Obliterative sykdommer i underekstremitetene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Denne sykdomsgruppen er basert på aterosklerose i arteriene i underekstremitetene, noe som forårsaker iskemi. Moderat sykdom kan være asymptomatisk eller forårsake claudicatio intermittens.

I alvorlige tilfeller kan hvilesmerter oppstå med hudatrofi, hårtap, cyanose, iskemiske sår og koldbrann. Diagnosen stilles basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og måling av ankel-brachialindeksen. Behandling av moderat sykdom inkluderer eliminering av risikofaktorer, trening, platehemmere og cilostazol eller pentoksifyllin avhengig av symptomer. Alvorlig AAD krever vanligvis angioplastikk eller bypasskirurgi og noen ganger amputasjon. Prognosen er generelt god med behandling, selv om dødeligheten er relativt høy fordi lidelsen ofte er assosiert med koronar eller cerebrovaskulær sykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker okklusiv sykdom i underekstremitetene?

Oblitererende sykdommer i nedre ekstremiteter (OLED) rammer omtrent 12 % av befolkningen i USA, og menn rammes oftere. Risikofaktorene er de samme som for aterosklerose: hypertensjon, dyslipidemi [høyt LDL-kolesterol, lavt HDL-kolesterol], røyking (inkludert passiv røyking), diabetes og familiehistorie med aterosklerose. Fedme, mannlig kjønn og høye homocysteinnivåer er også risikofaktorer. Aterosklerose er en systemisk sykdom. 50–75 % av pasienter med OLED har også klinisk signifikant koronararteriesykdom eller cerebrovaskulær sykdom. OLED kan imidlertid være uoppdagelig fordi pasienter med OLED ikke tolererer den fysiske aktiviteten som forårsaker et anginaanfall.

Symptomer på utslettende sykdommer i underekstremitetene

Okklusiv sykdom i underekstremitetene forårsaker vanligvis claudicatio intermittens: en gnagende, smertefull, krampaktig, ubehagelig eller sliten følelse i bena som oppstår under gange og lindres av hvile. Claudicatiosymptomer oppstår vanligvis i leggene, men kan også forekomme i lår, rumpe eller (sjelden) armer. Claudicatio intermittens er en manifestasjon av treningsindusert reversibel iskemi, lik angina. Etter hvert som okklusiv sykdom utvikler seg, kan distansen en pasient kan gå uten å utvikle symptomer reduseres, og pasienter med alvorlig sykdom kan oppleve smerter i hvile, noe som indikerer irreversibel iskemi. Hvilesmerter oppstår vanligvis distalt, når man løfter beinet (ofte om natten), og lindres når beinet senkes under hjertenivå. Smerten kan føles som en brennende følelse, selv om dette er uvanlig. Omtrent 20 % av pasienter med okklusiv sykdom i underekstremitetene har ingen kliniske symptomer, noen ganger fordi de ikke er aktive nok til å forårsake beiniskemi. Noen pasienter har atypiske symptomer (f.eks. uspesifikk redusert treningstoleranse, hofte- eller andre leddsmerter).

Mild sykdom forårsaker ofte ingen kliniske manifestasjoner. Moderat og alvorlig sykdom resulterer vanligvis i en reduksjon eller forsvinning av den perifere pulsen (popliteal, dorsal fot og bakre skinneben). Hvis pulsen ikke kan oppdages ved palpasjon, brukes Doppler-ultralyd.

Når lemmet er under hjertenivå, kan det oppstå en dyp rød misfarging av huden (kalt avhengig rødme). Hos noen pasienter fører løfting av benet til at lemmet blir blekt og forverrer iskemisk smerte. Når benet senkes, forlenges venøs fyllingstid (> 15 sekunder). Ødem oppstår vanligvis ikke med mindre pasienten holder benet stille og i en tvungen stilling for å lindre smerte. Pasienter med kronisk oblitererende sykdom i underekstremitetene kan ha tynn, blek hud med redusert eller tapt hår. De distale bena kan føles kalde. Det berørte benet kan svette overdrevent og bli cyanotisk, sannsynligvis på grunn av økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet.

Etter hvert som iskemi utvikler seg, kan det utvikles sår (vanligvis på tærne eller hælen, noen ganger på leggen, låret eller foten), spesielt etter lokale traumer. Sårene er ofte omgitt av svart nekrotisk vev (tørr gangren). De er vanligvis smertefulle, men kjennes kanskje ikke av pasienter med perifer nevropati på grunn av diabetes eller kronisk alkoholisme. Infeksjon av iskemiske sår (våt gangren) er vanlig og fører til raskt progressiv pannikulitt.

Graden av arteriell okklusjon påvirker symptomene. Okklusiv sykdom i underekstremitetene som involverer aorta og iliacaarteriene kan forårsake intermitterende følelser i rumpa, lår eller legger, lårsmerter og erektil dysfunksjon hos menn (Leriche syndrom). Ved femoropopliteal okklusjon påvirker claudicatio vanligvis leggene, og pulsen under lårbensarterien er svak eller fraværende. Ved okklusjon av de fleste distale arterier kan femoropoplitealpulsen palperes, men den er fraværende i føttene.

Diagnose av utslettende sykdommer i nedre ekstremiteter

Det kan være klinisk mistanke om utslettende sykdommer i underekstremitetene, men de blir ofte ikke gjenkjent fordi mange pasienter har atypiske symptomer eller ikke er aktive nok til å forårsake kliniske manifestasjoner. Radikulært syndrom kan også forårsake smerter i bena under gange, men det skiller seg ut ved at smerten (kalt pseudoklaudikasjon) krever sitting i stedet for bare å stoppe bevegelsen for å lindre den, og den distale pulsen bevares.

Diagnosen bekreftes ved ikke-invasive studier. Blodtrykk måles i begge armer og begge ben. Siden pulsen i bena kan være vanskelig å palpere, plasseres Doppler-sonden over a. dorsalis pedis eller posterior tibialarterie. Doppler-ultralyd brukes ofte, siden trykkgradienter og formen på pulsbølgen kan bidra til å skille den isolerte formen for ALI med lokalisering i området rundt aortabifurkasjonen fra femoropopliteal og varianten med lokalisering av endringer i kar som ligger under knenivå.

En lav (0,90) ankel-armindeks (forholdet mellom blodtrykk i ankel og arm) indikerer en variant av sykdommen som kan klassifiseres som mild (0,71–0,90), moderat (0,41–0,70) eller alvorlig (0,40). Hvis indeksen er normal (0,91–1,30), men det fortsatt er mistanke om overdysfunksjon (OD), bestemmes indeksen etter trening. En høy indeks (> 1,30) kan indikere redusert elastisitet i karveggen i benet (f.eks. ved Mönckebergs arteriosklerose med forkalkning av arterieveggen). Hvis indeksen er > 1,30, men det fortsatt er mistanke om overdysfunksjon, utføres ytterligere tester (f.eks. Doppler-ultralyd, blodtrykksmåling på første tå ved hjelp av tåmansjett) for å identifisere mulig arteriell stenose eller okklusjon. Iskemiske lesjoner gror vanligvis ikke når systolisk blodtrykk er < 55 mmHg (< 70 mmHg hos pasienter med diabetes); Sår etter amputasjoner under kneet gror vanligvis hvis blodtrykket er > 70 mmHg.

Vasografi gir detaljert avklaring av plassering og omfang av arteriell stenose eller okklusjon. Dataene fra denne studien bestemmer indikasjonene for kirurgisk korreksjon eller perkutan intravaskulær angioplastikk (PVA). Vasografi erstatter ikke ikke-invasive studier, siden den ikke gir noen tilleggsinformasjon om den funksjonelle tilstanden til patologiske områder. Vasografi med MR og vasografi med CT er atraumatiske studier som etter hvert kan erstatte kontrastvasografi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling av utslettende sykdommer i nedre ekstremiteter

Alle pasienter trenger aktiv eliminering eller modifisering av risikofaktorer, inkludert røykeslutt og kontroll av diabetes mellitus, dyslipidemi, hypertensjon og hyperhomocysteinemi. β-adrenerge blokkere er trygge hvis sykdommens alvorlighetsgrad er moderat.

Fysisk aktivitet, som 35–50 minutter på tredemølle eller trening-hvile-trening og gange på tredemølle 3–4 ganger per uke, er en viktig, men uvanlig behandling. Det kan øke symptomfri gangdistanse og forbedre livskvaliteten. Mekanismer inkluderer sannsynligvis økt kollateralsirkulasjon, forbedret endotelfunksjon på grunn av kapillær vasodilatasjon, redusert blodviskositet, forbedret fleksibilitet i røde blodlegemers membran, redusert iskemisk betennelse og forbedret vevsoksygenering.

Pasienter anbefales å holde beina under hjertenivå. For å redusere nattesmerter kan hodeenden av sengen heves 10–15 cm for å forbedre blodstrømmen til beina.

Det anbefales også å unngå forkjølelse og legemidler som forårsaker vasokonstriksjon (som pseudoefedrin, som finnes i mange medisiner mot hodepine og forkjølelse).

Forebyggende fotpleie bør være ekstremt grundig, i likhet med den spesielle pleien som gis til pasienter med diabetes:

• daglig inspeksjon av føttene for skader og lesjoner;
• behandling av liktorner og hard hud under veiledning av en ortoped;
• daglig vask av føtter i varmt vann med mild såpe, etterfulgt av lett, men grundig tørking og fullstendig tørking;
• forebygging av termiske, kjemiske og mekaniske skader, spesielt på grunn av ubehagelig fottøy.

Blodplatehemmende legemidler kan redusere symptomene noe og øke den asymptomatiske gangdistansen. Enda viktigere er det at disse legemidlene modifiserer aterogenesen og bidrar til å forhindre koronar hjertesykdom og transitorisk iskemisk anfall (TIA). Mulige behandlingsalternativer inkluderer 81 mg acetylsalisylsyre én gang daglig, 25 mg acetylsalisylsyre med 200 mg dipyridamol én gang daglig, 75 mg klopidogrel oralt én gang daglig, eller 250 mg tiklopidin oralt med eller uten acetylsalisylsyre. Acetylsalisylsyre brukes vanligvis som monoterapi som første legemiddel, og kan deretter legges til eller erstattes med andre legemidler hvis den utslettende sykdommen i underekstremitetene utvikler seg.

Pentoksifyllin oralt 400 mg 3 ganger daglig med måltider eller cilostazol oralt 100 mg kan gis for å redusere claudicatio intermittens, forbedre blodstrømmen og øke vevsoksygenering i skadede områder. Disse legemidlene er imidlertid ikke en erstatning for eliminering av risikofaktorer og trening. Å ta dette legemidlet i 2 måneder eller mer kan være trygt fordi bivirkninger, selv om de er varierte, er sjeldne og milde. De vanligste bivirkningene av cilostazol er hodepine og diaré. Cilostazol er kontraindisert ved alvorlig hjertesvikt.

Andre legemidler som kan redusere claudicatio er under utredning. Disse inkluderer L-arginin (en forløper til en endotelavhengig vasodilatator), nitrogenoksid, vasodilatoriske prostaglandiner og angiogene vekstfaktorer (f.eks. vaskulær endotelvekstfaktor, basisk fibroblastvekstfaktor). Genterapi for okklusiv sykdom i underekstremitetene studeres også. Hos pasienter med alvorlig lemiskemi kan langvarig parenteral bruk av vasodilatoriske prostaglandiner redusere smerte og legge til rette for sårtilheling, og intramuskulær injeksjon av genmodifisert DNA som inneholder vaskulær endotelvekstfaktor kan indusere vekst av kollaterale blodkar.

Perkutan endovaskulær angioplastikk

Perkutan angioplastikk med eller uten stenting er hovedteknikken innen ikke-kirurgiske teknikker for å utvide vaskulære okklusjoner. Perkutan angioplastikk med stenting kan opprettholde arteriell dilatasjon bedre enn ballongdilatasjon alene, med lavere reokklusjonsrate. Stenter er mer effektive i store arterier med høy strømningsevne (iliac og renal), og mindre effektive i mindre arterier og ved lange okklusjoner.

Indikasjoner for perkutan angioplastikk ligner på de for kirurgisk behandling: claudicatio intermittens som reduserer fysisk aktivitet, smerter i hvile og koldbrann. Herdbare lesjoner er blodstrømsbegrensende korte iliacstenoser (mindre enn 3 cm lange) og korte enkle eller flere stenoser i det overfladiske femoropopliteale segmentet. Fullstendige okklusjoner (opptil 10–12 cm lange) av den overfladiske lårbensarterien kan utvides med hell, men resultatene er bedre for okklusjoner på 5 cm eller mindre. Perkutan angioplastikk er også effektiv for begrenset iliacstenose lokalisert proksimalt for bypasstransplantatet til arteria femoropoplitea.

Perkutan intravaskulær angioplastikk er mindre effektiv ved diffuse lesjoner, lange okklusjoner og eksentriske forkalkede plakk. Denne patologien utvikler seg oftest ved diabetes mellitus, og påvirker hovedsakelig små arterier.

Komplikasjoner ved perkutan intravaskulær angioplastikk inkluderer trombose på dilatasjonsstedet, distal embolisering, intimaldisseksjon med klaffeokklusjon og komplikasjoner forbundet med bruk av natriumheparin.

Med riktig pasientutvelgelse (basert på fullstendig og godt utført angiografi) nærmer den initiale suksessraten seg 85–95 % for iliacarterier og 50–70 % for ben- og lårbensarterier. Residivraten er relativt høy (25–35 % innen 3 år), og gjentatt perkutan intravaskulær angioplastikk kan være vellykket.

Kirurgisk behandling av utslettende sykdommer i underekstremitetene

Kirurgisk behandling er indisert for pasienter som trygt kan gjennomgå større vaskulære inngrep og hvis alvorlige symptomer ikke responderer på ikke-invasive behandlinger. Målet er å lindre symptomer, helbrede såret og forhindre amputasjon. Siden mange pasienter har samtidig koronar arteriesykdom, anses de som høyrisikopasienter for kirurgi i lys av risikoen for akutt koronarsyndrom, så pasientens hjertefunksjon vurderes vanligvis før operasjonen.

Tromboendarterektomi (kirurgisk fjerning av det okkluderende objektet) utføres for korte, begrensede lesjoner i aorta, iliac, femoralarteriene eller de dype femoralarteriene.

Revaskularisering (f.eks. femoropopliteal anastomose) ved bruk av syntetiske eller naturlige (ofte vena saphena eller andre vener) materialer brukes til å omgå okkluderte segmenter. Revaskularisering bidrar til å forhindre amputasjon av lemmer og reduserer halthet.

Hos pasienter som ikke tåler omfattende kirurgi, kan sympatektomi være effektivt når distal okklusjon forårsaker alvorlig iskemisk smerte. Kjemisk sympatisk blokade har tilsvarende effektivitet som kirurgisk sympatektomi, så sistnevnte utføres sjelden.

Amputasjon er en siste utvei, indisert ved vanskelig infeksjon, vanskelige smerter i hvile og progressiv koldbrann. Amputasjon bør være så distal som mulig, slik at kneet bevares for optimal bruk av protesen.

Ekstern kompresjonsbehandling

Ekstern pneumatisk kompresjon av underekstremiteten for å øke distal blodstrøm er den foretrukne metoden for lemredning hos pasienter med alvorlig sykdom som ikke tåler kirurgi. Teoretisk sett reduserer det ødem og forbedrer arteriell blodstrøm, venøs retur og vevsoksygenering, men det finnes ikke tilstrekkelig forskning som støtter bruken. Pneumatiske mansjetter eller strømper plasseres på leggen og blåses opp rytmisk under diastole, systole eller deler av begge i 1 til 2 timer flere ganger i uken.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]