Perforering av livmoren

Livmorperforasjon er en utilsiktet skade på livmoren, en sjelden, men farlig fødselsskade. Det forekommer i omtrent 1 av 250 (0,4 %) aborter.

De viktigste symptomene er: smerter i nedre del av magen, kraftig vaginal blødning, oppblåsthet, kvalme, oppkast, frysninger, feber og rask hjerterytme. Ultralyd brukes til å bekrefte diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til perforering av livmoren

Blant årsakene til intraabdominal blødning er perforasjon av livmoren en viss plass under medisinske manipulasjoner i hulrommet. Oftest skjer dette under kunstig abort og under fjerning av rester av et befruktet egg hos kvinner med spontan eller kriminell spontanabort, men perforasjon av livmoren kan også forekomme under diagnostisk utskrapning av livmorslimhinnen, hysteroskopi og innsetting av et intrauterint prevensjonsmiddel.

Indusert abort er den vanligste gynekologiske operasjonen. Til tross for den tilsynelatende enkelheten og hastigheten i utførelsen, er den beheftet med stor fare, som erfarne spesialister er godt klar over, og som unge nybegynnere i leger glemmer. Perforasjon av livmorveggen er en av de mest alvorlige komplikasjonene ved denne operasjonen. Hyppigheten av livmorperforasjon varierer fra 0,03 til 0,5 %. For tiden har disse tallene ikke bare ikke sunket, men til og med økt noe. Det er tilsynelatende umulig å eliminere denne komplikasjonen fullstendig. Etter å ha forbedret legens kvalifikasjoner, tydelig begrenset svangerskapsperioden, valgt den mest rasjonelle intervensjonsteknikken, er det umulig å påvirke risikofaktorer som kvinnens alder, tidligere sykdommer i reproduksjonssystemet, livmorhypoplasi, myom, utviklingsdefekter, etc. Anerkjennelse av den ledende rollen til morfologiske endringer i livmorveggens vev bør ikke roe legen ned, avvæpne ham i møte med den fatale uunngåeligheten av en slik komplikasjon. Tvert imot bør den mobilisere operatørens oppmerksomhet før hvert intrauterint inngrep. Hvis dette ikke forhindrer skade, hjelper maksimal konsentrasjon legen med å gjenkjenne det i tide.

Livmorperforasjon kan forekomme på ethvert stadium av operasjonen: under livmorundersøkelse, utvidelse av livmorhalskanalen, tømming av hulrommet. Det skilles mellom ukompliserte perforasjoner (uten skade på tilstøtende organer) og kompliserte (med skader på tarmer, omentum, blære, livmorvedheng osv.).

Livmorperforasjoner forårsaket av en livmorsonde er sjeldne (2-5 %) og utgjør minst fare, da de vanligvis ikke er ledsaget av kraftig blødning og skader på tilstøtende organer. Traumer forårsaket av Hegar-dilatatorer er noe hyppigere (5-15 %), perforasjonsåpningen er vanligvis lokalisert i den supravaginale delen av livmorhalsen, isthmus og nedre del av livmorkroppen. Intra-abdominal blødning eller hematom mellom lagene i det brede ligamentet observeres mye oftere. Perforering av veggen med Hegar-dilatatoren forenkles av overdreven bøyning av livmorkroppen fremover eller bakover, noe legen ikke la merke til. Grov og forhastet utvidelse av livmorhalskanalen uten bruk av alle dilatatornumre, selv uten perforasjon av livmoren, kan bidra til traumatisering av muskellaget i området rundt det indre os. Brister i det indre os kan være ledsaget av betydelig blødning fra livmorhalskanalen eller føre til ugunstige langsiktige konsekvenser - dannelse av isthmisk-cervikal insuffisiens.

De hyppigste (80–90 %) og farligste perforasjonene av livmoren er forårsaket av manipulasjoner med en kyrett og en abortang. I dette tilfellet er perforasjonshullet vanligvis plassert i den øvre delen av livmoren (fundus, fremre, bakre og laterale vegger), såret kan være av betydelig størrelse og være ledsaget av kraftig blødning. Den største faren ved perforasjon av livmoren med en kyrett og spesielt en abortang er traume på bukorganene.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Faren for konsekvensene av livmorperforasjon øker mange ganger hvis denne komplikasjonen ikke oppdages i tide. Samtidig eliminerer legens nøye oppmerksomhet på alle manipulasjoner under aborten nesten fullstendig muligheten for ikke å legge merke til perforeringen av veggen eller dens konsekvenser.

Komplikasjoner inkluderer betennelse i mageslimhinnen (peritonitt), tarm- eller blæreskade, massiv blødning (blødning) og infeksjon (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk perforering av livmoren

Livmorperforasjon bør vurderes i tilfeller der instrumentet plutselig går dypt, som om det faller gjennom, uten å møte motstand fra livmorveggen. På dette tidspunktet anbefales det sterkt å stoppe alle manipulasjoner, "fryse", uten å fjerne instrumentet fra livmoren, og forsøke å palpere enden gjennom bukveggen. Denne enkle handlingen bidrar til å diagnostisere perforasjon i nesten alle tilfeller. Hvis abortoperasjonen utføres under lokalbedøvelse eller ledningsbedøvelse, indikeres muligheten for livmorperforasjon av plutselig skarp smerte. Kompliserte tilfeller gjenkjennes noen ganger ved å fjerne omentum, tarmslynge, eggstokk osv. fra livmoren. Og til slutt bidrar nøye og oppmerksom observasjon av kvinnens tilstand av medisinsk personell i de første timene av den postoperative perioden til å mistenke livmortraumer som ikke ble gjenkjent på tidspunktet for aborten. Tegn på økende indre blødninger eller peritoneale symptomer tvinger legen til å utføre en passende undersøkelse og stille riktig diagnose.

I alle tilfeller av livmorperforasjon under abort er laparotomi, nøye undersøkelse av alle deler av livmoren og revisjon av tilstøtende bekkenorganer og tarmer indisert. Hvis det oppdages en liten defekt i livmorveggen, er operasjonens omfang begrenset til å suturere såret etter at kantene er fjernet. Først er det nødvendig å skrape ut slimhinnen i livmorveggen gjennom perforasjonshullet for å forhindre at deler av egget blir igjen.

Ved store eller flere veggdefekter med skade på karbunter, med dannelse av hematomer i parametrvevet, er det nødvendig å utføre supravaginal amputasjon, og i noen tilfeller - fjerning av livmoren. Omfanget av operasjonen utvides også i tilfeller der det oppstår skade på livmoren hos kvinner med myom eller adenomyom.

Ved komplisert perforasjon av livmoren kan den opererende gynekologen oppleve mindre skader på blæren, tarmen og omentumet, som han vil takle på egenhånd. Men etter å ha oppdaget omfattende skader på tilstøtende organer i det tynne bekkenet eller bukhulen, er gynekologen forpliktet til å ty til hjelp fra passende spesialister.

Som det ofte skjer i legepraksis, er ekstreme situasjoner, spesielt de med iatrogen opprinnelse, lettere å forebygge enn å eliminere konsekvensene. Livmorperforasjon er intet unntak fra denne regelen.

For å forhindre traumer i livmoren under en kunstig abort, er det nødvendig:

• ikke utfør kirurgi hvis svangerskapsperioden overstiger 12 uker;
• Det er viktig å utføre en bimanuell undersøkelse rett før inngrepet for å nøyaktig bestemme livmorens størrelse og plassering;
• Det er viktig å bruke en kuletang på livmorhalsens fremre og bakre lepper: denne enkle teknikken når du senker livmorhalsen sikrer at vinkelen mellom den og livmorkroppen rettes ut;
• under ingen omstendigheter bør nøye sondering forsømmes, ved hjelp av hvilken lengden på livmorhulen og retningen på livmorhalskanalen bestemmes;
• Utfør forsiktig utvidelsen av livmorhalskanalen: opptil 8 uker med svangerskap anbefales det å bruke en vibrerende dilatator; Hegar-dilatatorer bør settes inn i strengt samsvar med nummereringen; stive livmorhalser må prepareres ved forbehandling av antispasmodika eller prostaglandiner;
• Tømming av det befruktede egget ved en svangerskapstid på høyst 8 uker bør helst utføres ved hjelp av en vakuumsuger; i noen tilfeller brukes en kyrett, og kun en aborttang for å fjerne løsrevne deler;
• å utføre operasjonen under tilstrekkelig anestesi ikke bare i kvinnens interesse, men også for å skape gunstige forhold for legens arbeid.

Livmorperforasjon kan oppstå under diagnostisk skraping utført på grunn av mistanke om malignitet. Ved dyp skade på muskellaget forårsaket av kreftprosessen, utføres perforasjonen uten særlig innsats fra operatøren. For bedre orientering i livmorhulens tilstand bør diagnostisk skraping helst innledes med hysterografi eller hysteroskopi. Informasjonen som innhentes vil tillate vevsskraping med presisjon, maksimal forsiktighet og, ikke mindre viktig, ablastisk.

Livmorperforasjon kan være en komplikasjon av intrauterin prevensjon. Oftest skjer det umiddelbart i det øyeblikket spiralen settes inn, spesielt hvis den utføres umiddelbart etter en abort. Perforasjon av livmorveggen kan imidlertid oppstå spontant. Ifølge forskjellige forfattere varierer hyppigheten av perforasjoner mye og avhenger av prevensjonsformen. Hyppigheten av livmorperforasjoner bestemmes i stor grad av legens kvalifikasjoner.

Livmorperforasjon, selv når den oppstår samtidig med innsetting av spiral, er ikke alltid lett å gjenkjenne. Det finnes såkalte stille perforasjoner som ikke manifesterer seg umiddelbart. Det er enda vanskeligere å diagnostisere spontan eller sekundær perforasjon.

Legen må vurdere muligheten for livmorperforasjon hvis kvinnen opplever skarpe smerter under innsetting av spiralen. Muligheten for denne komplikasjonen kan også antas i tilfeller der sterke krampesmerter vedvarer i flere dager etter innsetting av spiralen. Sekundær perforasjon kan mistenkes hvis kvinnen klager over konstante milde smerter i nedre del av magen, mens hun ikke merker utstøtingen av spiralen, og legen ikke oppdager spiralens tråder i skjeden.

Uttrykte kliniske tegn på indre blødninger oppdages sjelden. Symptomer på begrenset eller diffus peritonitt opptrer ganske sent. Intern gynekologisk undersøkelse vil ikke gi klare bevis på perforasjon. Derfor er moderne maskinvarediagnostiske metoder av primær betydning: ultralydundersøkelse, hysteroskopi og laparoskopi.

Nøyaktig diagnostikk av fullstendig og ufullstendig perforasjon av livmoren med spiral kan utføres ved hjelp av ultralyd. Ufullstendig perforasjon av livmoren bestemmes best i fase II av menstruasjonssyklusen, når det mediane livmorekkoet er tydelig synlig. Hvis spiralen går forbi M-ekkoet, indikerer den ufullstendige perforasjonen av livmoren. Fullstendig perforasjon indikeres ved at prevensjonsmiddelet er plassert utenfor livmoren.

Etter å ha bekreftet at spiralen har penetrert inn i bukhulen, er det nødvendig å fortsette med kirurgisk fjerning. "Under operasjonen undersøkes livmoren nøye, og avhengig av de oppdagede endringene avgjøres spørsmålet om fjerning eller bevaring. Tidlig diagnose av livmorperforasjon og rettidig kirurgisk inngrep sikrer livmorens sikkerhet. Langvarig tilstedeværelse av spiralen i bukhulen fører til liggesår, utvikling av en inflammatorisk og klebende prosess, tarmobstruksjon. Nekrotiske og inflammatoriske forandringer i livmorveggen er en direkte indikasjon på fjerning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognose

Hvis årsaken til perforasjonen er kjent og behandlingen startes i tide, er prognosen gunstig.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]