, fra forbigående arteriell hypertensjon, som er preget av lavere konsentrasjoner av urinsyre i blodet. Hyperurikemi er tilsynelatende forårsaket av nedsatt nyreperfusjon.
• Hos gravide kvinner med nefropati observeres redusert nyreblodstrøm og SCF. Til tross for reduksjonen i kreatininclearance forblir kreatininnivået i blodet vanligvis normalt.
• Komplikasjoner av nefropati i svangerskapet inkluderer akutt tubulær nekrose og, i sjeldne tilfeller, akutt kortikal nekrose, som manifesterer seg som et klinisk bilde av akutt nyresvikt.

Skade på sentralnervesystemet (eklampsi)

CNS-skade (eklampsi) utvikler seg i de fleste tilfeller som et resultat av progresjon av svangerskapsnefropati, men i 15–20 % av tilfellene kan eklampsi utvikle seg uten forutgående proteinuri og arteriell hypertensjon. Eklampsi regnes som et tegn på iskemisk CNS-skade, tilsynelatende forårsaket av spasmer i hjernekarene og trombotisk mikroangiopati på grunn av intravaskulær hyperkoagulasjon. Eklampsi utvikler seg i andre halvdel av svangerskapet, vanligvis før fødsel eller innen en uke etter (hos noen pasienter direkte under fødselen), manifesterer seg som kramper som ligner et epileptisk anfall, og er som regel ledsaget av arteriell hypertensjon, men ikke nødvendigvis alvorlig. Utviklingen av konvulsivt syndrom kan innledes av et kort prodrom i form av hodepine, synshemming, epigastriske smerter, kvalme eller oppkast. Økt aktivitet av leverenzymer i blodet, hyperurikemi, trombocytopeni og blodproppsforstyrrelser er mulige. Med tanke på muligheten for å utvikle eklampsi i fravær av proteinuri og arteriell hypertensjon, anbefales det at kvinner i andre halvdel av svangerskapet vurderer de beskrevne prodromale symptomene på graviditetsnefropati som tidlige manifestasjoner av preeklampsi inntil en annen årsak er fastslått.

Leverskade

Leverskade utvikler seg i det mest alvorlige progressive forløpet av nefropati under graviditet og er forårsaket av trombotisk mikroangiopati i de intrahepatiske karene, noe som fører til iskemisk skade på organet.

Morfologisk er denne typen lesjon karakterisert av intrahepatiske blødninger, periportal fibrinavsetning og foci av levervevsnekrose.

Kombinasjonen av leverskade med mikroangiopatisk hemolytisk anemi hos pasienter med preeklampsi (eklampsi) kalles HELLP-syndrom (Hemolyse, forhøyede leverenzymer, lavt blodplate-hemolyse, økt aktivitet av leverenzymer, trombocytopeni), og utvikler seg hos 0,2–0,9 % av gravide kvinner. Dette syndromet forekommer dobbelt så ofte ved gjentatte svangerskap, spesielt ved et ugunstig utfall av det første, og er ledsaget av høy perinatal (30–60 %) og maternal (24–30 %) dødelighet, og nesten 50 % av nyfødte viser tegn på intrauterin veksthemming. I 70 % av tilfellene utvikler HELLP-syndrom seg rett før fødsel, selv om det også kan oppstå 24–48 timer etter. Det kliniske bildet av HELLP-syndrom inkluderer symptomer på leverskade (økt aktivitet av transaminaser og γ-glutamyltransferase i blodet), hemolytisk anemi (tilstedeværelsen av hemolyse bedømmes ved økningen i prosentandelen fragmenterte erytrocytter i et perifert blodutstryk og ved laktatdehydrogenaseaktivitet over 600 IE/l), trombocytopeni (mindre enn 100 000 i 1 μl) etterfulgt av akutt nyresvikt eller, sjeldnere, multiorgansvikt. Hos 25 % av pasientene kompliseres denne patologien av utviklingen av DIC-syndrom. I sjeldne tilfeller kan HELLP-syndrom forårsake livstruende komplikasjoner for en kvinne: subkapsulære hematomer, blødninger i parenkymet og leverrupturer. Den eneste effektive behandlingen for HELLP-syndrom er akutt fødsel.

Patologi i blodkoagulasjonssystemet

Hos pasienter med svangerskapsnefropati observeres aktivering av intravaskulær blodkoagulasjon, forårsaket av skade på det vaskulære endotelet. Som et resultat oppstår blodplateaktivering, noe som fremgår av en reduksjon i antallet deres (på grunn av deres "forbruk" i fokus for endotelskade), en økning i konsentrasjonen av stoffer som finnes i blodplatene (tromboglobulin, tromboksan A1, cerotonin) i blodet, og en reduksjon i aggregeringsegenskapene til disse cellene i in vitro-prøver. Sammen med aktiveringen av blodplatene oppstår aktivering av plasmakoblingen for koagulasjon og fibrinolyse, hvis laboratorietegn er en økt konsentrasjon av fibrinogennedbrytningsprodukter og løselige fibrin-monomerkomplekser. I de mest alvorlige tilfellene kompliseres progresjonen av svangerskapsnefropati av utviklingen av akutt DIC-syndrom, manifestert av generalisert blødning og symptomer på multippel organsvikt. Ved akutt DIC-syndrom opplever pasientene alvorlig trombocytopeni (mindre enn 50 000 i 1 μl) og uttalt hypofibrinogenemi, en høy andel fragmenterte erytrocytter.

Forløpet av nefropati hos gravide kvinner

Graviditetsnefropati utvikler seg alltid i andre halvdel av svangerskapet. I de fleste tilfeller forekommer det etter 34 ukers svangerskap. Tidlig utvikling (før 34 uker) og alvorlig forløp av graviditetsnefropati er typisk for pasienter med antifosfolipidsyndrom. Preeklampsi er preget av et progressivt forløp, som uttrykkes i en jevn økning i proteinuri og arteriell hypertensjon eller forekomsten av nye kliniske tegn, noe som kan føre til utvikling av kritiske tilstander som eklampsi, akutt DIC-syndrom, lever- eller nyresvikt, for tidlig løsning av en normalt plassert morkake, fosterdød. Tidsperioden fra de første kliniske manifestasjonene av nefropati til utviklingen av disse tilstandene varierer fra 2 dager til 3 uker, og overstiger ikke 12 dager hos de fleste pasienter. Varigheten av det prekritiske stadiet av graviditetsnefropati er vanligvis 4-5 uker, men et fulminant forløp av preeklampsi er mulig, der det bare går noen få timer fra de første symptomene på graviditetsnefropati til pasientens død.

Skjemaer

Den innenlandske betegnelsen «svangerskapsnefropati» er nær kliniske kriterier de internasjonale betegnelsene «preeklampsi» eller «proteinurisk hypertensjon». Imidlertid aksepteres forskjellige klassifiseringer av dette syndromet i Russland og i utlandet. I Russland er svangerskapsnefropati et av stadiene av gestose (forkortelse for det tyske begrepet Gestationstoxicose - svangerskapstoksikose), som er delt inn i dropsy (isolert ødem), svangerskapsnefropati (en kombinasjon av proteinuri og arteriell hypertensjon), preeklampsi (en kombinasjon av nefropati med moderat skade på sentralnervesystemet) og eklampsi (nefropati og alvorlig skade på sentralnervesystemet med kramper og ofte koma). I utlandet, i henhold til WHO-klassifiseringen (1996), regnes preeklampsi som en av formene for arteriell hypertensjon under graviditet.

Det finnes fire former for arteriell hypertensjon hos gravide kvinner.

1. Preeklampsi/eklampsi.
2. Kronisk arteriell hypertensjon.
3. Kronisk arteriell hypertensjon med tilhørende preeklampsi/eklampsi.
4. Svangerskapshypertensjon.

• Preeklampsi (proteinurisk hypertensjon, svangerskapsnefropati) er et spesifikt syndrom som utvikler seg i andre halvdel av svangerskapet og er karakterisert av arteriell hypertensjon og proteinuri. Ødem anses for tiden ikke som et diagnostisk tegn på preeklampsi på grunn av dets manglende spesifisitet. Eklampsi er en CNS-lesjon som utvikler seg som et resultat av progresjonen av preeklampsi.
• Kronisk arteriell hypertensjon er arteriell hypertensjon som eksisterte før graviditet (hypertensjon, sekundær arteriell hypertensjon, inkludert nyreetiologi). Kriteriene er listet opp nedenfor.
  • Registrering av blodtrykk lik 140/90 mm Hg eller mer, minst 2 ganger før graviditet.
  • Påvisning av høyt blodtrykk i første halvdel av svangerskapet.
  • Vedvarende forhøyet blodtrykk i mer enn 12 uker etter fødselen dersom det først ble registrert i andre halvdel av svangerskapet.
• Svangerskapshypertensjon er en isolert (uten proteinuri) ukomplisert økning i blodtrykket, først oppdaget i andre halvdel av svangerskapet. Kvinner med svangerskapshypertensjon bør observeres i minst 12 uker etter fødselen før diagnosen, som kan ha følgende formuleringer, forbedres.
  • Forbigående arteriell hypertensjon (ved normalisering av blodtrykket).
  • Kronisk arteriell hypertensjon (med vedvarende økning i blodtrykk).

I utlandet brukes ofte begrepet «graviditetsindusert arteriell hypertensjon», som kombinerer preeklampsi og forbigående arteriell hypertensjon. I dette tilfellet kalles forbigående arteriell hypertensjon moderat graviditetsindusert arteriell hypertensjon, og preeklampsi kalles alvorlig graviditetsindusert arteriell hypertensjon, og dette skillet gjøres basert på alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon og tilstedeværelsen av proteinuri.

Arteriell hypertensjon hos gravide er en av de viktigste og mest utbredte komplikasjonene av terapeutisk art ved graviditet. I forskjellige land i verden oppdages det hos 8–15 % av gravide. Forekomsten av preeklampsi (nefropati hos gravide) er omtrent 3 %, og eklampsi – 0,1 %. I Russland, ifølge en epidemiologisk studie utført i 1998, er arteriell hypertensjon registrert hos 20 % av gravide. Diagnosen «gestose» ble stilt hos 13,5 % av alle gravide. Slike variasjoner i epidemiologiske data skyldes forskjellen i klassifiseringer og diagnostiske kriterier som er vedtatt i Russland og i utlandet.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandling maternelle nefropatier

Konservativ behandling av svangerskapsnefropati er ineffektiv. Et forsøk på å opprettholde graviditeten ved å redusere blodtrykket kan være farlig for mor og foster, siden korreksjon av arteriell hypertensjon ikke påvirker utviklingen av gestose og ikke utelukker utvikling av eklampsi og alvorlig placentainsuffisiens. I denne forbindelse tjener den etablerte diagnosen svangerskapsnefropati som en indikasjon for fødsel, som anses som den eneste effektive behandlingsmetoden. Etter fødselen er det en rask reversert utvikling av alle kliniske manifestasjoner.

En pasient med svangerskapsnefropati bør umiddelbart legges inn på intensivavdelingen. Sengeleie (som forbedrer blodstrømmen i livmoren og placenta), overvåking av mor og foster, forebygging av eklampsi, beroligende og antihypertensiv behandling, korrigering av hypovolemi, hemodynamiske og koagulasjonsforstyrrelser er indisert. Dynamisk vurdering av alvorlighetsgraden hos kvinnen og fosteret er nødvendig for å ta en rettidig beslutning om fødsel. For dette formålet utføres nøye overvåking av blodtrykk, daglig (noen ganger timevis) bestemmelse av proteinuri og diurese. Biokjemiske blodprøver utføres daglig, inkludert bestemmelse av konsentrasjonen av totalt protein, kreatinin, urinsyre, levertransaminaseaktivitet, hemoglobininnhold, hematokrit, blodplatetall, koagulogramparametere overvåkes. Fosterundersøkelse inkluderer ultralyd og biofysiske metoder.

• Magnesiumsulfat regnes som det foretrukne legemidlet for forebygging av eklampsi, ettersom det reduserer sentralnervesystemets eksitabilitet i større grad enn nevroleptika og beroligende midler, og er bedre enn dem når det gjelder sikkerhet for mor og foster. Selv om magnesiumsulfat for øyeblikket ikke regnes som et antihypertensive legemiddel, fører bruken til en reduksjon i blodtrykket hos de fleste pasienter. Magnesiumsulfat anbefales å administreres umiddelbart etter fødselen, siden kramper vanligvis utvikler seg tidlig etter fødselen. Bruk av legemidler før fødsel er uønsket, siden det kan forverre fødselen eller føre til komplikasjoner av anestesi under keisersnitt.
• Målet med infusjonsbehandling er å korrigere blodets reologiske tilstand og hypovolemi for å sikre tilstrekkelig perfusjon av organer, primært det uteroplacentale komplekset og nyrer. For å unngå hyperhydrering og lungeødem er nøye overvåking av diurese, arterielt trykk og hematokrit nødvendig. Både løsninger av lavmolekylære stoffer (glukose, dekstran) og blodprodukter (albumin, ferskfrosset plasma) brukes.
• Ved utvikling av DIC-syndrom foreskrives ferskfrossen plasma, som fungerer som en naturlig kilde til antitrombin III, som har egenskapen til å blokkere intravaskulær blodkoagulasjon. Dosen av ferskfrossen plasma er 6–12 ml/kg kroppsvekt per dag. Ved utvikling av HELLP-syndrom anbefales det å kombinere infusjoner av ferskfrossen plasma med plasmaferese. Bruk av ferskfrossen plasma ved alvorlige hyperkoagulasjonsforstyrrelser kombineres med administrering av heparin i en dose på 10 000–20 000 U/dag. Ved blødning bør heparindosen ikke overstige 5000 U/dag, og legemidlene bør administreres direkte i ferskfrossen plasma for raskere aktivering av antitrombin III, hvis kofaktor er heparin.
• Korrigering av arteriell hypertensjon er nødvendig ved svangerskapsnefropati for å forhindre akutte komplikasjoner - hjerneblødning, lungeødem, netthinneavløsning. Antihypertensiv behandling av svangerskapsnefropati bør foreskrives ved blodtrykk over 160/100 mm Hg. Imidlertid kan en rask reduksjon i blodtrykket føre til en kraftig forverring av perfusjonen i morkaken, hjernen og nyrene, noe som vil føre til forverring av morens og fosterets tilstand opp til utvikling av eklampsi og intrauterin fosterdød. Av denne grunn bør antihypertensiv behandling hos gravide kvinner med preeklampsi utføres med forsiktighet, og målblodtrykksnivået for svangerskapsnefropati bør vurderes til 130-140/85-90 mm Hg.
  • Hvis fødselen er planlagt innen de neste 24 timene, bør antihypertensive legemidler administreres parenteralt. I dette tilfellet er betablokkeren labetalol (intravenøst) eller hydralazin (intravenøst eller intramuskulært) indisert. Sublinguale kalsiumkanalblokkere er også mulige. Hvis blodtrykkskontroll med disse legemidlene ikke oppnås, er intravenøs natriumnitroprussid berettiget, til tross for dets toksisitet for fosteret.
  • I tilfeller der fødselen kan bli forsinket, administreres medisiner oralt.
    • Et trygt og effektivt antihypertensive legemiddel under graviditet er α-metyldopa, som bør foreskrives i doser som er 2-3 ganger høyere enn de allment aksepterte på grunn av særegenhetene ved levermetabolismen av legemidlet hos gravide kvinner. Bruk av betablokkere er også indisert: atenolol i en dose på 50-100 mg/dag i 2 doser, metoprolol i en dose på 100-200 mg/dag i 2 doser, betaxolol i 5-20 mg/dag i 1 dose. I tillegg til disse legemidlene er det mulig å bruke langsomme kalsiumkanalblokkere, vanligvis nifedipin-serien.
    • Forskrivning av tiazider og andre diuretika som antihypertensive legemidler er ikke indisert for gravide kvinner, da bruken av disse kan redusere volumet av sirkulerende blod, noe som kan bidra til utvikling av perfusjonsforstyrrelser i organer. Forskrivning av diuretika kan kun indiseres ved arteriell hypertensjon som er resistent mot andre legemidler og risiko for hypertensive komplikasjoner.
    • Graviditet er en absolutt kontraindikasjon for bruk av ACE-hemmere, som kan forårsake intrauterin fosterdød, akutt nyresvikt og åpen ductus arteriosus hos den nyfødte.

Forebygging

Forebygging av nefropati hos gravide er ennå ikke fullstendig avklart. Kvinner med risikofaktorer for nefropati, tatt i betraktning den patogenetiske betydningen av endotel- og blodplatesykdommer, anbefales å foreskrive små doser acetylsalisylsyre (60–125 mg/dag), som hemmer syntesen av tromboksan i blodplater og ikke påvirker produksjonen av prostacyklin i det vaskulære endotelet. Imidlertid ble det i store placebokontrollerte studier med høyrisikogravide kvinner ikke bevist at dette legemidlet er effektivt i forebygging av nefropati hos gravide. Unntaket var kvinner med antifosfolipidsyndrom, der administrering av acetylsalisylsyre forhindret tidlig utvikling av nefropati hos gravide. Det ble også vist at hos pasienter med antifosfolipidsyndrom reduseres risikoen for preeklampsi ved bruk av antikoagulantia (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognose

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Utvandring for moren

Til dags dato er nefropati i svangerskapet fortsatt en av hovedårsakene til mødredødelighet i utviklede land. Dens andel i strukturen av mødredødelighet er 20–33 %. Hvert år dør 50 000 kvinner på verdensbasis av denne alvorlige graviditetskomplikasjonen. De viktigste dødsårsakene ved preeklampsi (eklampsi) er CNS-skade (hemorragisk og iskemisk hjerneslag, hjerneødem), lungeødem, levernekrose og akutt DIC-syndrom. Hos kvinner som har hatt nefropati i svangerskapet, overstiger ikke forekomsten av arteriell hypertensjon i fremtiden den i den generelle befolkningen. Ved tidlig debut av nefropati (før 34 ukers svangerskap) eller tilbakefall under neste svangerskap øker imidlertid risikoen for å utvikle arteriell hypertensjon i fremtiden.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Resultatet for fosteret

Preeklampsi er assosiert med høy perinatal dødelighet, på 33,7 tilfeller per 1000 nyfødte (hos kvinner med normalt blodtrykk er dette tallet 19,2 tilfeller per 1000 nyfødte). I tillegg er preeklampsi assosiert med høy forekomst av for tidlig fødsel og perinatal sykelighet forårsaket av intrauterin veksthemming og kvelning.