Mastitt etter fødsel

Ammende mastitt er definert som betennelse i brystvevet og forekommer ofte hos ammende kvinner ( Amir et al., 2007 ). Det er en smertefull tilstand med høy feber; influensalignende symptomer som verk og frysninger; og røde, ømme, varme og hovne områder av brystet (Lawrence, 1989; Verdens helseorganisasjon, 2000). Det diagnostiseres symptomatisk, og det finnes ingen universelt akseptert klinisk definisjon ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastitt kan presentere seg i en rekke mønstre, fra mild betennelse til mer alvorlig sykdom ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologi

Mastitt forekommer hovedsakelig hos førstegangsfødende kvinner over 30 år. Hos 90 % av pasientene er én melkekjertel berørt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fører til postpartum mastitt

Det er ingen enighet om etiologien, som kan være inflammatorisk, infeksiøs, på grunn av bakteriell ubalanse eller multifaktoriell (Baeza, 2016). Morsmelk koloniseres av et bredt utvalg av bakterier, hvorav noen kan stamme endogent fra mors tarm ( Marín, 2017 ). Disse kommensale organismene ser ut til å være viktige for det utviklende tarmmikrobiomet hos spedbarn. Potensielt patogene bakterier har blitt isolert fra morsmelk fra friske ammende kvinner, selv om det finnes bevis for at noen bakterier, spesielt Staphylococcus aureus, er vanligere hos kvinner med mastitt enn hos kvinner uten ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Etiologiske teorier inkluderer bakteriell infeksjon, for eksempel gjennom sprukne brystvorter ( Foxman et al., 2002 ), eller en dysbiotisk prosess der noen arter vokser ut av dem og andre forsvinner ( Delgado, 2008 ). I tillegg antas virulensfaktorer, biofilmdannelse, antimikrobiell resistens og interaksjoner med vertens immunsystem å spille en rolle (Contreras, 2011 ).

Symptomer postpartum mastitt

Pasienter klager over frysninger eller stivhet, svakhet, hodepine, søvnforstyrrelser, appetitt, smerter i brystkjertelen og forstørrelse av den. Det kliniske bildet av sykdommen avhenger av stadium av postpartum abscess.

• Patologisk laktostase utvikler seg på 2.-6. dag etter fødselen. Den generelle helsetilstanden endres lite. Kroppstemperaturen stiger til 38-38,5 °C. Jevn oppblåsthet og smerter i melkekjertlene oppstår under palpasjon. Mastitt utvikler seg sjelden uten laktostasestadiet, men det kan gå 8 til 30 dager mellom laktostase og de første manifestasjonene av serøs mastitt, dvs. at laktostase er et latent stadium av mastitt.
• Serøs mastitt begynner akutt. Pasientens generelle tilstand forverres. Hodepine, svakhet, frysninger eller stivhet utvikler seg; kroppstemperaturen stiger til 38 °C. Gradvis økende smerte i melkekjertlene oppstår, spesielt under mating. Huden i det berørte området er lett eller moderat hyperemisk. Melkekjertelen øker i volum; ved palpasjon bestemmes kompakte områder med oval form, tett elastisk konsistens, moderat smertefulle. Varigheten av dette stadiet er 1-3 dager. Ved utilstrekkelig behandling blir serøs mastitt infiltrativ.
• Ved infiltrativ mastitt har pasienten vedvarende feber, søvn og appetitt forstyrres. Mer uttalte endringer skjer i melkekjertlene: et tett, lett mobilt infiltrat palperes under det endrede hudområdet på den berørte melkekjertelen, og regionale aksillære lymfeknuter øker. Varigheten av dette stadiet er 4–5 dager, og hvis infiltratet ikke forsvinner, blir det purulent.
• Purulent mastitt. Pasientens generelle tilstand er alvorlig. Det observeres frysninger, økning i kroppstemperatur til 39 °C og høyere, klager over dårlig søvn og tap av appetitt. Omrisset av den berørte brystkjertelen endres avhengig av lokalisering og omfang av prosessen, huden på kjertelen er kraftig hyperemisk, palpasjon er smertefull. Lymfeknutene i armhulen forstørres og blir smertefulle ved palpasjon.
  • Den dominerende formen for purulent mastitt er infiltrativ-purulent (i 60 % av tilfellene). Den diffuse formen er karakterisert ved purulent impregnering av vev uten åpenbar abscessdannelse. I den nodulære formen dannes et isolert avrundet infiltrat uten dannelse av en abscess.
  • Abscessing mastitt utvikler seg sjeldnere.
  • Flegmonøs mastitt er en omfattende diffus purulent lesjon i melkekjertlene. Den utvikler seg hos hver 6.-7. pasient med purulent mastitt og er preget av et svært alvorlig forløp. Det observeres en kraftig forverring av allmenntilstanden, gjentatte frysninger og en økning i kroppstemperatur over 40 °C. Generalisering av infeksjonen med overgang til sepsis er mulig.
• Gangrenøs mastitt er en ekstremt sjelden og svært alvorlig form av sykdommen. Sammen med lokale manifestasjoner bestemmes tegn på alvorlig rus (dehydrering, hypertermi, takykardi, takypné).

For tiden er mastitt preget av sen debut, etter at kvinnen er utskrevet fra fødesykehuset. Subkliniske, latente former av sykdommen oppdages ofte, karakterisert ved mangel på uttrykk eller fravær av individuelle symptomer.

Stages

Postpartum mastitt er klassifisert i stadier.

• Patologisk laktostase (latent stadium av mastitt).
• Serøs mastitt.
• Infiltrativ mastitt.
• Purulent mastitt.
  • Infiltrativ-purulent (diffus, nodulær).
  • Abscessing (furunkulose i areolaen, abscess i areolaen, abscess i kjertelens tykkelse, retromammær abscess).
  • Flegmonøs (purulent-nekrotisk).
• Gangrenøs.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

De fleste brystabscesser utvikler seg som en komplikasjon av ammende mastitt. Forekomsten av brystabscesser varierer fra 0,4 til 11 % blant alle ammende mødre. [ 11 ] Brystabscesser er vanligere hos overvektige pasienter og røykere enn i den generelle befolkningen. [ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer for utvikling av melkeabscess i brystkjertelen inkluderer første graviditet hos mor over 30 år, graviditet i mer enn 41 uker og mastitt. [ 14 ] Ammende kvinner utvikler relativt ofte melkeabscess som en komplikasjon av mastitt. [ 15 ]

Mastitt kan forekomme mer enn én gang, og kvinner kan oppleve ammebetennelse flere ganger mens de ammer det samme spedbarnet. Kvinner som utvikler mastitt kan slutte å amme for tidlig på grunn av smertene tilstanden forårsaker, frykt for at antibiotika kan komme inn i melken, eller upassende råd fra helsepersonell om å slutte å amme ( Foxman et al., 2002 ). Dette kan utsette spedbarn for infeksjoner samt øke sannsynligheten for fedme og metabolsk sykdom senere i livet, spesielt i lavinntektsland der det er høy sykdomsbyrde og begrenset tilgang til rent vann og sanitæranlegg ( Dieterich et al., 2013). Dermed setter mastitt ikke bare moren i fare for mer alvorlige helsekomplikasjoner, men kan også føre til potensielt tap av helsefordeler for spedbarnet ( Wambach, 2003 ).

Diagnostikk postpartum mastitt

• Fullstendig blodtelling: leukocytose, venstreforskyvning i leukocytttallet, økt erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR).
• Bakteriologisk undersøkelse av melk for å bestemme patogenets følsomhet for antibiotika. Det anbefales å utføre undersøkelsen før oppstart av antibakteriell behandling. Melk til undersøkelse tas fra de berørte og friske melkekjertlene. Det er nødvendig å kvantitativt bestemme bakteriell forurensning av melk, siden det diagnostiske kriteriet for mastitt er tilstedeværelsen av 5x10² ^CFU /ml i melk.
• Ultralyd av melkekjertlene: serøs mastitt er preget av et uskarpt vevsmønster, laktostase; infiltrativ mastitt - områder med homogen struktur omgitt av en betennelsessone, laktostase; purulent mastitt - utvidede kanaler og alveoler, med en infiltrasjonssone rundt ("bikake"); abscesserende mastitt - et hulrom med ujevne kanter og broer, omgitt av en infiltrasjonssone.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Konsultasjon med kirurg og anestesilege er indisert på grunn av behovet for kirurgisk behandling av purulent og flegmonøs mastitt.

[ 16 ], [ 17 ]

Differensiell diagnose

I sjeldne tilfeller må postpartum mastitt differensieres fra mastopati og brystkreft, som som regel har en lang historie, i motsetning til laktasjonsmastitt, som oppstår umiddelbart etter fødsel.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling postpartum mastitt

Ammingsmastitt kan klinisk karakteriseres som «selvbegrensende» fordi den vanligvis går over uten medisinsk inngrep gjennom egenbehandling, som å massere det berørte brystet, mate eller pumpe ofte nok til å tømme det berørte brystet, og bruke kalde kompresser for å lindre betennelsen. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Noen kvinner trenger imidlertid antibiotika for å behandle infeksjonen, og hvis den ikke behandles, kan infeksiøs mastitt føre til brystabscess eller sepsis, noe som kan kreve sykehusinnleggelse og muligens kirurgi ( Thomsen et al., 1984 ).

Behandlingsmål:

• Utryddelse av patogenet, lindring av sykdomssymptomer, normalisering av laboratorieparametre og funksjonelle forstyrrelser.
• Forebygging av komplikasjoner av sykdommen.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Utseendet av kliniske og laboratoriemessige tegn på mastitt.

Ikke-medikamentell behandling av mastitt etter fødsel

Under sykdom, uavhengig av klinisk form, er det uakseptabelt å mate barnet fra enten det syke eller det friske brystet.

Det er nødvendig å bruke en bandasje som holder brystkjertelen fast og påføre tørr varme på det berørte området. Fysioterapi

• Ved serøs mastitt brukes mikrobølger i desimeter- eller centimeterområdet, ultralyd og UV-stråler; ved infiltrativ mastitt er de samme fysiske faktorene indikert, men med en økning i termisk belastning.
• Ved purulent mastitt etter kirurgisk behandling brukes først et UHF-elektrisk felt i lavtermisk dose, deretter UV-stråler i suberytemale og laverytemale doser.

Medikamentell behandling

• Amming bør reduseres eller undertrykkes ved hjelp av medisiner.
  • Ved serøs og infiltrativ mastitt hemmes laktasjonen, og hvis det ikke er noen effekt av behandlingen innen 2–3 dager, undertrykkes den. Mors samtykke må innhentes for laktasjonshemming.
  • Ved purulent mastitt må laktasjonen alltid undertrykkes.
  • Avhengig av alvorlighetsgraden av det kliniske bildet av sykdommen og alvorlighetsgraden av laktasjon, brukes kabergolin i en dose på 0,25 mg hver 12. time i 2 dager eller bromokriptin i en dose på 2,5 mg 2-3 ganger daglig i en kur på 2-14 dager.
• Antibakteriell terapi.
  • De foretrukne legemidlene er penicilliner (for eksempel oksacillin i en dose på 4 g/dag intravenøst, intramuskulært eller oralt).
  • Cefalosporiner av første til tredje generasjon er effektive.
    • Cefalotin i en dose på 4–6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefazolin i en dose på 4–6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefuroksim i en dose på 4–6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefotaksim i en dose på 4–6 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
    • Cefaleksin i en dose på 2 g/dag intravenøst eller intramuskulært.
  • Ved allergi mot penicilliner og cefalosporiner brukes lincomycin i en dose på 1,8 g/dag intravenøst, intramuskulært.
  • Aminoglykosider er effektive: gentamicin i en dose på 0,12–0,24 g/dag intramuskulært, amikacin i en dose på 0,9 g/dag intravenøst eller intramuskulært, sisomicin i en dose på 3 mg/kg kroppsvekt per dag intravenøst eller intramuskulært, tobramycin i en dose på 3 mg/kg kroppsvekt per dag intravenøst eller intramuskulært.
• Legemidler som øker spesifikk immunreaktivitet og uspesifikt forsvar i kroppen.
  • Antistafylokokk-humant immunglobulin, 100 IE annenhver dag intramuskulært, i en kur på 3–5 injeksjoner.
  • Stafylokokkanatoksin, 1 ml med intervaller på 3–4 dager, 3 injeksjoner per kur.
  • Humant normalt immunglobulin i en dose på 0,4–1 g/kg kroppsvekt intravenøst som drypp daglig i 1–4 dager.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kirurgisk behandling av postpartum mastitt

Ved purulent mastitt er kirurgisk behandling indisert: det er nødvendig å åpne det purulente fokuset bredt med minimalt traume på melkegangene. Et radialt snitt gjøres fra kanten av areolaen til periferien. Broene mellom de berørte lobulene ødelegges sløvt, puss tømmes og nekrotisk vev fjernes. Dreanasje føres inn i såret. Ved flegmonøs og gangrenøs mastitt fjernes nekrotisk vev.

Pasientopplæring

Det er nødvendig å lære moren hvordan hun skal ta vare på melkekjertlene sine, pumpe ut melk og mate babyen.

Videre behandling av pasienten

Spørsmålet om å gjenoppta amming etter mastitt bør avgjøres individuelt, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen og resultatene av bakteriologisk testing av morsmelk.

Forebygging

Det er nødvendig å ta godt vare på melkekjertlene og kontrollere teknikken for å mate barnet. Rettidig gjenkjenning og behandling av sprukne brystvorter og laktostase er nødvendig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognose

Sykdomsforløpet er preget av et stort antall purulente former, behandlingsresistens og omfattende skade på melkekjertlene. Ved flegmonøs mastitt er generalisering av infeksjonen med overgang til sepsis mulig.

[ 28 ], [ 29 ]