Øsofagusatresi

Øsofagusatresi (EA) er en medfødt misdannelse der spiserøret ender blindt i en avstand på omtrent 8–12 cm fra munnhulens inngang.

Medfødt trakeøsofageal fistel uten atresi er en patologisk kanal foret med granulasjonsvev eller epitel, som forbinder spiserørets uendrede lumen med luftrørets lumen.

Esophageal atresi er den vanligste typen gastrointestinal atresi.

Epidemiologi

Øsofageal atresi er en medfødt misdannelse i den øvre mage-tarmkanalen med en estimert global prevalens på 1 av 2500 til 1 av 4500 fødsler.[ 1 ] I USA er prevalensen estimert til å være 2,3 per 10 000 levendefødte.[ 2 ] Den relative forekomsten av øsofageal atresi øker med mors alder.[ 3 ],[ 4 ]

Fører til øsofagusatresi

Årsaken til øsofageal atresi med eller uten tilhørende trakeøsofageal fistel er manglende separasjon eller ufullstendig utvikling av fortarmen.[ 5 ] Fisteltrakten stammer fra en gren av det embryonale lungerudimentet som ikke forgrener seg på grunn av defekte epitel-mesenkymale interaksjoner.

Flere gener har vært assosiert med øsofageal atresi, inkludert Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN og FANCB. Etiologien er imidlertid ikke fullt ut forstått og er sannsynligvis multifaktoriell. Pasienter kan bli diagnostisert med enten isolert AP/TPS eller en del av et syndrom som VACTERL eller CHARGE.

Patogenesen

Spiserøret er et muskulært rør som transporterer matbolusen fra svelget til magesekken. Spiserøret har sitt utspring i det germinale laget av endoderm som danner svelget, spiserøret, magesekken og epitellinjene i luftveiene og fordøyelseskanalen. Luftrøret og spiserøret oppstår ved deling av et felles fortarmrør tidlig i fosterutviklingen. [ 7 ] Hvis dette felles fortarmrøret ikke separeres eller utvikles fullt ut, kan det føre til trakeøsofageal fistel (TEF) og øsofageal atresi (EA). Prenatalt kan pasienter med øsofageal atresi presentere polyhydramnion, hovedsakelig i tredje trimester, noe som kan være et diagnostisk tegn på øsofageal atresi.

I tillegg vil omtrent 50 % av pasienter med TPS/EA ha tilhørende medfødte anomalier, inkludert VACTERL (vertebrale defekter, analatresi, hjertedefekter, trakeøsofageal fistel, nyreanomalier og lemanomalier) eller CHARGE ( kolobom, hjertedefekter, choanalatresi, veksthemming, kjønnsorganer og øreanomalier). Etter fødselen av den nyfødte er de vanligste symptomene på øsofageal atresi overdreven spyttsekresjon, kvelningsfornemmelse og manglende evne til å føre en nasogastrisk sonde. I tillegg, hvis det er tilhørende TPS, vil det oppstå gastrisk distensjon når luft passerer fra luftrøret gjennom den distale øsofageale fistelen og deretter inn i magen.

Pasienter med dette symptomkomplekset bør gjennomgå rask utredning for øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel og raskt henvises til et høyere behandlingsnivå for utredning av en barnekirurg.

Patofysiologi

Trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi skyldes defekt lateral deling av fortarmen i spiserøret og luftrøret. Fisteltrakten mellom spiserøret og luftrøret kan dannes sekundært på grunn av defekte epitel-mesenkymale interaksjoner. [6] Trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi er tilstede sammen i omtrent 90 % av tilfellene. Øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel er klassifisert i 5 kategorier basert på deres anatomiske konfigurasjon. [ 8 ]

• Type A er isolert øsofageal atresi uten tilhørende trakeøsofageal fistel, med en prevalens på 8 %.

Den proksimale og distale øsofagusen ender blindt og er ikke forbundet med luftrøret. Den proksimale øsofagusen er utvidet, tykkvegget og ender vanligvis høyere i det bakre mediastinum, nær den andre brystvirvelen. Den distale øsofagusen er kort og ender i varierende avstand fra diafragma. Avstanden mellom de to endene vil avgjøre om primær reparasjon er mulig (sjelden) eller om forsinket primær anastomose eller øsofagusutskiftning bør utføres. I disse tilfellene er det viktig å utelukke en proksimal trakeøsofageal fistel.

• Type B er øsofageal atresi med proksimal trakeøsofageal fistel. Dette er den sjeldneste typen, med en prevalens på 1 %.

Denne sjeldne anomalien må skilles fra den isolerte varianten. Fistelen er ikke plassert i den distale enden av den øvre sekken, men 1–2 cm over enden på spiserørets fremre vegg.

• Øsofageal atresi type C er den vanligste (84–86 %) og involverer proksimal øsofageal atresi med distal trakeøsofageal fistel.

Dette er en atresi der den proksimale øsofagus er utvidet og muskelveggen fortykket, og ender blindt i det øvre mediastinum omtrent på nivå med den tredje eller fjerde brystvirvelen. Den distale øsofagus, som er tynnere og smalere, går inn i den bakre veggen av luftrøret ved carina, eller mer vanlig, en til to centimeter proksimalt for luftrøret. Avstanden mellom den blinde proksimale øsofagus og den distale trakeøsofageale fistelen varierer fra overlappende segmenter til en bred spalte. Svært sjelden kan den distale fistelen være okkludert eller utslettet, noe som fører til en feildiagnose av isolert atresi før operasjon.

• Type D - øsofageal atresi med proksimal og distal trakeøsofageal fistel, sjelden - ca. 3%

Hos mange av disse spedbarnene ble anomalien feildiagnostisert og behandlet som proksimal atresi og distal fistel. Som et resultat av tilbakevendende luftveisinfeksjoner ble en trakeøsofageal fistel, tidligere forvekslet med en tilbakevendende fistel, identifisert ved undersøkelse. Med økende bruk av preoperativ endoskopi (bronkoskopi og/eller øsofagoskopi) kan den "doble" fistlen gjenkjennes tidlig og repareres fullstendig under den første prosedyren. Hvis en proksimal fistel ikke identifiseres preoperativt, bør diagnosen mistenkes ved en stor gasslekkasje som stammer fra den øvre posen under anastomosen.

• Øsofageal atresi type E er en isolert trakeøsofageal fistel uten tilhørende øsofageal atresi. Den er kjent som type «H» og har en prevalens på omtrent 4 %.

Det er en fistelforbindelse mellom den anatomisk intakte spiserøret og luftrøret. Fisteltrakten kan være svært smal, 3–5 mm i diameter, og er vanligvis lokalisert i den nedre cervikale regionen. De er vanligvis enkle, men to eller til og med tre fistler er beskrevet.

Vanlige anatomiske typer øsofageal atresi. a) Øsofageal atresi med distal trakeøsofageal fistel (86 %). b) Isolert øsofageal atresi uten trakeøsofageal fistel (7 %). c) H-type trakeøsofageal fistel (4 %)

Symptomer øsofagusatresi

Hos omtrent en tredjedel av fostre diagnostiseres øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel prenatalt. Det vanligste sonografiske tegnet på øsofageal atresi er polyhydramnion, som forekommer i omtrent 60 % av svangerskapene. [ 9 ] Hvis diagnosen stilles prenatalt, kan familien få råd om forventninger etter fødselen.

I mange tilfeller stilles imidlertid ikke diagnosen før fødselen. Spedbarn med øsofageal atresi viser symptomer kort tid etter fødselen, med økt sekresjon som fører til kvelning, pustevansker eller episoder med cyanose under mating. Ved øsofageal atresi fører en fistel mellom luftrøret og den distale spiserøret til at magen fylles med gass på røntgenbildet av brystet. Spedbarn med øsofageal atresi type A og B vil ikke ha oppblåst mage fordi det ikke er noen fistel fra luftrøret til den distale spiserøret. Spedbarn med en trakeøsofageal fistel kan føre mageinnhold tilbake gjennom fistlen og inn i luftrøret, noe som fører til aspirasjonspneumoni og pustevansker. Hos pasienter med øsofageal atresi type E kan diagnosen bli forsinket hvis fistlen er liten.[ 10 ]

Skjemaer

Det finnes omtrent 100 kjente varianter av denne defekten, men tre av de vanligste er:

1. øsofagusatresi og fistel mellom den distale øsofagus og luftrøret (86–90 %).
2. isolert øsofageal atresi uten fistel (4–8 %).
3. trakeøsofageal fistel, type H (4 %).

I 50–70 % av tilfellene av øsofageal atresi er det kombinerte utviklingsdefekter:

• medfødte hjertefeil (20–37 %),
• defekter i mage-tarmkanalen (20–21 %).
• defekter i kjønnsorganene (10 %)
• muskel- og skjelettdefekter (30 %).
• kraniofasiale defekter (4 %).

I 5–7 % av tilfellene er øsofagusatresi ledsaget av kromosomavvik (trisomi 18, 13 og 21). En særegen kombinasjon av utviklingsavvik ved øsofagusatresi betegnes som «VATER» med de første latinske bokstavene til følgende utviklingsdefekter (5–10 %):

• ryggmargsdefekter (V),
• analdefekter (A),
• trakeøsofageal fistel (T),
• øsofageal atresi (E),
• radiusbeinsdefekter (R).

30–40 % av barn med øsofageal atresi er premature eller har intrauterin veksthemming. [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Kirurgiske komplikasjoner kan oppstå etter reparasjon av øsofageal atresi. Den mest fryktede komplikasjonen er øsofageal anastomoselekkasje.[ 13 ] Små lekkasjer kan behandles med thoraxdrenasje og langvarig NPO inntil lekkasjen er korrigert. Hvis det er en stor lekkasje eller anastomoselekkasje, kan det være nødvendig med reoperasjon og øsofageal reseksjon med interposisjon av et ventrikkel-, kolon- eller jejunaltransplantat.

En annen potensiell komplikasjon er øsofagusanastomosestriktur. Disse behandles vanligvis med serielle endoskopiske øsofagusdilatasjoner.[ 14 ] Til slutt, selv om det er sjeldent, er det rapportert om tilbakevendende fistulisering av spiserøret og luftrøret. Disse problemene behandles med reoperasjon.

Ikke-kirurgiske komplikasjoner av øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel er vanlige. Bruk av protonpumpehemmere anbefales i minst ett år etter reparasjon av øsofageal atresi på grunn av øsofageal dysmotilitet, noe som fører til økt gastroøsofageal refluks (GER) og risiko for aspirasjon.[ 15 ] Trakeomalasi sees ofte etter kirurgi. Nyfødte med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel har vanligvis økt forekomst av dysfagi, luftveisinfeksjoner og øsofagitt.[ 16 ]

På grunn av forhøyet GER i barndommen og voksenlivet har disse barna en høyere forekomst av Barretts øsofagus og en høyere risiko for spiserørskreft sammenlignet med den generelle befolkningen.[ 17] Screeningprotokoller for spiserørskreft anbefales for disse pasientene, selv om dette er kontroversielt.

Diagnostikk øsofagusatresi

Øsofageal atresi diagnostiseres vanligvis når en orogastrisk sonde ikke kan føres inn. Sonden strekker seg ikke til magen og kan sees kveilet over nivået av øsofageal atresien på røntgenbilde av brystet. Endelig diagnose kan stilles ved å injisere en liten mengde vannløselig kontrastmiddel i den orogastriske sonden under fluoroskopisk veiledning. Barium bør unngås fordi det kan forårsake kjemisk lungebetennelse hvis det aspireres inn i lungene.Øsofagoskopi eller bronkoskopi for å oppdage en trakeal fistel kan brukes til å bekrefte diagnosen.[ 18 ]

En nyfødt med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel krever evaluering for VACTERL- og CHARGE-anomalier, da de kan forekomme hos opptil 50 % av nyfødte. Mer spesifikt krever en fullstendig evaluering et hjerteekkokardiogram, røntgenbilder av ekstremiteter og ryggrad, ultralyd av nyrene og en grundig fysisk undersøkelse av anus og kjønnsorganer for eventuelle abnormaliteter. En stor enkeltsenterstudie i USA undersøkte de vanligste medfødte anomaliene assosiert med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel. Blant nesten 3000 pasienter inkluderte tilknyttede VACTERL-diagnoser spinale anomalier hos 25,5 %, anorektale misdannelser hos 11,6 %, medfødte hjertefeil hos 59,1 %, nyresykdom hos 21,8 % og lemdefekter hos 7,1 %. [ 19 ] Nesten en tredjedel hadde 3 eller flere anomalier og oppfylte kriteriene for en VACTERL-diagnose.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnoser inkluderer larynx-, trakeal- og øsofagusspalte, øsofagussepta eller -ringer, øsofagusstrikturer, tubulære øsofagusduplikasjoner, medfødt kort øsofagus og trakealagenese. Disse diagnosene kan undersøkes videre ved hjelp av en rekke bildediagnostiske teknikker, alt fra røntgen og CT-skanning til endoskopi og kirurgi.

Behandling øsofagusatresi

Når diagnosen øsofageal atresi er stilt, bør spedbarnet intuberes for å kontrollere luftveiene og forhindre ytterligere aspirasjon. Hvis det ikke allerede er gjort, bør et kateter forsiktig settes inn for å suge ut orofaryngeale sekresjoner. Spedbarnet bør gis antibiotika, intravenøs væske og ingenting gjennom munnen. Total parenteral ernæring (TPN) bør vurderes for spedbarnet. Når spedbarnet er hemodynamisk og luftveiene stabilisert, bør en barnekirurg konsulteres.

Tidspunktet for definitiv kirurgisk behandling av øsofagusatresi avhenger av spedbarnets størrelse. Hvis spedbarnet veier mer enn 2 kilo, tilbys kirurgi vanligvis etter korrigering av hjertefeil, hvis tilstede. Spedbarn med svært lav fødselsvekt (<1500 gram) behandles vanligvis i etapper med initial ligering av fistelen etterfulgt av reparasjon av øsofagusatresi etter hvert som spedbarnet vokser seg større.[ 20 ]

Kirurgiske alternativer for reparasjon av øsofagusatresi inkluderer åpen torakotomi eller videoassistert torakoskopisk kirurgi.[ 21 ] Trinnene er de samme i begge operasjonene. Fistelen mellom spiserøret og luftrøret identifiseres og deles. Et bronkoskop kan brukes til å visualisere fistlens opprinnelse i luftrøret. Når fistlen er ligaturert, repareres øsofagusatresien. Vanligvis plasseres et lite nasogastrisk rør for å krysse de to endene, og endene sys med absorberbar sutur hvis endene kan nås uten for mye spenning. Hvis endene av spiserøret er under for mye spenning eller ikke kan nås, kan Foker-teknikken brukes.[ 22 ] Denne teknikken bruker trekksuturer på endene av spiserøret og bringer dem sakte sammen. Når endene kommer sammen uten spenning, kan den primære reparasjonen utføres.

Hvis det er en ekstra lang øsofagusruptur som utelukker primær anastomose, kan innsetting av et annet organ, som magesekk, tykktarm eller jejunum, brukes.[ 23 ] Pasienter med øsofageal atresi av type E «H-type» kan behandles med et høyt cervikalt snitt og unngå torakotomi for fistelligatur.[ 24 ] Gastrostomi er vanligvis ikke indisert med mindre primær anastomose har mislyktes.

Etter operasjonen returneres spedbarnet til nyfødtintensivavdelingen for nøye observasjon. En thoraxsonde blir liggende på plass på den siden der brystkassen ble åpnet. Spedbarnet fortsetter å motta total parenteral ernæring via en nasogastrisk sonde med periodisk suging. Øsofagografi utføres etter 5 til 7 dager for å sjekke om det er lekkasje i spiserøret. Hvis det ikke finnes noen lekkasje, startes vanligvis oral ernæring. Hvis det er en lekkasje, vil thoraxsonden samle opp drenasjen. Thoraxsonden blir liggende på plass til lekkasjen lukkes og/eller spedbarnet tolererer oral ernæring.

Prognose

Prognosen for nyfødte med øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel er relativt god og avhenger hovedsakelig av hjerte- og kromosomavvik snarere enn selve øsofageal atresi. Generelt er totaloverlevelse rundt 85–90 %.[ 25 ] Høyere dødelighet ses når samtidige hjerteanomalier er tilstede i tillegg til øsofageal atresi. Tidlige dødsfall er assosiert med hjerteanomalier, mens sene dødsfall er assosiert med respiratoriske komplikasjoner. Avstanden mellom de to øsofageale posene, spesielt hvis de er store, kan avgjøre prognosen.[ 26 ] Alle nyfødte som gjennomgår reparasjon av øsofageal atresi vil ha forventede gastrointestinale og respiratoriske problemer, som vanligvis bedres med alderen.

Kilder

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Endosommediert epitelial ommodellering nedstrøms for Hedgehog-Gli er nødvendig for trakeøsofageal separasjon. Dev Cell. 2019 16. des.;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Trakeøsofageal fistel i livmoren. Tjueto tilfeller. J Ultrasound Med. 1987 sep;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prevalens, egenskaper og overlevelse hos barn med øsofageal atresi: En 32-årig populasjonsbasert studie som inkluderte 1 417 724 nyfødte i rekkefølge. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 juli;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnose og behandling av trakeøsofageal fistel av H-type. J Pediatr Surg. 1997 des.;32(12):1670-4.
5. Scott DA Oversikt over øsofageal atresi / trakeøsofageal fistel – UTGAVEDE KAPITTEL, KUN FOR HISTORISK REFERANSE. I: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, redaktører. GeneReviews® [Internett]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): 12. mars 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Defekte epitel-mesenkymale interaksjoner dikterer organogenesen til trakeøsofageal fistel. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Øsofageal atresi. Orphanet J Rare Dis. 2007 11. mai;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS., og The National Birth Defects Prevention Network. Populasjonsbaserte data om fødselsskader i USA, 2010-2014: Fokus på gastrointestinale defekter. Birth Defects Res. 2017 1. november;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Øsofageal atresi og trakeøsofageal fistel. Am Fam Physician. 15. februar 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. VACTERL-assosiasjoner hos barn som gjennomgår kirurgi for øsofageal atresi og anorektale misdannelser: Implikasjoner for barnekirurger. J Pediatr Surg. 2015 aug;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Øsofageal atresi/trakeøsofageal fistel hos nyfødte med svært lav fødselsvekt: forbedrede resultater med trinnvis reparasjon. J Pediatr Surg. 2009 des.;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Thorakoskopisk reparasjon av trakeøsofageal fistel og øsofageal atresi. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 april;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Utvikling av en ekte primær reparasjon for hele spekteret av øsofageal atresi. Ann Surg. 1997 okt;226(4):533-41; diskusjon 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Jejunal interposisjon etter mislykket reparasjon av øsofageal atresi. J Am Coll Surg. 2016 juni;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Forenklet tilgang for deling av den lave cervikale/høye thorakale H-type trakeøsofageale fistelen. J Pediatr Surg. 2000 Nov;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Overlevelse hos pasienter med øsofageal atresi: påvirkning av fødselsvekt, hjertefeil og sene respiratoriske komplikasjoner. J Pediatr Surg. 1999 jan;34(1):70-3; diskusjon 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognose av medfødt trakeøsofageal fistel med esophageal atresi på grunnlag av gaplengde. Pediatr Surg Int. 2007 aug;23(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analyse av sykelighet og dødelighet i 227 tilfeller av øsofageal atresi og/eller trakeøsofageal fistel over to tiår. Arch Surg. Mai 1995;130(5):502-8; diskusjon 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomotiske strikturer etter reparasjon av øsofageal atresi: 20 års erfaring med endoskopisk ballongdilatasjon. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 okt;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHAN-retningslinjer for evaluering og behandling av gastrointestinale og ernæringsmessige komplikasjoner hos barn med øsofageal atresi-trakeosofageal fistel. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 nov;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Øsofageal atresi og overgangsomsorg – trinn 1: en systematisk gjennomgang og metaanalyse av litteraturen for å bestemme forekomsten av kroniske langsiktige problemer. Am J Surg. 2015 april;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Klynge av 4 tilfeller av øsofaguskreft med plateepitelkarsinom som utvikler seg hos voksne med kirurgisk korrigert øsofagusatresi – tid for screeningstart. J Pediatr Surg. 2012 april;47(4):646-51.