Subluksasjoner, dislokasjoner og brudd-dislokasjoner av III-VII nakkevirvler: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Subluksasjoner, dislokasjoner og brudd-dislokasjoner i III-VII nakkevirvler er de vanligste skadene i denne delen av ryggraden. Disse skadene oppstår med en fleksions- eller fleksjonsrotasjonsmekanisme med vold. Hvis det i korsryggen og nedre brystrygg med en ren fleksionsmekanisme med vold oftest forekommer kompresjonskileformede frakturer i virvellegemene, så forekommer det i motsetning til dette i nakkeryggen, på grunn av de anatomiske og funksjonelle trekkene i dette området, oftest subluksasjoner og dislokasjoner, ofte ledsaget av brudd i ulike elementer av ryggvirvelen eller ryggvirvlene.

Med ren fleksjonskraft oppstår bilaterale subluksasjoner eller dislokasjoner; med fleksjonsrotasjonskraft oppstår ensidige subluksasjoner eller dislokasjoner.

Forekomsten av subluksasjon eller dislokasjon reguleres av mengden vold under aksjon, tilstanden til ligamentapparatet, graden av utvikling av musklene og deres tonus. Ved moderat mengde fleksjonsvold i kombinasjon med andre faktorer nevnt ovenfor, oppstår subluksasjon. Ved mer alvorlig vold oppstår dislokasjon.

Subluksasjon eller dislokasjon forstås som et brudd på det normale forholdet mellom de artikulerende leddflatene i de postero-eksterne synovialleddene i nakkevirvlene, med andre ord et brudd på det normale forholdet mellom leddutløpene til to tilstøtende ryggvirvler. Det er mulig at en subluksasjon kan oppstå uten forstyrrelse av integriteten til ligamentapparatet. Forskyvning i den kan oppstå på grunn av svakhet i kapsel-ligamentapparatet eller en reduksjon i muskeltonus. En fullstendig dislokasjon eller noen typer subluksasjoner er vanligvis ledsaget av skade på ligamentapparatet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typer subluksasjoner og dislokasjoner av III-VII cervical vertebrae

Langs III-VII nakkevirvler skilles følgende (Henle): subluksasjoner av ulik grad, subluksasjon overlegen, fullstendig dislokasjon og sammenlåsende dislokasjon. Alle de ovennevnte skadene kan være enten ensidige eller tosidige.

Subluksasjon forstås som forskyvning av en artikulær prosess i forhold til en annen uten tap av full kontakt mellom de artikulerende flatene. Avhengig av den rent kvantitative graden av forskyvning – størrelsen på forskyvningen – skilles det mellom subluksasjon med 1/2, subluksasjon med 1/3, subluksasjon med 3/4.

Hvis forskyvningen av leddprosessene skjer langs hele leddflaten, og toppen av den nedre leddprosessen til den overliggende ryggvirvelen står på toppen av den øvre leddprosessen til den underliggende ryggvirvelen, kalles en slik forskyvning en øvre subluksasjon (Gelahrter).

Fullstendig tap av kontakt mellom leddflatene i leddprosessene fører til fullstendig dislokasjon.

Hvis den nedre artikulære utløperen i den overliggende virvelen, som følge av en kraft som virker på virvelen, forskyves anteriort fra toppen av den øvre artikulære utløperen i virvelen nedenfor, glir nedover og blir plassert anteriort i forhold til denne artikulære utløperen, oppstår en låst dislokasjon. Låsning av artikulære utløpere oppstår når for stor fleksjonskraft fører til at den nedre artikulære utløperen i den overliggende virvelen, under påvirkning av denne kraften, forskyves anteriort over toppen av den øvre artikulære utløperen i virvelen nedenfor. Tosidig låsing skjer ved for stor fleksjon, ensidig - ved samtidig fleksjon og rotasjon.

Bilaterale komplette dislokasjoner og sammenlåste dislokasjoner er alltid ledsaget av en ruptur av ligamentapparatet, kapselen i synovialleddene og musklene. Følgelig klassifiseres disse skadene som ustabile. Ved bilaterale spesielle dislokasjoner er det alltid en ruptur av den fibrøse ringen i mellomvirvelskiven, ganske ofte er det en løsning av det fremre longitudinale ligamentet fra den kranioventrale vinkelen på kroppen til den underliggende virvelen, knusing og delvis ruptur av beinvevet i den øvre fremre delen av kroppen til den underliggende virvelen. Tilsynelatende bør vi i disse tilfellene snakke om en bilateral sammenlåst fraktur-dislokasjon.

Ensidige, sammenlåsende dislokasjoner forekommer oftest i den nedre delen av nakken. Ved ensidige, sammenlåsende dislokasjoner er skaden på ligamentapparatet og mellomvirvelskivene vanligvis mindre alvorlig. Forskjellen i anatomiske endringer ved ensidige og tosidige, sammenlåsende dislokasjoner ble beskrevet av Malgaigne i 1955. Beatson (1963) demonstrerte med sine eksperimentelle studier at leddkapselen i synovialleddet på skadesiden og de interspinøse ligamentene ved en ensidig, sammenlåsende dislokasjon kan være revet, mens det bakre longitudinale ligamentet og den fibrøse ringen er litt skadet. På motsatt side av sammenlåsningen er leddkapselen og ligamentene i synovialleddet vanligvis revet, og man observerer ofte et brudd i den øvre artikulære prosessen og et kompresjonsbrudd i kroppen som ligger nedenfor. I disse tilfellene er det også mer korrekt å snakke om en fraktur-dislokasjon.

Konseptet med glidende og veltende dislokasjon er ekstremt viktig. Disse konseptene bestemmes av plasseringen av kroppen til den dislokerte virvelen i forhold til kroppen til den underliggende virvelen.

Hvis den kaudale endeplaten til den fremre forstuede virvelkroppen på det laterale spondylogrammet er plassert parallelt med den kraniale endeplaten til den underliggende virvelkroppen, eller med andre ord, den kaudale endeplaten til den forstuede virvelkroppen er plassert i en rett vinkel på eller nær den ventrale overflaten av den underliggende virvelkroppen, eller, det samme er, den ventrale overflaten av den forstuede virvelen er parallell med den ventrale overflaten av den underliggende virvelkroppen, kalles en slik forstuvning glidning. Hvis den kaudale endeplaten til den fremre dislokerte virvelen på det laterale spondylogrammet er plassert i en spiss vinkel i forhold til den kraniale endeplaten til den underliggende virvelen, eller tilsvarende den kaudale endeplaten til den fremre dislokerte virvelen er plassert i en spiss vinkel i forhold til den ventrale overflaten av den underliggende virvelen, eller med andre ord, kroppen til den dislokerte virvelen henger i en spiss vinkel over kroppen til den underliggende virvelen, kalles en slik dislokasjon en tipping-dislokasjon. Forskjellen i forståelsen av glidende og tipping-dislokasjoner (subluksasjoner) er ikke en terminologisk kasuistikk, men har stor grunnleggende praktisk betydning. I klinisk praksis forårsaker glidende dislokasjoner ofte mer alvorlige nevrologiske lidelser enn tipping-dislokasjoner som oppstår på samme nivå. Dette forklares med det faktum at med disse to forskjellige formene for dislokasjon er det en ulik grad av deformasjon av spinalkanalen på skadenivået. Ved glidende dislokasjoner, på grunn av den forskyvningen av den forstuede virvelen strengt horisontalt, oppstår en mer betydelig reduksjon i verdien av spinalkanalens anteroposteriore diameter enn ved overturnerende dislokasjoner. Ved disse sistnevnte formene for dislokasjon, på grunn av senkingen (pavnaniye) av den fremre delen (kroppen) av den forstuede virvelen, stiger dens bakre del, dvs. buene som danner de posterolaterale delene av spinalkanalen, oppover. I dette tilfellet er det ingen signifikant reduksjon i spinalkanalens anteroposteriore diameter, og innholdet lider betydelig mindre.

Barnes (1948) beviste at fleksjonsskader (dislokasjoner, frakturdislokasjoner) med fremre forskyvning vanligvis ikke fører til betydelig deformasjon av spinalkanalen, og derfor til alvorlige nevrologiske lidelser, forutsatt at et brudd i leddprosessene ikke oppstår samtidig.

Med en voldsmekanisme skjer forskyvningen av den dislokerte virvelen som regel fremover, derfor oppstår som regel fremre dislokasjoner. Med en voldsmekanisme med fleksjon og rotasjon kan ensidige eller roterende dislokasjoner forekomme.

Alle de ovennevnte typene forskyvninger kan kombineres med brudd i ulike elementer av ryggvirvlene. Oftest brudd i leddprosessene og kroppene til de underliggende ryggvirvlene, mye sjeldnere i buene. Med en direkte voldsmekanisme eller en kombinasjon av indirekte og direkte voldsmekanismer kan det oppstå et brudd i tornutløpet. Hvis det er en forskyvning i området rundt den synoviale intervertebrale artikulasjonen med et ledsagende brudd i ryggvirvelen på samme nivå, er det etter vår mening mer korrekt å snakke om en brudd-luksasjon.

En fraktur-luksasjon er en mer alvorlig skade – det er vanskeligere å tilbakestille de benete ryggvirvlene enn ved en enkel lukning.

Symptomer på subluksasjoner av III-VII cervical vertebrae

Kliniske manifestasjoner av subluksasjoner i regionen av III-VII nakkevirvler inkluderer vanligvis klager over smerte og begrenset mobilitet i nakken. De kan intensiveres ved bevegelse. Ofte merker offeret at han hørte et klikk. Ofte korrigerer slike subluksasjoner, spesielt ensidige, seg selv spontant. Da avslører ikke kontrollspondylogrammet noen forskyvninger. En objektiv undersøkelse kan avsløre en tvungen stilling av hodet, lokal smerte og hevelse på skadenivået. Muskelspasmer kan forekomme. Radikulære og spinale lidelser med subluksasjoner er relativt sjeldne. Det interspinøse rommet er vanligvis ikke forstørret.

Ved superior subluksasjon er de kliniske manifestasjonene mer uttalte. I tillegg til symptomene nevnt ovenfor, er det ved bilateral superior subluksasjon tydelig definert fremspring av spinalutløpet i den forskjøvede ryggvirvelen, økning av det interspinøse rommet mellom den forskjøvede og underliggende ryggvirvelen, og aksial deformasjon av ryggraden. Hodet inntar en tvungen stilling - haken er nær brystet, bevegelsene er betydelig begrensede og smertefulle. Ved superior subluksasjon observeres symptomer på irritasjon eller kompresjon av ryggmargsrøttene mye oftere både på forskyvningsnivået og nedenfor. Spinalsymptomer kan også observeres.

Symptomer på dislokasjoner av III-VII nakkevirvler

Fullstendige dislokasjoner av nakkevirvlene er mer alvorlige skader enn subluksasjoner. Som nevnt ovenfor forårsaker dislokasjoner mer alvorlig skade på ledd- og ligamentapparatet. Vanligvis innebærer dislokasjoner en fullstendig divergens av leddflatene til leddprosessene i mellomvirvelleddene.

Hvis den posteroinferiore artikulære prosessen i den overliggende virvelen beveger seg fremover fra den superior-anteriore artikulære prosessen i den underliggende virvelen under en forskyvning, kalles en slik forskyvning kobling, og slike forskyvninger kalles sammenlåste. Sammenlåste forskyvninger kan være ensidige eller tosidige. Overlappingen av én artikulær prosess bak den andre kan være delvis, ufullstendig. Den kan være fullstendig når toppen av den posteroinferiore artikulære prosessen i den overliggende virvelen når den øvre overflaten av roten av buen til den underliggende virvelen og hviler mot den. Noen forfattere anser bare denne siste, ekstreme graden av forskyvning av de artikulære prosessene som kobling, og bare slike forskyvninger kalles sammenlåste. Ensidige sammenlåste forskyvninger er mer vanlige.

Det kliniske bildet av ensidige interlocking dislokasjoner har ingen spesifikke trekk. Basert på kliniske data er det vanligvis vanskelig å skille dislokasjon fra subluksasjon. I noen tilfeller kan hodets posisjon være til hjelp. Ved ensidig interlocking eller fullstendige dislokasjoner, i motsetning til subluksasjon, er hodet vippet mot siden av skaden, ikke motsatt. Haken er vendt mot den friske siden. Hodets posisjon ligner ekte torticollis. Nakkesmerter er vanlige, men de kan være ganske moderate. Spenning i nakkemusklene kan observeres. Ved bilaterale dislokasjoner er fleksjonen mer uttalt, og ekstensjonen av nakken er begrenset.

I nyere tilfeller kan lokalisert smerte og hevelse i forskyvningsområdet oppdages. Radikulære symptomer er svært vanlige. Symptomer som indikerer ryggmargskompresjon kan også forekomme. Symptomer på ryggmargskompresjon oppstår når spinalkanalen deformeres og dens sagittale diameter innsnevres som følge av virvelforskyvning. Ryggmargskompresjon kan også oppstå som følge av en reduksjon i spinalkanalens anterior-posteriore diameter på grunn av masser av en revet mellomvirvelskive eller blodutstrømning som har forskjøvet seg inn i kanalen. Ved bilaterale sammenlåsende dislokasjoner er reduksjonen i spinalkanalens anterior-posteriore diameter mer uttalt enn ved ensidige. Derfor kan spinalforstyrrelser ved bilaterale sammenlåsende dislokasjoner uttrykkes mer intenst og være mer vedvarende og alvorlige, spesielt i tilfeller der ryggmargsreserverommene ikke er tilstrekkelig uttrykt. Ved ensidige sammenlåsende dislokasjoner er spinalforstyrrelser asymmetriske og mer uttalt på den sammenlåsende siden. Radikulære fenomener oppstår på grunn av deformasjon av mellomvirvelåpningene. De forekommer ofte ved både ensidige og bilaterale dislokasjoner.

Det bør huskes at ved ensidige sammenlåsende dislokasjoner kan de kliniske symptomene være så svakt uttrykt at pasienten ikke fokuserer legens oppmerksomhet på dem, og de bør aktivt identifiseres.

Røntgendiagnostikk av nakkevirvelluksasjoner er av stor og ofte avgjørende betydning. Vanligvis tillater spondylografi i de bakre og laterale projeksjonene å stille riktig diagnose. I noen tilfeller er det nyttig å ty til spondylografi i den skrå projeksjonen i 3/4. De produserte spondylogrammene tillater ikke bare å bekrefte den mistenkte diagnosen, men også å avklare graden av adhesjon av artikulære prosesser, tilstedeværelse eller fravær av samtidige frakturer og å avklare en rekke andre detaljer om den eksisterende skaden.

Ved en ensidig, sammenlåsende dislokasjon er den tornutstikkende utløperen til den forstuede virvelen vanligvis forskjøvet mot den sammenlåsende siden på det bakre spondylogrammet. Kroppen til den forstuede virvelen kan være i en posisjon med lateral fleksjon og lett rotasjon i forhold til kroppen til den underliggende virvelen. Det laterale spondylogrammet viser en forskyvning i området rundt ett synovialledd, som består i at den posteroinferiore artikulære utløperen til den forstuede virvelen ikke er plassert posteriort fra den anterior-superieure artikulære utløperen til den underliggende virvelen, slik det vanligvis er tilfelle i normen, men er forskjøvet anteriort fra den, og dens bakre overflate er i kontakt med den fremre artikulære overflaten til denne artikulære utløperen.

Ved bilateral interlocking dislokasjon kan det på det bakre spondylogrammet observeres at det intervertebrale røntgengapet dannet av mellomvirvelskiven er innsnevret eller fullstendig blokkert av den forskjøvne fremre-nedre kanten av den dislokerte virvelen. På det laterale spondylogrammet observeres de beskrevne endringene i synovialleddene på begge sider.

Behandling av subluksasjoner av III-VII cervical vertebrae

Behandling av ferske subluksasjoner av III-VII nakkevirvler byr vanligvis ikke på noen vanskeligheter. Ved liten grad av subluksasjon oppnås reduksjon enkelt og relativt enkelt enten ved manuell reduksjon ved å gi nakkesøylen en ekstensjonsposisjon, eller ved traksjon ved bruk av en Glisson-løkke med traksjon rettet bakover. For å gjøre dette legges offeret på ryggen, en flat oljedukpute på 10-12 cm høyde plasseres under skulderbladene. Kabelen fra Glisson-løkken kastes over en kloss festet i hodeenden av sengen slik at den danner en vinkel åpen nedover.

Ved unilaterale subluksasjoner bør den eksisterende rotasjonen av den forskyvede virvelen tas i betraktning, og i reduksjonsprosessen bør derotasjon legges til ekstensjon.

Derotasjon i reduksjonen av unilaterale subluksasjoner og dislokasjoner ble foreslått av Kocher i 1882. Det oppnås ved å forkorte stroppen på Glisson-løkken på siden av subluksasjonen eller dislokasjonen sammenlignet med stroppen på den motsatte, friske siden.

Ved ukompliserte subluksasjoner og mildt smertesyndrom tolererer pasientene lett reduksjon uten anestesi.

Reduksjon av superiore subluksasjoner utføres på en lignende måte. Ved reduksjon av denne typen subluksasjon bør man være spesielt forsiktig og pedantisk, for ikke å omdanne den superiore subluksasjonen til en fullstendig dislokasjon under reduksjonsprosessen.

Immobiliseringsperioden avhenger av typen subluksasjon og er 1–3 måneder. Immobilisering utføres med en gipskrage av Shantz, i noen tilfeller en kraniothorakal bandasje. Deretter foreskrives et avtakbart ortopedisk korsett i 1–2 måneder, massasje, fysioterapi og treningsterapi. Arbeidskapasiteten gjenopprettes avhengig av offerets yrke. Gitt de mulige påfølgende komplikasjonene fra mellomvirvelskivene, bør disse skadene ikke anses som ubetydelige og lette.

Ved spontant reduserte subluksasjoner bør anestesi gis i området med smertepunkter og hevelse (10–30 ml 0,25 % novokainløsning) og en Shantz-krage av bomullsgass bør påføres i 7–10 dager. Ved sterke smerter og muskelspasmer anbefales det å bruke en Glisson-løkke med små vekter (2–4 kg) i 7–10 dager.

Behandling av fullstendige dislokasjoner av nakkevirvlene

Behandling av disse dislokasjonene er en mer vanskelig og kompleks oppgave sammenlignet med behandling av subluksasjoner. En traumekirurg som starter behandling av disse ofrene, må ha god kunnskap om normal og røntgenbasert anatomi i nakkesøylen, være i stand til å forstå og navigere i endringene som gjenspeiles på spondylogrammer som følge av dislokasjonen. Han må tydelig forestille seg de unormale forholdene som har oppstått mellom individuelle elementer i ryggvirvlene, ha en god forståelse av forskyvningsmekanismen, samt de volumetriske forholdene mellom ryggraden, ryggmargen og dens røtter, og arteria vertebralis. Dette vil tillate ham å bevisst og trygt utføre de nødvendige manipulasjonene for å eliminere den eksisterende forskyvningen.

Behandling av nakkevirvelluksasjoner består av reduksjon og påfølgende immobilisering. Reduksjonsprosessen normaliserer ikke bare de forskuttede ryggvirvlene, men eliminerer også kompresjon av radikulære ledd og ryggmarg. I visse situasjoner prioriteres dekompresjon av røtter og ryggmarg, men under ingen omstendigheter bør det skyve ortopediske aspekter ved luksasjonsbehandling i bakgrunnen.

Den største vanskeligheten er reduksjonen av en lenket dislokasjon. I disse tilfellene kan reduksjonen av den dislokerte virvelen bare oppnås dersom den anteriort dislokerte posteroinferiore artikulære prosessen i den overliggende virvelen (den dislokerte virvelen) kan forskyves over apexen av den anterior-superiore artikulære prosessen i den underliggende virvelen bakover og forskyves nedover.

Reduksjon av en forstuet nakkevirvel kan oppnås på tre måter: umiddelbar reduksjon, kontinuerlig traksjon og kirurgi.

Manuell ett-trinns reduksjon av nakkevirveldislokasjoner ble utført av Hippokrates. Hippokrates refererte til nakkevirveldislokasjoner som en type traumatisk kyfose, og forsøkte å behandle dem ved å eliminere den eksisterende kyfosen. For dette formålet dro assistenten i hodet, og legen, ved å legge press på kyfosens toppunkt med foten, forsøkte å eliminere den eksisterende deformasjonen. Under denne "terapeutiske" manipulasjonen lå pasienten i mageleie. Ifølge Albert ble trekkraft under reduksjon av nakkevirveldislokasjoner i middelalderen utført ved ett-trinns trekkraft på offerets hår og ører. I senere tid, for å redusere nakkedislokasjoner, ble trekkraft utført bak hodet på en pasient som satt på en stol. Hoffa anså denne reduksjonsmetoden som "en useriøs metode og et farlig spill med pasientens liv."

På 1930-tallet ble manuell ett-trinns reduksjon ganske utbredt. Spesielt ble den mye brukt av Brookes (1933). Noe senere mistet denne reduksjonsmetoden sin popularitet på grunn av rapporter om alvorlige nevrologiske lidelser som oppsto med den. Men denne metoden ble med jevne mellomrom tatt tilbake til. I 1959 bemerket Burkel de la Sacher derfor at manuell ett-trinns reduksjon etter hans mening var den foretrukne metoden i behandlingen av nakkevirvelluksasjoner, og Evans (1961) anbefalte den igjen. I 1966 rapporterte VP Selivanov om vellykket bruk av manuell reduksjon i behandlingen av lukkede nakkevirvelluksasjoner.

Det finnes flere metoder for manuell reduksjon av forstuede nakkevirvler. Den mest bemerkelsesverdige er Huther-metoden, som ble foreslått av ham for mer enn 100 år siden.

Guters metode er basert på tre hovedpunkter:

• trekkraft bak hodet langs ryggradens lange akse;
• lateral fleksjon til siden motsatt av den der forskyvningen oppstår, og skaper et støttepunkt på forskyvningsnivået;
• rotasjon av hode og nakke mot dislokasjonen.

Dermed utføres reduksjon i tilfeller av ensidige subluksasjoner og dislokasjoner.

Ved bilaterale subluksasjoner og dislokasjoner gjentas slik manipulasjon vekselvis – én av sidene anses i utgangspunktet konvensjonelt som «frisk». Siden reduksjonen av forskyvning er basert på prinsippet om en spak, kalles metoden også «spak».

Manuell ett-trinns reduksjon i henhold til Güther brukes ved rotasjonssubluksasjoner av atlas, unilaterale og bilaterale subluksasjoner og dislokasjoner av C3-C4-virvlene.

Offeret legges på ryggen. Hode og nakke er strukket utover kanten av bordet der reduksjonen utføres og støttes av assistentens hender. Høyden på bordet der reduksjonen utføres bør være 80–85 cm. Ved mild smerte og hos barn gis det ikke anestesi. Ved sterke smerter hos voksne gis lokalbedøvelse ved å injisere 5–10 ml 0,25–0,5 % novokainløsning paravertebralt bakfra på forskyvningsnivået inn i paravertebrale vev. Bruk av anestesi utgjør en kjent risiko på grunn av tap av kontroll hos pasienten. Braakman og Vinken anbefaler bruk av anestesi med avslapning for dynamisk reduksjon av forskyvninger av nakkevirvlene.

Første reduksjonstrinn. Offeret ligger på bordet i ryggleie. Kroppen er festet til bordet med belter eller flanellstropper. Bordet er plassert slik at pasienten som ligger på det kan nås fra alle sider. Kirurgen som utfører reduksjonen står ved hodeenden av bordet vendt mot offeret, assistenten står til siden, på den "friske" siden. En Glisson-løkke er festet til offerets hode. De forlengede stroppene er festet bak på korsryggen til kirurgen som utfører reduksjonen. Kirurgen griper tak i sideflatene på offerets hode med håndflatene. Ved å vippe kroppen bakover strammer kirurgen stroppene på Glisson-løkken, og trekker dermed offerets hode og nakke langs ryggradens lange akse. Trekkkraften økes gradvis over 3–5 minutter.

Det andre trinnet i reduksjonen. Assistenten griper tak i den laterale overflaten av offerets nakke på den friske siden, slik at håndflatens øvre kant tilsvarer skadenivået. Den øvre kanten av assistentens håndflate er punktet der spakbevegelsen utføres. Uten å stoppe trekkraften langs ryggradens lange akse, utfører kirurgen en sideveis tilting av pasientens hode og den delen av nakken som ligger over den øvre kanten av assistentens håndflate, mot den friske siden. Den øvre kanten av assistentens håndflate er støttepunktet der den laterale tiltingen av den delen av nakken som ligger over skaden utføres.

Den tredje reduksjonsfasen. Uten å stoppe trekkraften langs ryggradens lange akse og uten å eliminere vippingen av hodet og nakken mot den friske siden, dreier kirurgen, med hendene, plassert på sideflatene av offerets hode, hodet og den delen av nakken som ligger over skadestedet mot siden av forskyvningen.

Offerets hode settes tilbake til normal posisjon. En kontrollspondylogrammografi utføres. Hvis kontrollspondylogrammene bekrefter at den eksisterende forskyvningen er fjernet, er reduksjonen fullført. Hvis det ikke er noen reduksjon, gjentas alle manipulasjoner i sekvensen ovenfor.

Ved bilaterale dislokasjoner utføres reduksjonen sekvensielt - først på den ene siden, deretter på den andre.

Etter oppnådd reduksjon utføres immobilisering med kraniothorakal gips. Ved rotasjonssubluksasjoner av atlasen er immobiliseringen begrenset til gips eller myk Shantz-krage. Immobiliseringsperioden varierer, avhengig av skadens art, plassering og offerets alder, innen 1,5–4 måneder.

I løpet av de tre reduksjonsstadiene gjennomgår den posteroinferiore artikulære utløperen til den dislokerte virvelen følgende utvikling. I løpet av den første reduksjonsstadien – strekking av ryggsøylen langs den lange aksen – dannes en diastase mellom toppene av de forskjøvne artikulære utløperne. I løpet av den andre reduksjonsstadien – lateral tilting mot den friske siden – øker diastasen som skapes ved strekking noe, og viktigst av alt, bringes den posteroinferiore artikulære utløperen til den dislokerte virvelen til siden lateralt i forhold til den anterior-superiore artikulære utløperen til den underliggende virvelen. I løpet av den tredje reduksjonsstadien – rotasjon mot dislokasjonen – tar den posteroinferiore artikulære utløperen til den dislokerte virvelen, etter å ha beskrevet en halvsirkel, sin plass bak den anterior-superiore artikulære utløperen til den underliggende virvelen.

Traksjon som en metode for reduksjon av forskyvninger av nakkevirvler er den mest utbredte. Praktisk erfaring lar oss si at denne metoden ofte brukes uten en klar ide om skadens art, type og grad av virvelforskyvning, nye unormale forhold mellom de forskyvede ryggvirvlene som har utviklet seg som følge av skaden. Dette forklarer sannsynligvis det betydelige antallet utilfredsstillende behandlingsresultater som er rapportert i litteraturen. Samtidig er det mulig å oppnå ganske tilfredsstillende resultater med riktig bruk av denne reduksjonsmetoden for visse typer forskyvninger av nakkevirvler. Traksjon ved bruk av Glisson-løkken er ekstremt upraktisk for pasienten, den tolereres dårlig av pasienten og, viktigst av alt, skaper ikke tilstrekkelig, nødvendig strekking av ryggraden, siden den ikke tillater langvarig bruk av belastninger av nødvendig størrelse. Til tross for alt det ovennevnte, brukes traksjon med Glisson-løkken oftest i praksis ved medisinske institusjoner. Den betydelig mer effektive skjeletttrekningen av kranialhvelvbeina brukes mye sjeldnere i praksis ved traumatologiske institusjoner i det medisinske nettverket, enten på grunn av mangel på nødvendig utstyr, eller på grunn av manglende evne til å anvende det i praksis, eller på grunn av uberettiget frykt for å bruke denne metoden.

Reduksjon ved traksjon kan oppnås over flere dager (konstant traksjon) ved bruk av relativt små belastninger, eller over flere timer (tvungen traksjon) ved bruk av større belastninger (Bohler, 1953). Braakman og Vinken (1967) rapporterte at ved bruk av belastninger mindre enn 10 kg i skjeletttraksjon på kraniehvelvet, klarte de aldri å oppnå reduksjon i ensidige sammenlåsende dislokasjoner av nakkevirvlene, mens kontinuerlig skjeletttraksjon over flere dager ved bruk av belastninger større enn 10 kg oppnådde reduksjon hos 2 av 5 ofre. I 1957 rapporterte Rogers at i hans 5 tilfeller av ensidige sammenlåsende dislokasjoner var kontinuerlig skjeletttraksjon ineffektiv. Ved bruk av skjeletttraksjon med 10 kg vekter for å behandle uni- og bilaterale sammenlåsende dislokasjoner hos 15 pasienter, oppnådde Ramadier og Bombart (1964) reduksjon hos bare 8 av 15 pasienter. Ifølge LG Shkolnikov, VP Selivanov og MN Nikitin (1967) klarte ingen av de 10 ofrene med uni- og bilaterale komplette dislokasjoner av nakkevirvlene å oppnå reduksjon ved bruk av Glissons løkke-traksjon, og av 113 ofre med subluksasjoner ble et positivt resultat oppnådd hos 85 personer. AV Kaplan (1956, 1967) understreker vanskelighetene og ineffektiviteten ved å redusere nakkevirveldislokasjoner ved bruk av Glissons løkke eller skjelett-traksjon.

Kontinuerlig traksjon med en Glisson-løkke kan brukes til å redusere nylige subluksasjoner av nakkevirvlene. Det er effektivt hvis det er mulig å oppnå rask reduksjon. Hvis traksjonen fortsetter over lengre tid, kan pasientene som regel ikke tolerere den og stopper den frivillig. Glisson-løkken tillater ikke bruk av belastninger av nødvendig størrelse på grunn av kompresjon av bløtvevet i nakken og kompresjon av karene. Den tillater ikke pasienten å spise, snakke osv. Glisson-løkketraksjon er sannsynligvis mer egnet for immobilisering snarere enn reduksjon. Skjeletttraksjon med kraniehvelvbeina er mer effektivt.

Metoden for å påføre skjelettstraksjon på kraniehvelvbeina og teknikken til dette er beskrevet ovenfor. Ved bilaterale fremre dislokasjoner utføres traksjon med store belastninger opptil 20 kg. Siden fremre dislokasjoner vanligvis er fleksjonsdislokasjoner, utføres traksjon i en vinkel åpen mot ryggen. For å gjøre dette plasseres en tett pute på 10-12 cm høyde under offerets skulderblad, hodet kastes litt bakover, og blokken, som kabelen med lasten kastes over, festes ved hodeenden av sengen litt under frontplanet som er trukket gjennom offerets torso. Ved ensidige dislokasjoner utføres derotasjon ved å forkorte Glisson-løkkens stroppen på forskyvningssiden. Etter at kontrollspondylogrammet bekrefter oppnåelsen av en viss diastase mellom de forskjøvne artikulære prosessene, oppnådd under traksjon, endres traksjonsplanet og -retningen litt og overføres til et mer horisontalt, og lastens størrelse reduseres litt. Etter at kontrollspondylogrammer har vist tilstedeværelsen av reduksjon, påføres en kraniothorakal bandasje eller en Schantz-kragebandasje.

Formet traksjon er ikke fundamentalt forskjellig fra kontinuerlig traksjon. Den utføres over kortere tidsperioder med mer massive belastninger. Over en kort tidsperiode økes belastningen. Under kontroll av spondylografi utføres reduksjonsstadiene beskrevet for kontinuerlig traksjon sekvensielt. Kontrollspondylogrammer tillater overvåking av posisjonen til de forskjøvede ryggvirvlene under hvert enkelt reduksjonsøyeblikk og å gjøre justeringer under reduksjonen ved å øke eller redusere belastningen og endre traksjonens posisjon.

Immobilisering etter lukket reposisjon av komplette dislokasjoner av III-VII nakkevirvler utføres i 3-4 måneder med kraniothorakal gips. Etterfølgende behandling består av fysioterapi, massasje og forsiktige terapeutiske øvelser under veiledning av en erfaren spesialist.

Kirurgisk reduksjon av dislokasjoner og frakturdislokasjoner av III-VII nakkevirvler

Denne metoden trenger som regel ikke å brukes ved ferske subluksasjoner av ryggvirvlene. Fullstendige dislokasjoner, spesielt sammenlåsende, samt frakturdislokasjoner er ofte en årsak til åpen reposisjon.

Spørsmålet om legitimiteten til å bruke åpen eller lukket reduksjon ved kompliserte skader i nakkesøylen er spesielt kontroversielt. En ekstrem oppfatning er at enhver type skade med forskyvning av nakkevirvlene er underlagt lukket reduksjon, den andre - at alle kompliserte skader på nakkevirvlene bør ledsages av en bred åpning av spinalkanalen og revisjon av den. Begge metodene har sine fordeler og ulemper. Bred åpning av spinalkanalen er ikke alltid likegyldig til pasientens videre skjebne, og lukket reduksjon ved kompliserte skader medfører noen ganger en alvorlig risiko for offerets helse og liv. Tilsynelatende ligger en traumekirurgs kunst i å finne riktig behandlingsmetoden for hvert offer, og for dette må han mestre både åpne og lukkede reduksjonsmetoder.

Det er ingen tvil om at den åpne kirurgiske metoden for reduksjon i visse situasjoner er mer skånsom og mindre farlig for offeret.

Den operative reduksjonsmetoden går utover reduksjon av forskjøvede ryggvirvler, siden det er mulig og nødvendig å utføre pålitelig intern immobilisering av den skadede delen av ryggraden, noe som er ekstremt viktig og en betydelig fordel i behandlingen av ustabile skader. I tillegg tillater den operative metoden, med passende indikasjoner og behov, revisjon av spinalkanalen og nødvendige manipulasjoner på innholdet ved kompliserte skader. Disse to omstendighetene - evnen til å utføre pålitelig intern immobilisering og revisjon av innholdet i spinalkanalen - er en ubestridelig fordel med den operative behandlingsmetoden. Følgelig går mulighetene for operativ behandling av dislokasjoner og fraktur-dislokasjoner av III-VII nakkevirvler utover den enkle reduksjonen av forskjøvede ryggvirvler, og med passende indikasjoner tillater samtidig revisjon av spinalkanalen og dens innhold, reduksjon og intern fiksering.

Allerede på begynnelsen av 1900-tallet gjorde individuelle leger forsøk på å bruke kirurgisk behandling av nakkevirvelskader. I 1916 bandt Mixter og Osgood buene på den første og andre nakkevirvelen med en silkeligatur. Denne metoden har imidlertid blitt brukt mer utbredt de siste 15–20 årene.

Vi gjør leserens oppmerksomhet rettet mot teknikken med operativ reduksjon og intern fiksering av det skadede segmentet av nakkesøylen. Intern fiksering kan utføres ved hjelp av trådsutur, posterior spondylodese og en kombinert bruk av trådsutur og posterior spondylodese.

Indikasjoner: alle typer skader ledsaget av uttalt ustabilitet, hvor et av tegnene er svært enkel reduksjon av forskjøvede ryggvirvler; svikt i lukket reduksjon ved ukompliserte skader eller skader med milde radikulære og spinale symptomer; skade på to eller flere elementer av samme ryggvirvel (dislokasjon i kombinasjon med brudd i buen, etc.); flere skader på ryggvirvlene; kompliserte skader; skader med progressive nevrologiske lidelser og symptomer.

Preoperativ forberedelse, offerets posisjon på operasjonsbordet og smertelindring ligner på det som ble sagt om occipitospondylodesis.

Intervensjonen utføres også med foreløpig skjelettstraksjon påført beinene i kraniehvelvet.

Teknikk for operativ reduksjon og posterior fiksering

Hud, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres lag for lag med et lineært snitt langs tornutløperne strengt langs midtlinjen. Nivået og lengden på snittet avhenger av skadens plassering. Nøye hemostase utføres. Nakkeleddbåndet, som går til toppen av tornutløperne, eksponeres i såret. Nakkeleddbåndet dissekeres strengt langs midtlinjen. Ved hjelp av en raspator og saks isoleres toppene av tornutløpene nøye, og sideflatene på tornutløpene og buene skjelettes. Denne manipulasjonen bør utføres med største forsiktighet, spesielt på steder der leddbåndene er revet eller det er et brudd i buene. Det bør huskes at ved brudd-dislokasjoner og dislokasjoner kan det være en betydelig økning i det interanteriore rommet, noen ganger opptil 3 cm. I disse tilfellene eksponeres dura mater, delvis dekket av revnede gule leddbånd, under musklene, som lett skades under skjelettetiseringen av de bakre elementene i ryggvirvlene. Det bør huskes at nakkevirvlene er svært delikate og ømme strukturer som ikke tåler betydelig kraft. Spesiell forsiktighet og forsiktighet bør utvises ved manipulering av skadestedet. Forsiktig hemostase utføres ved å tamponere såret med gasbindkompresser dynket i varm fysiologisk løsning av bordsalt. Etter at musklene er separert og flyttet fra hverandre, blir hele skadeområdet tydelig synlig. Vanligvis er den overliggende tornutløperen forskjøvet oppover og fremover. Ved ensidige dislokasjoner er også tornutløperen avbøyet til siden, og den interspinale fissuren kan ha en kileformet form. De gule og interspinale leddbåndene er revet. Ved interspinaldefekten er en gråblå hard kallusmembran synlig under de revnede gule leddbåndene, lett å se ved tilstedeværelsen av pulsering. Den kan være dekket av blodgjennomvåt epiduralvev og som et resultat være farget mørk kirsebærfarget. Men det kan vise seg at pulseringen er svak eller fraværende. I dette tilfellet kan dura mater, omgitt av blodpropper og blodimmobilisert epiduralvev, ikke gjenkjennes. Ved et bilateralt brudd i buen, som følger med dislokasjonen, kan buen sammen med tornutløperen være på plass eller til og med litt forskjøvet bakover.

Avhengig av arten av skaden som oppdages under intervensjonen, kliniske data og tilstedeværelsen av passende indikasjoner, utføres ett eller annet intervensjon på innholdet i spinalkanalen. I indikerte tilfeller utføres en laminektomi først.

Lengden på laminektomi bør ikke økes uten tilstrekkelig grunn. Fjerning av ekstraduralt hematom og blodpropper er også mulig gjennom mellomvirvelrommet mellom de forskjøvne ryggvirvlene.

Under visuell kontroll reposisjoneres de forskjøvede ryggvirvlene. Dette oppnås ved å strekke ryggraden langs dens lange akse, etterfulgt av å vippe den mot den friske siden, strekke den ut og rotere den mot dislokasjonen. Traksjonen utføres av en assistent ved hjelp av skjelettklemmen. Samtidig utfører kirurgen reposisjoneringen ved hjelp av instrumenter i såret. Spesielle vanskeligheter med reposisjonering oppstår ved sammenlåste dislokasjoner, når leddprosessene er i så tett kontakt med hverandre at det kan skapes et falskt inntrykk av fravær av skade og forstyrrelse av normale anatomiske forhold. Reposisjonering krever først og fremst av kirurgen en klar orientering i de anatomiske endringene som har skjedd, tålmodighet, tilstrekkelig utholdenhet og selvfølgelig forsiktighet. For å eliminere adhesjon av leddprosessene kan man ty til kraftverk ved hjelp av en tynn meisel.

AV Kaplan har helt rett i å understreke vanskelighetene med lukket reduksjon av en slik dislokasjon, siden selv åpen reduksjon ofte er forbundet med betydelige vanskeligheter.

Noen ganger, spesielt ved gamle sammenlåsende dislokasjoner, er det ikke mulig å redusere de artikulære utløpene, og det er nødvendig å ty til reseksjon av dem. Reseksjon av artikulære utløpere ved irreduserbare sammenlåsende dislokasjoner ble først utført av VL Pokatilo i 1905. Etter oppnådd reduksjon av de forskjøvede ryggvirvlene, er det nødvendig å fikse den skadede delen av ryggraden. Fiksering kan utføres med trådsutur eller trådsutur i kombinasjon med beintransplantasjon av de bakre delene av ryggraden.

Posterior spondylodese i klassisk forstand (kun ved bruk av beintransplantater) er etter vår mening upassende for ustabile skader. Vi mener det er upassende fordi den stabiliserende effekten først begynner å virke etter at den bakre beinblokkeringen starter, dvs. 4-6-8 måneder etter operasjonen. I de mest kritiske første månedene og ukene etter skaden, når fusjonen av de bakre delene av ryggsøylen ennå ikke har skjedd, har ikke klassisk posterior spondylodese en stabiliserende effekt på ryggsøylen. Derfor mener vi at primær tidlig "rigid" stabilisering ved bruk av trådsutur eller trådsutur i kombinasjon med beintransplantasjon av de bakre delene av ryggsøylen er absolutt nødvendig. Trådsuturen utføres i forskjellige versjoner. Den mest pålitelige er åttetallstrådsuturen, som fanger opp tornutgangene til den frakturerte og to tilstøtende ryggvirvler.

For å påføre en slik trådsutur bores en kanal med en diameter på 0,5–1 mm i frontplanet ved bunnen av tornutløpet til den forstuede ryggvirvelen, ryggvirvlene over og under den, ved hjelp av en tynn syl eller elektrisk drill. En rustfri ståltråd i form av et åttetall føres gjennom de laget kanalene. Suturen kan også påføres bak buene. Ved bakre kombinert spondylodese utføres det også osteoplastisk fiksering av den skadede delen av ryggsøylen, sammen med påføring av trådsutur. For å gjøre dette fjernes kompakt bein fra buene til tornutløpene og tilstøtende deler av halvbuene inntil det svampaktige blødende beinet er eksponert. Dette forbereder sengen for plassering av beintransplantater. Et kompakt-svampaktig beintransplantat tatt fra toppen av iliacvingen plasseres i den dannede modersengen.

Transplantatet bør plasseres slik at det dekker buen på den forskyvede ryggvirvelen og 1–2 ryggvirvler over og under. Det beste materialet for beintransplantasjon er autograftbein. Hvis det av en eller annen grunn ikke er ønskelig å ta et autograftbein, kan man bruke homobone som er konservert ved lave temperaturer. Man kan ikke under noen omstendigheter være enig i EG Lubenskys oppfatning om at det beste materialet for disse formålene er frysetørket bein.

Etter at beintransplantatet eller -transplantatene er festet på begge sider av tornutløperne, påføres en trådsutur og forsiktig hemostase utføres. Deretter påføres lagdelte suturer på såret, antibiotika administreres. En aseptisk bandasje påføres.

Spondylodese av laminektomisegmentet av ryggraden har noen særegenheter. Ved fjerning av 1-2 knokkelbuer, forutsatt at artikulære prosesser bevares, er teknikken ikke forskjellig fra den som er beskrevet ovenfor. Ved en mer omfattende laminektomi synes posterior spondylodese å være teknisk vanskelig og viser seg ofte å være ineffektiv, siden manglende kontakt mellom transplantatene og beinvevet ofte fører til resorpsjon. Plassen for transplantatene dannes ved røttene av knokkelbuene i området rundt artikulære prosesser, der transplantatene plasseres. I disse tilfellene er det nødvendig å ha tett kontakt med buen av de tverrgående prosessene. Det er nødvendig å huske nærheten til vertebrale arterier og ikke skade dem.

Hvis svikt i den bakre spondylodesen senere oppdages og ryggraden ikke stabiliserer seg, utføres fremre spondylodes i andre trinn. Under operasjonen kompenseres blodtapet raskt og fullt ut.

I dagene rett etter operasjonen er pasientens behandling ikke mye forskjellig fra den postoperative behandlingen som er beskrevet for occipitospondylodesis.

Ved intervensjon for dislokasjon kan kranial traksjon stoppes den 3.-4. dagen etter operasjonen. Etter intervensjon for fraktur-dislokasjon og dislokasjon uten betydelig skade på virvellegemet, og hvis det er tillit til påliteligheten til den utførte fikseringen, er det mulig å ikke påføre gips. I tvilstilfeller er den mest pålitelige tilleggsmetoden for ekstern fiksering en kraniothorakal gips i en periode på 1,5-4 måneder.

Tidspunktet for utskriving av offeret til poliklinisk behandling avhenger av tilstedeværelsen av samtidige skader på ryggmargen og hjernen. I fravær av disse skadene kan offeret utskrives til poliklinisk behandling innen den 12.-14. dagen.

Skjelettstraksjon av kraniehvelvbeina korrigerer ganske enkelt den eksisterende forskyvningen, men det er ikke mulig å opprettholde den i ønsket posisjon. Derfor ble det besluttet å utføre en posterior kombinert spondylodese, som ble utført på den 8. dagen.