Nyresvikt ved kreftsykdom

Nesten en tredjedel av pasienter som lider av onkologiske sykdommer og innlagt på intensivavdelingen, har nyredysfunksjon. I dette tilfellet observeres oftest, i omtrent 80 % av tilfellene, ulike tubulære dysfunksjoner. I 10 % av tilfellene manifesterer nefropati seg som alvorlig akutt nyresvikt eller kronisk nyresvikt, hvis behandling innebærer nyreerstatningsterapi.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsaker til nyresvikt ved kreft

Nefropati utvikler seg som et resultat av ulike operasjoner, omfattende blodtap, bruk av nefrotoksiske legemidler og spesifikke årsaker ved onkologiske sykdommer:

• Kirurgisk inngrep som involverer reseksjon av en enkelt nyre, eller nefrektomi, øker den funksjonelle belastningen på den gjenværende nyren.
• Reseksjon og plastisk kirurgi av urinledere og blære fører til forstyrrelse av utstrømningen og absorpsjonen av urin fra tarmen.
• Reseksjon og plastisk kirurgi av vena cava inferior og nyrevener på grunn av tumortrombose eller retroperitoneale svulster fremkaller termisk iskemi under operasjonen og/eller blodstrømsforstyrrelser i den postoperative perioden.
• Kirurgisk inngrep ledsaget av omfattende vevstraumer, blodtap og ustabil hemodynamikk, som krever bruk av katekolaminer intraoperativt og i den tidlige postoperative perioden, bidrar til utviklingen av nefropati.
• Bruk av nefrotoksiske legemidler (antibiotika, dekstraner, etc.). Nefropati manifesterer seg ved en økning i nivået av kreatinin og urea (med 1,5-2 ganger), en reduksjon i diuresehastigheten til 25-35 ml/t. Sjeldnere observeres en moderat økning i nivået av K+, som ikke overstiger 5,5-6 mmol/l.
• Spesifikke årsaker til nefropati ved tumorsykdommer er oftest assosiert med obstruksjon av urinveiene eller store nyrekar av tumoren, nefrotoksiske effekter av antitumormedisiner og støttende terapimedisiner, forstyrrelser i elektrolytt- og purinmetabolismen under antitumorbehandling, erstatning av nyreparenkym med tumorvev og stråleskader på nyrene.

Mulige årsaker til nyresvikt forbundet med tilstedeværelsen av en svulstsykdom

	Tumorrelaterte årsaker	Årsaker relatert til antitumorbehandling
Prerenal	Hypovolemi og kritisk hypotensjon (blødning, ekstrarenalt væsketap på grunn av oppkast eller diaré, væskeekstravasasjon på grunn av polyserositt, etc.) Obstruksjon av karene i nyrepedikkelen av en tumorknute eller en tumortrombe i nyrene	Komplikasjoner i den postoperative perioden som fører til utvikling av sjokk Alvorlig sepsis, ekstrarenalt væsketap på grunn av oppkast eller diaré Trombotisk mikroangiopati Hepatorenal trombose
Nyre	Tubulointerstitiell nefritt (med hyperkalsemi og hyperurikemi), infiltrasjon av nyrene av en svulst (nyrekreft, lymfom, leukemi), glomerulonefritt, amyloidose.	Nefrektomi eller reseksjon av den eneste fungerende nyren. Nefrotoksisk effekt av cellegift (cisplatin, metotreksat, etc.), adjuvante legemidler (amfotericin B, aminoglykosider, bisfosfonater, hyperosmolære radiokontrastmidler). Urinsyrenefropati ved raskt tumorlysesyndrom.
Postrenal	Obstruksjon av urinveiene av en svulst (retroperitoneale og bekkentumorer, prostatakreft, blærekreft) Tamponade av blæren på grunn av blødning fra en svulst Høyt intraabdominalt trykk (ascites)	Nefrolitiasis på grunn av hyperkalsemi, hyperurikemi Blæretamponade

Årsakene til ARF er vanligvis de samme som for nefropati, men de virker i større grad. Akutt tubulær nekrose er grunnlaget for de fleste tilfeller av ARF, spesielt i 80 % av tilfellene der sykdommen oppstår på intensivavdelinger. Årsaken til akutt nyresvikt er i 50 % av tilfellene iskemisk, og i 35 % toksisk nyreskade. Hovedårsaken til akutt tubulær nekrose ved sepsis er alvorlig renal hypoperfusjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvordan utvikler nyresvikt seg ved kreft?

Det patofysiologiske grunnlaget for akutt nyresvikt ved kreft er lokale hemodynamiske og iskemiske forstyrrelser, samt toksisk skade på tubulære celler. I samsvar med disse forstyrrelsene reduseres den glomerulære filtrasjonshastigheten som følge av intrarenal vasokonstriksjon med en reduksjon i glomerulært filtrasjonstrykk, tubulær obstruksjon, transtubulær filtratlekkasje og interstitiell betennelse.

Ved tubulær nekrose gjenopprettes som regel nyrefunksjonen etter 2-3 uker, urea- og kreatininnivåene synker gradvis, og det kliniske bildet forsvinner.

Det kliniske bildet av akutt nyresvikt manifesteres av en økning i nivået av kreatinin og urea (mer enn 2-3 ganger), en økning i kaliumnivået i blodet (mer enn 6 mmol/l) og en reduksjon i diuresehastigheten (mindre enn 25 ml/t).

Klassifikasjon

Nyredysfunksjoner som utvikler seg i den postoperative perioden er klassifisert i to store grupper, som bestemmer videre diagnostiske og behandlingstaktikker på intensivavdelingen - nefropati og akutt nyresvikt ved kreft.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose av nyresvikt ved kreft

Diagnosen stilles ikke bare av resultatene av klinisk og instrumentell undersøkelse, men også av data innhentet som et resultat av innsamling av anamnese og analyse av tidligere behandling.

Diagnostiske taktikker for nefropati inkluderer:

• utføre en biokjemisk blodprøve (urea- og kreatininnivåer),
• analyse av blodets syre-basebalanse (pH og elektrolyttnivåer),
• generell urinanalyse,
• bestemmelse av kreatininclearance (som en dynamisk indikator og for beregning av medikamentdoser),
• Ultralyd av nyrene (med vurdering av tilstanden til nyreblodstrømmen, parenkym og nyrebekkensystem),
• bakteriologisk undersøkelse av urin (for å utelukke forverring av kronisk pyelonefritt).

[ 10 ], [ 11 ]

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Tilstrekkelig vurdering av årsaken til akutt nyresvikt, omfanget av tilleggsundersøkelser og effektiv behandling krever koordinert arbeid mellom intensivspesialister, nefrologer (bestemmelse av omfanget av nefrologisk behandling og gjennomføring av nyreerstatningsterapi) og onkologer. Imidlertid er mindre enn halvparten av tilfellene av alvorlig akutt nyresvikt assosiert med spesifikke (tumor)årsaker, i 60–70 % av tilfellene av akutt nyresvikt utvikler den seg som et resultat av sjokk og alvorlig sepsis.

Behandling av nyresvikt ved kreft

Hovedbetingelsen for vellykket behandling av nefropati og akutt nyresvikt hos opererte pasienter er eliminering eller minimering av flest mulig årsaker som bidrar til deres utvikling. Når man vurderer taktikken for behandling av akutt nyresvikt, bør man være oppmerksom på økningen i kreatinin og kalium, den totale mengden urin og tilstedeværelsen av kliniske data om pasientens volumoverbelastning, dvs. trusselen om OL.

Ikke-medikamentell behandling

Intensiv behandling av akutt nyresvikt, i tillegg til konservative metoder som brukes ved nefropati, inkluderer ekstrakorporal avgiftning. Valg av ekstrakorporal avgiftningsmetode, dens varighet og hyppighet avhenger av den kliniske situasjonen:

• isolert OPN - GD,
• ARF som en del av PON, mot bakgrunn av sepsis, med tillegg av ARDS - HDF,
• forekomst av væskeoverbelastning hos pasienten (inkludert trusselen om akutt lungeemboli) - isolert UF.

Valget mellom et langvarig eller diskret regime med ekstrakorporal avgiftning bestemmes primært av alvorlighetsgraden av akutt nyresvikt, samt tilstanden til hemostasen (hypokoagulasjon, trombocytopeni) og de hemodynamiske systemene (behov for katekolaminer, hjertearytmi).

Medikamentell behandling

Viktige punkter for korrigering av nefropati som en del av intensivbehandling:

• Opprettholde tilstrekkelig blodstrøm i nyrene, tilstrekkelig sirkulerende blodvolum, epidural blokade.
• Forbedring av blodets reologiske egenskaper (disaggregeringsmidler, lavmolekylære hepariner).
• Forskrivning av spesifikke aminosyreløsninger og enteral ernæring («-nefro», «-renal»).
• Ta laktulosepreparater oralt, hvis mulig.
• Stimulering av diurese som indisert (furosemid eller osmotiske diuretika).

Administrasjon av dopamin i den såkalte «nyredosen» (1–3 mcg/kg x min) fører ikke til en reduksjon i kreatininnivåer, men hos de fleste eldre pasienter med renal vaskulær aterosklerose forårsaker det en økning i diuresehastigheten (vannutskillelsesfunksjonen øker), noe som er viktig ved infusjonsbehandling.

Korrigering av PON, som hypotensjon, respirasjons- og leversvikt, pankreatitt, anemi (mindre enn 8–8,5 g/dl), siden organdysfunksjon forverrer nefropati og fører til utvikling av ARF.

Sanitær av ekstrarenale og renale infeksjonsfokus.

Forskriving av nefrotoksiske legemidler kun når det er absolutt nødvendig.

Prognose for nyresvikt ved kreft

Varigheten av nefropati overstiger vanligvis ikke 5–7 dager, og videre utvikling av den kliniske situasjonen fører enten til at den forsvinner eller til utvikling av akutt nyresvikt. I følge en fransk multisenterstudie diagnostiseres akutt nyresvikt hos 48 % av septiske pasienter med en dødelighet på 73 % i denne gruppen. Sepsis er fortsatt en av hovedårsakene til akutt nyresvikt, og til tross for betydelige fremskritt innen intensivbehandling har dødeligheten for pasienter med denne patologien ikke endret seg de siste tiårene, og er fortsatt svært høy.