Nyreskader ved metabolske sykdommer

Fører til nyreskader ved metabolske sykdommer

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til hyperkalsemi

Klasse	De vanligste årsakene
Idiopatisk	Idiopatisk hyperkalsemi i barndommen (Williams syndrom)
Forårsaket av økt kalsiumreabsorpsjon i tarmen	Vitamin D og kalsiumholdig legemiddelforgiftning Sarkoidose
Forårsaket av økt resorpsjon av kalsium fra beinvev	Hyperparatyreoidisme Metastaser og primære svulster i beinvev Multippelt myelom

Nefrokalsinose av varierende alvorlighetsgrad observeres ved mange kroniske progressive nyresykdommer, spesielt ved smertestillende nefropati.

Faktorer som predisponerer for utvikling av nefrokalsinose:

• hyperkalsemi;
• økt kalsiumreabsorpsjon i tarmen (hyperparatyreoidisme, vitamin D-forgiftning);
• hyperkalsiuri forårsaket av nedsatt kalsiumreabsorpsjon i tubuli;
• mangel i urinen på faktorer som opprettholder kalsiumsalter i løselig form (sitrat).

[ 5 ]

Nyreskade ved hyperoksaluri

Hyperoksaluri er en av de vanligste årsakene til nefrolitiasis. Primær og sekundær hyperoksaluri skilles mellom.

Oksalatavsetning skjer hovedsakelig i renal tubulointerstitium. Ved alvorlig hyperoksaluri (spesielt ved primær nyresvikt type I) utvikles det noen ganger terminal nyresvikt.

Varianter av primær hyperoksaluri

Alternativ	Forårsake	Strømme	Behandling
Type I	Peroksisomal alaninglykolataminotransferase (AGT) mangel	Intensiv nefrolitiasis Debuterte i en alder av 20 år Utvikling av alvorlig nyresvikt er mulig.	Pyridoksin Rikelig væskeinntak (3–6 l/dag) Fosfater Natriumsitrat
Type II	Mangel på leverglyseratdehydrogenase	Debuterte i en alder av 20 år Hyperoksaluri er mindre uttalt enn ved type I Nefrolitiasis er mindre intens enn ved type I	Rikelig væskeinntak (3–6 l/dag) Ortofosfat

Varianter av sekundær hyperoksaluri

Klasse	De vanligste årsakene
Legemiddel- og toksinindusert	Etylenglykol Xylitol Metoksyfluran
Forårsaket av økt absorpsjon av oksalater i tarmen	Tilstand etter reseksjon av tynntarmseksjoner (i Inkludert i kirurgisk behandling av fedme) Malabsorpsjonssyndrom Skrumplever Spiser animalsk protein i store mengder

Nyreskade på grunn av forstyrrelser i urinsyremetabolismen

Forstyrrelser i urinsyremetabolismen er utbredt i befolkningen. De fleste av dem regnes som primære – genetisk bestemte (for eksempel mutasjon av urikase-genet), men de får klinisk betydning bare under påvirkning av eksogene faktorer assosiert med livsstil (se «Livsstil og kroniske nyresykdommer»), inkludert bruk av legemidler (diuretika).

Sekundær hyperurikemi observeres ofte hos pasienter med myelo- og lymfoproliferative sykdommer, så vel som ved systemiske sykdommer. Alvorlighetsgraden av sekundær hyperurikemi avhenger også til en viss grad av arvelig predisposisjon.

En tendens til forstyrrelser i urinsyremetabolismen observeres oftere hos pasienter med andre tegn på metabolsk syndrom ( fedme, insulinresistens, diabetes mellitus type 2, dyslipoproteinemi). Familiehistorien er belastet med metabolske og kardiovaskulære sykdommer, samt kronisk nefropati.

Sekundær hyperurikemi

Klasse	De vanligste årsakene
Sykdommer i blodsystemet	Sann (Vaquez-Oslers sykdom) og sekundær (tilpasning til høy høyde, kronisk respirasjonssvikt), polycytemi Plasmacelledyskrasier (myelomatose, Waldenstrøms makroglobulinemi) Lymfomer Kronisk hemolytisk anemi Hemoglobinopatier
Systemiske sykdommer	Sarkoidose Psoriasis
Dysfunksjoner i endokrine kjertler	Hypotyreose Binyrebarksvikt
Rus	Kronisk alkoholforgiftning Blyforgiftning
Medisiner	Loop- og tiazidlignende diuretika Antituberkulosemedisiner (etambutol) NSAIDs (høye doser som forårsaker smertestillende nefropati)

Det finnes flere varianter av uratnefropati.

• Akutt urinsyrenefropati med oligurisk akutt nyresvikt er vanligvis forårsaket av samtidig massiv krystallisering av urater i tubuluslumen. Denne typen nyreskade observeres hos pasienter med hemoblastose, forfallende ondartede svulster og sjeldnere primære forstyrrelser i urinsyremetabolismen, der krystalliseringen av urater i tubulointerstitiet provoseres av inntak av store mengder alkohol og kjøttprodukter, og spesielt alvorlig hypohydrering (inkludert etter badstuebesøk og intens fysisk aktivitet).
• Kronisk urat tubulointerstitiell nefritt: tidlig utvikling av arteriell hypertensjon er typisk. Økt arterielt trykk registreres vanligvis i stadiet av hyperurikosuri; med dannelsen av vedvarende hyperurikemi blir arteriell hypertensjon permanent. Kronisk urat tubulointerstitiell nefritt er årsaken til terminal nyresvikt.
• Uratnefrolitiasis er vanligvis assosiert med kronisk urat tubulointerstitiell nefritt.
• Immunkompleks glomerulonefritt observeres ikke ofte, og det er vanligvis vanskelig å bekrefte urinsyrens rolle som en etiologisk faktor i disse tilfellene.

Skade på renalt tubulointerstitium ved hyperurikosuri oppstår ikke bare på grunn av dannelsen av saltkrystaller. Ikke mindre viktig er urinsyrens evne til direkte å forårsake prosesser med tubulointerstitiell betennelse og fibrose ved å indusere uttrykket av proinflammatoriske kjemokiner og endotelin-1 av residente makrofager og aktivere migrasjonen av disse cellene inn i renalt tubulointerstitium.

Urinsyre fører direkte til endoteldysfunksjon, og bidrar dermed til utviklingen av nyreskade og utviklingen av arteriell hypertensjon.

Patogenesen

Nyreskade ved hyperkalsemi

Med en vedvarende økning i serumkalsiumkonsentrasjonen avleires det i nyrevevet. Hovedmålet for kalsium er strukturene i nyremedulla. Atrofiske forandringer, fibrose og fokale infiltrater som hovedsakelig består av mononukleære celler observeres i tubulointerstitiet. Hyperkalsemi er forårsaket av ulike årsaker.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostikk nyreskader ved metabolske sykdommer

Ved kronisk urat tubulointerstitiell nefritt oppdages lett erytrocyturi; en reduksjon i den relative tettheten av urin er karakteristisk når man utfører Zimnitsky-testen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling nyreskader ved metabolske sykdommer

Behandling av hyperoksaluri består av forskrivning av pyridoksin og ortofosfat, samt natriumsitrat. Det er nødvendig å drikke mye væske (minst 3 l/dag).

Grunnlaget for behandling av uratnefropati er korrigering av forstyrrelser i urinsyremetabolismen ved hjelp av ikke-medikamentelle (lavpurinholdig kosthold) og medikamentelle (allopurinol) tiltak. Det anbefales å anbefale pasienter som tar allopurinol å drikke rikelig med alkaliske væsker. Legemidler med urikosurisk effekt brukes ikke for tiden. Pasienter med forstyrrelser i urinsyremetabolismen gjennomgår også antihypertensiv behandling (diuretika er uønsket), og behandling av samtidige metabolske forstyrrelser (dyslipoproteinemi, insulinresistens/type 2 diabetes mellitus) utføres.